Dinamică sau cinematică mandibuiară

CURSUL 8

Tipuri de contacte interdentare. Contacte bipodice şi tripodice

In cursul desfăşurării funcţiilor ADM, dar şi în cazul unor deplasări voluntare, mandibula, os mobil, ia diferite poziţii faţă de maxilar şi baza craniului. Mişcările mandibulei sunt cunoscute sub numele de dinamică sau cinematică mandibuiară. In cursul lor mandibula stabileşte o serie de raporturi, relaţii sau poziţii faţă de maxilar, în literatura de specialitate acestea fiind descrise sub numele generic de reiaţii intermaxiiare sau mandibuio- craniene.

Mişcările mandibulei se pot desfăşura atât cu contacte interdentare, cât şi fără realizarea acestora (în cursul fonaţiei).

Dintre mişcările mandibulei în care se realizează contacte dento- dentare, relaţia de ocluzie deţine un loc important. Mişcările mandibulei pot fi simetrice sau asimetrice, simple sau complexe, voluntare sau involuntare; în sfârşit, ele se pot desfăşura în cadrul unor funcţii sau pot fi extreme (limită). Acestea din urmă sunt mişcări de maximă amplitudine şi nu sunt funcţionale. Ele pot şi trebuie determinate şi reproduse, fiind caracteristice fiecărui individ, prin traiectoriile şi ariile descrise în cursul lor.

Mişcările mandibulei se desfăşoară pe spaţii mici, fiind complexe şi precise. Ele se desfăşoară în mare măsură în funcţie de informaţiile primite de la proprioceptorii periodontali, musculari şi articulari sub stricta coordonare a SNC.

Mişcările mandibulei (atât cu contact, cât şi fără contact interdentar) sunt dirijate de reflexe medulare cu coordonare centrală.

Direcţia şi amplitudinea lor este determinată de trei factori cunoscuţi şi sub numele de determinanţi (ghidaje): posterior (articular), mijlociu (muscular) şi anterior (dentar).

Determinantul posterior (articular sau condiiian) este reprezentat de cele două ATM prin condilii şi pantele tuberculilor articulari. O serie de autori îl mai denumesc şi „factor de control posterior”. El are o valoare fixă care nu se modifică în cursul vieţii, spre deosebire de determinantul anterior, care poate dispare sau cel mijlociu, care se poate modifica.

Determinantul posterior este răspunzător de desfăşurarea mişcărilor (extreme), care sunt reproductibile, nefiind afectate de variaţiile DV şi de prezenţa sau absenţa dinţilor.

Determinantul mijlociu (muscular) este reprezentat de muşchii mobilizatori ai mandibulei. Investigarea morfologică şi fiziologică a acestora poate evidentia o funcţionalitate normală sau o disfuncţie.

Determinantul anterior (dentar) este reprezentat de arcadele dentare cu rol în ghidarea mişcărilor mandibulei.

Studiul mişcărilor mandibulei s-a efectuat şi se efectuează prin diferite metode, de la cele mai simple (înregistrarea punctului interincisiv mandibular ) la unele complicate: dispozitive intra- sau extraorale, radiografie matematică, aparate computerizate etc.

Am amintit anterior că mandibula stabileşte o serie de relaţii sau poziţii fata de maxilar. Dintre acestea, două poziţii sunt fundamentale: poziţia de stură (PP) şi poziţia de relaţie centrică (PRC).

POZIŢIA DE POSTURĂ

In majoritatea timpului mandibula se află în PP, între dinţii celor două arcade existând un spaţiu liber denumit de Thompson şi Izard - spaţiul de inocluzie fiziologică (2-4 mm). La acelaşi subiect există mai multe poziţii de repaus ale mandibulei în funcţie de vârstă, poziţia corpului, stări fiziologice si patologice etc. Una dintre acestea (diferenţiată taxonomic) este poziţia de postură sau poziţia de repaus postural.

Poziţia de postură reprezintă poziţia mandibulară, determinată de echilibrul dintre tonusul muşchilor ridicători şi coborâtori ai mandibulei, când pacientul se află în clinostatism sau şezând şi privind înainte.

Unicul stimul care determină această poziţie este gravitaţia. Spaţiul de inocluzie fiziologică este denumit de către autorii americani „free way space” drept corespondent la nivelul etajului inferior al feţei propria dimensiune verticală pe care Kemeny a denumit-o dimensiune verticală fiziologică sau de stură (DVP). Dacă din DVP scade spaţiul de inocluzie fiziologică -4 mm), se obţine dimensiunea verticală de ocluzie (DVO).

Poziţia de postură este frecvent căutată în terapia edentaţiei totale pentru relativa ei constanţă, subliniind necesitatea păstrării „free way spacd’-ului la protezatul total (poziţie diagnostică, fără contact dento-dentar)

In urmă cu câteva decenii PP era denumită poziţie de repaus. In fond, nu este vorba de repaus, ci despre o activitate tonică musculară, care se poate modifica în diferite ipostaze. Mai degrabă se admite un repaus al fibrelor periodontale.

Mult timp s-a crezut că după finalizarea erupţiei dinţilor permanenţi, poziţia de postură şi reperul ei dentar, spaţiul de inocluzie fiziologică, rămân constante tot timpul vieţii, fapt contestat în prezent. De altfel, Thomson a afirmat că această poziţie se stabilizează la vârsta de trei luni şi rămâne apoi constantă toată viaţa.

Azi se ştie că sub influenţa unor factori diverşi, locali sau generali (poziţia capului şi corpului, stare de somn, stress, vârstă, durere, spasme musculare, diferite maladii etc.) PP se modifică. Mai mult, ea este influenţată de o serie de medicaţii. De exemplu, DVP diminuă după administrarea do cofeină şi este mai mare după administrarea de diazepam.

La definirea PP participă elemente pasive (ATM, complexe muşchi- tendon, acţiunea barică negativă), cât şi elemente active, dintre care tonusul muscular joacă un rol primordial.

In afară de PP, în literatura de specialitate se mai defineşte încă o poziţie a mandibulei legată de tonicitatea musculară: poziţia de repaus electromiografic.

Poziţia de repaus electromiografic se caracterizează prin cea mai redusă activitate musculară, mandibula aflându-se într-o poziţie cu câţiva milimetri mai coborâtă decât în PP, diferenţa între cele două DV măsurând în total aproximativ 6-8 mm.

Cum poate fi determinată PP?

Bolnavul stă cu capul nesprijinit şi va privi înainte, respirând liniştit. în cabinet trebuie să fie linişte, o atmosferă calmă şi plăcută, lumina şi culorile nestridente, conversaţia calmă. Mandibula trebuie lăsată sub influenţa reflexului miotatic care se obţine (declanşează) prin lovirea mentonului sau a peretelui inferior al cavităţii bucale. în cursul poziţionării mandibulei in PP muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii prevertebraii, ai cefei şi limbii se află intr-un echilibru antigravitic, de obicei, fără expresie eiectromiografică.

In practică se folosesc şi o serie de teste fonetice preconizate de diferiţi autori: Wild (mama, Ema), Silvermann (fonema „S” - Mississippi, pas), Robinson, dar PP poate fi adaptată şi după o mişcare de deglutifie.

Poziţia de postură are o serie de repere prin care poate fi diagnosticată verificată: articular, muscular, osos, dentar, labial şi lingual. Descriem cateva dintre acestea:

a) Reperul dentar intre cele doua arcade există un spaţiu de 2-4 mm - spaţiul interocluzal. Thomson şi Izard l-au denumit spaţiu de inocluzie fiziologică, manifestat în zona frontală. La nivelul molarilor primi permanenţi el este de 1,8-2,7 mm. :acest spaţiu mai este denumit şi „clearance ocluzal”, „free way space” etc.

Dacă pe faţa vestibulară a frontalilor inferiori se notează nivelul marginii incizale a frontalilor superiori în PIM şi în PP se vor obţine două linii, distanţa dintre ele fiind de aproximativ 2-4 mm.

b)reperul labial

Buzele sunt în contact fără să se contracte, lejer.

c) Reperul lingual

Intre baza limbii şi palatul dur apare un spaţiu - spaţiul Donders (spaţiul minim fonetic).

d)Spaţiul minim fonetic se determină în urma pronunţării fonemei „S”, tul (la aproximativ 1 mm, iar spaţiul maxim fonetic se obţine la pronunţarea literei „A”.

Uneori, spaţiul minim fonetic poate fi echivalat cu spaţiul de inocluzie : fiziologică, ce corespunde PP.

RELAŢIA CENTRICĂ.

POZIŢIA DE RELAŢIE CENTRICĂ

In literatura de specialitate, pentru RC se utilizează şi următorii termeni: poziţie de retruzie, poziţie retruzată, axial terminală, poziţie ligamentară sau balama terminală, poziţie de relaţie centrică etc.

RC stabilizează condilii mandibulari faţă de baza craniului, fiind o poziţie articulară cranio-mandibulară. Ea nu se corelează cu raporturile dento-dentare, deci există şi fără contactele dentare interarcadice, fără realizarea unei ocluzii. Aşadar RC nu este o poziţie ocluzala, neavând nici o legătură cu dinţii, putând fi determinată şi în absenţa ocluziei. Fiind un raport osos mandibulo-cranian dependent de ligamente si alte formaţiuni fără a fi influenţată de prezenţa dinţilor, RC este constantă toată viaţa, chiar şi la edentatul parţial sau total. In realitate, RC poate fi uneori modificată de únelo contacte dento-dentaresau de contracţii müsculare anormale.

In ultimele decenii, relaţiei centrice i s-au atribuit mai multe definiţii. în cele ce urmează prezentăm câteva dintre acestea. Menţionăm că în literatura de specialitate din ţara noastră majoritatea lucrărilor prezintă încă definiţia veche, care transpusă în practică poate aduce uneori prejudicii pacientului. Noţiunea de RC nu este acceptată ca o realitate funcţională, dar este dovedită ca o realitate clinică.

• 
  Definiţia lui Saadoun (1972): RC este un raport constant al mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar, în care condilii sunt situaţi în mod neforţat în poziţia cea mai înaltă, retrudată, mediană şi simetrică în fosele mandibulare.
  
• 
  Definiţia lui Ramfjord (1975)\ mandibula se află în RC numai la sfârşitul ciclului masticator şi în timpul deglutiţiei, fiind poziţia în care condilii sunt fixaţi în axa balama terminală- poziţie retruzivă.
  
• 
  Definiţia lui M.M.Ash şi S.P. Ramfjord (1984)-. „Poziţia de relaţie centrică este o poziţie relativă a maxilarelor, când mandibula, cu musculatura relaxată, este astfel condusă de practician încât condilii să fie plasaţi în poziţia cea mai înaltă în fosele mandibulare”.
  

• 
  Definiţia Academiei Internaţionale de Gnatoiogie (1986). RC este poziţia fiziologică a mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar în care ambii condili sunt în relaţii corespunzătoare cu discul lor articular. în această poziţio ansamblurile condililo discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale tuberculilor articulari în fosele mandibulare.
  
• 
  Definiţia din Glosarul american de termeni (1987)\ RC este poziţia mandibuio-maxilară când condilii împreună cu porţiunea cea mai subţire (avasculară) a discului se situează într-o poziţie antero-superioară în raport cu pantele tuberculilor articulari.
  
• 
  Definiţia iui Dawson (1990)\ RC este poziţia mandibulei faţă de maxilar în care condilii se află în poziţia cea mai înaltă, cu zona centrală a discului în contact cu suprafeţele articulare ale condililor şi tuberculii articulari.
  

După R. Margueiies-Bonnet şi Jean-Pierre Young (1984), RC este o PSS^:

• 
  nefiziologică, iigamentară(Gibbs-Lundeen);
  
• 
  condiiiană (fără contact interdentarj,
  
• 
  stabilizată a ansamblului condilo-discal;
  
• 
  se poate stabili diferite D V,
  
• 
  poate fi înregistrată, transmisă şi reprodusă,
  
• 
  forţată, limitată,
  
• 
  care coincide sau nu cu PIM,
  
• 
  de referinţă pentru transpunerea modelelor pe simulatoare ADM.
  

Aşadar, după autorii menţionaţi mai sus, RC este o poziţie forţată a mandibulei faţă de maxilar şi baza craniului, când ambii condili sunt plasaţi muşchii ridicători în axa balama terminală. în această poziţie, ansamblurile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale tuberculilor radiculari, în fosele mandibulare.

Relaţia centrică este un termen stomatologic clasic, deşi definiţia care s-a dat continuă să fie controversată. Acest fapt se reflectă în literatura de pecialitate prin numeroasele încercări de a descrie şi a defini această relaţie (Horris, 1986).

Definiţiile multiple ale RC stingheresc comunicarea verbală în înţelegerea generală asupra conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate oferă mulţime de propuneri asupra locului unde trebuie poziţionat condilul mandibular. Varietatea definiţiilor reflectă în primul rând diferitele metode de poziţionare şi înregistrare a RC (Avril, 1996).

Prezentarea succesivă a definiţiilor evidenţiază faptul că acestea au urmat drumul parcurs de descrierea şi înţelegerea anatomiei şi fiziologiei ADM de la RUM position (poziţia cea mai posterioară, cea mai înaltă şi cea mai mediană), la RUM position (poziţia cea mai posterioară şi cea mai înaltă) actualmente RUM position (poziţia cea mai anterioară, cea mai înaltă şi cea mai mediană).

Conceptul iniţial propus de şcoala gnatologică poziţie forţată în retruzie RUM position şi RUM position) în care s-au realizat reabilitări ocluzale care nu au putut fi suportate de pacienţi s-a dovedit a fi mecanicist, motiv pentru care s-a propus conceptul de poziţie fiziologică (AUM - position).

Definirea RC prin poziţia AUM, poziţie de autocontrol neuro-muscular, acceptată de Academia Internaţională de Gnathologie este verificată şi experimentata electromiografic prin metodele şi tehnicile de poziţionare mandibulară autoghidată (separatorul ocluzal; rigla curbă progresivă).

Definiţia actualizată a RC este: poziţia mandibulo-craniană fiziologică, de referinţă, independentă de ocluzia dentară, poziţia cea mai înaltă şi cea mai anterioară de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizează rotatia condililor după o axă balama terminală, permiţând diferitele deplasări mandibulare (Dupas, 1993).

Relaţia centrică este determinată, în general, de ligamentele ATM, dar poate fi influenţată şi de tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei. în RC, mandibula este reperată în cele trei direcţii ale spaţiului după cum urmează:

• 
  in sens transversal - planurile mediane ale mandibulei şi craniului corespund;
  
• 
  in sens vertical - trebuie reperată atât extremitatea anterioară, printr-o dimensiune verticală antropometrică corectă, cât şi extremităţile distale, prin centrarea condililor în fosele mandibulare;
  
• 
  in sens sagital- prin centrarea condililor în fosele mandibulare.
  

La nou-născut, datorită lipsei dinţilor, mişcările mandibulare prezintă o mare instabilitate. Primele reflexe de poziţionare a mandibulei apar o dată cu erupţia dinţilor frontali temporari, când se produce primul ghidaj mecanic antero-posterior, constituind o verigă tranzitorie pentru poziţionarea verticală. Ghidajul şi stabilizarea reflexă in sens transversal au loc o dată cu erupţia molarilor temporari.

• 
  Condiţia morfo-funcţională esenţială a debutului stabilizării RC este reprezentată de erupţia dinţilor permanenţi.'Relaţia centrică este constantă de-a lungul vieţii, fiind stabilă şi reproductibilă. Este o poziţie de referinţă, care poate fi determinată, înregistrată, transferată şi reprodusă.
  
• 
  Relaţia centrică este constantă de-a lungul vieţii, deoarece elementele ATM (structuri osoase, disc, capsulă, ligamente) îşi păstrează funcţia independent de prezenţa sau absenţa arcadelor dentare.
  
• 
  Relaţia centrică este o poziţie de referinţă din care mandibula pleacă şi revine în principalele mişcări pe care le efectuează.
  
• 
  RC este stabilă şi reproductibiiă adică ea poate fi înregistrată şi transferată pe simulatoare ale ATM (articulatoare, ocluzoare) în laborator, unde restaurările protetice pe modele se confecţionează ţinând cont de ea.
  
• 
  Relaţia centrică este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală, ea poate fi verificată prin diverse mijloace clinice sau paraclinice. Dintre posibilităţile clinice amintim determinarea unor repere, cum ar fi:
  

a) reperul osos - constă în stabilirea unei distanţe convenabile Gnathion - Subnasale - egală cu cea a etajului mijlociu şi cu corespondenţa liniei mediane mandibulare cu planul medio-sagital al feţei;

b) reperul muscular- constă în surprinderea prin palpare a contracţiei musculare echilibrate a grupelor de muşchi mobilizatori;

c) reperul articular- plasarea centrică a condililor în fosele mandibulare se verifică prin palpare, ştiind că ei se află pe linia ce uneşte tragusul cu unghiul extern al orbitei, la aproximativ 13 mm de marginea tragusului;

d) reperul dentar ocluzal în RC contactele dento-dentare pot crea mai multe situaţii:

• 
  contactele dento-dentare pot asigura o ocluzie de intercuspidare maximă. Coincidenţa PIM cu RC se cunoaşte sub numele de point centric (short centric), situaţie decelabilă la 13% din indivizi;
  

• 
  neconcordanţa dintre PIM şi RC, când contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu maxime în cazul unui tona centric. Cu alte cuvinte, datorită unei alunecări anterioare a condililor, aceştia neparăsind fosele mandibulare, intercuspidarea maximă se realizează mai anterior cu 0,2-1,7.5 mm decât în situaţia precedentă (RC);
  
• 
  existenţa unei libertăţi de mişcare a mandibulei în RC, în sens transversal de circa 1 mm, denumit long centric ;
  
• 
  combinarea dintre long centric şi wide centric determină existenţa unei libertăţi de mişcare atât în sens sagital, cât şi în sens lateral, situaţie unoscută sub numele de freedom in centric. Mario Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza de 2x1 mm şi lălţimea de 0,2-1,75 mm
  
• 
  POZIŢIA MIOCENTRICĂ
  
• 
  Sistemul neuro-muscular al ADM deţine un rol primordial în stabilizarea relaţiilor mandibulo-craniene. Corespunzător RC, în literatura de specialitate s-a impus o noţiune relativ mai nouă - poziţia (relaţia) miocentrică (PM).
  
• 
  Poziţia miocentrică mai este denumită poziţia de centru muscular şi poate fi definită astfel: PM este cea mai posterioară poziţie a condililor. când muşchii mobilizatori se află într-o stare de echilibru fiziologic.
  
• 
  Pentru obţinerea PM, Jankelson folosea o instalaţie electronica miomonitor- care dezaferenta reflexele proprioceptive anormale şi tindea sa inducă relaţia miocentrică prin excitaţii gradate ca durată, intensitate şi forma a impulsurilor.
  
• 
  In conceptul şcolii miofuncţionale, PM înlocuieşte RC. în realitate, RC se deosebeşte de PM. Aşa cum există „point centric”-ul (corespondenţa dintre PIM şi RC), există şi o relaţie de corespondenţă între PIM şi PM {ocluzie miocentrică).
  

RELAŢIA DE OCLUZIE

Ocluzia este o relaţie intermaxilară cu stabilirea de contacte dento- dentare. Complexitatea studiului ei a generat o nouă disciplină stomatologică, ocluzologia sau gnatologia. Noţiunile de ocluzologie prezentate în acest capitol sunt elementare şi sumare. Ele întregesc doar restul cunoştinţelor din această lucrare pentru ca cititorul să aibă o viziune cât mai completă asupra A.D.M.

GENERALITĂŢI Şl DEFINIŢIE

Ocluzia poate fi considerată modul gordian al stomatologiei. în evoluţia stomatologiei, relaţia de ocluzie a generat o serie de concepte şi teorii care au dus la numeroase contradicţii şi chiar confuzii, unele dintre ele şi datorită aplicării unor principii funcţionale valabile doar pentru arcadele artificiale, la arcadele naturale. Astfel, amintim conceptul morfologic (Angle, Monson), prin care factorul hotărâtor în diagnosticul ocluziei îl constituiau elementele morfologice ale ADM. A urmat conceptul mecano-geometric lansat de Ackermann, care a însemnat un progres faţă de principiul anterior.

In 1920, Collum enunţa teoria gnatoiogică, acordând ATM rolul principal în ncţionalitatea ADM.

A urmat conceptul ocluziei funcţionale elaborat de Pankey, Mann şi shuyler (PMS), apoi cel miofuncţionai enunţat de Jankelson şi altele, care îmbină o serie de principii şi observaţii. Mai recent a fost formulat conceptul ocluzal ai protecţiei reciproce (mutuale), conform căruia în cursul diferitelor poziţii centrice sau exentrice pe care le ia mandibula, diferite grupe dentare ^preiau diferenţiat o serie de solicitări ocluzale. Astfel, dinţii anteriori asigură dezocluzie selectivă a celor posteriori în cursul mişcării de propulsie. în selaşi timp, dinţii laterali protejează dinţii frontali, preluând presiunile mari dezvoltate de forţa muşchilor ridicători în cursul masticaţiei.

Termenul de ocluzie provine din limba latină (oclusio, de ociudere - a ichide). El presupune realizarea unui contact dento-dentar printr-o mişcare e ridicare a mandibulei.

Contactul dento-dentar ocluzal este oarecum independent de relaţiile mandibulo-craniene. Se poate vorbi despre ocluzie chiar şi atunci când pe arcadă există doar doi dinţi antagonişti.

Gysi definea ocluzia drept un raport static de contact între cele două arcade, indiferent de poziţia mandibulei faţă de craniu, spre deosebire de articularea dentară care presupunea un contact dinamic al arcadelor.

Ocluzia este rezultatul activităţii musculare (al determinantului dinamic al ADM), care mobilizează mandibula ghidată de ATM şi de feţele ocluzale ale dinţilor, la nivelul cărora se manifestă ca fenomen.

Astăzi se consideră că ocluzia este una singură: orice contact dento- dentar, la un moment dat, în fază statică sau dinamică. Deci, ocluzia poate fi definită ca suma unor contacte dento-dentare interarcadice statice sau dinamice.

Din punctul de vedere al evoluţiei, ocluzia a apărut o dată cu prezenţa dinţilor.

La reptile, pătrunderea dinţilor conici în spaţiile interdentare libere ale arcadei antagoniste realizează ocluzia intercalată, care este o ocluzie blocată. La aceste animale mandibula efectuează doar mişcări verticale de deschidere şi închidere. Marsupialele realizează o etapă intermediară, când in zona anterioară are loc o intercalare şi posterior o angrenare.

Diferenţierea mamiferelor în carnivore, rumegătoare şi rozătoare a dus la dezvoltarea preponderentă a anumitor mişcări mandibulare (verticale, laterale sau de propulsie), care au generat tot atâtea stereotipuri de masticaţie. Omul a preluat, dar nu exclusiv, diferitele stereotipuri de tocător, frecător, şi/sau intermediar.

Nou-născutul are crestele alveolare dispuse în „capac de cutie”. Creasta maxilară o circumscrie pe cea mandibulară. Absenţa dinţilor temporari face ca mandibula să se apropie de maxilar.

Erupţia frontalilor temporari stabilizează mandibula în sens anteroposterior. Erupţia molarilor temporari realizează prima înălţare a ocluziei in primul angrenaj intercuspidian. Ocluzia temporară se modifică prin procesele de uzură a dinţilor temporari, de creştere şi dezvoltare ale maxilarelor.

Erupţia primilor molari permanenţi duce la a doua înălţare a ocluziei, iar erupţia celorlalţi dinţi permanenţi la stabilizarea ei, dar pentru o perioada scurtă, fiindcă în timp o serie de leziuni odontaie şi/sau parodontaie pot distruge stopurile ocluzale, ariile de contact sau viciază implantarea dinţilor cu repercusiuni nefaste asupra relaţiei de ocluzie.

In cursul dezvoltării ADM există mai multe ocluzii - mai multe tipuri de raporturi intermaxilare, cu realizarea de contacte dento-dentare.

• 
  Ocluzia temporară apare o dată cu terminarea erupţiei dinţilor temporari.
  
• 
  Ocluzia mixtă apare o dată cu erupţia dinţilor permanenţi, când pe arcadă există o dentaţie mixtă.
  
• 
  Ocluzia permanentă, atunci când pe arcadă nu există decât dinţi permanenţi şi apare o dată cu erupţia molarilor secunzi permanenţi, care marchează înălţarea definititvă a ocluziei.
  

PARAMETRI OCLUZIEI

Ariile ocluzale

Dinţii participă la ocluzie prin ariile lor ocluzale. Suprafaţa ariilor ocluzale inferioare este mai mare decât a celor superioare, datorită faptului că aria ocluzală a primului molar inferior permanent este mai mare decât a omologului superior.

Participarea dinţilor la realizarea ocluziei trebuie privită în contextul arcadelor. Raporturile dentare intermaxilare se fac astfel încât fiecare dinte are câte doi antagonişti (cu excepţia incisivului central inferior şi molarului trei superior), aspect care asigură stabilitatea ocluziei.

Fiecare grup dentar are o anumită cotă de participare la realizarea ocluziei.

Incisivii. între frontalii superiori şi cei inferiori pot apare în cursul realizării ocluziei două tipuri de raporturi incizale normale: psalidodont şi labiodont.



Caninii ocupă o poziţie privilegiată pe arcadă, având o serie de articularităţi specifice, morfologice şi funcţionale, care influenţează decisiv staţiile de ocluzie. Dintre acestea amintim: densitatea mare a baroreceptorilor, o deosebită sensibilitate proprioceptivă, conformaţia morfologică a feţei palatinale a caninilor superiori, care, prin creasta de smalţ mediană ghidează creasta marginală a premolarului prim inferior în mişcările de propulsie sau caninul inferior în mişcările de lateralitate. Aşadar, caninii participă atât la realizarea ghidajului anterior, cât şi lateral, contribuind la protecţia dinţilor laterali.

Premoiarii şi molarii. Relieful ocluzal al acestor dinţi este funcţional adaptat pentru primirea de presiuni mari. Pe suprafaţa ocluzală internă (tabla ocluzală) sunt dispuşi cuspizii, crestele de smalţ, şanţurile şi fosele.

Există cuspizi de sprijin şi de ghidaj. Cuspizii de sprijin sunt: cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor inferiori, marginile incizale ale frontalilor inferiori (care din punct de vedere morfologic nu sunt cuspizi), cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor superiori.

Cuspizii de ghidaj nu realizează contacte cu aria ocluzală. Contactele lor, din afara ariei ocluzale, se fac doar prin versantele lor interner. Ei ar putea fi asemănaţi din punct de vedere al gradului de acoperire şi prezenţei treptei sagitale, cu dinţii frontali.

Zonele funcţionale de contact dento-dentar cu antagoniştii sunt diferite la maxilar faţă de mandibulă. Ariile ocluzale pot fi complete (integre) sau incomplete, continue sau discontinue, scurtate sau întrerupte.

Raporturile ocluzale realizate de cuspizii vestibulari mandibulari şi de cei palatinali maxilari cu feţele ocluzale antagoniste sunt reproductibile, asigurând stabilitatea ocluziei în PIM şi a DVO.

CUSPIZII DE SPRIJIN Şl STOPURILE OCLUZALE

Cuspizii care stabilesc contact cu şanţurile şi fosele antagoniste sunt numiţi cuspizi de sprijin, primari, activi sau de suport. Ei pot fi naturali, artificiali sau micşti, integri, distruşi parţial sau total de diferite leziuni odontale. Deoarece integritatea lor asigură stabilitatea mandibulei faţă de maxilar, a ocluziei şi DVO, ei participă activ, fiind parte componentă a stopurilor ocluzale. Orice stop ocluzal are două componente: una este reprezentată de cuspidul de sprijin sau de o margine incizală. iar cealaltă de către o zonă receptoare, care la rândul ei poate fi o fosă sau o creastă marginală (ambrazură ocluzală).

Kraus şi Jordan au ierarhizat cuspizii de sprijin în trei grupe, dintre care două sunt situate la mandibulă şi o grupă la maxilar.

Prima grupă de cuspizi de sprijin este reprezentată de cuspizii vestibulari ai premoiariior şi molarilor inferiori , care oclud în cazul unor relaţii interarcadice ortognate (78,3% din populaţie, după Scaife şi Hoit) cu versantele proximale ale crestelor marginale, cu fose centrale şi cu o fosa distală de la nivelul dinţilor antagonişti.

In grupa a doua se înscriu marginile incizaie ale frontalilor inferiori, care oclud cu faţa palatinală a dinţilor frontali superiori într-o zonă situată incizal de cingulum şi la nivelul crestelor marginale

Aceste stopuri sunt foarte importante, deoarece în cazul pierderii stopurilor din zona laterală, ocluzia este susţinută doar de acest grup.

La 21,7% din subiecţi, marginea incizală a dinţilor frontali mandibulari oclude cu faţa palatinală a antagoniştilor într-o altă zonă decât cea menţionată, nerealizându-se practic stopuri ocluzale adevărate.

In grupa a treia se înscriu cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor superiori, care realizează stopuri astfel: cuspizii palatinali ai premolarilor şi cuspizii disto-palatinali ai molarilor cu versantele externe ale crestelor marginale ale premolarilor şi molarilor inferiori, iar cuspizii meziopalatinali ai molarilor cu fosele centrale ale molarilor antagonişti.

Dintre cele trei grupe, cuspizii vestibulari inferiori realizează adevăratul sprijin, iar cei palatinali superiori stabilizează poziţia realizată (sprijinită) de cei vestibulari inferiori.
TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE

In general, la nivelul fiecărui dinte lateral se remarcă cel puţin trei zone de contact între dinţii antagonişti. Contactele dento-dentare punctiforme se modifică în timp prin procesul de uzură, apărând forme de contact în suprafaţă.

După ce contactul dento-dentar a fost stabilit prin ceea ce numim stop ociuzal, mandibula nu mai trebuie să facă nici un fel de deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor să se facă cu un efort minim (contact sficient). Există contacte dento-dentare funcţionale şi nefuncţionale.




Contactele funcţionale sunt: contactul tripodic (se realizează în trei puncte) şi contactul vârf cuspid - planşeu fosă. Contactul tripodic apare la arcadele cu cuspizi mai rotunjiţi, volumul cuspidului fiind mai mare decât spaţiul oferit de fosă. Astfel, vârful cuspidului nu mai ajunge în fundul fosei. El face contact cu pereţii fosei . Acest tip de contact este cel mai funcţional, deoarece, cu un efort minim se obţine un efect maxim.

Contactul vârf cuspid - planşeu fosă apare la arcadele ce prezintă cuspizi cu vârfurile ascuţite, iar fosele antagoniste sunt deschise larg. Acest gen de contact este lejer, uşor instabil.

Contactele dintre cuspizii de sprijin şi zonele receptoare antagoniste au loc în trei variante de contacte:

• 
  cuspizi - fose centrale;
  
• 
  cuspizi - fose marginale;
  
• 
  cuspizi - ambrazuri ocluzale.
  

Contacte bipodice

• 
  Contacte cuspizi – ambrazuri ocluzale
  

• 
  Se realizează în două puncte
  

• 
  penrtu cuspidul de sprijin se situează pe segmentele meziale şi distale ale crestelor sagitale
  

• 
  Peutru ambrazura ocluzală, contactele se situează pe versantele proximale ce aparţin celor doi dinţi adiacenţi
  

Contacte nefuncţionale

• 
  Când contactele dento-dentare se realizează pe pante înclinate sau între vârfurile cuspizilor, ele nu sunt stabile, mai mult, eficienţa triturării alimentelor este minimă
  

• 
  Contacte vârf cuspid – versant fosă
  

• 
  Contacte vârf cuspid - vârf cuspid
  

• 
  Contactul în suprafaţă
  

• 
  Suprasolicitarea ocluzală este favorizată şi de creşterea suprafeţelor ocluzale prin reducerea înălţimii coronare în urma uzurii
  
• 
  CONTACTE CUSPIZI - FOSE CENTRALE
  
• 
  Contactul de acest gen, descris de Saadoun în 1972, se realizează în trei puncte (contact tripodal). Pentru cuspizii de sprijin maxilari şi mandibulari. punctele de contact vor fi situate pe creasta esenţială - un punct şi pe segmentele meziale şi distale ale crestelor sagitale (două puncte) sau pe versantul extern al cuspidului.
  
• 
  Pentru fosa centrală punctele de contact se vor situa pe cele trei pante cuspidiene care constituie pereţii acesteia la molarii maxilari, respectiv pe cele două versante ocluzale ale cuspizilor linguali şi pe panta mezială a versantului ocluzal (sau pe creasta esenţială) al cuspidului centro-vestibular pentru molarul prim inferior sau al cuspidului disto-vestibular pentru molarul secund inferior
  

CONTACTE CUSPIZI - FOSE MARGINALE

Contactul de acest tip se realizează în două sau trei puncte si apare la aproximativ 10-15% din arcadele naturale.

Pentru cuspidul de sprijin, punctele de contact se situează pe creasta sagitală (când sunt două puncte) şi un punct în plus pe creasta esenţială, când există trei puncte.

Pentru fosa marginală contactele se situează pe versantul ocluzal al crestei marginale şi pe pantele cuspidiene care constituie pereţii fosei.

Pentru a înţelege cum se realizează acest gen de contact la nivel de arcadă. Astfel, se observă cuspizii de sprijin ai premolarilor şi molarilor inferiori, care iau contact cu osele marginale meziale ale premolarilor şi molarilor superiori.

Examinând in acest sens putem urmări cuspizii de sprijin ai premolarilor ii molarilor superiori, care iau contact cu fosele proximale distale ale dinţilor aterali inferiori.

CONTACTE CUSPIZi - AMBRAZURI OCLUZALE
Contactul de acest gen se realizează în două puncte şi apare la aproximativ 85-90% din arcadele naturale normale.

Pentru cuspidul de sprijin punctele de contact se situează pe segmentele meziale şi distale ale crestelor sagitale. Pentru ambrazura ocluzală, contactele se situează pe versantele proximale ale crestelor marginale ce aparţin celor doi dinţi adiacenţi.

Acest tip de contacte, descris de către Ramfjord şi Lundeen, poate fi urmărit în imaginea de mai jos . Astfel, se observă modalităţile de contact pe care le realizează cuspizii de sprijin ai premolarilor şi cuspizii mezio- vestibulari ai molarilor mandibulari care contactează versantele proximale ale crestelor marginale ale celor doi dinţi adiacenţi situaţi pe arcada antagonistă.

In imaginea de mai jos se pot urmări contactele pe care le realizează cuspizii palatinali (de sprijin) ai premolarilor superiori, precum şi cuspizii disto-palatinali (tot de sprijin) ai molarilor superiori, cu ambrazurile ocluzale ale dinţilor antagonişti, delimitate de versantele proximale a câte două creste marginale.

Există şi contacte nefuncţionale.

Când contactele dento-dentare se realizează pe pante înclinate sau între vârfurile cuspizilor, ele nu sunt stabile, mai mult, eficienţa triturârii alimentelor este minimă, aşadar, aceste stopuri nu sunt eficiente, deci nu sunt funcţionale. Cu toate că nu fac obiectul prezentei lucrări le vom enumera: contacte vârf cuspid - versant fosă, contact versant cuspid versant fosă, contact vârf cuspid - vârf cuspid şi contactul in suprafaţa. Despre acestea din urmă trebuie să menţionăm că, deşi ele sunt stabile, ele sunt nefuncţionale, deoarece necesită un efort mare pentru triturarea alimentelor. Suprasolicitarea ocluzală este favorizată şi de creşterea suprafeţelor ocluzale prin reducerea înălţimii coronare prin uzură (suprafaţa ocluzală devine mai mare prin apropierea sau atingerea nivelului ecuatorului anatomic.

TIPURI NORMALE DE RAPORTURI OCLUZALE ÎN ZONA FRONTALĂ

Intre dinţii din zona frontală pot exista două tipuri de raporturi funcţionale:

a) raport psalidodont. în cadrul acestui raport, frontalii superiori ii depăşesc pe cei inferiori în sens vertical (overbite) şi orizontal (overjet). Mărimea depăşirii verticale este de obicei între 1-3 mm. Până la o depăşire de 1/3, eventual de 1/2 din faţa vestibulară a frontalilor inferiori, overbite-ul este considerat normal. Uzura fiziologică duce la accentuarea acestuia. Daca overbite-ul depăşeşte 1/2, ajungând la 1/1 ne situăm în domeniul patologicului, al ocluziei adânci (Tiefbiss), care poate fi la rândul ei de două tipuri: • ocluzie acoperită (Deckbiss), când între feţele vestibulare ale inferiorilor şi cele palatinale ale superiorilor există un contact strâns.

• 
  ocluzia în acoperiş (Dachbiss) apare în proalveo- odonţia superioară. Autorii germani descriu o ocluzie adâncă prăbuşită (Senkbiss), care apare în edentaţiile zonei de sprijin.
  

Trebuie amintită şi protruzia fiziologică bimaxilară întâlnită frecvent la tegroizi şi rasa galbenă, când ambele procese alveolare împreună cu dinţii frontali sunt îndreptate predominant către vestibular, raportul dentar fiind intre marginile incizale ale frontalilor inferiori şi feţele palatinale ale superiorilor.

b) raport labiodont- întâlnit mai rar (5% din cazuri). în cadrul acestui aport marginile incizale ale frontalilor superiori realizează rapoarte de :contact cu marginile incizale ale frontalilor inferiori. Pe lângă variatele aporturi incizale din cadrul ocluziei adânci, există şi alte raporturi incizale patologice. Ele apar în cadrul unor anomalii dento-maxilare şi nu fac obiectul prezentei lucrări.

POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ. POZIŢIA

CUSPIDIANĂ

Cel mai mare număr de contacte dento-dentare stabilite prin întrepătrunderea cuspizilor celor două arcade antagoniste se realizează în poziţia de intercuspidare maximă (PiM) sau de ocluzie în intercuspidare maximă.

Electromiografic în PIM se înregistrează o contracţie voluntară maximă muşchilor ridicători ai mandibulei. De aceea PIM mai poartă denumirea de poziţie de fortă.

Poziţia de intercuspidare maximă este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo-craniană cu contact dento-dentar. In PIM se încheie majoritatea ciclurilor funcţionale prin care se realizează incizia şi triturarea alimentelor.

Numărul punctelor de contact stabilite la un moment dat este o cirticularitate a fiecărui individ şi este supus modificărilor morfologice în timpul morfologiei secundare a unităţilor dentare.

Deoarece arcadele dentare pot avea raporturi diferite cu baza osoasă care le susţine, intercuspidarea maximă poate avea loc şi în poziţii excentrice mandibulo-craniene.

Numărul punctelor de contact, forma şi repartizarea lor variază. Rickets susţine că într-o ocluzie ideală ar trebui să existe 30 de stopuri ocluzaie pe fiecare arcadă, iar în absenţa molarilor trei, doar 24.


Hellman, în 1924 considera că în PiM raporturile ocluzaie normale sunt caracterizate de prezenţa a 138 de suprafeţe de contact.

La majoritatea indivizilor (aproximativ 87%) mandibula poate efectua o uşoară alunecare din PIM în RC. Această alunecare este fiziologică, având o valoare medie de 0,2-1,75 mm (0,3-1,3 mm) şi a fost denumita long centric. La restul indivizilor (13%), alunecarea mandibulei din PIM în RC nu se produce, cele două poziţii coincid, situaţia fiind cunoscută drept point centric. De obicei, deţinătorii unui point centric prezintă stopuri ocluzaie strânse (contacte tripodice), faptul nu este însă obligatoriu. Pentru ca mandibula să ghideze din PIM în RC, pe lângă o anumită conformaţie a cuspizilor activi trebuie să existe şi un grad de libertate al condililor. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm, condilii se deplasează aproximativ 0,1 mm (când long centric-ul se face cu modificarea DVO). în cazul unui long centric există o libertate de mişcare a vârfului cuspizilor pe planşeul foselor, libertate care poate permite şi o alunecare în sens lateral (wide centric). Conform triunghiului descris de Spirgi, long centric-ul sau wide centric-ul concură la realizarea freedom-ului centric.

De reţinut:

Point centric = PIM în RC -» 13% cazuri;

Long centric = din RC în PIM există 0,2-1,75 mm, datorită unei alunecări anterioare a condililor.

In practică se marchează cu hârtie albastră contactele dento-dentare în PIM şi cu hârtie roşie cele din RC. Pot rezulta două situaţii:

coincidenţa celor două culori (roşu peste albastru) = point centric;

• 
  distanţă în sens antero-posterior (0,2-1,75 mm) = long centric şi în sens lateral (1 mm) = wide centric.
  

Orice IM cu mandibula plasată în interiorut triunghiului lui Spirgi este o ocluzie normală, depăşirea limitelor acestui triunghi este patologică (malocluzie).

PIM nu este o poziţie de referinţă (diagnostică), deoarece raportul mandibulo-maxilo-cranian poate îmbrăca două situaţii clinice diferite (point centric, long centric), este însă o poziţie foarte frecventă în cursul mişcărilor funcţionale ale mandibulei.

OCLUZIA HABITUALA, DE OBISNUINTA SAU DE CONVENIENTA

Cand intercuspidarea maxima are loc in alta pozitie decat in RC ( in pozitii excentrice), este vorba de o ocluzie de necesitate sau de convenienta. De obicei pe traseul RC - IM se impune un contact dento-dentar anormal ( un obstacol, ca de exemplu, obturatii inalte, proteze unidentare sau punti neadaptate ocluzal..) care declanseaza contractii musculare reflexe pentru evitarea obstacolului, efectul materializandu-se prin devierea mandibulei