Prof Dr Luminita Smaranda Iancu



Yüklə 162,78 Kb.
səhifə5/6
tarix18.08.2018
ölçüsü162,78 Kb.
1   2   3   4   5   6

Tratament


Aciclovirul este întrecut de vidarabină în tratamentul infecţiei cu VVZ. Ambele sunt folosite pentru controlul herpesului zoster la pacienţii imunosupresaţi. Vidarabina nu se foloseşte la bătrâni, la care ar putea determina apariţia unui tremor similar celui din Parkinson. Alte antivirale: IFN leucocitar, sorivudina sau netivudina

Epidemiologie: morbiditatea prin varicelă este crescută: 75% dintre copii sub 15 ani şi 90% dintre tinerii sub 20 de ani au făcut boala. In zona temperată, varicela este o boală a copilăriei, dar unele studii au constatat că cel puţin pentru zona Indiei, grupele de vârstă afectate sunt mai mari, adulţii fiind mai frecvent afectaţi, infecţiile având evoluţii mai severe.

Sursa de virus este reprezentată de pacienţii cu varicelă sau cu herpes zoster.

Transmiterea: cel mai frecvent respiratorie, uneori indirect, prin obiecte contaminate de la o persoană cu o infecţie zosteriană activă.

Prevenţia

Prevenţia nespecifică constă în măsuri de igienă individuală şi generală, iar cea specifică, în imunizarea pasivă sau activă.

Tabel 18: Metode de diagnostic în infecţiile cu herpesvirusuri


Agent etiologic

Produse patologice

Metode de diagnostic

VHS1, VHS2

Lichid vezicular

IME, PCR




Sânge

Izolarea virusului




LCR

PCR







Izolarea virusului




Tampon recoltat de la nivelul leziunii

Detectarea de antigene







Izolarea virusului







Imunohistochimie (IHC)




Lichid spermatic

Izolarea virusului




Exsudat de la nivelul TRS si TRI

Detectarea de antigene

Izolarea virusului






Secţiuni tisulare

IHC. PCR




Ser

Ac IgM şi IgG

VVZ

Lichid vezicular

IME, PCR




LCR

PCR







Izolarea virusului




Tampon recoltat de la nivelul leziunii

Detectarea de antigene







Izolarea virusului




Exsudat de la nivelul TRS si TRI

Detectarea de antigene

Izolarea virusului






Ser

Ac IgM şi IgG

VCM

Urină

Detectarea de antigene

PCR





LCR

PCR







Izolarea virusului




Tampon faringian sau lichid de spălătură bronho-alveolară

Detectarea de antigene







Izolarea virusului




Sânge

Detectarea de antigene







Izolarea virusului




Plasma

PCR




Ser

Ac IgM şi IgG

VEB

Ser

Ac IgM şi IgG




Tampon faringian sau lichid de spălătură bronho-alveolară

Detectarea de antigene




Sânge. LCR

PCR




Probe biopsice

IHC, PCR







Detectarea de antigene

VHS6

Ser

Ac IgM şi IgG




Sânge, urină, LCR

Izolarea virusului, ACIF







PCR

VHS7, VHS8

Ser

Ac IgM şi IgG




Sânge

PCR

Identificare de antigene IF, IHC





Imunizarea pasivă: preparatele de imunoglobuline obţinute din serul donatorilor cu titruri înalte în Ac faţă de VVZ, administrate cât mai precoce, par a fi utile în prevenirea sau în diminuarea severităţii afecţiunii la imunosupresaţii care au venit în contact cu pacienţi cu varicelă sau cu herpes zoster.

Nu sunt utile în tratamentul infecţiei. Este de preferat administrarea lor la grupele cu risc crescut: imunodeficienţi, nou-născuţi ai căror mame au contractat boala în timpul sarcinii, prematuri, copii debili, sub 6 luni, persoane care primesc tratament cu corticoizi.



Imunizarea activă: este în curs de testare un vaccin viu atenuat (tulpina OKA), pentru a fi utilizat mai ales la copiii imunosupresaţi. Titrul Ac-lor este protectiv, probabil, pentru 5 ani. Nu se administrează la gravide, deoarece nu se cunoaşte efectul vaccinului asupra fătului.

Virusul citomegalic

Virusul citomegalic (VCM) este larg răspândit, afectând toate regiunile geografice şi toate grupele socio-economice; deoarece există şi VCM care afectează unele animale, denumirea corectă pentru VCM ce afectează omul este: VCM uman–VCMU. Deoarece termenul de VCM este mai folosit, îl vom utiliza în prezentare. Infecţia este mai răspândită în ţările în curs de dezvoltare sau pentru grupe de indivizi cu nivel scăzut de trai. 50-85% dintre persoanele peste 40 de ani prezintă Ac anti-VCM.



Caracteristicile virusului: face parte din fam Herpesviridae şi are, ca şi ele, abilitatea de a rămâne în stare dormantă pentru mulţi ani. Are aceleaşi caracteristici ca şi celelalte herpesvirusuri.

Cultivare: pentru izolarea in vitro: celule fibroblastice umane (MRC5 sau W138); ECP apare după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei). Izolarea rămâne singura metodă ce pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare. In vivo, se replică la nivelul celulelor epiteliale (mai ales glande salivare, celule renale, epiteliu respirator).

Patogenie: infecţia primară poate fi surveni oricând, chiar şi intrauterin. Infecţia persistă toată viaţa. Infecţia iniţială poate evolua cu simptome discrete dar, ulterior, devine inaparentă, latentă, virusul infectând celule gazdă fără a induce distrugerea acestora; este, deci, o infecţie latentă integrată, necitocidă. In condiţii de imunsupresie naturală sau indusă medicamentos, infecţia se poate reactiva.

Virusul infectant poate fi eliminat prin intermediul fluidelor organismului oricărei gazde infectate, putând fi izolat din urină, salivă, sânge, lacrimi, spermă, secreţii cervicale, lapte matern. Celulele mononucleare par a fi sediul de elecţie al virusului. Infecţiile recurente pot urma reactivărilor infecţiilor latente (infecţii endogene) sau după reinfecţia cu o tulpină nouă (infecţie exogenă). Izolatele pot fi clasificate prin studii cu enzime de restricţie (endonucleaze).

Infecţia asimptomatică este frecventă la sugari şi copii mici, de aceea este nejustificată atitudinea de a exclude din şcoală sau colectivitate copii cunoscuţi ca infectaţi. Similar, pentru pacienţii din spital, nu este necesară izolarea lor sau elaborarea de măsuri speciale de precauţie. Infecţia congenitală este cel mai frecvent secundară unei infecţii inaparente la mamă. Rar se manifestă ca o mononucleoză. Mama, la rândul ei, se infectează de la copiii mici (ei reprezentând cea mai comună sursă de virus).

Aspecte clinice:

* Infecţii intrauterine

Infecţia primară este, de regulă, mai severă când este afectat fătul. Infecţia intrauterină se poate solda cu:


  • infecţia generalizată, variind ca manifestări clinice de la hepatosplenomegalie moderată, cu icter, până la deces. Cu tratament suportiv, sugarii infectaţi supravieţuiesc de cele mai multe ori. Totuşi, 80-90% dintre ei vor prezenta complicaţii: surditate, tulburări de vedere, deficienţe mintale;

  • alţi 5-10% dintre sugarii infectaţi, asimptomatici la naştere, vor dezvolta ulterior variate grade de surditate, tulburări mentale sau de coordonare a mişcărilor. In aceste cazuri, fătul nu este afectat şi nou-născutul rămâne sănătos, dar elimină virus prin urină;

  • în puţine cazuri, consecinţa infectării in utero este gravă: când infecţia are loc precoce în timpul sarcinii poate duce la avort sau induce defecte congenitale;

  • infecţia tardivă determină boli fetale severe şi copilul poate fi născut viu, dar dezvoltă “boala incluziilor citomegalice”, o infecţie severă, deseori generalizată, fatală, cu icter, purpură trombocitopenică, anemie, chorioretinită şi hepatosplenomegalie. Copii care nu decedează în urma acestei infecţii severe vor prezenta mai târziu leziuni grave ale creierului cu microcefalie, calcificări intracraniene şi hidrocefalie. Cel mai mare risc îl prezintă mamele care fac infecţia primară în timpul sarcinii.

* Infecţia postnatală

- Nou-născutul poate contracta infecţia şi în timpul naşterii sau prin laptele matern, în pofida Ac-lor materni transmişi transplacentar. Infecţia poate fi asimptomatică sau se manifestă prin: pneumonie interstiţială, hepatită, anemie hemolitică. Copilul elimină VCM prin urină, la 2-3 luni după naştere, timp de ani de zile, indiferent de manifestarea aparentă sau nu a bolii.

- Infecţia primară care apare în adolescenţă sau la adult poate fi asimptomatică şi diagnosticată doar prin evidenţierea Ac specifici sau, alteori, se poate manifesta cu febră, rar hepatită, pneumonie sau mononucleoză infecţioasă cu anticorpi heterofili absenţi. Infecţia cu VCM se poate solda şi cu boli localizate sau generalizate, mai ales la vârstnici debilitaţi sau la imunosupresaţi, secundar utilizării de droguri imunosupresive sau citotoxice. Este o infecţie frecventă la pacienţii cu SIDA (e.g. chorioretinită) şi are rol în inducerea unor tumori maligne sau a sarcomului Kaposi. Infecţia cu VCM este o cauză frecventă de deces la pacienţii imunosupresaţi, primitorii de organe, hemodializaţi, pacienţii cu cancer; cauzele cele mai frecvente sunt: pneumonia, retinita şi bolile gastrointestinale.

Imunitate

Majoritatea indivizilor prezintă Ac anti-VCM. Particulare pentru infecţia cu VCM sunt capacităţile sale imunosupresoare şi omologiile structurale importante cu celelalte herpesvirusuri. Răspunsul umoral constă în apariţia Ac-lor IgM şi IgG; IgG deşi persistă toată viaţa, nu previn reactivările.

Diferitele antigene virale, induc titruri crescute ale Ac-lor (gpH şi gpB, de înveliş şi componente ale tegumentului - fosfoptoteinele pp65, pp140, pp50); nu se cunoaşte exact rolul acestora în imunitatea antivirală. Răspunsul celular este de tip protector, deoarece limfocitele T CD8 pozitive au activitate citotoxică mai ales faţă de unele antigene cum sunt pp65 şi pp150.

Diagnosticul infecţiei cu VCM

Produse patologice: urină, tampon faringian, lichid de spălătură faringiană, lavaj bronho-alveolar, ser, umoarea apoasă, biopsii tisulare sau probe necroptice (ficat, rinichi, glande salivare, pulmon).

Cele mai multe infecţii, inclusiv reactivările din infecţiile latente, fiind asimptomatice, nu sunt diagnosticate. Totuşi, persoanele infectate prezintă Ac-anti VCM care persistă toată viaţa.

Infecţia poate fi suspectată la un pacient:


  • cu simptomatologie de mononucleoză infecţioasă, dar cu teste negative pentru infecţia cu VEB;

  • cu simptome de hepatită, dar cu teste negative pentru virusurile hepatitice A, B, C, D, etc.

Diagnosticul direct (tabel 18):

* Microscopia, pentru evidenţierea incluziilor “în ochi de bufniţă” pe frotiul din sedimentul urinar sau pe secţiuni tisulare.

* Izolarea poate fi oricând tentată la pacienţii simptomatici. Se realizează pe CC (celule fibroblastice umane – MRC5 sau W138) iar ECP, incluziile “în ochi de bufniţă” apar după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei). IF cu Ac monoclonali, la 2-5 zile de la cultivare, scurtează perioada diagnosticului. Uneori, cultivarea unor probe cu mari cantităţi de virus, cum este urina de la nou-născut, determină un ECP cu celule mari, aglomerate şi lent progresive care apare după 1-2 zile. Izolarea rămâne singura metodă ce pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare.

* Depistarea constituenţilor virali:

- evidenţierea de antigene (Ag nuclear precoce): prin IF sau ELISA (fără amplificare pe CC);


  • determinarea fosfoproteinei pp65 (proteina majoră de suprafaţă a VCM) în PMN circulante (examenul denumit antigenemia leucocitară a VCM este foarte rapid - 5 ore). Urmărirea antigenemiei are şi valoare prognostică, fiind utilă pentru monitorizarea terapiei.

  • detecţia acizilor nucleici din prelevate ca: urină, lichid de lavaj bronhoalveolar, leucocite, material bioptic: hibridizarea acizilor nucleici (mai puţin sensibilă) sau PCR.

Cel mai util este serodiagnosticul pe 2 probe de ser, recoltate la 2 săptămâni interval. Ac se pot evidenţia şi în LCR sau umoarea apoasă. Teste utile:

  • ELISA evidenţiază IgM sau IgG cu o mare sensibilitate şi specificitate, fiind cea mai folosită;

  • IF se efectuează pe monostraturi celulare, evidenţiind Ac IgG anti-VCM;

  • Latexaglutinarea (LA) este rapidă, dar uneori dificil de interpretat;

  • RFC este laborioasă, iar titrurile Ac-lor fixatori de C’ sunt reduse;

  • ACIF este, de fapt, un test de IF, care evidenţiază Ac anti-VCM de la nivelul celulelor infectate, utilizând C’ şi Ac anti-C’, marcaţi fluorescent.

Pentru infecţia cu VCM, este important să stabilim stadiul infecţiei.

Serologia este dificil de interpretat. Numai seroconversia sau dinamica semnificativă dovedesc infecţia acută sau recentă. Prezenţa IgM reprezintă o infecţie activă, dar nu obligatoriu şi o primo-infecţie. Ac IgM pot creşte în paralel cu cei IgG (în reinfecţii sau reactivări ale infecţiei), chiar şi la imunosupresaţi.

Diagnosticul de laborator este recomandat:


  • pentru precizarea primo-infecţiei: seroconversia sau apariţia IgM anti-VCM la un pacient viremic sau excretor de virus;

  • pentru diagnosticul infecţiei latente: IgG anti-VCM prezenţi reprezintă şi riscul potenţial de transmitere a bolii;

  • infecţia congenitală: demonstrarea viruriei în prima săptămână de viaţă, iar în boala generalizată se determină prezenţa virusului în sânge, LCR sau la nivelul unui organ (altul decât parotida sau rinichiul);

  • diagnostic indirect: evidenţierea IgM anti-VCM din cordon;

  • infecţia la imunodeprimaţi: evidenţierea VCM sau a acizilor nucleici în leucocite sau lavajul bronhoalveolar. Excreţia VCM sau răspunsul serologic au valoare limitată.

Tratament

Ganciclovirul, la imunosupresaţi, cu rezultate superioare aciclovirului.



Epidemiologie

Sursa de virus: umană. Transmiterea interumană presupune un contact strâns cu o persoană ce elimină virus prin salivă, urină sau alte fluide. Poate fi transmis şi pe cale sexuală dar şi prin lapte matern, transplant de organe şi, rar, prin sânge, post-transfuzional. Deşi nu este un virus foarte contagios, s-a demonstrat totuşi transmiterea sa în cadrul aceleiaşi familii sau la copiii din colectivităţi. Transmiterea virusului poate fi prevenită, deoarece spălatul mâinilor cu apă şi săpun este eficient pentru a elimina virusul de pe mâinile contaminate.

Prevenţie

Prevenţie specială: administrarea de chimioterapice, la imunosupresaţi (ganciclovir, aciclovir, foscarnet).

Administrarea de imunoglobuline specifice i.v. la transplantaţi, previne eficient infecţia cu VCM.



Prevenţia specifică: vaccinarea cu indicaţii restrânse, beneficiază de VVA şi de VVO.
Virusul Epstein Barr

Virusul Epstein Barr (VEB) determină una dintre cele mai frecvente infecţii ale omului, mononucleoza infecţioasă. Răspândire universală; în SUA, aproape 95% dintre adulţi, între 35–40 de ani, au trecut deja prin boală.



Structura virusului, antigene virale

Antigene asociate ciclului productiv:

  • antigene precoce, “imediat timpurii”, sunt proteine trans-activatoare;

  • antigene “timpurii”, early antigen (EA), prezente în nucleu şi citoplasmă;

  • antigene “târzii”, proteine structurale, sunt reprezentate de antigenul capsidei (VCA- viral capsid antigen), antigene ale învelişului (gp majoră, cu rol în legarea la receptori specifici şi inducerea de Ac neutralizanţi; gp85, de înveliş, cu rol în fuziunea cu membrana celulară şi inducerea de Ac neutralizanţi; gp42, de înveliş, determină intrarea virusului în celulă şi legarea la MHC II)

Antigene asociate latenţei:

  • Complexul EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) este alcătuit din 6 proteine, localizate în nucleu:

  • EBNA1, rol în menţinerea latenţei;

  • EBNA2, rol în imortalizarea limfocitelor B;

  • EBNA3, 4 (rol în imortalizare) şi 6 (transactivator al proteinelor latente de membrană LMP – latent membrane protein);

  • EBNA5, probabil amplifică imortalizarea.

  • Proteine latente de membrană (LMP), LMP 1 şi 2, intervin probabil în activarea şi diferenţierea limfocitelor B.


Patogenie

Manifestările infecţiei cu VEB depind de reactivitatea gazdei. La normoreactivi se manifestă ca mononucleoză infecţioasă (MNI), iar la imunosupresaţi: ca sindrom de MN cronică (SMNC), limfom Burkitt, cancer nasofaringian, boli limfoproliferative.

MNI afectează copiii şi adulţii tineri. Infecţia transmisă cel mai frecvent prin saliva contaminată este iniţiată prin replicarea VEB la nivelul epiteliului orofaringian şi la nivelul glandelor parotide. VEB infectează persistent, integrat si transformant, policlonal, limfocitele B. La acest proces participă şi celule B neinfectate. Infecţia induce apariţia Ac heterofili şi a auto-Ac, unii dintre ei cu ţintă asupra citoscheletului.

SMNC este rar semnalat la unii pacienţi hiporeactivi evoluând cu: pneumonie, hepatită, alterări hematologice şi, uneori, deces. Alteori evoluţia mai puţin gravă, cu exacerbări periodice, cu astenie, subfebrilitate, mialgii, tulburări hematologice şi serologice.

La imunosupresaţi, infecţia cu VEB este latentă şi oncogenă. Limfomul Burkitt este întâlnit exclusiv la copii din Africa, în zone endemice de malarie iar cancerul nasofaringian, exclusiv la adulţi bărbaţi, de origine chineză. Aceste asocieri sugerează rolul de co-factor al VEB în oncogeneză.

Imunitate: complexă, datorită diversităţii antigenice.

Răspunsul umoral este rapid, primii Ac sunt cei faţă de structuri de înveliş (VCA şi EA), iniţial IgM apoi IgG. Ulterior, apar Ac anti-EBNA1. După aproximativ 4 săptămâni dispar Ac anti-VCA IgM, cei IgG scad, dar persistă la titruri reduse toată viaţa. Ac anti-EA pot persista aproximativ 6 luni, reapariţia lor fiind dovada reactivării infecţiei latente. Ac anti-EBNA sunt proprii perioadei de convalescenţă.

Caracteristică pentru MNI este apariţia Ac heterofili, de tip IgM.

Sunt diferiţi faţă de Ac anti-VEB şi sunt aglutinaţi de hematii de oaie, cal şi bovine. Evidenţierea lor face parte dintre testele nespecifice de laborator, deoarece Ac heterofili nu apar la 100% din pacienţi, şi, în plus, sunt prezenţi la persoane cu alte afecţiuni (boli autoimune). De aceea, unii autori nu mai recomandă folosirea lor în algoritmul de diagnostic.

Aspecte clinice:

După o incubaţie de 4–6 săptămâni, MNI se manifestă clinic cu: febră, disfagie şi tumefierea ganglionilor. Uneori se notează hepato- sau splenomegalie moderată. Rar: afectarea cardiacă sau a SNC, fără ca MNI să fie o boală gravă. Nu afectează produsul de concepţie. Simptomatologia se remite în 1-2 luni, dar VEB rămâne dormant sau latent în câteva celule la nivelul faringelui, în sânge sau celule ale sistemului imun, pentru tot restul vieţii. Periodic, virusul poate fi reactivat, fiind decelabil în salivă. Reactivările sunt, de regulă, asimptomatice. Copiii devin susceptibili la boală imediat ce titrul protector al Ac transmişi transplacentar scade. Mulţi dintre copii se infectează, dar frecvent infecţia rămâne subclinică sau doar sub forma unui tablou clinic benign, asemănător altor afecţiuni ale copilăriei. In ţările dezvoltate, infecţia survine mai frecvent la adolescenţii şi adulţii tineri, când se manifestă ca mononucleoză infecţioasă (MNI) în 35 – 50% din cazuri.



Complicaţii: evoluţia spre forma cronică, limfoame sau cancere, poate fi interpretată drept complicaţie a infecţiei cu VEB.
Kataloq: Rezidenti -> suporturidecurs -> Facultatea%20de%20Medicina -> Medicina%20laborator -> Virusologie%20Cursuri%20Med%20rez%202017%202018 -> Boli%20infectioase
Facultatea%20de%20Medicina -> Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare ↓ ira majoră
Facultatea%20de%20Medicina -> Resuscitarea
Facultatea%20de%20Medicina -> Hemoragia: generalităŢI, clasificare, aspecte chiurgicale
Facultatea%20de%20Medicina -> Conf. Dr. Eugen cardeiu clinica III pediatrie – prof. Dr. Dan moraru
Facultatea%20de%20Medicina -> Afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T
Facultatea%20de%20Medicina -> Fiziologia renala normala. Fiziologia renala normala
Facultatea%20de%20Medicina -> Stopul cardiorespirator si resuscitarea
Facultatea%20de%20Medicina -> A: mucopolizaharidozele(mpz): A: mucopolizaharidozele(mpz)
Boli%20infectioase -> 22 Virusuri hepatitice În acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom arn sau adn. Cadru nosologic
Boli%20infectioase -> 15 Familia Orthomyxoviridae

Yüklə 162,78 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə