Tramadol yerine tracrium verilmesi

Tramadol yerine tracrium verilmesi

• Tramadol yerine tracrium verilmesi

• Servis hastasına ultivanın fentanille sulandırılarak uygulanmak istenmesi (Fentanil ultivayı sulandırmak içindir düşüncesi)

• Epidural PCA’in santral katatere takılması, hastaya iv bupivakain verilmesi

Epidural PCA’den serviste TPN verilmesi

• Epidural PCA’den serviste TPN verilmesi

• “Hastaya bikarbonat başlayıp esmeron hazırlayın, geliyoruz” cümlesinden sonra hastaya esmeronun order veren hekim ulaşmadan iv yapılıp beklenmesi, bikarbonat yerine potasyum hazırlanması

• Hastanın yataktan düşüp kafa travması geçirmesi

Bair hugger nedeni ile 2. derece yanık oluşması

• Bair hugger nedeni ile 2. derece yanık oluşması

• Arter kanülasyonuna bağlı dolaşım bozuklukları

• “1 cc efedrin yapalım” cümlesi sonrası 1 ampul efedrinin puşelenmesi

Epidural kateterden yanlışlıkla neostigmin uygulanması

• Epidural kateterden yanlışlıkla neostigmin uygulanması

• Epidural kateterden yanlışlıkla roküronyum uygulanması

• Ampul benzerliği nedeni ile neostigmin yerine digoksin yapılması

• İsim benzerliği nedeni ile eczaneden yanlış gelen ilaç kontrol edilmeyip yenidoğan yoğun bakımda 3 gün boyunca antifungal yerine kemoterapötik ajan uygulanması

Hatalarımızdan ders çıkarmak akıllıca birşeydir. Başkalarının hatalarından ders çıkarmak daha akıllıca birşeydir

• Hatalarımızdan ders çıkarmak akıllıca birşeydir. Başkalarının hatalarından ders çıkarmak daha akıllıca birşeydir

• Hillel Segal

Hata yapmak insanlıktır

• Hata yapmak insanlıktır

Sağlık hizmetinden kaynaklanan olumsuz sonuçların önlenmesi ve iyileştirilmesi

• Sağlık hizmetinden kaynaklanan olumsuz sonuçların önlenmesi ve iyileştirilmesi

19. yüzyıl sonu  1/900

• 19. yüzyıl sonu  1/900

• 1950  3,1/10000-6,4/10000

• 1980 sonrası  0,04-7/10000 anesteziye bağlı ölüm

Anestezi branşı “6 sigma süreci”ne uyumlu sağlık alanındaki tek branş olabilir

• Anestezi branşı “6 sigma süreci”ne uyumlu sağlık alanındaki tek branş olabilir

1984 yılında, 3791 olgu, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve hasta güvenliği

• 1984 yılında, 3791 olgu, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve hasta güvenliği

• Davaların %31’inde ölüm veya beyin hasarı

• Tüm davaların %45’i solunum problemi ile ilgili

• Yetersiz ventilasyon (%38)
• Özefagus entübasyonu (%18)
• Güç entübasyon (%17).

• Özefagus entübasyonu: %48 olguda oskültasyonda akciğer sesleri !!!

En sık ikinci dava nedeni (%21): Sinir hasarı!

• En sık ikinci dava nedeni (%21): Sinir hasarı!

• Pozisyon, rejyonal blok

• 72 (%2) olguda gaz sistemi ekipman hatası, bunların %76’sı ölüm ya da beyin hasarı, en sık hata nedeni ise ekipmanın yanlış kullanılması

• 1975 yılından 2000 yılına kadar ölüm ve beyin hasarında azalma mevcut

• Pulse oksimetri
• Endtidal karbonioksit ölçülmesi

WHO; “Puls oksimetre projesi”

• WHO; “Puls oksimetre projesi”

• 2011; Dünya’da 78000 ameliyathane puls oksimetre yok
• Düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkeler

Son yıllarda anesteziye bağlı ölüm oranları azaldı

• Son yıllarda anesteziye bağlı ölüm oranları azaldı

• ASA I-II hastalarda: 1/100000

• %40 solunum yolu problemlerine bağlı ölüm

Türkiye’de yaklaşık 10.280 - 99.000 arası ölüm (hesaplanan) ???

• Türkiye’de yaklaşık 10.280 - 99.000 arası ölüm (hesaplanan) ???

• Tıp dışı 4797 gönüllü: %10’u,

• 462 sağlık çalışanı: %69’u “tıbbi hata ile karşılaştım”

• Sağlık çalışanlarının;

• %44’ü “hasta güvenliği ile ilişkili bilgi sahibiyim”
• %20’si “hasta güvenliği konusunda bilgi sahibi değilim”
• %57’si “meslek yaşantısı sırasında hata yaptım”
• Aşırı iş yükü ve iş yükü zorlaması
• Hastalara ayrılan sürenin yetersizliği
• Kurumda hasta yükünün çok olması
• Sağlık çalışanı eğitim yetersizliği
• Hemşire sayısı azlığı

Hasta güvenliği:

• Hasta güvenliği:

• Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ya da sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının ortadan kaldırılması ya da azaltılması

• Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata):

• hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlardır.
• İşleme bağlı hatalar
• İhmale bağlu hatalar
• Uygulamaya bağlı hatalar

Tıbbi hatalar:

• Tıbbi hatalar:

• 1) İlaç hataları: %34-56 önlenebilir!
• 2) Cerrahi hatalar: Her 50 hastadan birinde!
• 3) Tanı koymada hatalar: Deneyimsiz kişilerde daha sık!
• 4) Sistem yetersizliğine bağlı hatalar
• 5) Diğer..

Maksimum performans sınırlarının zorlanması

• Maksimum performans sınırlarının zorlanması

• “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu yaklaşımına geçişte zorlanma

• Güvenlilik stratejilerinin sistematik yaklaşımları içermek zorunda oluşu

• Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklıgı

• Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi

Hoşgörü kültürü eksikliği

• Hoşgörü kültürü eksikliği

• –  İnkar
• –  Profesyonel otorite
• –  Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma
• –  Hata yapmaya karşı gösterilen tepki
• –  Korku

• Konu ile ilgili eğitim yetersizliği

• Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değtirmeyeceği algısı

Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında;

• Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında;

• Hasta kaynaklı
• Uygulanan anestezi kaynaklı
• Cerrahi işlem kaynaklı
• Çevresel faktörler nedeniyle
• Hasta güvenliğini tehdit eden sonuçlar ortaya çıkabilir

Deneyimsizlik

• Deneyimsizlik

• Zaman kısıtlılığı

• Yetersiz kontrol!!!!!!!!

• Prosedürlerde zayıflıklar

• Ekipman deneyimsizliği

• Dil-kültürel farklılıklar

• ……..

Eğer…

• Eğer…

• Aç (Hungary)

• Sinirli (Angry)

• Geç kalmış (Late)

• ya da….

• Yorgunsanız (Tired)

• DİKKAT!!

Anestezist: Ameliyathane, yoğun bakım, acil servis, ağrı merkezleri ve birçok perioperatif süreçte!

• Anestezist: Ameliyathane, yoğun bakım, acil servis, ağrı merkezleri ve birçok perioperatif süreçte!

• Her yıl 230 milyon hasta major cerrahi

• 7 milyonunda ciddi komplikasyon

• 1 milyon ölüm (Avrupa’da 200.000)

Neleri imzaladık?

• Neleri imzaladık?

• Hastaların medikal bakım süresinde güvenlik ve zarardan korunma hakları mevcuttur.

• Anestezistler perioperatif güvenlikte anahtar rol oynar

Hastalar da güvenlik sürecinde rol oynar, eğitilmeli ve geri bildirim şansı verilmelidir

• Hastalar da güvenlik sürecinde rol oynar, eğitilmeli ve geri bildirim şansı verilmelidir

• Sağlık hizmeti sağlayıcıları perioperatif güvenlik araştırmaları için ortam sağlamalıdır

• Eğitim, hasta güvenliğinde önemlidir

• İnsan faktörü önemlidir. Cerrahlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları ile beraber çalışılacaktır

• Endüstri partnerlerimiz güvenli ilaç ve ekipman sağlamada önemli rol oynar

Anesteziyoloji, hasta güvenliğinde liderlik yapan önemli bir branştır

• Anesteziyoloji, hasta güvenliğinde liderlik yapan önemli bir branştır

• Elimizdekiler yeterli değil, daha çok araştırma ve çalışma yapılacaktır

Tüm anestezi sağlanan kurumlarda minimum standart monitorizasyon sağlanacaktır

• Tüm anestezi sağlanan kurumlarda minimum standart monitorizasyon sağlanacaktır

Zorunlu protokoller:

• Zorunlu protokoller:

• Ekipman ve ilaç kontrolü

• Perioperatif hazırlık

• Enjektör işaretleme

• Zor havayolu

• Malign hipertermi

• Anafilaksi

• Lokal anestezik toksisitesi

• Masif hemoraji

• Enfeksiyon kontrolü

• Postoperatif bakım ve ağrı palyasyonu

Sedasyon veren kliniklerde uygun standartlar sağlanmalı

• Sedasyon veren kliniklerde uygun standartlar sağlanmalı

• Tüm kurumlar “WHO Safe surgery save lives” girişimini desteklemeli

• Hatalar bildirilmeli, mortalite ve morbidite kayıtları tutulmalı

En sık cerrahi komplikasyon, enfeksiyon, ilaç yan etkileri

• En sık cerrahi komplikasyon, enfeksiyon, ilaç yan etkileri

• 661 günübirlik hastada yapılan çalışmada

• Hastaların %15inde ilaç reaksiyonu!
• %6 reaksiyon ciddi (bradikardi, hipotansiyon, GİS kanama)
• Çoğu önlenebilir hatalar

Advers olay:

• Advers olay:

• Kullanılan ilaca bağlı istenmeyen yan etkilerin gözlenmesi (WHO 2013)

• Medikal hata (medical error):

• Uygun olmayan ilaç kullanımı sonucu hastaya zarar veren önlenebilir olaylar. Reçete yazma uygulama, sipariş iletişimi, ürün etiketleme, ambalajlama, isimlendirme, dağıtım, eğitim, izleme (National Coordinating Counsel for Medication Error Reporting and Preventing NCC MERP, June 2008)

Yanlış ilaç

• Yanlış ilaç

• Yanlış hasta

• Yanlış yöntem

• Yanlış doz

Okunaksız elyazısı

• Okunaksız elyazısı

• Yanıltıcı ondalık sayı yazmak

• (1 mg yerine 1.0 , 0.1 yerine .1 )

• Kısaltma kullanımı (2x= 2 tablet ya da günde 2 kez?)

Sondaki 0 koymayalım

• Sondaki 0 koymayalım

• (1 mg yazalım, 1.0 mg değil)

• Baştaki 0 yazalım

• (0.1 yazalım, .1 değil!)

• Kabul edilen lokal terminolojiyi kullanalım

• Mümkünse el yazısı ile değil bilgisayarla yazalım!

Yanlış hasta, yanlış doz, yanlış uygulama yolu, yanlış zaman

• Yanlış hasta, yanlış doz, yanlış uygulama yolu, yanlış zaman

• Komorbidite, ilaç alerjisi

• İletişimi kısıtlı hasta

• Dokümantasyon eksikliği

• Doz hesaplama hataları

Çoklu ilaç kullanan, komorbiditeleri olan, iletişimi kısıtlı, birden fazla hekim tarafından takip edilen, pediatrik yaş gurubu hasta (İYİ DEVİR)

• Çoklu ilaç kullanan, komorbiditeleri olan, iletişimi kısıtlı, birden fazla hekim tarafından takip edilen, pediatrik yaş gurubu hasta (İYİ DEVİR)

• Deneyimsiz personel, aynı anda iki iş yapma, kesinti, gürültülü ortam, checklist kullanmama, çift kontrol yapmama, zayıf takım çalışması

Bölgede alışık olunan isimler kullanın, gerekirse jenerik isim

• Bölgede alışık olunan isimler kullanın, gerekirse jenerik isim

• İlaçları iyi öğrenin

• Yüksek riskli ilaçları bilin

• Hafıza kartları ve checklistler kullanın

• Doğru hasta doğru ilaç doğru yol ve doğru doz kontrolünü her seferinde yapın

• İletişimi sağlıklı kurun

• Kontrol alışkanlığı edinin

• Çift kontrol yapın (Örn: Bu ilaç ne diye sormak yerine bu ilaç atropin mi diye sorun, çift kontrol yapılır)

• Kayıt edin, raporlayın

Enfeksiyon nedenleri:

• Enfeksiyon nedenleri:

• Sağlık hizmeti sağlayıcıların ve ziyaretçilerin elden ele taşıyıcılığı

• Kıyafet ve kişisel ekipmanlar (steteskop,ölçüm cihazları)

• Çevresel kontaminasyon

• Hastane personeli ile taşıyıcılık

• Ortak kaynaklı salgınlar (havalandırma vs)

Enfeksiyon yerleri

• Enfeksiyon yerleri

• Üriner enfeksiyonlar

• Cerrahi alan enfeksiyonları

• İntravasküler araçlara bağlı kanla bulaşan enfeksiyonlar

• Ventilatör ilişkili pnömoniler

• Diğer..

Clipping (Kıl temizliği): Gereksizse yapılmamalı,ameliyata en yakın zamanda yapılmalı

• Clipping (Kıl temizliği): Gereksizse yapılmamalı,ameliyata en yakın zamanda yapılmalı

• Antibiotics (Antibiyotik profilaksisi): Cerrahi tipine uygun antibiyotik profilaksisi

• Tempreture: Normotermi sağlanması

• Sugar:Kan şekeri kontrolü

Kan kaybı artar

• Kan kaybı artar

• İlaç metabolizması yavaşlar

• Derlenme süresi uzar

• Hemodinami bozulur

• Enfeksiyona yatkınlık artar

• Mortalite ve morbidite artar

Sırf kendi aklına dayanan hatalardan kurtulamaz

• Sırf kendi aklına dayanan hatalardan kurtulamaz

• Mahsur Bin Ammar

• CHECKLİST!!!!

Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür

• Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür

• “Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür

• Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür

• “Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

Manuel ventilasyon gereçlerini kontrol edin

• Manuel ventilasyon gereçlerini kontrol edin

• Üreticinin önerdiği otomatik cihaz testini uygulayın

• Güç desteği: fiş takılı, açık pozisyonunda, yedek pil şajlı

• Gaz sunumu ve aspiratör: gaz ve vakum merkezi sistem kontrolu, tüplerinin dolu ve kapalı pozisyonda olduğunun kontrolü, flowmetrelerin kontrolü, hipoksik karışım koruması kontrolü, oksijen flush valfi kontrolü, aspiratör temiz ve çalışır olduğunun kontrolü

• Solutma sistemi: tüm sistemin tam ve sağlam olduğunun, kaçak olmadığının “iki-balon” testi ile kontrolü, vaporizatörlerin dolu, kaçaksız ve kitli olduğunun kontrolü, soda-lime renk kontrolü, Bain, T parçası gibi alternatif sistemlerin kontrolü, doğru gaz çıkışının seçimi

• Ventilatör: çalışır ve doğru konfigürasyonda

• Egzoz : çalışır ve doğru konfigürasyonda

• Monitörler: çalışır ve doğru konfigürasyonda, alarm limitleri ve volümler ayarlanmış

• Hava yolu araçları: Gerekli ekipmanlar tam ve çalışır durumda

Bu kontrolü hasta kayıtları içerisine ekleyin

• Bu kontrolü hasta kayıtları içerisine ekleyin

• Unutmayın;

• Manuel ventilatör
• Ana gaz çıkışı
• Güç entübasyon araçları
• Resüsitasyon araçları
• TIVA ve/veya diğer infüzyon araçları

• Her olgu öncesi ; Solutma sistemini, Ventilatörü, hava yolu araçlarını, Aspiratörü kontrol edin

• İki balon testi

• Solutma sisteminin hasta kısmına test akciğeri ya da balonunu yerleştirin
• Taze gaz akımını 5 l/dk ayarlayın ve elle ventile edin. Tüm solutma sistemini kontrol edin. APL valf fonksiyonunu kontrol edin
• Test balonunu ventilatör ile test edin. Taze gaz akımını kapatın veya minimuma indirin. Sırayla tüm vaporizatörleri açın ve kapatın. Sistemde volüm kaybı olmamalıdır.

• Hasta Güvenliğinde 2018 Hedefleri

Hedef 1:

• Hedef 1:

• Hasta kimliklendirmede doğruluğu artırın

• Hastayı tanımlamak, kimliklendirmek için en az 2 kaynak kullanın (kol bandı, barkod..)

• Kimliklendirme hatalarına bağlı yanlış transfüzyonları elimine edin

Hedef 2:

• Hedef 2:

• Çalışanlar arasında iletişimi güçlendirin

• Kritik test sonuçlarını ve diagnostik prosedürleri bildirin

Hedef 3:

• Hedef 3:

• İlaç uygulamada güvenliği artırın

• Perioperatif sahada ya da girişim uygulanan alanlarda steril olan ve olmayan her yerde tüm ilaçları, ilaç kutularını ve solüsyonları etiketleyin

• Antikoagülan kullanımına bağlı olası hasarları azaltın

• Hastaya ait doğru ilaç bilgilerini saklayın ve iletin

Hedef 6:

• Hedef 6:

• Alarm sistemlerinin yetersizliğine bağlı zararları azaltın

• Alarm sistemlerinin çalıştığından ve zamanında yeterli uyarıyı verdiğinden emin olun

Hedef 7:

• Hedef 7:

• Hastane kaynaklı enfeksiyonları azaltın

• Disease Control and Prevention (CDC) ve WHO nun el hijyeni kurallarına uyun

• Dirençli enfeksiyonlarda kanıtlanmış tedaviler uygulayın

• Santal venöz katater enfeksiyonlarında kanıtlanmış tedaviler uygulayın

• Cerrahi sonrası enfeksiyon kontrolünde kanıtlanmış tedaviler uygulayın

• Üriner kataterizasyona bağlı idrar yolu enfeksiyonu önlemede kanıtlanmış protokolleri uygulayın

• Hedef 9:

• Düşmeye bağlı yaralanmaları engelleyin

• Düşme riskini azaltın

• Hedef 14:

• Dekubit ülserlerini önleyin

• Aralıklı olarak ülser oluşabilecek alanları kontrol edin ve önlem alın

• Hedef 15:

• Popülasyondaki riskleri belirleyin

• İntihar eyleminde bulunabilecekleri belirleyin

• Evde oksijen terapisi alanlarda yangın gibi riskleri belirleyin

• Yanlış taraf, yanlış prosedür, yanlış cerrahiden korunmak için evrensel protokol

• İşlem öncesi doğrulama yapın

• İşlem bölgesini işaretleyin

• Işlem öncesi time out prosedürünü uygulayın

Hatalar yaşamın bir parçası, önemli olan onlara nasıl yanıt vereceğimizdir.

• Hatalar yaşamın bir parçası, önemli olan onlara nasıl yanıt vereceğimizdir.

• N Giovanni

• Root Cause Analizi

Problem çözme metodu

• Problem çözme metodu

• Titiz cevaplar:

• Ne oldu?

• Neden oldu?

• Tekrar olmaması için ne yapmalıyız?

• Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?

Çözüme odaklanın! Suçlama ya da cezalandırmaya değil

• Çözüme odaklanın! Suçlama ya da cezalandırmaya değil

• Bireysel performans yerine sistemdeki açıklara odaklanın

• İletişim
• Eğitim
• Yorgunluk, zamanlama
• Çevre, ekipman
• Kurallar, yaptırımlar,prosedürler

Kendinizi tanıyın

• Kendinizi tanıyın

• İyi beslenin, iyi uyuyun, kendinize bakın

• Çevrenizi tanıyın

• İşinizi tanıyın

• Hazırlık ve planlanlamayı iyi yapın

• Eğer..?

• Rutin çalışmanıza “kontrol” ekleyin

• Bilmiyorsanız, sorun!

Hata yapılabilir, yapılacaktır. Kabul edin.

• Hata yapılabilir, yapılacaktır. Kabul edin.

• Hataya neden olabilecek en olası koşulları belirleyin

• Sorunlar, kesintiler ve dikkat dağıtıcı durumlarla baş edebilmek için hazırlıklı olun

• Kompleks olayları zihninizde canlandırın

Olay raporlaması / Olay bildirimi

• Olay raporlaması / Olay bildirimi

• Henrich oranı: (Büyük bir kaza gerçekleşmeden önce 29 kez benzer minör bir kaza ve 300 kez benzer bir hata kaza olmadan gerçekleşir)*

• Simülasyon Teknikleri

• Kontrol listeleri

• İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi

• Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler

• *Heinrich HW. Industrial Accident Prevention:
• A scientific Approach. New York, London 1941

Hataları saklamak, düzeltmekten daha çok acı verir.

• Hataları saklamak, düzeltmekten daha çok acı verir.

• Benjamin Franklin

• Olay raporlaması/olay bildirimi!

Kabul et

• Kabul et

• Suçlama, çözüme odaklan

• Kişileri değil sistemleri sorgula

• Ne oldu?

• Neden oldu?

• Tekrar olmaması için ne yapmalıyız?

• Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?

• Hayal ettim, hayalimin önündeki manileri tespit ettim, manileri kaldırdığımda hayalim kendiliğinden gerçekleşti

• Mustafa Kemal ATATÜRK