Aic atac ischemic tranzitor ati anestezie şi terapie intensivă

2.5.1. Clasificarea tumorilor cerebrale

Clasificarea TIC se face în funcţie de tipul histologic şi originea lor în:

1. 
   Tumori neuroepiteliale.
   
2. 
   Tumori ale nervilor cranieni.
   
3. 
   Tumori ale meningelor.
   
4. 
   Limfoame şi tumori ale ţesutului hematopoetic.
   
5. 
   Tumori ale celulelor germinale.
   
6. 
   Tumori chistice.
   
7. 
   Tumori ale regiunii selare.
   
8. 
   Extensii locale ale unor tumori regionale.
   
9. 
   Tumori metastatice.
   
10. 
    Tumori neclasificate.
    

2.5.2. TUMORI CEREBRALE

FRECVENTE

Vom descrie câteva tipuri de tumori intracraniene mai frecvent întâlnite în practica neurochirurgicală.

1. Astrocitoamele sunt tumori infiltrative ale parenchimului cerebral derivate din ţesutul astrocitar. Ele au grade diferite de malignitate. Astrocitele de gr.I-II sunt considerate benigne. Sunt localizate atât supratentorial în emisferele cerebrale cât şi subtentorial în emisferele cerebeloase sau trunchiul cerebral.

Au evoluţie lentă. Ablate în totalitate, recidivează rar.

In ablaţiile parţiale se asociază terapeutic radioterapia sau chimioterapia.

Astrocitoamele de gr.III - anaplazice - sunt considerate maligne. Evoluează rapid în câteva luni şi recidivează constant. Media de supravieţuire postoperatorie este de 12 luni. Localizarea este predominant în emisferele cerebrale.

Astrocitomul de gr.IV sau glioblastomul multiform este cea mai malignă tumoră a parenchimului cerebral. Este localizat predominant supratentorial, infiltrează rapid nucleii bazali. Ablaţia în totalitate este imposibilă. Recidiva este rapidă postoperator, cu o medie de supravieţuire de 6-8 luni postoperator în ciuda tratamentului oncologic adjuvant.
2. Oligodendroglioamele sunt tumori neuroepiteliale infiltrative derivate din oligodendroglie. Apar mai frecvent la adulţi între 30-50 ani. Localizarea este aproape exclusivă supratentorial. Specifice sunt clacificările intratumorale vizibile uneori şi pe radiografia simplă. Au grade de malignitate diferite. Majoritatea sunt semimaligne (SM) cu evoluţie lentă şi supravieţuire postoperatorie îndelungată până la 10 ani. Formele anaplazice sunt mai maligne şi determină o supravieţuire postoperatorie sub 3 ani. Beneficiază parţial de tratament oncologic postoperator.
3. Ependinoamele sunt tumori neuroepiteliale uneori bine delimitate, derivate din celulele ependimare ce tapetează ventriculii cerebrali. In funcţie de tipul histologic, au grade diferite de malignitate. Metastazează uneori pe calea LCR în spaţiul subarahnoidian medular, determinând compresiuni medulare. Frecventă supravieţuire peste 5 ani. Beneficiază de tratament oncologic radio- şi chimioterapic.
4. Papilonul coroidian este o tumoră benignă a plexurilor coroide cu dezvoltare intraventriculară predominant în ventriculii laterali. Debutează frecvent cu crize comiţiale şi HIC. Ablaţia chirurgicală se face în totalitate. Nu necesită radioterapie. Formele maligne sunt numite carcinoame coroidiene.
5. Tumorile glandei pineale

Se întâlnesc atât la adulţi (pineocitoame), cât şi la copii (pineoblastoame). La copii malignitatea este mai crescută. Se dezvoltă în mezencefal deasupra apeductului lui Sylvius, pe care îl obstruează prin compresiune, determinând dezvoltarea unei hidrocefalii triventriculare, uneori foarte voluminoase. Abordul chirurgical este dificil, cu mare risc operator. Tratamentul oncologic, radioterapic este eficient.

6. Meduloblastomul este o tumoră neuroepitelială embrionară, dezvoltată din plafonul ventriculului IV. Este cea mai frecventă tumoră la copil. Localizarea este predominantă subtentorială. Este o tumoră cu grad mare de malignitate.

Metastazează frecvent pe cale rahidiană. Invadează uneori planşeul ventriculului IV facând imposibilă ablaţia în totalitate. Post operator se aplică tratament oncologic prin radioterapie. Recidivează constant între 1-3 ani.

7. Hemangioblastomul este o tumoră cu histogeneză nesigură. Este foarte bine vascularizată. Are uneori caracter familial. Localizarea este predominant în fosa posterioară. Localizarea este uneori politopică. Localizarea cerebeloasă se asociază cu localizarea retiniană - maladia Van Hippel - Lindau.

Hemangioblastomul este o tumoră benignă. Ablaţia totală a tumorii nu conduce la recidive.

8. Meningioamele sunt tumori neuroepiteliale dezvoltate din meningele cerebral. Marea majoritate a acestor tumori sunt benigne, chiar dacă recidivează uneori la intervale mari de timp. Formele anaplazice sunt maligne. Există diferite tipuri histologice de meningioame. Localizarea meningioamelor este diferită:

• 
  la baza creierului - de etaj anterior, clivus;
  
• 
  de convexitate predominant parasagital;
  
• 
  de coasă;
  

• 
  de tentoriu;
  
• 
  de fosă posterioară;
  

Meningioamele sunt tumori bine vascularizate, în special de ramurile meningeale ale carotidei externe.

Evoluţia clinică este lungă până la 20 de ani. Debutul se face frecvent prin crize comiţiale generalizate sau focale. HIC apare târziu. Ablate în totalitate, împreună cu inserţia durală, nu recidivează.

9. Neurinomul de acustic este cea mai frecventă tumoră din unghiul pontocerebelos al fosei posterioare. Derivă din teaca nervului acustico-vestibular. Evoluează lent. Debutează cu hipoacuzie de percepţie. In evoluţie apar semne cerebeloase şi semne din partea nervilor cranieni V-VII şi IX-X-XI.

Hipertensiunea intracraniană apare târziu. Aderenţa de punte, face foarte dificilă ablaţia tumorii. Lezarea intraoperatorie a nervului facial este frecventă când dimensiunile tumorii depăşesc 3 cm în diametru.

10. Tumorile regiunii selare

Craniofaringiomul şi tumorile hipofizare sunt cele mai frecvente procese expansive ale regiunii selare. Ele se dezvoltă în şeaua turcă sau în apropierea acesteia şi se extind supraselar şi paraselar determinând compresiunea nervilor optici, a chiasmei optice şi a hipotalamusului. Simptomatologia este dominată de tulburările endocrine şi de tulburările de vedere, cu hemianopsie bitemporală şi atrofie optică primitivă.

Craniofaringiomul, în forme histologice diferite, se întâlneşte atât la copii, cât şi la adulţi. Este o tumoră frecvent chistică asociată cu calcificări în peretele chistului, dezvoltată din resturile embrionare epiteliale ale pungii lui Rathke. La copil debutul se manifestă prin semne endocrine (nanism, diabet insipid), apoi se instalează sindromul optochiasmatic cu hemianopsie bitemporală şi scăderea acuităţii vizuale. Sindromul de HIC se instalează târziu. Fundul de ochi evidenţiază atrofie optică primitivă. In evoluţie tumora poate invada ventriculul III, facând foarte dificilă ablaţia chirurgicală. Craniofaringiomul este histologic benign, dar ablaţia chirurgicală fiind frecvent imposibilă în totalitate, tumora recidivează. Radioterapia este puţin eficientă.

Tumorile hipofizare

Glanda hipofiză, mai ales hipofiza anterioară, este sediul unor tumori cunoscute sub denumirea de adenoame hipofizare.

Dintre acestea prolactinoamele sunt cele mai frecvente. Se manifestă clinic la femei prin amenoree şi galactoree, hirsutism în faza endocrină. Sindromul optochiasmatic se instalează secundar în urma dezvoltării supraselare a tumorii. Celelalte adenoame hipofizare hipersecretante de hormoni hipofizari (HGH, ACTH, TSH, FSH) determină tablouri clinice endocrinologice diferite în funcţie de hormonii secretaţi în exces.

Diagnosticul clinic este susţinut de posibilitatea dozărilor hormonale. Imagistica CT şi mai ales RMN pun în evidenţă tumorile şi precicează relaţiile anatomice ale acesteia.

In faza endocrină tratamentul tumorilor hipofizare este conservator. Indicaţia operatorie este făcută atunci când tratamentul conservator se arată a fi ineficient şi mai ales atunci când extensia tumorii determină compresiunea sistemului optochiasmatic sau apariţia HIC.

Abordul chirurgical în adenoamele mici este transfenoidal, prin nas, în colaborare cu specialiştii ORL. In adenoamele mari tumora este abordată transcranian subfrontal. Radioterapia pre- şi postoperatorie este frecvent eficientă. Brochyterapia stereotactică este utilizată uneori.

11. Metastazele cerebrale

Metastzarea cerebrală a bolilor neoplazice este frecventă. Se realizează pe cale hematogenă. Metastazele cerebrale pot fi unice sau multiple. Localizarea se face în 80 % din cazuri supratentorial, mai ales în lobul frontal. Sexul masculin este preponderent afectat. Metastazarea cerebrală a neoplasmelor diferitelor organe este diferită:

• 
  melonoamele - 70 %;
  
• 
  cancerul bronhopulmonar - 40 %;
  
• 
  cancerul de sân - 30 %;
  
• 
  tumorile digestive - 35 %;
  
• 
  tumorile renale - 20 %;
  

Tumorile din sfera ORL, ale colonului şi organelor genitale dau rar metastaze cerebrale.

In 10 % din cazuri, sursa neoplazică de metastazare nu este descoperită nici necroptic.

Majoritatea metastazelor cerebrale apar în evoluţia unor cancere diagnosticate. Uneori metastaza cerebrală determină primele semne de evoluţie a bolii, tumora primară fiind diagnosticată secundar.

Din punct de vedere clinic, metastazele cerebrale se comportă, de cele mai multe ori, ca orice proces expensiv intracranian, determinând semne de HIC şi semne neurologice de localizare. Uneori însă, debutul poate fi ictal, asemănător accidentelor vasculare cerebrale, cu deficit neurologic focal, care se extinde apoi în evoluţie alături de semnele de HIC.

Metastazele cerebrale precipită decesul bolnavilor cu diferite neoplazii. De aceea intervenţia chirurgicală este indicată în metastazele cerebrale unice. In localizările metastatice multiple, mai ales cele politopice, întervenţia chirurgicală este contraindicată. Metastazele cerebrale de dimensiuni mici pot fi decelate doar prin RMN.

2.6. Supuraţiile endocraniene

Supuraţiile endocraniene reprezintă procese expansive intracraniene de natură infecţioasă. Acestea sunt colecţii purulente încapsulate sau nu, cu localizare în spaţiile endocraniene: epidural, subdural şi intracerebral. Calea de pătrundere a agentului patogen infecţios, de obicei germeni gram pozitiv sau gram negativ, este directă în supuraţiile intracraniene posttraumatice după plăgi craniocerebrale penetrante, prin continuitate în supuraţiile adiacente unor focare infecţioase de vecinătate sau prin metastazare hematogenă în supuraţiile endocraniene asociate cu un focar infecţios la distanţă.

Supuraţiile cu localizare intracerebrală poartă denumirea de abcese cerebrale. Cele cu localizare epidurală se numesc abcese epidurale, iar cele plasate în spaţiul subdural: empieme subdurale.

1. 
   Abcesele cerebrale
   

In funcţie de modul de propagare a infecţiei, abcesele cerebrale pot fi: adiacente, metastatice sau posttraumatice.

Abcesele cerebrale adiacente în raport cu focarul infecţios adiacent sunt otogene şi rinogene.

Abcesele otogene cu punct de plecare din focarele de otomastoidită se localizează în lobul temporal şi mai rar în lobul cerebelos adiacent stâncii temporale. Abcesele rinogene se localizează în lobii frontali adiacenţi focarelor septice de etmoidită sau sinusită frontală.

Abcesele cerebrale metastatice sunt secundare unor procese infecţioase situate la distanţă:

• 
  infecţii bronhopulmonare;
  
• 
  endocardite;
  
• 
  furunculoză;
  

• 
  abcese dentare etc;
  

Abcesele cerebrale posttraumatice apar în urma infectării directe în plăgile craniocerebrale penetrante.

In evoluţie, abcesele cerebrale trec prin 4 faze anatomopatologice:

I. faza presupurativă;

II. faza supurativă;

III. faza de abces colectat;

IV. faza de abces incapsulat;

Timpul necesar încapsulării abceselor cerebrale este de aproximativ 3-4 săptămâni. Incapsularea, ca reacţie la apărare, are ca scop izolarea infecţiei de parenchimul cerebral. Acest lucru este foarte important în decizia terapeutică a abceselor cerebrale. Tentativa de evacuare a abceselor cerebrale înaintea încapsulării lor, determină diseminarea infecţiei şi recidiva acestora. Pe de altă parte, abţinerea de la evacuarea abceselor în aşteptarea încapsulării lor poate fi fatală datorită evoluţiei rapide a sindromului de HIC cu angajare cerebrală.

Espectativa armată sub control CT este atitudinea managerială cea mai corectă. Clinic, abcesele cerebrale evoluează, manifestându-se prin trei sindroame:

• 
  sindrom infecţios;
  
• 
  sindrom de HIC;
  

• 
  sindrom neurologic de localizare;
  

Tratamentul este medical şi chirurgical. In perioada de espectativă, tratamentul medical vizează:

• 
  combaterea procesului infecţios prin antibioterapie;
  
• 
  combaterea edemului cerebral perilezional cu Manitol 20 %;
  

Tratamentul chirurgical constă în ablaţia în bloc a abcesului încapsulat.

Rezolvarea cât mai rapidă a focarelor de infecţie etmoidale sau mastoidiene în serviciul ORL se impune.

Rezultatele sunt foarte bune în formele anatomopatologice de abces încapsulat. In celelalte forme abcesele recidivează necesitând reintervenţii repetate.
2.6.2. Abcesele epidurale dezvoltate în spaţiul epidural sunt rare. Patogenia este asemănătoare cu cea a abceselor cerebrale adiacente. Focarul infecţios poate fi în ordinea incidenţei: otogen, posttraumatic, rinogen, osteomielitic.
2.6.3. Empiemele subdurale sunt colecţii purulente dezvoltate în spaţiul subdural, convexital, bazal sau interemisferic. Empiemele subdurale pot apare prin:

• 
  inoculare directă (posttraumatice, postoperatorii);
  
• 
  adiacentă la focarele septice din baza craniului (etmoidite, sinuzite, mastoidite etc.);
  

• 
  metastatice (supuraţii pulmonare, furunculoză etc.);
  

Tratamentul este chirurgical de urgenţă şi constă în evacuarea colecţiei purulente. Tratamentul medical cu antibiotice se face pe baza antibiogramei.
2.6.4. Tuberculoamele cerebrale sunt procese infecţioase specifice (TBC) focalizate, cu localizare în parenchimul cerebral, cu caracter expansiv simulând o leziune tumorală. Sunt rare şi au sancţiune chirurgicală.
2.7. Parazitozele endocraniene
Cele mai frecvente parazitoze cu localizare cerebrală, care beneficiază de tratament chirurgical sunt chistul hidatic şi cisticercoza.
2.7.1. Chistul hidatic cerebral reprezintă determinarea cerebrală a bolii hidatice (Echinococoza). Chistul hidatic este forma larvară a teniei echinochocus. Tenia adultă se află în intestinul câinelui. Omul reprezintă incidental gazda intermediară. In organismul uman, în diferite organe, se poate dezvolta forma larvară a parazitului. 2 % din chisturile hidatice umane se dezvoltă în creier, unde pot ajunge la dimensiuni foarte mari ocupând uneori o jumătate din emisferul cerebral. Localizarea cerebeloasă este rară.Anatomopatologic se prezintă ca o veziculă cu conţinut lichidian clar. Peretele chistului este subţire, alb, friabil. Stratul intern al peretelui - stratul germinal -produce scolexurile care plutesc în lichid. Chistele hidatice cerebrale pot fi unice sau multiple. Dezvoltarea lor este foarte lentă. La copilul mic produc distensia localizată a craniului cu aspect de macrocranie asimetrică. Semnele clinice se manifestă prin sindrom de HIC complet şi semne neurologice de focar care rămân discrete timp îndelungat. Crizele comiţiale jacksoniene sunt frecvente. De remarcat disproporţia între chistul hidatic voluminos cu sindrom HIC şi semnele neurologice minime de focar,

Diagnosticul se pune prin tomografie computerizată, care evidenţiază o leziune chistică lobară cu contur regulat, fără edem în jur, cu mic efect de masă.

Evoluţia este lentă datorită complianţei cerebrale. Sindromul de HIC progresiv poate conduce la angajare cerebrală. Uneori se produce suprainfecţia chistului sau ruptura chistului intraventricular sau subarahnoidian cu fenomene anafilactice importante.

Tratamentul este chirurgical. Indepărtarea chistului trebuie făcută în bloc pentru a nu disemina scolexurile şi veziculele fice care pot determina recidive multifocale ale chistului.

Tratamentul conservator chimioterapic utilizează ALBENDAZOLUL, care este un medicament antihelmintic deosebit de eficient.

2.7.2. Cisticercoza cerebrală reprezintă diseminarea intracerebrală a formei larvate a parazitului Taenia solium.

In ciclul biologic al parazitului, omul reprezintă gazda definitivă. Gazda intermediară este porcul. Cisticercoza este foarte răspândită în America Latină şi Bazinul mediteranean.

Cistecercoza cerebrală se întâlneşte mai ales la adulţi. Cisticercii ajunşi în encefal se plasează mai ales cortical şi în spaţiile subarahnoidiene, unde determină o multitudine de modificări histopatologice cu formarea unei capsule reacţionale şi leziuni meningeene de tip inflamator cronic. La nivelul ependimului ventricular apar, de asemenea, modificări de tip inflamator. Uneori veziculele cisticercilor formează adevăraţi ciorchini în spaţiile subarahnoidiene de la baza craniului. Cisticercii şi fenomenele inflamatorii asociate determină frecvent blocaje în circulaţia LCR cu dezvoltarea unei hidrocefalii obstructive consecutive.

Manifestările clinice sunt dominate de:

• 
  sindromul comiţial;
  
• 
  sindromul de HIC;
  
• 
  sindromul meningean;
  
• 
  sindrom neurologic de localizare;
  
• 
  sindromul psihic;
  

Diagnosticul este uneori foarte dificil şi se bazează pe investigaţiile paraclinice de laborator:

• 
  LCR prezintă pleiocitozămoderată cu predominenţa limfocitelor şi euzinofilelor. Albuminorahia este crescută,
  

• 
  reacţia de fixare a complementului este pozitivă în 80 % din cazuri;
  
• 
  reacţia ELISA pozitivă la 35 % din cazuri în LCR;
  
• 
  eozinofilia crescută;
  
• 
  intradermoreacţia la antigen de cisticercus celulosae este pozitivă;
  

Radiografia simplă evidenţiază calcificări intracerebrale mici, rotunde, diseminate.

Tomografia computerizată oferă imagini patognomonice.

Tratamentul este, de cele mai multe ori, conservator cu antihelmintice de tip ALBENDAZOL sau PRAZIQUANTEL, anticonvulsivante, antiinflamator.

Tratamentul chirurgical se adresează formelor cu hidrocefalie utilizându-se drenajul ventriculo-peritoneal, formelor racemoase cu efect de masă când se încearcă îndepărtarea paraziţilor sau în formele ventriculare cu blocaj lichidian prin chirurgie endoscopică.

2.8. Malformaţiile congenitale craniovertebrale
Malformaţiile congenitale sunt anomalii structurale sau funcţionale a diferitelor organe apărute în cursul ontogenezei. Aceste malformaţii sunt induse de factori genetici sau factori externi. 20 % din malformaţii sunt provocate de factori genetici, 10 % sunt consecutive aberaţiilor cromozomiale, 10 % sunt induse de infecţii virale şi 60 % sunt provocate de factori exogeni necunoscuţi.

Clasificarea malformaţiilor craniocerebrale şi vertebromedulare cuprinde:

1. 
   Malformaţii disrafice:
   

-cranium bifidum: -cranioschizis total;

-meningoencefalocelul,

-spina bifida: -rahischizis complet;

-meningomielocelul;

-spina bifidă acută;

-sinusul dermal cranian şi spinal;

2. 
   Alte malformaţii mai frecvente:
   

-diastematomielia;

-siringomielia;

-chisturi intracraniene;

-malformaţii Arnold-Chiari;

-malformaţia Dandy-Walker;

-hidrocefalia congenitală;

-craniostenoze;

Vom descrie câteva din cele mai frecvente malformaţii întâlnite în practica medicală.

2.8.1. Meningoencefalocelele

Sunt malformaţii disrafice (de închidere a tubului neural) constând în hernierea conţinutului intracranian printr-un orificiu anormal localizat frecvent la joncţiunea suturilor craniene. Structurile herniază subtegumentar, realizând formaţiuni pseudotumorale la nivelul capului.

După conţinutul pungii herniate, aceste malformaţii pot fi:

• 
  encefalocele când conţin ţesut cerebral;
  
• 
  meningocele când conţin numai învelişuri meningeale şi LCR;
  
• 
  meningoencefalocele când conţin encefal, meninge şi LCR;
  
• 
  encefaloventriculocele când ventriculii cerebrali sunt tracţionaţi în punga herniară;
  

• 
  meningoencefaloventriculocite când punga heraniară conţine toate structurile menţionate;
  

După sediul lor meningoencefalocelele pot fi:

• 
  de convexitate (frontal, parietal, occipital, lateral);
  
• 
  de bază vizibile - frontoetmoidale;
  
• 
  de bază oculte - sfenoetmoidale, sfenomaxilare, sfenoorbitare etc.;
  

Cele mai frecvente sunt meningoencefalocelele de bază a craniului.

Clinic se manifestă prin prezenţa la naştere a unei formaţiuni pseudotumorale de mărimi variabile, uneori cât un cap de făt, plasate subtegumentar, la cele vizibile. Frecvent tegumentul apare modificat, întins, translucid, cu desen vascular intens, uneori ulcerat sau chiar fistulizat ascurgându-se LCR.

Formaţiuneas este pulsatilă şi se măreşte în volum la tuse. Se asociază uneori cu alte malformaţii, cel mai frecvent hidrocefalie. Diagnosticul este simplu pentru formele de convexitate vizibile. Meningocelele bazale oculte sunt descoperite, de cele mai multe ori, în serviciile ORL, copilul prezentând disfuncţii respiratorii nazale sau rinoligoree.

Netratate chirurgical la timp, meningoencefalocelele fistulizează cu scurgere de LCR şi meningoencefalită secundară.

Tratamentul este chirurgical prin cura radicală a malformaţiei, constând în extirparea pungii herniate şi închiderea învelişului dural la nivelul orificiului de expansiune. Momentul operator optim este la 2-3 luni după naştere.
2.8.2.Meningomielocelul

Este localizat la mivelul coloanei vertebrale. Au acelaşi aspect morfologic cu meningoencefalocelele. Conţinutul este constituit din meningee şi LCR în meningocele şi de meninge LCR, măduva spinării şi rădăcinii spinale în meningomieloce. Formele deschise - spina bifidă apertă - sunt rar compatibile cu viaţa. Frecvent meningomielocelul este asociat clinic cu mari tulburări neurologice de tipul paraplegiei şi a tulburărilor sfincteriene.Cerebral se asociază hidrocefalia.

Tratamentul este chirurgical şi trebuie efectuat cât mai precoce posibil, deoarece riscul fistulizării este foarte crescut. In prezenţa hidrocefaliei se impune drenajul ventriculoperitoneal.

2.8.3. Sinusul dermal este o malformaţi disrafică situată median cranian sau spinal mai frecvent occipital şi lombosacrat, constând într-un orificiu cutanat prelungit cu un traiect canalicular care se termină uneori la nivelul durei. Se însoţesc uneori de tumori dermoide şi epidermoide. Suprainfecţia este frecventă. In regiunea sacrococcidiană poartă denumirea de sinusuri pilonidale. Tratamentul este chirurgical.
2.8.4. Malformaţia Arnold-Chiari

Este o anomalie congenitală ce constă în deplasarea caudală a bulbului, amigdalelor cerebeloase, a vermisului şi ventriculului IV prin gaura occipitală în canalul medular. Provoacă o perturbare severă a circulaţiei LCR cu blocaj lichidian şi hidrocefalie consecutivă. Suferinţa este evolutivă şi se manifestă prin hipertensiunea intracraniană generată de hidrocefalie.

Tratamentul este chirurgical şi constă în decompresiunea posterioară a joncţiunii craniospinale prin laminectomie cervicală înaltă şi craniectomie occipitală.