Aic atac ischemic tranzitor ati anestezie şi terapie intensivă

3.2.1. Etiologia compresiunilor Meduloradiculare lente

Din punct de vedere etiologic, compresiunile medulare sunt produse de procese tumorale, infecţioase, degenerative, hemoragice sau chistice cu localizarea la nivelul coloanei vertebrale cu invadare secundară a canalului medular sau la nivelul structurilor conţinutului canalului vertebral cu dezvoltare expansivă în interiorul acestuia. Uneori, leziuni expansive de vecinătate din cavitatera peritoneală sau toracică sau din musculatura paravertebrală invadează canalul medular prin găurile de conjugare (tumori retroperitoneale, tumori mediastinale, sarcoame).

Afecţiuni tumorale

Tumorile vertebromedulare pot fi primare sau secundare. Acestea sunt localizate extradural, intradural extramedular sau intramedular. Tumorile extramedulare au origine, de obicei, în structurile osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Osteoamele şi condroamele sunt tumori benigne.

Osteosarcoamele primitive şi metastazele vertebrale sunt tumori maligne. Se mai întâlnesc plasmocitoame, limfoame, cu localizare vertebrală sau în spaţiul retroperitoneal sau mediastinal care invadează canalul vertebral în mod secundar. Cele mai frecvente tumori vertebrale sunt metastazele cu punct de plecare din neoplasmele prostatice, pulmonare, de sân etc.

Tumorile intradurale extramedulare sunt, în general, benigne şi reprezentate de meningioame şi neurinoame la adult şi de chisturile dermoide şi epidermoide la copii.

Tumorile intramedulare sunt mai rare şi sunt reprezentate histologic de astrocitoame sau ependinoame. Ependinoamele se localizează atât intramedular în regiunea toracală şi cervicală, cât şi intradural lombar determinând compresiunea cozii de cal.
Afecţiuni infecţioase

La nivelul coloanei vertebrale se localizează infecţii cu caracter expansiv numite spondilodiscite. Acestea pot fi nespecifice, agentul patogen fiind germenii gram pozitivi sau negativi sau specifice când germenul patogen este bacilul Kock, realizând morbul Pott.

Pot exista colecţii purulente epidurale (epidurite) sau subdural (empiemul subdural). Localizările intramedulare sunt rare (abcese medulare).

Insămânţarea infecţiei se face direct (puncţii lombare, operaţii) sau prin metastazare dintr-un focar infecţios la distanţă.

Afecţiunile hemoragice constituind hematoame extradurale, subdurale sau intramedulare se produc fie posttraumatic, fie prin ruperea unor malformaţii vasculare arteriovenoase medulare.
Afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale, mai ales ale discurilor intervertebrale, determină frecvent compresiuni radiculare şi mai rar medulare.

Hernia nucleului pulpos al discului intervertebral cu localizare cervicală, toracală şi mai ales lombară, este foarte frecventă. Spondilozele evolutive conduc la îngustarea canalului medular şi a găurilor de conjugare, realizând stenozele rahidiene cu efect compresiv radicular sau vascular în mielopatia spondilopatică.

Afecţiuni congenitale - chisturi epidermoide sau dermoide, teratoame, malformaţii vasculare, meningocelul etc., pot determina compresiuni meduloradiculare.

Afecţiuni chistice

Chisturile epidurale sau arahnoidiene pot determina compresiunea medulară. Siringomielia reprezintă o afecţiune chistică intramedulară produsă prin dilatarea canalului ependimar. Se manifestă ca un proces expansiv cu compresiune medulară.

3.2.2. Tabloul clinic al compre-siunilor medulo-radiculare lente

Manifestarea clinică a compresiunilor medulare depinde de:

• 
  localizarea leziunii extra sau intramedulară;
  
• 
  nivelul leziunii: cervical, toracal sau lombar;
  
• 
  rapiditatea compresiunii;
  

Evoluţia clinică se desfăşoară în trei faze:

• 
  faza radiculară;
  
• 
  faza de compresiune medulară parţială;
  
• 
  faza de compresiune medulară totală;
  

Tabloul clinic neruologic constă în:

• 
  deficit neurologic motor cu para sau tetrapareză spastică;
  
• 
  deficit neurologic senzitiv cu tulburări de sensibilitate cu nivel de tip metameric;
  
• 
  tulburări sfincteriene de tip retenţie;
  
• 
  tulburări trofice;
  

In faza de debut, mai ales în leziunile extramedulare, întâlnim dureri de tip radicular însoţite sau nu de tulburări de sensibilitate radiculară.

In faza de compresiune medulară parţială simptomatologia depinde de localizarea leziunii expansive faţă de măduvă (lateral, anterior, posterior sau intramedular).
Sindromul de compresiune medulară laterală, cunoscut sub numele de sindrom Brown Seguard, cuprinde următoarele semne:

• 
  deficit motor spastic - homolateral leziunii;
  
• 
  paralizie vasomotorie homolateral leziunii;
  
• 
  deficit senzitiv profund - homolateral leziunii;
  

• 
  deficit senzitiv termoalgic - heterolateral leziunii;
  
• 
  tulburări sfincteriene inconstante - heterolateral leziunii;
  

Sindromul de compresiune medulară anterioară:

• 
  deficit motor spastic bilateral;
  
• 
  deficit senzitiv termoalgic bilateral cu nivel metameric;
  
• 
  sensibilitatea profundă păstrată;
  

• 
  tulburări sfincteriene;
  

Sindromul de compresiune medulară posterioară:

• 
  deficit motor spastic moderat;
  
• 
  anestezie pentru sensibilitatea profundă;
  
• 
  dureri cordonale;
  
• 
  tulburări de sensibilitate termoalgică parţială;
  

Sindromul de compresiune medulară centrală:

• 
  deficit motor spastic;
  
• 
  anestezie termalgică suspendată;
  

• 
  sensibilitate profundă păstrată;
  

In faza de compresiune medulară completă:

• 
  paraplegie sau tetraplegie;
  

• 
  anestezie cu nivel metameric pentru toate sensibilităţile;
  
• 
  retenţie de urină şi materii fecale;
  
• 
  tulburări trofice severe (escare);
  

In canalul medular lombar simptomatologia este dată de compresiunea cozii de cal. In funcţie de nivelul leziunii se descriu trei tipuri de sindroame de coadă de cal:

• 
  superior;
  
• 
  mijlociu;
  

• 
  inferior;
  

In tipul superior deficitul mmotor este în musculatura coapsei. Reflexul rotulian este abolit, iar tulburările de sensibilitate sunt pluriradiculare L1-L3 bilateral. Tulburările sfincteriene sunt frecvente.

In tipul mijlociu, deficitul motor este în teritoriul sciaticului popliteu extern cu mers stepat bilateral, tulburările de sensibilitate sunt de tip radicular bilateral L4-S1.

In tipul inferior tulburările de sensibilitate interesează rădăcinile sacrate S1-S5. Se asociază uneori cu un deficit motor în teritoriul sciaticului popliteu intern şi frecvent tulburări sfincteriene de tip retenţie.
3.2.3. DIAGNOSTICUL COMPRESIUNI-LOR MEDULARE

Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic şi investigaţiilor paraclinice. Clinic prezenţa semnelor neurologice progresive sugerează existenţa unui proces expansiv, care determină compresiunea medulară.

Radiografia simplă a coloanei poate evidenţia:

• 
  leziuni osteolitice la nivelul corpului vertebral a pediculilor sau lamelor vertebrale (tumori osoase primitive sau secundare);
  
• 
  tasare vertebrală (tumori, fracturi, osteoporoză);
  
• 
  lărgirea canalului rahidian prin mărirea distanţei interpeduclare;
  
• 
  masă tumorală paravertebrală;
  
• 
  pensarea spaţiilor intervertebrale (discopatie degenerativă);
  

• 
  îngustarea sau lărgirea găurilor de conjugare;
  

Mieloradiculografia

Radiografia coloanei după injectarea intratecală a sub -stanţelor de contrast nonionice şi migrarea acestora, evidenţiază:

• 
  amprentare radiculară în leziunile extradurală lombară;
  
• 
  stop total sau parţial al coloanei substanţei radioopace injectate la migrarea acesteia;
  

Tomografia computerizată simplă sau cu substanţă de contrast injectată intratecal, oferă imagini concludente de compresiune medulară, evidenţiind în special leziunile expansive osteodiscale.

Rezonanţa magnetică nucleară - RMN (MRI)

Este o metodă deosebit de valoroasă în precizarea leziu-nilor compresive medulare. Pe lângă leziunile osteo - disco -ligamentare, RMN aduce informaţii preţioase în leziunile con -ţinutului canalului medular, care nu pot fi evidenţiate prin CT.

Scintigrafia osoasă evidenţiază prezenţa leziunilor meta-statice vertebrale sau a tumorilor primare la diferite nivele ale scheletului.

Angiografia spinală este utilizată în diagnosticul leziuni-lor vasculare spinale.

Examenul LCR evidenţiază frecvent creşterea albuminorahiei. Prezenţa celulelor tumorale în LCR orienţează spre originea tumorală intramedulară a compresiunii medulare.
3.2.4. TRATAMENTUL COMPRESIUNI-LOR MEDULARE

Tratamentul chirurgical vizează decompresiunea struct-urilor nervoase din canalul medular. Decompresiunea trebuie realizată înaintea instalării sindromului de compresiune medulară completă, pentru a putea spera la o recuperare neu-rologică satisfăcătoare. Intârzierea diagnosticului este principala cauză a insucceselor terapeutice chirurgicale. Ablaţia diferitelor procese expansive se poate face complet în leziunile benigne şi incomplet în leziunile infiltrative.

Abordul leziunilor intradurale se face prin laminectomie posterioară. In leziunile vertebrale abordul este postero-lateral sau anterior transcervical, transtoracic sau transabdominal.

Tratamentul oncologic se adresează leziunilor neoplazice operate sau neoperate şi constă în radioterapie şi chimioterapie specifică.

3.3.Traumatismele vertebro-medulare

Patologia traumatică vertebromedulară este o patologie dezolantă, încărcată de o mortalitate crescută şi urmată de sechele funcţionale grave, cu implicaţii medicale şi sociale deosebite. Posibilităţile terapeutice sunt limitate, având frecvent doar caracter paleativ.

In funcţie de interesarea sau nu a măduvei spinării, traumatismele vertebrale sunt MIELICE sau AMIELICE. Hiperextensia, hiperflexia sau torsiunea coloanei, precum şi secţiunea medulara prin armă albă sau arme de foc, reprezintă mecanismele cele mai frecvente de producere a traumatismelor vertebro-medulare.

3.3.1. LEZIUNILE VERTEBRALE

Constau în fracturi, luxatii sau fracturi-luxatii. Astfel:

• 
  fracturile corpului vertebral pot fi cuneiforme prin tasare, cominutive, parcelare;
  

• 
  fracturile arcului posterior pot interesa apofizele transverse,spinoase, articulare, pediculi vertebrali sau lamele vertebrale;
  
• 
  Luxaţiile pot fi anterioare, posterioare, laterale sau rotatorii.
  

Clinic şi radiologic se diferenţiază două forme:

• 
  fractura stabilă;
  
• 
  fractura instabilă.
  

Sunt considerate instabile fracturile-luxaţii, fracturile de pediculi vertebrali cu leziuni ligamentare importante.

Diagnosticul se precizează clinic pe: deformarea coloanei, durei locale, limilarea antalgica a mişcărilor coloanei. Examenul radiologic este cel mai important mijloc de investigare a fracturilor.

3.3.2. LEZIUNILE MEDULO-

RADICULARE

Apar prin interesarea traumatică a măduvei şi a rădăcinilor spinale, fiind consecinţa unei compresiuni medulare acute.

Anatomo-patologic leziunile constau în contuzii medulare, dilacerări medulare, secţiuni medulare complete sau parţiale şi leziuni ischemice secundare interesării traumatice a vascularizaţiei medulare.

Clinic, se manifestă prin sindroamele medulare complete sau incomplete caracterizate prin:

a. Tulburări motorii — paraplegii, tetraplegii;

b. Tulburări senzitive — hipo sau anestezie cu nivel metameric medular

c. Tulburări vegetative — retenţie de urină, pareze intestinale, cianoză etc.;

d. Tulburări trofice — escare de decubit.
Forme elinice:

• 
  sindrom de secţiune medulară completă;
  
• 
  sindrorm de secţiune medulară incompletă; Brown Sequard, centromedular, radiculo-medular.
  

3. 
   DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MEDULARE TRAUMATICE
   

Diagnosticul leziunilor vertebrale se precizează clinic şi paraclinic prin mijloace neuroradiologice.
1. Radiografia vertebrală simplă

În leziunile vertebrale amielice radiografia simplă standard sau în poziţii funcţionale va fi centratã în funcţie de sindromul algic vertebral (Figurile 8, 9). Pentru leziunile vertebrale C1→C2 sau C7T3 se efectuează radiografii prin tehnici speciale (transoral pentru C1→ C2 şi în poziţia înotătorului pentru leziunile cervico-toracale).

În leziunile vertebrale mielice radiografiile vor fi centrate pe nivelul metameric al tulburãrilor de sensibilitate.

De cele mai multe ori, cu o tehnicã radiologică corectã leziunile vertebrale pot fi identificate.

3. 
   Tomografia computerizatã (Fig.10)
   

Figura 10

Este un mijloc important pentru vizualizarea leziunilor vertebrale, dar insuficient pentru precizarea leziunilor medulare. Mielografia asociată cu CT aduce un plus de informaţii pentru diagnostic.

3. Rezonanţa magnetică nucleară aduce informaţii valoroase pentru precizarea leziunilor medulare. RMN reprezintã investigaţia de elecţie a leziunilor vertebrale mielice (Fig 11).

Figura 11

În formularea diagnosticului trebuie sã fie menţionate leziunile vertebrale şi leziunile neurologice inventariate.

3.3.4. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CERVICALE

Au gravitate deosebita cu mortalitate crescută şi sechele neurologice dezolante.

Clinic:

• 
  deficit motor cu tetrapareză, tetraplegie, dipareză brahială, dipareză brahială cu paraplegie;
  
• 
  anestezie cu nivelul C2-Tl;
  
• 
  retenţie de urină, constipatie, pareză intestinală;
  
• 
  tulburări trofice precoce;
  
• 
  tulburări respiratorii prin paralizia intercostalilor şi a diafragmului;
  

• 
  frecvent sindromul centromedular cu dipareza brahiala şi păstrarea parţiala a sensibilităţii profunde. Se întâlneşte la bătrânii cu modificări degenerative importante ale coloanei cervicale.
  

Radiologic: fracturi cominutive de corp, fracturi-luxatii, cu caracter instabil.

Tratamentul se face etapizat:

• 
  Imobilizarea coloanei la locul accidentului în guler semirigid de tip Philadelphia;
  
• 
  In serviciile de specialitate se tentează reducerca luxaţiei prin extensie transcheletală cu potcoava CRUTCHFIELD, GARDNER sau prin tracţiune în HALO;
  
• 
  se practică decompresiunea medulară şi stabilizarea coloanei prin abord posterior sau anterior cu osteosinteza cu grefon iliac.
  
• 
  se asigură profilaxia infecţiei urinare;
  
• 
  se face profilaxia escarelor.
  

3.3.5. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ALE COLOANEI TORACALE

Frecvent, fracturile sunt stabile. Se însoţesc de leziuni toracice şi pulmonare asociate.

Clinic:

• 
  paraplegie, parapareză, anestezie cu nivel Tl-Ll, retenţie de urină, pareze intestinale tulburări trofice;
  
• 
  uneori contractura abdominală simulează un abdomen acut;
  
• 
  local, apare frecvent gibusul;
  

Radiologic: fractura cuneiformă sau cominutivă, cu sau fără luxaţie.

Tratament:

• 
  reducere posturală prin introducerea unei perne sub lordoza lombară.
  
• 
  profiaxia infecţiei urinare şi a escarelor;
  

• 
  decomprimare medulară şi stabilizarea coloanei folosind tijele HARINGTON, HARTSHILL sau ROY CAMILLE;
  
• 
  în fracturile stabile amielice este suficientă imobilizarea în corset gipsat pentru 2-3 luni.
  

3.3.6. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ALE COLOANEI TORACO-LOMBARE

Sunt cele mai frecvente, interesînd segmentul vertebral T12-L2, segment de minima rezistenta.

Instabilitatea fracturilor este frecventă. Tratamentul vizează stabilizarea în lombostat gipsat a fracturilor amielice stabile. Fracturile mieloce beneficiaza uneori de deompresiune medulară chirurgicală şi stabilizare cu implanturi metalice spinale. Profilaxia escarelor şi a infecţiei urinare completează tratamentul.
3.3.7. TRAUMATISMELE VERTEBRALE LOMBOSACRATE

Se caracterizează prin deficite neurologice mai mici de tip pluriradicular şi prin tulburări trofice discrete realizând sindromul de coadă de cal. Beneficiază de de decompresiune radiculară prin laminectomie, urmată de procedeele de stabilizare a coloanei amintite la traumatismele coloanei toracale.

8. MANAGEMENTUL TRAUMATISME-LOR VERTEBRO-MEDULARE

Asistenţa medicală a traumatismelor vertebro-medulare cu leziuni mielice ridică probleme deosebite atât în perioada acută, cât şi în perioada ulterioară de recuperare neuromotorie şi reintegrare socio-profesională. Se realizează etapizat astfel:

a) La locul accidentului:

• 
  medicul va avea în vedere posibilitatea existenţei leziunilor vertebro-medulare, mai ales a celor cervicale;
  
• 
  aplică gulerul semirigid cervical, care va fi menţinut până la excluderea leziunilor cervicale;
  

• 
  inventariază şi consemnază leziunile locale şi neurologice medulo-radiculare;
  
• 
  începe, la nevoie, reechilibrarea hidroelectrolitică.
  

b. Transportul bolnavilor traumatizaţi vertebro-medular se face cu precauţie, pentru a nu transforma o leziune vertebrală amielica în una mielică, prin manevre brutale de mobilizare a coloanei. Transportul se face în decubit dorsal, pe targă rigidă.

c. In serviciile de chirurgie generală sau ortopedie:

• 
  se reinventariază leziunile neurologice şi se consemnează timpul transportului;
  
• 
  se precizează radiologic leziunile vertebrale şi stabilitatea acestora;
  
• 
  leziunile instabile se imobilizează;
  
• 
  se instituie sondaj vezical;
  

d. In serviciile de neuochirurgie:

• 
  se reinventariază şi se apreciază evoluţia semnelor neurologice;
  
• 
  se aplică extensia transcheletală în leziunile vertebrale cervicale;
  
• 
  se face profilaxia infecţiei urinare;
  
• 
  se instituie profilaxia tulburărilor trofice prin “rostogolirea” bolanvului la interval de 2 ore;
  
• 
  se practică zilnic toaleta bolnavului, mobilizarea pasivă a articulaţiilor membrelor, masaj;
  
• 
  se aplică ciorapi elastici şi stabilizare vertebrală.
  
• 
  se stabilizează chirurgical leziuni instabile
  

e. In serviciile de recuperare:

• 
  se instituie un tratamnt recuperator intensiv, consemnându-se recuperarea neurologică pe grupe musculare şi evoluţia tulburărilor de sensibilitate;
  
• 
  se instituie reeducarea vezicală medicamentoasă şi kineto-terapeutică;
  
• 
  se are în vedere reintegrarea socio-profesională;
  

3.4. Hernia de disc lombară

Hernia de disc lombară reprezintă o complicaţie a disco-patiei lombare degenerative şi constă în hernierea structurilor discului intervertebral în canalul medular lombar cu consecinţa compresiunii asupra ligamentului comun posterior şi a rădăcinilor spinale lombare. Localizarea dominantă este la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 şi L5_-S1, şi mai rar la la nivel L3-L4, excepţional la nivelele L1-L2 şi L2-L3.
Boala este importantă deoarece:

• 
  afectează de-a lungul vieţii 80 % din populaţie;
  
• 
  interesează cel mai frecvent populaţia activă;
  
• 
  poate produce leziuni neurologice radiculare invalidante;
  
• 
  conduce la creşterea numărului de zile de incapacitate de muncă;
  
• 
  determină un disconfort psihic reactiv;
  

Consecinţele hernierii discului intervertebral produc efecte mecanice, inflamatorii, traumatice şi vasculare.

Efectele mecanice constau în distensia ligamentului comun posterior şi în compresiunile rădăcinilor spinale care emerg din sacul durral în dreptul discurilor afectate.

Efectele inflamatorii posttraumatice interesează ligamentul comun posterior în rădăcinile spinale şi ţesutul periduroradicular. Se asociază leziuni inflamatorii ale arahnoidei periradiculare intratecale.

Efectele vasculare, de ischemie radiculară sunt conse-cinţa fenomenelor compresive inflamatorii radiculare.

Din punct de vedere anatomopatologic boala evoluează în patru faze:

• 
  faza I - degenerarea structurile discului intervertebral;
  
• 
  faza II - protruzia conţinutului conţinutului discului intervertebral spre canalul medular prin migrare posterioară şi distensia ligamentului comun posterior fără ruperea acestuia;
  
• 
  faza III - hernia de disc propriu- zisă realizată prin exteriorizarea conţinutului discului intervertebral în canalul vertebral în urma ruperii ligamentului comun posterior;
  

• 
  faza IV - osteofitoza marginală posterioară cu îngustarea canalului medular şi a găurilor de conjugare;
  

Aceste faze determină o simptomatologie diferită ce necesită măsuri terapeutice adecvate.
3.4.1. Manifestările clinice constau în:

1. 
   Sindrom vertebral - lombalgie, contractură paravertebrală, limitarea mobilităţii coloanei, modificarea configuraţiei coloanei lombare cu rectitudine, scolioză şi cifoză.
   

2. 
   Sindrom radicular.
   

In funcţie de intensitatea conflictului mecanic şi a fenomenelor inflamatorii şi vasculare asociate, sindromul radicular poate fi iritativ şi deficitar.

1. 
   Sindromul radicular iritativ (SRI) se manifestă prin sciatalgie care constă în dureri lombare iradiate în membrul inferior pe diferite traiecte în funcţie de rădăcina spinală afectată. Durerile se accentuează la tuse şi la manevrele de elongaţie a sciaticului (Lasegue, Bonnnet, Charlei, Wassermann). Impreună cu sindromul vertebral realizează sindromul lombosciatic.
   
2. 
   Sindromul radicular deficitar (SRD) poate fi minor (SRDm) sau major (SRDM) în funcţie de gradul de afectare radiculară.
   

• 
  sindromul radicular deficitar minor se manifestă prin tulburări de sensibilitate de tip hipoestezie radiculara, parestezii sau diminuarea reflexelor osteotendinoase.
  

Afectarea rădăcinii L5 în hernia de disc lombară L4-L5 determină o hipoestezie radiculară L5. Afectarea rădăcinii S1 în hernia de disc lombară L5-S1 determină hipoestezie radiculară S1 şi diminuarea refelxului achilian. Afectarea rădăcinii L4 în hernia de disc lombară L3 determină hipoestezie radiculară L4 cu diminuarea reflexului rotulian. Uneori întâlnim asociate suferinţe biradiculare.

• 
  sindromul radicular deficitar major constă în apariţia unor semne neurologice deficitare motorii sau sfincteriene. In suferinţa radiculară majoră a rădăcinii L5 apare un deficit motor în teritoriul nervului sciatic popliteu extern, iar în suferinţa radiculară S1 deficitul motor este în teritoriul nervului sciatic popliteu intern (sciatică paralizantă). In herniile de disc mediane se instalează un deficit neurologic de tipul sindromulul de coadă de cal cu parapareză flască, tulburări de sesnsibilitate pluriradiculare bilaterale cu retenţie de urină.
  

Boala evoluează în pusee repetate de lombosciatică cu durată variabilă între câteva zile şi câteva luni.

Debutul bolii este cel mai frecvent prin sindrom vertebral în care lombalgia predomină tabloul clinic. Semnele radiculare se instalează sau nu ulterior după o perioadă variabilă de timp (zile, săptămâni).

A doua modalitate de debut este prin sindrom lombosciatic cu semne neurologice iritative sau deficitare minore.

Uneori însă boala poate debuta direct cu semne neurologice radiculare deficitare majore. După debut evoluţia este imprevizibilă şi variabilă. Boala evoluează în pusee repetate la intervale variabile de timp.

3.4.2. Examinarea paraclinică în hernia de disc

1. Radiografia simplă - Radiografia coloanei vertebrale faţă şi profil centrat pe nivelul lezional clinic arată triada Barr: pensarea spaţiului intervertebral, scolioză, rectitudinea coloanei.

2. Tomografia computerizată nativ sau cu substanţă nonionică (mielo-CT): prezenţa structurilor discale în canalul vertebral cu conflict mecanic medulo-radicular.

3. 
   RMN - examinare de elecţie în hernia de disc cervicală şi toracală, foarte importanţă în hernia de disc lombară. Rezoluţie mai bună decât CT sau mielo-CT.
   
4. 
   Mieloradiculografia: injectare de substanţă de contrast nonionică intratecal prin puncţie lombară urmată de radiografierea coloanei vertebrale la diferite nivele în funcţie de nivelul lezional clinic. Imaginile de amprentare radiculară sau stop parţial sau stop total sunt de cele mai multe ori edificatoare de diagnostic.
   
5. 
   Electromiografia - pe grupe musculare în funcţie de nivelul lezional clinic evidenţiază potenţiale de denervare cu valoare de localizare.
   
6. 
   Discografia- rar, numai în intenţia utilizării tehnicii de discectomie percutană sau chemonucleolizei.
   
7. 
   Examenul LCR- prin puncţia lombară arată uneori creşterea valorilor albuminemiei peste 0,5 g/l mai ales în compresiunile medulare şi sindromul de coadă de cal.
   

Din punct de vedere managerial în faza acută a formelor clinice cu debut prin sindrom vertebral, sindrom radicular iritativ şi sindrom radicular deficitar minor. Investigaţiile radiologice pot fi temporizate 2-3 săptămâni. Când debutul este prin sindrom radicular deficitar major, investigaţiile trebuie efectuate imediat pentru a putea interveni chirurgical în timp util.
3.4.3. Diagnostic diferenţial

Se face cu: tumorile vertebrale, tumorile extramedulare, intradurale şi extradurale, tumorile de coadă de cal, hidatitoza vertebrală, spondilodiscită specifică şi nespecifică, epidurita, stenoza de canal rahidian, maladia Scheuerman, spondilolisteza, arahnoidita spinală, neuropatii periferice, coxartroza, sacroileita, infecţii pelviene, litiaza renală, sindromul Leriche.

3.4.4. Tratamentul herniei de disc

Tratamentul are ca scop ameliorarea suferinţei bolnavului prin îndepărtarea factorilor fiziopatologici incriminaţi: compresiunea mecanică medulo-radiculară, edemul inflamator de ischemie medulo-radiculară. Tratamentul conservator sau chirurgical se aplică diferit în funcţie de faza bolii sau evoluţia acesteia.

1. 
   Tratamentul conservator: formele clinice în faza I şi II cu sindrom vertebral sau/şi cu sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor se tratează conservator 3-4 săptămâni:
   

• 
  repaus total la pat:
  
• 
  tratament medicamentos antiinflamator (nesteroid sau steroid), decontracturant, vasodilatator:
  
• 
  procedee fizioterapice;
  
• 
  acupunctură;
  

2. 
   Tratament chirurgical;
   

Urgenţe chirurgicală: - sindrom neurologic deficitar major;

• 
  sciatică paralizantă;
  
• 
  sindrom de coadă de cal;
  
• 
  sindrom de compresiune medulară cervicală sau toracală;
  

Alte indicaţii operatorii:

• 
  sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor care nu se ameliorează în 3-4 săptămâni de tratament conservator corect aplicat;
  
• 
  bolnavi cu evoluţie în pusee repetate la intervale scurte de câteva luni;
  
• 
  bolnavi cu forme clinice hiperalgice şi sindrom neurologic iritativ sau deficitar.
  

Indicaţia operatorie se precizează clinic şi paraclinic prin investigaţii de elecţie: radiografia simplă, mieloradiculografia, RMN, mielo-CT.
3.4.5. Managementul herniei de disc

In managementul herniei de disc lombare sunt implicate multiple specialităţi: medicul de familie, medicul fizioterapeut, neurologul, neurochirurgul, medicul internis etc.

Lipsa unui punct de vedere unitar privind diagnosticul şi tratamentul pacienţilor determină frecvent o gestionare incorectă a bolii. Bolnavii în faza acută a bolii, fără deficite neurologice importante sunt îndrumate spre serviciul de neurochirurgie. Mai grav, bolnavii cu sindrom radicular deficitar major sau minor sunt trataţi conservator 4-5 luni temporizând, inutil, şi periculos tratamentul chirurgical. Antiinflamatoriile prescrise timp îndelungat conduc la suferinţe digestive ulcerative importante.

Tabel - I -

Abrevieri:

S.V.- Sindrom vertebral;

S.N.I. - Sindrom neurologic iritativ;

S.N.D.m - Sindrom neurologic deficitar minor;

S.N.D.M - Sindrom neurologic deficitar major;

H.D.I.V. - hernia de disc intervertebral




Tabel II







Recuperare
Balneofizioterapie

Medic de familie

Recuperare
Balneofizioterapie

Recuperare
Balneofizioterapie


Tabel III


Considerăm că medicul de familie este veriga cea mai importantă în lanţul managerial al discopatiilor lombare. Medicul de familie este primul care trebuie să examineze bolnavul. In funcţie de tabloul clinic va conduce algoritmul terapeutic tratând sau îndrumând bolnavul în serviciile de specialitate neurologice, fizioterapeutice sau neurochirurgicale. Algoritmul managerial propus de noi este evidenţiat în tabelele I-III. Criteriile alese se bazează pe forma de debut clinic şi evoluţia posibilă a pacienţilor.

Pentru a putea spera la rezultate bune terapeutice ale discopatiilor lombare propunem următoarele obligativităţi manageriale din partea diferitelor specilităţi.

Medicul de familie

• 
  va diagnostica şi trata formele acute de lombosciatică 2-4 săptămâni;
  
• 
  va îndruma de urgenţă în serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore (sciatică paralizanţă, sindromul de coadă de cal).
  
• 
  va îndruma în serviciile de neurologie sindroamele radiculare iritative hiperalgice;
  
• 
  va îndruma în serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare minore sau iritative trenante de peste 3-4 săptămâni;
  
• 
  va îndruma în serviciile de fizioterapie bolnavii cu suferinţă radiculară remisivă după tratamentul aplicat în perioada acută;
  
• 
  va dispensariza bolnavii cu discopatie lombară trataţi conservator sau chirurgical.
  

Reumatologia, balneofizioterapia şi recuperarea

• 
  va trata bolnavii cu sindroame vertebrale sau radiculare iritative sau deficitare minore în perioada postacută (după 2 săptămâni);
  
• 
  va îndruma bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore de urgenţă în serviciile de neurochirurgie;
  

• 
  va îndruma în serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare trenante de peste 3-4 săptămâni;
  
• 
  va asigura tratamentul de consolidare şi recuperare a bolnavilor operaţi;
  
• 
  va asigura periodic tratamentul profilactic balneo-fizioterapeutic pentru bolnavii cu discopatie lombară;
  

Neurologia

• 
  va trata bolnavii cu sindroame radiculare hiperalgice;
  
• 
  va asigura precizarea paraclinică a diagnosticului bolnavilor cu sindroame radiculare trenante;
  
• 
  va dispensariza bolnavii cu suferinţe radiculare discogene operate sau neoperate în teritoriile care nu beneficiază de asistenţă neurochirurgicală.
  

Neurochirurgia

• 
  va asigura diagnosticul şi tratamentul chirurgical al bolnavilor cu indicaţie operatorie;
  
• 
  va îndruma în serviciile de recuperare şi fizioterapie bolnavii cu deficite neurologice postoperatorii;
  
• 
  va dispensariza bolnavii operaţi în teritoriile arondate;
  

Capitolul IV



PATOLOGIA NEURCHIRURGICALĂ A NERVILOR PERIFERICI

Leziunile traumatice şi tumorale ale nervilor periferici beneficiază de tratament chirurgical. Datorită prezenţei ţesutului conjunctiv în structura histologică a nervilor periferici, aceştia sunt mai rezistenţi la traumatisme decât sistemul nervos central cu structură glială. Nervii periferici conţin: fibre senzitive centripete care se îndreaptă spre ganglionii spinali ataşaţi fiecărei rădăcini spinale posterioare. Fibrele motorii sunt centrifuge. Conţin axonii celulelor nervoase din coarnele anterioare a măduvei spinării. Nervii periferici pot avea funcţii motorii, senzitive sau mixte.

Anatomic nervul periferic este constituit din fibre nervoase. Acestea sunt axoni sau dendrite învelite într-o teaca constituită din celule Schwan.

Teaca Schwan este producătoate de mielină. Ea este învelită la rândul ei de o membrană conjunctivă fină - endoneurium. Mai multe fibre nervoase constituie fasciculul nervos acoperit de altă membrană conjunctivă - perineurium. Mai multe fascicule nervoase realizează nervul periferic. Acesta este acoperit de o teacă conjunctivă solidă numită epineurium.

Rădăcinile spinale C1→C3 după părăsirea găurilor de conjugare se ramifică şi se anastomozează între ele realizând plexul cervical superior. Rădăcinile C4→T1 realizează plexul brahial din care emerg nervii periferici ai braţului. Rădăcinile spinale toracale se continuă cu nervii intercostali.

In regiunea lombară rădăcinile spinale realizează plexul lombar. Plexul sacrat este format din ultimele rădăcini sacrate. Din categoria nervilor periferici fac parte şi nervii cranieni.

4.1. Leziunile traumatice ale nervilor periferici

Nervii periferici sunt frecvent afectaţi traumatic, fie prin secţiune parţială sau totală când agentul vulnerant este un obiect tăietor (cuţit, sticlă, coasă etc.), fie prin contuzie când este strivit pe un plan dur osos (contuzii directe, fracturi ale oaselor sau articulaţiilor), fie prin elongaţie în luxaţiile de umăr, şold, genunchi, cot. Leziunile anatomopatologice şi funcţionale produse în structura nervului se clasifică în trei tipuri:

• 
  neuropraxia este întreruperea funcţională a transmiterii influxului nervos fără leziuni organice. Deficitele neurologice induse sunt reversibile.
  
• 
  axonotmezis constă în întreruperea anatomică axonală şi mielinică cu păstrarea integrităţîî tecii Schwan. Recuperarea neurologică se face pe timp îndelungat.
  

• 
  neurotmezis constă în întreruperea completă a structurilor nervoase. Refacerea continuităţii nervului se face chirurgical prin neurorafie.
  

Secţionarea nervului în leziunile de tip neurotmezis determină două fenomene importante care conduc la refacerea continuităţii funcţionale după neurorofie. In capătul distal al nervului secţionat se produce un proces de degenerescenţă Walleriană. Conţinutul axonal al tecii Schwan degenerează. In capătul proximal secţiunii apare un proces de regenerare a fibrei nervoase prin înmugurire. In urma apropierii şi neurorofiei capetelor nervului secţionat, procesul de regenerare din capătul proximal are tendinţa de a ocupa spaţiul gol din teaca Schwan a capătului distal realizat prin degenerescenţa Walleriană. Creşterea regenerativă se face într-un ritm de aproximativ 1mm/zi. Timpul de regenerare nervoasă este cu atât mai lung cu cât lungimea capătului distal al nervului secţionat este mai lungă. Vom descrie pe scurt câteva leziuni a le nervilor periferici mai frecvent întâlnite.
Leziuni traumatice ale plexului brahial

Plexul brahial poate fi lezat fie direct prin plăgi în regiunea supra şi subclaviculară, fie prin fracturile claviculei sau a umărului, fie prin elongaţia brutală a plexului în urma luxaţiei umărului.

In funcţie de nivelul leziunilor neurale apar paralizii de plex brahial de tip superior, mijlociu, inferior sau total. In paraliziile de tip superior apare imposibilitatea abducţiei braţului. In cele de tip mijlociu flexia antebraţului pe braţ este imposibilă. In formele de tip inferior, deficitul motor se plasează distal în teritoriul radialului şin cubitalului. In paralizia totală de plex brahial membrul superior apare "balant", deficitul motor interesând toate grupele musculare ale membrului superior.
Leziunile nervului radial

Pot apare la diferite nivele. Leziunile în 1/3 superioară a braţului, produse prin obiecte tăietoare sau în urma fracturilor humerusului, determină clinic paralizia tricepsului şi a extensorilor mâinii şi degetelor. Bolnavul nu poate executa extensia antebraţului, a pumnului şi a degetelor.

Leziunile radialului în 1/3 superioară a antebraţului se manifestă clinic prin poziţia în gât de lebădă a mâinii. In 1/3 inferioară a antebraţului leziunile radialului determină numai tulburări senzitive.

Leziunile nervului median

Nervul median inervează motor, în principal, muşchii flexori ai mâinii şi parţial a degetelor. Leziunile medianului la nivelul braţului şi 1/3 superioară a antebraţului, va determina un deficit motor în tot teritoriul de distribuţie a acestuia.

In leziunile medianului în 1/3 inferioară a antebraţului şi la gâtul mâinii, deficitul motor va interesa abductorul şi oponentul policelui, precum şi parţial muşchii lombricali.
Leziunile nervului cubital

Nervul cubital inervează în principal muşchiul flexor ulnar al corpului, muşchii flexori profunzi ai degetelor III-IV şi muşchii eminenţei hipotenare. Manifestarea clinică este prin "grifa cubitală" şi imposibilitatea adducţiei pumnului. Tulburările de sensibilitate interesează ultimul deget şi faţa internă a degetului IV. In leziunile din 1/3 inferioară a antebraţului, deficitul motor interesează doar muşchii eminenţei hipotenare interosoşii şi lombricalii.

Leziunile nervului sciatic se produc, de obicei, prin plăgi la nivelul fesei, a feţei interne a coapsei şi în spaţiul popliteu. Clinic se manifestă prin deficit motor în teritoriul sciaticului popliteu intern şi extern cu imposibilitatea flexiei şi extensiei labei piciorului.
Leziunile nervului sciatic popliteu extern apar în traumatismele 1/3 superioare a gambei şi în spaţiul popliteu. Se manifestă prin mersul stepat, consecinţă a paraliziei extensorilor labei.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern apar în traumatismele feţei posterioare a gambei în 1/3 superioară şi se manifestă prin mersul talonat datorat paraliziei flexorilor labei piciorului.
Sindromul de tunel carpian este produs prin compresiunea prelungită a nervului median la gâtul mâinii de către retinaculului flexorilor mâinii. Apare post traumatic în fracturile carpiene. Mai poate fi favorizat de sarcină, amiloidoză, diabet, artrită. Se manifestă prin dureri la nivelul pumnului, atrofia tenară şi tulburări de sensibilitate în teritoriul distal al medianului. Are indicaţie operatorie. Operaţia constă în deschiderea tunelului carpian prin secţionarea retinaculului flexorilor .

Procedee chirurgicale

In funcţie de tipul leziunii neurale, procedeele chirurgicale sunt multiple.

Neurorafia este recomandată în secţiunile traumatice ale nervilor periferici. Operaţia trebuie executată sub microscop. In neurorafia simplă capetele nervului secţionat sunt apropiate, iar sutura se face nivelul epinervului cu fire izolate. Tehnicile microchirurgicale permit neurorofia interfasciculară care este superioară, cu eficienţă remarcabilă. Când capetele nervului nu pot fi apropiate, se procedează la homogrefe, folosind un fragment din nervul sural.

Exoneuroliza şi endoneuroliza interfasciculară se practică atunci când continuitatea nervului este păstrată, suferinţa acestuia datorându-se compresiunilor realizate de cicatricile locale posttraumatice.

4.2. Tumorile nervilor periferici

Cele mai frecvente tumori ale nervilor periferici sunt neurinoamele (schwanoame). La nivelul nervilor cranieni, cele mai frecvente localizări interesează nervul VIII - neurinomul de acustic, nervul V şi nervii IX, X, XI.

Se dezvoltă din teaca Schwan. Ablaţia lor chirurgicală este posibilă.

Neuroamele sunt tumori solitare în cadrul bolii Recklinghausen. Se deosebesc de schwanoame prin faptul că fibrele nervoase traversează tumora. Neuroamele şi schwanoamele sunt tumori benigne. Există schwanoame maligne care metastazează frecvent în scheletul osos al al organismului.

Metastazele la nivelul nervilor periferici sunt rare.

Capitolul V



NEUROCHIRURGIA FUNCŢIONALĂ

In ultimele decenii neurochirurgia şi-a extins domeniul de activitate datorită noilor tehnici de explorare radiologică şi neurofiziologică şi a tehnicilor de abordare chirurgicală a sistemului nervos.

Chirurgia epilepsiei, chirurgia durerii, chirugia dischineziilor şi psihochirurgia sunt câteva exemple edificatoare în acest sens.

5.1. Chirurgia epilepsiei

Epilepsia este o boală relativ frecventă. Se manifestă prin diferite forme de crize generalizate sau focalizate. Focarele epileptogene cu o etiologie diversă sunt localizate, cel mai frecvent, în lobul temporal. Depistarea focarelor epileptogene este uneori greu de realizat. 80 % din bolnavii cu epilepsie prezintă forme localizate. La aceşti bolnavi, în 70 % din cazuri, epilepsia poate fi controlată prin tratament medicamentos anticonvulsivant. O parte din bolnavii care nu răspund favorabil la tratamentul conservator, beneficiază de tratamentul chirurgical care constă în ablaţia focarelor epileptogene sau deconectarea focarului de alte regiuni cerebrale funcţionale.

Selecţia bolnavilor în vederea tratamentului chirurgical, implică o mare responsabilitate având în vedere posibilitatea apariţiei postoperatorii a unor disfuncţii cerebrale importante neurologice şi psihice.

Indicaţia operatorie se face numai atunci când tratamentul conservator rămâne ineficient, frecvenţa şi intensitatea crizelor este mare punând în pericol chiar viaţa bolnavilor.

Inaintea intervenţiei chirurgicale bolnavii trebuie bine şi complet investigaţi în vederea precizării focarelor epileptogene.

5.1.1. INVESTIGAŢIA BOLNAVILOR CU EPILEPSIE

Formele epileptogene cu etiologie tumorală, vasculară, parazitară etc. sunt depistate prin tomografia computerizată, electroencefalografie, rezonanţa magnetică nucleară şi angiografie cerebrală.

Indepărtarea chirurgicală a acestor leziuni conduce frecvent la dispariţia crizelor.

Electroencefalografia (EEG)

EEG efectuată intercritic este investigaţia preliminară. EEG poate fi executată prin monitorizare video timp de câteva zile.

Inregistrările EEG se fac la nivelul scalpului, la nivelul bazei craniului cu electrozi introduşi prin gaura ovală sau la nivel intracranian.

Inregistrările la nivel intracranian, executate preliminar, se fac efectuând găuri de trepan bitemporal prin care se introduc subdural sau intracerebral electrozi. Aceştia se plasează la suprafaţa lobului temporal şi frontal sau interemisferic. Cu ajutorul electrozilor astfel implantaţi, se fac înregistrări continue pe o perioadă lungă de 1-2 săptămâni. Plasarea intracerebrală a electrozilor, de obicei la nivel amigdalohipocampic, se face prin chirurgie stereotactică.

Monitorizarea EEG , efectuată prin procedeele descrise mai sus, pot identifica leziuni de tip "vârf-undă", obţinute spontan sau la stimulare în stare de veghe, care au o valoare localizatoare deosebită.
Magnetoencefalografia (MEG)

Tehnica MEG constă în depistarea câmpurilor electromagnetice produse la nivel cerebral de activitatea neuronală.

Vârfurile de activitate magnetică pot fi localizate tridimensional pe imaginile înregistrate prin RMN. Investigaţia prin MEG completează investigaţiile EEG.
5.2.2. Tehnicile chirurgicale utilizate în chirurgia epilepsiei cuprind procedee ablative a focarelor epileptogene şi procedee de deconectare a focarelor.

Procedeele ablative constau în îndepărtarea focarelor temporale prin rezecţia anteromedială a lobului temporal, incluzând amigdalele şi hipocampul.

In epilepsiile extratemporale se practică transsecţiunea subpială în regiunile corticale, unde au fost localizate focarele epileptogene.

Procedeele ablative pot merge până la emisferectomii, care constau în hemicorticectomii asociate cu secţionarea corpului calos şi rezecţia lobului temporal. Funcţiile motorii sunt păstrate.

Procedeele de deconectare au ca scop evitarea generalizării secundare a crizelor, care se face prin intermediul corpului calos. Operaţia constă în calostomia celor 2/3 anterioare ale corpului calos. Se aplică la bolnavii cu anomalii bioelectrice bilaterale sau la bolnavii cu focalizări emisferice ale focarului incompatibile cu o procedură ablativă.

Rezultatele postoperatorii constau în dispariţia crizelor sau reducerea frecvenţei acestora la peste 50 % din bolnavii operaţi.

Selecţia riguroasă a bolnavilor în vederea tratamentului chirurgical, asigură eficienţa tratamentului şi evitarea tulburărilor neurologice secundare.

5.2. Chirurgia durerii

Durerea este semnul cel mai disconfortant perceput de bolnavi în evoluţia diferitelor boli.

Durerea nociceptivă datorată alterărilor tisulare periferice generatoare de stimuli nociceptivi la nivelul receptorilor specifici periferici, este condusă prin căile de transmisie centripetă neurale, medulare şi cerebrale până la cortex. La acest nivel durerea este integrată şi transformată în suferinţă.

Suferinţa este percepută diferit de bolnavi datorită controlului talamic al durerii şi structurii psihologice diferite a pacienţilor. Combaterea durerii este solicitarea cea mai frecventă a bolnavilor. In neoplazii şi în alte afecţiuni, durerea devine uneori insuportabilă. Metodele terapeutice conservatoare de combatere a durerii constau în administrarea analgezicelor asociate cu narcotice, antiinflamatorii nesteroidiene şi antidepresive. Uneori când durerea devine insuportabilă se apelează la utilizarea opiaceelor, care, însă, dau dependenţă, necesitând creşterea progresivă a dozelor.In durerile aşa-zise "intratabile" se recurge la procedee chirurgicale, care constau în principal la întreruperea impulsurilor dureroase, la diferite nivele pe calea de transmisie a acestora.

Tratamentul chirurgical al durerii se aplică, de obicei, în durerile insuportabile generate de neoplazii somatice sau viscerale. In durerile cronice necanceroase, tratamentul chirurgical poate fi utilizat în nevralgiile esenţiale de trigemen, nevralgia de ganglion geniculat, sfenopalatin, nevralgiile glosofaringiene, nevralgiile somatice posttraumatice etc.
5.2.1. METODE CHIRURGICALE DE COMBATERE A DURERII

a) Alcoolizare intratecală a rădăcinilor spinale

Procedeul se bazează pe efectul neurolitic al alcoolului. Acesta introdus prin puncţie rahidiană intratecală, având caracter hiperbar, permite un efect localizat asupra rădăcinilor spinale selectate pentru neuroliză. Bolnavul este în prealabil aşezat într-o poziţie de decubit lateral şi Trendelenburg, în aşa fel încât rădăcinile spinale vizate să ocupe poziţia cea mai înaltă. Prin hiperbaritate cantităţile mici de alcool administrate, se vor localiza la nivelul rădăcinilor vizate fără a difuza în lichidul cefalorahidian proximal sau distal.

Tehnica poate determina o analgezie satisfăcătoare şi durabilă.
b) Administrarea intratecală a opiaceelor

Introducerea în lichidul cefalorahidian spinal sau intraventricular a unor doze mici de morfină, poate controla durerea fără a determina efecte secundare nocive. Analgezia indusă de injectarea intraventriculară a morfinei este mai profundă. Tehnic se utilizează un rezervor siliconat (Ommaya) ce conţine morfină, care se implantează subcutan în regiunea superioară a toracelui. Rezervorul se continuă cu un cateter care se plasează intratecal rahidian sau intraventricular. Prin pompare morfina este administrată la intervale diferite de timp.

c) Secţiunea fasciculului spinotalamic

Intreruperea căilor ascendente ale sensibilităţii dureroase se poate face prin secţiunea chirurgicală a fasciculului spinotalamic la nivel medular, toracal sau cervical în funcţie de situarea focarului algogen neoplazic. Operaţia poartă denumirea de cordotomie şi se face pe cale sângerândă sau prin radiofrecvenţă, folosind un electrod plasat intramedular prin puncţie stereotactică. Cordotomiile se utilizează, de obicei, în durerile localizate unilateral somatic.

d) Mielotomia comisurală se utilizează în durerile situate bilateral sub nivel cervical. Constă în secţionarea fibrelor decusaţiei, căii senzitive termoalgice la nivelul comisurii cenuşii centrale ale măduvei.

e) Tractotomia mezencefalică şi talamotomia se utilizează în durerile craniofaciale. Tehnica este reprezentată prin stimularea electrică a tractului spinotalamic mezencefalic sau a talamusului printr-un electrod introdus intracranian prin procedee stereotactice ghidate pe computer.

f) Coagularea zonei dorsale de intrare a rădăcinilor spinale posterioare în măduva spinării (Drez) realizează o rizotomie cu întreruperea transmiterii durerii la acest nivel. Procedeul este chirurgical prin laminectomie şi abordarea directă a zonei.
5.2.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEVRALGIE DE TRIGEMEN

Nevralgia esenţială de trigemen beneficiază, în cele mai multe cazuri, de tratamentul conservator cu carbamazepină. Când tratamentul conservator devine ineficient, iar durerile faciale sunt insuportabile, trebuie apelat la tratamentul chirurgical.

Rizotomia percutană este un procedeu de neuroliză trigeminală la nivelul ganglionului Gasser.

Se realizează prin puncţie transcutană, de preferinţă ghidată stereotactic, a ganglionului Gasser prin gaura ovală. Neuroliza se face prin injectare de alcool sau glicerol sau prin radiofrecvenţă.

Abordarea directă a nervului trigemen se poate face pe cale subtemporală sau suboccipitală când este vizată secţionarea rădăcinii senzitive a nervului pe traiectul acesteia, respectiv la emergenţa lui din punte.

Decompresiunea microchirurgicală neurovasculară

S-a dovedit că uneori nevralgia trigeminală este produsă de comprimarea şi iritarea trigemenului la emergenţa din punte, de către arterele cerebeloase anteroinferioare. Abordarea microchirurgicală a unghiului pontocerebelos, permite identificarea şi înlăturarea acestui conflict neurovascular.

5.2.3. STIMULAREA MEDULARĂ - SM

Este eficientă în tratamentul nevralgiilor postherpetice, durerilor de bont de amputaţie şi durerilor de origine vasculară. Tehnica constă în implantarea peridurală a unor electrozi ataşaţi unui emiţător de unde de radiofracvenţă plasat subcutanat.

5.3. Chirurgia dischineziilor şi a tulburărilor de tonus
Dischineziile apar uneori în evoluţia bolilor neurologice degenerative cu localizare la nivelul nucleilor şi căilor extrapiramidale.

Se manifestă sub diferite forme clinice: ataxie, balism, atetoză, coree, tremor, distonie realizând un mare disconfort, afectând funcţionalitatea motorie.

Rigiditatea şi spasticitatea, hipotonia, bradichinezia, reprezintă tulburări de tonus muscular apărute la fel în patologia neurologică extrapiramidală.

Uneori aceste leziuni beneficiază de tratament chirurgical.

Tremorul parkinsonian, precum şi alte forme de tremor, beneficiază de talamotomia stereotactică. Se utilizează, de obicei, în formele clinice cu tremor unilateral şi constă în termocoagularea sau stimularea joncţiunii nucleilor ventrolateral şi şi ventral anterior de la nivelul talamusului. Prin această tehnică poate fi influenţată şi rigiditatea din suferinţa parkinsoniană.

Coreea şi coreoatetoza beneficiază, de asemenea, de talamotomie selectivă.
Torticolisul spasmodic este abordat chirurgical prin diferite metode:

• 
  radicotomie selectivă anterioară cervicală;
  
• 
  neurotomia nervului spinal la nivelul sternocleidomas-toidianului;
  
• 
  talamotomie stereotactică bilaterală;
  
• 
  decompresiune neurovasculară a nervului spinal în fosa posterioară;
  

Spasticitatea sechelară a leziunilor neurologice vasculare sau traumatice poate fi combătută chirurgical prin:

• 
  introducerea intratecală de Baclofen;
  
• 
  stimularea medulară;
  

• 
  radicotomia posterioară prin radiofrecvenţă;
  
• 
  mielotomia posterioară;
  

• 
  ganglionectomia rădăcinilor sacrate posterioare utilizată în spasticitatea vezicală urinară;
  
• 
  neurotomia periferică selectivă;
  
• 
  dentatotomia stereotactică;
  

Capitolul vi



explorări paraclinice moderne În neurochirurhie

6.1. Lichidul cefalo-rahidian

Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este lichidul biologic conţinut în spaţiile anatomice rezultate din evoluţia ontogenetică a tubului neural primitiv (sistemul ventricular al encefalului şi canalul ependimar spinal), cât şi în spaţiul ce se formează între leptomeninge, spaţiul subarahnoidian.

Cele două zone anatomice sus menţionate, care din cauza conţinutului lor au primit denumirea comună de spaţii lichidiene, comunică între ele la nivelul ventriculului IV, realizând un sistem unic care permite circulaţia LCR într-un flux de scurgere direcţionat de la nivelul ventriculilor cerebrali către spaţiul subarahnoidian pericerebral, unde vilii arahnoidieni asociaţi sinusurilor venoase endocraniene îi asigură rezorbţia. LCR este secretat de plexurile coroide, având rol în menţinerea formei şi poziţiei, precum şi în protejarea mecanică a ţesutului cerebral.

Din punctul de vedere al practicii medicale, LCR are importanţă întrucât investigarea sa permite obţinerea unor date biologice preţioase pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor SNC. Spaţiile lichidiene reprezintă şi o cale de administrare a medicamentelor.

LCR este în cantitate de aproximativ 110-160 ml la adultul tânăr media fiind de 140 ml, din care 20-30 ml (cca. 15%) se găsesc în sistemul ventricular şi 50-100 ml în spaţiul subarahnoidian. La sugar, cantitatea de LCR este de 40-60 ml şi depăşeşte 100 ml către vârsta de 5 ani.