Aic atac ischemic tranzitor ati anestezie şi terapie intensivă
Yüklə 0,54 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Capitolul V
- Capitolul VI
- Capitolul VII
- ABREVIERI
Capitolul IVPATOLOGIA NEUROCHIRURGICALĂ A NERVILOR PERIFERICI ( Costea D.) 4.1. Leziunile traumatice a nervilor periferici……………………………………….97 4.2. Tumorile nervilor periferici…………………………………………………….100 Capitolul VNEUROCHIRURGIA FUNCŢIONALĂ ( Costea C.) 5.1. Chirurgia epilepsiei………………………………………………………….....101 5.1.1. Investigaţia bolnavilor cu epilepsie…………………………………..101 5.1.2. Tehnici chirurgicale………………………………………………….102 5.2. Chirurgia durerii………………………………………………………………..103 5.2.1. Metode chirurgicale de combatere a durerii………………………….103 5.2.2. Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen…………………...104 5.2.3. Stimularea medulară………………………………………………….105 5.3. Chirurgia dischineziilor şi a tulburărilor de tonus……………………………...105
EXPLORĂRI PARACLINICE MODERNE ÎN NEUEOCHIRURGIE ( Ples H.)6.1. Lichidul cefalo-rahidian………………………………………………………..107 6.2. Electroencefalografia…………………………………………………………..108 6.2.1. Anomalii lezionale în EEG…………………………………………...110 6.2.2. Metode de activare…………………………………………………...110 6.2.3. Electrocorticografia…………………………………………………..111 6.3. Gamma-angio-encefalografia…………………………………………………..112 6.4. Potenţiale evocate………………………………………………………………113 6.4.1. Potenţiale evocate senzitive – PES….………….……………………114 6.4.2. Potenţiale evocate motorii - PEM……………………………………115 6.4.3. Monitorizarea intraoperatorie a PESS şi PEM……………………….115 6.5. Mieloradiculografia…………………………………………………………….118 6.5.1. Mielografia lombară………………………………………………….118 6.5.2. Mielografia toracala şi cervicala………………………………….….119 6.6. Angiografia cerebrală…………………………………………………………..119 6.7. Computer tomografia…………………………………………………………..120 6.8. Rezonanţa magnetică nucleară…………………………………………………123 Capitolul VIIPLANŞE RECAPITULATIVE ( Costea D.) Repere anatomice. Spaţii endocraniene………………………………………….. Hipertensiunea intracraniană - HIC……………………………………………. Traumatismele sistemului nervos central şi periferic………………………….. Repere anatomice. Sistem vertebro-medulo-radicular……………………….. Traumatismele vertebro-medulo-radiculare……………………………. Procese expansive intracraniene - PEIC……………………………….. Malformaţii arteriovenoase…………………………………………… Anevrisme cerebrale……………………………………………….. Compresiuni meduloradiculare…………………………………….. Hernia de disc intervertebral……………………………………………
Capitolul I
“Ubi medicamenta non sanant ferrum sanat !” Leurentius Heister – 1750 Introducere Neurochirurgia este o specialitate chirurgicală relativ recentă. Domeniul de activitate cuprinde patologia sistemului nervos central şi periferic, care beneficiază în mod direct sau indirect de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea şi nici mai uşoară decât alte specialităţi medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialităţi greu abordabile este caduc. Numărul leziunilor neurochirurgicale este în creştere. Acest lucru se datorează, în primul rând, dezvoltării aproape incredibile a posibilităţilor de diagnostic, în al doilea rând, modernizării tehnicilor chirurgicale şi nu în ultimul rând schimbării mentalităţii terapeutice privind patologia neurologică. Progresiv, neurochirurgia acaparează tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologică beneficiază într-un fel sau altul de un tratament chirurgical. In afara leziunilor neurochirurgicale clasice, traumatice, tumorale, supurative, congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie. Insuccesele terapeutice medicale ale epilepsiei sunt îndrumate spre neurochirurgie. Tulburările funcţionale dischinetice beneficiază uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfuncţiilor dischineziilor şi spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezintă noi domenii ale neurochirurgiei. Patologia vasculară cerebrală, până nu demult, domeniul aparţinând în exclusivitate neurologiei, beneficiază azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic precis poate determina un act chirurgical în hematoamele cerebrale primare sau în hemoragia subarahnoidiană unde etiologia este frecvent anevrismală sau datorată ruperii unor malformaţii arterio-venoase cerebrale. Recunoaşterea şi diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstrucţie vasculară prin endarterectomie carotidiană sau de by-pass ale obstrucţiilor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Sunt câteva exemple care demonstrează ascensiunea importanţei neurochirurgiei în tratamentul bolilor neurologice. Riscul operator, mortalitatea perioperatorie şi sechelele postoperatorii au scăzut vertiginos odată cu apariţia posibilităţilor de diagnosticare precisă a leziunilor şi dezvoltarea tehnicilor operatorii microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice etc. Neurochirurgia a devenit o verigă importantă în managementul bolilor neurologice. Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei în planul de învăţământ universitar în majoritatea universităţilor medicale din lume. Neurochirurgia se învaţă azi în paralel cu celelalte ştiinţe neurologice. În Romania, Neurochirurgia, ca disciplină universitară, este predată în facultăţile de Medicină din Timişoara şi Iaşi. Programa analitică a cursului de Neurochirurgie cuprinde elementele esenţiale ale patologiei neurochirurgicale, menite să îmbunătăţească cunoştinţele studenţilor în domeniul ştiinţelor neurologice.
Interesul pentru practica neurochirurgicală datează de peste 2000 de ani, dar adevărata neurochirurgie s-a dezvoltat în ultimul secol. “De capitis vulneribus judicium difficile” spune Hipocrate cu peste 300 de ani î.e.n., făcând referire la leziunile traumatice craniocerebrale. Cranii trepanate aparţinând neoliticului au fost descoperite atât în Europa cât şi în Africa şi America de Sud. In ţara noastră au fost descoperite cranii trepanate la Holboca, Histria, Alba Iulia. In 1879 Sir William Macewen operează în Anglia prima tumoră cerebrală. Beneficiind de principiile de asepsie şi antisepsie a lui Lister, neurochirurgia face paşi repezi la sfârşitul secolului XIX. La începutul secolului XX, în America, Cushing şi Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate indispensabilă în tratamentul unor boli neurologice, se face în a doua jumătate a secolului XX odată cu apariţia tehnicilor sofisticate (CT–RMN) de diagnostic şi tratament (Microneurochirurgia, Neurochirurgia endoscopică, Neuronavigaţia etc.). Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt câteva nume ale neurochirurgiei moderne. In România în 1985, Bărdescu execută prima rezecţie de ganglion Gasser. Bazele neurochirurgiei moderne în România sunt puse de D.Bagdazar, care înfiinţează la Bucureşti primul serviciu specializat de Neurochirurgie în 1935. De menţionat că primele operaţii neurochirurgicale au fost efectuate de D.Bagdazar în judeţul Timiş la Jimbolia între 1933-1935. Profesorul C.Arseni, la Bucureşti, dezvoltă neurochirurgia românească în perioada 1946-1990. Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datorează după 1990 Prof. Al. Constantinovici, Prof. L.Dănăilă, Prof. Al. Constantinescu şi Prof. A.V.Ciurea. La Timişoara în 1956 se înfiinţează primul serviciu clinic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. V.Miclăuş, una din personalităţile proeminente ale medicinei timişorene. In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timişoara devine competitivă în ţară alături de serviciile din Bucureşti şi Iaşi. In ultimii 10 ani numărul intervenţiilor neurochirurgicale efectuate anual în Timişoara s-a dublat depăşind cifra de 1000 operaţii pe an. Este abordată întreaga patologie neurochirurgicală cu grad mare de dificultate. Noi tehnici au fost introduse în ultimii 10 ani. Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie Timişoara activează de 9 ani. Studenţii anului V Medicină Generală au acces la sala de operaţii, unde există un microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibilă urmărirea live a intervenţiilor chirurgicale. Videocasete cuprinzând diferite aspecte de activităţi neurochirurgicale sunt la dispoziţia studenţilor. Capitolul II
patologia neurochirurgicală cRAniocerebralĂ 2.1. Sistemul craniocerebral – Repere anatomice Pentru a putea înţelege patologia neurochirurgicală traumatică sau netraumatică este absolut necesară reamintirea unor repere anatomice privind sistemul craniocerebral. Sistemul craniocerebral, de formă relativ sferică, este constituit dintr-un conţinător – cutia craniană şi conţinut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale. 2.1.1.Craniul este format din neurocraniu şi viscerocraniu. Legătura între cele două componente ale craniului se face prin intermediul bazei craniului şi formează joncţiunea cranio-facială. Neurocraniul este un organ cavitar cu perete osos, care ascunde spaţiul endocranian. El este format din calota craniană şi baza craniului. Cavitatea craniană se continuă cu canalul medular, realizat de superpoziţia vertebrelor, la nivelul joncţiunii craniospinale prin gaura occipitală, element anatomic al osului occipital. Oasele componente ale calotei craniene:
Oasele componente ale bazei craniului:
Oasele calotei craniene se articulează prin suturile craniene din care amintim:
Viscerocraniul realizează masivul facial format din maxilarul superior, oasele nazale, apofizele pterigoide, zigoma şi mandibula. Anterior joncţiunea cranio-facială realizează orbitele conţinând globul ocular şi anexele sale. Neurocraniul este acoperit de pielea capului - scalp – care se continuă cu pielea feţei şi a gatului. 2.1.2. Scalpul este format din trei straturi:
Aponevroza epicraniană este în contact cu periostul, care acoperă scheletul osos. Scalpul este irigat de sistemul carotidian extern şi inervat anterior de nervul trigemen şi posterior de nervii plexului cervical superior. Venele scalpului drenează în sistemul cav superior. Conţinutul cutiei craniene este reprezentat de:
2.1.3. Dura mater este un înveliş fibros rezistent, care înveleşte structurile nevraxiale atât cerebrale cât şi medulare. Aceasta tapetează faţa internă a cutiei craniene fiind aderentă de baza craniului. La nivelul calotei dura nu aderă de os, realizând un spaţiu virtual – spaţiul epidural - sediu al unor colecţii sanguine posttraumatice sau colecţii purulente – empiem epidural. Dura emite două prelungiri în interiorul cavităţii craniene:
La joncţiunea acestor prelungiri cu convexitatea durală se află principalele sinusuri venoase de drenaj a conţinutului sanguin cerebral:
Drenajul se face în vena jugulară internă prin intermediul golfului jugular. Mai există şi alte sinusuri în grosimea durei bazale (sinus cavernos, pietros, sfenoidal etc.). Spaţiul endocranian este septat prin intermediul tentoriului în două subspaţii:
Spaţiul supratentorial adăposteşte emisferele cerebrale, diencefalul, iar spaţiul subtentorial mult mai mic ca volum, adăposteşte emisferele cerebeloase şi trunchiul cerebral. Comunicarea între cele două spaţii se face printr-o deschizătură anterioară a tentoriului numita gaura lui Pacchioni, prin care trec pedunculii cerebrali. Fosa posterioară (spaţiul subtentorial) comunică cu canalul medular prin gaura occipitală. Spaţiul supratentorial este şi el septat prin intermediul coasei creierului în plan vertical, despărţind cele două emisfere cerebrale. 2.1.4. Arahnoida tapetează dura pe faţa internă fără să adere de aceasta, realizand un spaţiu virtual decolabil – spaţiul subdural. Intre arahnoidă şi pia mater se realizează un spaţiu – spaţiul subarahnoidian, care este scăldat de lichidul cefalorahidian. 2.1.5. Pia matter este aderentă de creier. La nivelul bazei craniului spaţiul subarahnoidian este lărgit realizand cisternele arahnoidiene bazale prepontine, prependunculare, optochiasmatice etc. La nivelul joncţiunii craniospinale, posterior de bulb, se află o cisternă arahnoidiană mare numită cisterna magna. Permeabilitatea acestor spaţii subarahnoidiene este foarte importantă în circulaţia normală a LCR. 2.1.6. Sistemul ventricular Ventriculii cerebrali sunt cavităţi lichidiene (LCR) tapetate de ependim situate mediocerebral unde, prin intermediul plexurilor coroide, se secretă lichidul cefalorahidian. Există patru cavităţi ventriculare:
Ventriculii laterali comunică cu ventriculul III prin intermediul orificiilor lui Monro. Ventriculul III comunică cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul IV comunică cu cisternele arahnoidiene prin gaura lui Magendie şi lateral prin găurile lui Luschka. 2.1.7. Circulaţia cerebrală Conţinutul endocranian este în mare parte alimentat sanguin prin 4 mari magistrale: 2 artere carotide interne şi 2 artere vertebrale. Arterele carotide interne cu origine la gât din artera carotidă comună, după ce străbat canalele carotidiene din baza craniului şi sinusurile cavernoase, pătrund endocranian unde se divid în două ramuri importante: arterele cerebrale anterioare şi arterele cerebrale medii (sylviene), irigând fiecare teritorii specifice ale nevraxului. Arterele vertebrale, cu originea în arcul aortic în stânga şi trunchiul brahiocefalic în dreapta, pătrund endocranian prin gaura occipitală, se unesc apoi în trunchiul bazilar, ramificându-se apoi în arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase şi arterele trunchiului cerebral. Intre sistemul carotidian anterior şi sistemul vertebrobazilar posterior există un sistem anastomotic foarte important în supleerea circulatorie, numit Poligonul lui Willis, sediul cel mai frecvent al anevrismelor cerebrale. Venele cerebrale corticale şi profunde drenează în sinusurile durei mater spre vena jugulară internă şi sistemul cav superior. 2.1.8. REGIUNI TOPOGRAFICE NEURO-CHIRURGICALE Pentru a putea diferenţia gradul de dificultate a intervenţiilor chirurgicale, leziunile neurochirurgicale sunt localizate în regiuni topografice diferite. Leziuni lobare - sunt leziuni situate în lobii cerebrali (frontal, parietal, occipital, temporal) sau emisferele cerebeloase. Abordarea acestor leziuni este relativ simplă. Leziuni de linie mediană. Aceste leziuni sunt localizate mediocerebral şi interesează structuri greu abordabile chirurgical, cu mare risc operator (hipotalamus, ventricul III, clivus, ventricul IV, talamus, trunchi cerebral). Leziuni de regiune optochiasmatică. Regiunea optochiasmatică este o regiune topografică dificil de abordat chirurgical datorită prezenţei nervilor optici, chiasmei optice, a arterelor carotide interne şi ramurilor sale, a hipotalamusului şi a glandei hipofizare. Leziuni de unghi pontocerebelos. Regiunea este de asemenea dificil de abordat chirurgical. Se află în fosa posterioară în unghiul format de trunchiul cerebral şi emisferele cerebeloase. Dificultatea operatorie este dată de prezenţa trunchiului cerebral şi a emergenţei nervilor cranieneui V-VII-VIII, IX, X, XI. Leziuni de joncţiune craniospinală. Prezenţa bulbului, a arterelor vertebrale şi a măduvei cervicale superioare fac dificile intervenţiile la acest nivel. Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care interesează structurile osoase sau durale ale bazei craniului, precum şi a nervilor cranieni care străbat baza, necesită aborduri chirurgicale laborioase uneori chiar imposibile, făcute frecvent în colaborare cu chirurgia maxilo-faxială. 2.2.Hipertensiunea intracraniana - HIC Spaţiul endocranian este un spaţiu închis cu pereţi osoşi inextensibili la adult. Volumul spaţiului endocranian este reprezentat de suma volumelor structurilor en docraniene:
Presiunea intracraniană (PIC) normală este de 0-10 mmHg sau 100-130 mm coloană de LCR. Orice tendinţă de creştere a volumelor amintite sau apariţia unui volum structural neoformativ (tumori, hematoame, abcese etc.) va conduce la un dezechilibru anatomofiziologic între conţinut şi conţinător care determină creşterea presiunii intracraniene. Hipertensiunea intracraniană (HIC) poate fi minoră când PIC este între 10-20 mmHg, moderată când PIC are valori cuprinse între 20-40 mmHg şi severă când PIC este mai mare de 40 mmHg. L
a sugar şi copilul mic, craniul nefiind osificat, creşterea PIC poate determina dehiscenţa suturilor şi mărirea perimetrului cranian (Fig.1). 2.2.1. Etiologia HIC Din punct de vedere etiologic HIC se întâlneşte în:
2.2.2. Fiziopatologia HIC Există patru mecanisme fiziopatologice principale, care determină creşterea PIC:
Aceste mecanisme acţionează interdependent, efectele lor sumându-se. 1. Creşterea volumului PEIC In PEIC apariţia unui nou volum neoformativ intracranian, determină creşterea PIC. Aceste neoformaţii intracraniene produc o compresiune asupra parenchimului cerebral. Iniţial PIC nu creşte datorită efectelor compensatorii posibile până la un anumit punct. Compresiunea cerebrală determină scăderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a volumului LCR şi a volumului sanguin cerebral. Acest mecanism poartă denumirea de COMPLIANŢĂ CEREBRALĂ. Când volumul PEIC depăşeşte 150 cm3, iar celelalte mecanisme de producere a HIC nu intră în funcţie, complianţa cerebrală este depăşită şi se instalează hipertensiunea intracraniană. Din nefericire apariţia HIC doar prin creşterea izolată a volumului PEIC este rară. Se regăseşte uneori în tumorile cerebrale benigne cu evoluţie lungă, de ani de zile, neînsoţite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al circulaţiei LCR. 2. Creşterea conţinutului de apă a creierului Parenchimul cerebral conţine 900-1200 ml apă intracelular şi 100-150 ml apă în spaţiile extracelulare ale gliei. In diferite condiţii patologice volumul apei în parenchimul cerebral poate creşte producând HIC. Acest fenomen poartă denumirea de edem cerebral. Edemul cerebral poate fi difuz interesând întreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezional. Edemul cerebral difuz se întâlneşte în meningoencefalite, hipertensiune arterială severă şi în unele forme de traumatisme craniocerebrale. Edemul cerebral focalizat se întâlneşte în jurul PEIC sau în jurul focarelor de contuzie sau dilacerare cerebrală traumatică. Din punct de vedere patogenic, edemul cerebral poate fi vasogenic, citotoxic sau interstiţial. În edemul vasogenic creşte volumul de apă în spaţiul extracelular, realizând "umflătura cerebrală". Acest edem este caracteristic traumatismelor cerebrale în faza iniţială precum şi proceselor expansive intracraniene, leziunilor inflamatorii ale creierului şi ischemiei cerebrale.
Creşterea cantităţii de sânge intracranian apărută în condiţii patologice, reprezintă al treilea mecanism de producere a hipertensiunii intracraniene. Compresiunea venelor cerebrale corticale sau profunde, datorită prezenţei unor PEIC precum şi trombozarea venelor sau a sinusurilor venoase durale în leziuni infecţioase sau traumatice, conduc la creşterea volumului sanguin prin staza venoasă. Mecanismele autoreglării circulaţiei cerebrale produc modificări ale volumului sanguin circulant cerebral. Vasodilataţia conduce la creşterea volumului sanguin cerebral, iar vasoconstrucţia conduce la scăderea acestuia. Yüklə 0,54 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
