Aic atac ischemic tranzitor ati anestezie şi terapie intensivă

6.2.3. Electrocorticografia

Am amintit la început că în afară de electrozii de suprafaţă există şi alt tip de electrozi ce captează activitatea electrică a creierului şi anume, electrozi ce se fixează subdural pe suprafaţa creierului fără a-l leza, evident după deschiderea cutiei craniene (craniotomie) şi electrozi sub forma unor fire metalice subţiri ce se introduc în substanţa cerebrală sub control radiologic pentru a capta potenţialele de profunzime.

Aceste înregistrări transcorticale se folosesc pentru realizarea unor hărţi ale creierului, mai ales în epilepsia primară, când avem nevoie să cunoaştem exact locul de declanşare a crizei ca şi vecinătatea cu zonele de înaltă specializare a creierului (zonele motorii, a vorbirii, etc), pentru a putea interveni neurochirurgical în condiţii de siguranţă.

6.3. Gamma-angioencefalografia
Gamma-angioelcefalografia (GAE) este o metodă de explorare a circulaţiei cerebrale în condiţiile normale sau patologice prin administrarea Pertechnetatului intravenos şi de urmărire a acestuia în circulaţia cerebrală.

Explorarea ulterioară a substanţei de contrast în parenchimul cerebral (ca şi în scintigrafia statică) ne furnizează informaţii de ordin anatomic şi funcţional.

Avantajele acestei metode, comparabile cu angiografia de contrast, sunt :

• 
  este o metodă neinvazivă, iradierea bolnavului fiind mai mică faţă de angiografia cu raze X
  
• 
  explorarea se poate repeta şi se pot face studii farmacodinamice
  
• 
  injectarea radionuclidului în cantitate foarte mică şi într-o venă periferică nu produce perturbări hemodinamice
  
• 
  datele pot fi prelucrate cu ajutorul unui computer determinându-se automat o serie de parametrii funcţionali
  

Rezultate patologice – sunt consecinţa leziunilor vasculare sau a prezenţei unei vascularizaţii anormale fiind traduse prin anomalii circulatorii.

În cazul trombozelor se observă oprirea bruscă a indicatorului apărând imagini secvenţiale cu zone de hipovascularizaţie sau focare de hipervascularizaţie. Zonele hipervascularizate se observă bine în timpul tranzitului indicatorului în anevrisme, angioame, meningioame, tumori maligne angioblastice. Un focar de hiperactivitate evocă creşterea locală a perfuziei şi poate să apară precoce în faza arterială, mai tardiv în timpul invaziei capilare sau venoase.

Zonele hipervascularizate apar în hematoame extra şi subdurale, hematoame intracerebrale, chisturi, abcese, tumori puţin vascularizate şi metastatice.

În cursul fazei precoce, în timpul primelor 30 minute după injectare, indicatorul radioactiv se repartizează uniform în masa sanguină şi fenomenele observate sunt în raport cu viteza de difuziune şi gradul hiperemiei.

Pentru leziunile hipovascularizate nu există o imagine a focarului radioactiv, dacă persistă un grad de edem. Leziunile hipervascularizate sunt în timpul acestei faze bine conturate (meningioame), tumori vascularizate etc.

Anumite procese expansive pot prezenta uneori o zonă centrală hipoactivă, înconjurată de o coroană de hiperactivitate (tumoră necrozată, abces, hematom, chist), dar la periferie observându-se hiperemie reacţională.

Utilitatea GAE apare în boala ocluzivă. Aici se includ o serie de leziuni care duc la îngustarea sau obstrucţia unuia sau mai multor segmente arteriale cervico-cerebrale. Cea mai frecventă cauză este ateroscleroza vaselor magistrale, urmată de embolia cardiacă, malformaţiile vasculare, arteriopatiile sistemice, etc.

Principalele modificări anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele şi ocluziile arteriale, situate atât în segmentul extracerebral cât şi în cel intracranian al sistemului arterial cervico-cerebral.

Aşa cum am mai amintit în boala ocluzivă GAE oferă o imagine anatomică şi funcţională a întregului sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizează bilateral fiind investigate ambele sisteme carotidiene, obţinându-se o imagine caracteristică a arterelor carotide, a poligonului Willis şi a vaselor mari terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele cerebrale medii şi uneori arterele cerebrale posterioare).

În funcţie de tehnica de vizualizare, simplă sau secvenţială, se obţine fie o imagine unică şi caracteristică, fie imagini secvenţiale după o anumită constantă de timp obţinută prin multiimager. Imaginile se înregistrează pe film polaroid sau pe film radiologic, ele putându-se studia secvenţial şi prin cinematografie.

GAE se poate folosi în atacul ischemic cerebral tranzitor prin determinarea timpilor de circulaţie ce duce în final la stabilirea gradului de suferinţă cerebrală, indiferent de etiologie. Pentru AIT GAE este mult mai importantă decât pentru infarctul constituit, deoarece cu această metodă neinvazivă se poate stabili diagnosticul într-o fază clinică utilă din punct de vedere terapeutic.

În ultimii ani GAE se foloseşte tot mai puţin datorită apariţiei mijloacelor foarte moderne de investigaţie gen Ecco Doppler transcranian şi Rezonanţă Magnetică.

6.4. POTENŢIALELE EVOCATE
Potenţialele evocate (PE) reprezintă răspunsul sistemului nervos, codificat electric, la o stimulare externă.

Răspunsul evocat parcurge o serie de structuri nervoase ca măduva, trunchiul cerebral, subcortexul şi cortexul şi este dependent de formă, amplitudine, timp de conducere, de integritatea anatomică şi fiziologică a acestuia.

Răspunsul evocat este redat printr-o succesiune de unde la care se analizează mai mulţi parametrii. Aparatura de înregistrare trebuie să posede capacitatea de a distinge aceste răspunsuri de activitatea electrică de fond a structurilor emitente. În acest scop se folosesc mijloacele de analiză şi de înregistrare computerizate.

PE se clasifică în : motorii şi senzoriale, cele senzoriale împărţindu-se în exogene şi endogene. PE exogene se clasifică în PE vizuale, electroretinograma, PE auditive, PE somatosenzoriale (PESS), reflexul oculofacial (blinck-reflex).

În neurochirurgie se folosesc mai ales PE somatosenzoriale şi cele motorii.
6.4.1. PESS reprezintă răspunsul electric al multiplelor structuri nervoase implicate în transmiterea excitaţiei senzitive de la receptori până la cortexul senzitiv, ca urmare a stimulării nervilor periferici. Calea senzitivă răspunzătoare de apariţia PESS corticale la stimularea unui nerv periferic este reprezentată de fibrele sensibilităţii profunde. Toate informaţiile sensibilităţii proprioceptive constiente, pe calea sistemelor cordoanelor posterioare şi a lemniscului medial, determină formarea PESS cu multiplele sale unde, generate în diverse structuri nervoase ale căii senzitive profunde.
Metodologie

Stimularea se face prin aplicarea de electrozi de suprafaţă pe nervii periferici mai uşor accesibili (Median şi Tibial Posterior), cu un curent electric la o intensitate suficientă pentru a realiza o uşoară mişcare a segmentului muscular tributar nervului stimulat, cu o frecvenţă de 5c/sec pentru nervii membrelor superioare şi 3c/sec pentru membrele inferioare.

Înregistrarea PESS se face prin aplicarea de electrozi de suprafaţă la nivelul scalpului (plasarea fiind după sistemul internaţional convenţional); la nivelul cervical (C2-C5); punctului Erb (treimea internă a claviculei) şi lombar (la nivelul vertebrei L1).

Electrozii de înregistrare menţionaţi sunt consideraţi ca _activi_, înregistrând direct activitatea electrică din formaţiunile nervoase în care îşi au originea undele. Se aplică şi electrozi _de referinţă_, pentru a putea înregistra diferenţele de potenţial de câmp electric şi pentru a se putea astfel obţine o imagine cât mai clară a morfologiei undelor.

Potenţialele corticale se pot înregistra simultan atât ipsi- cât şi controlateral nervului stimulat. Înregistrarea se face pe mai multe canale, la nivel cortical, medular şi la punctul ERB sau L1, simultan, pentru a se putea calcula latenţele diferitelor unde constituente şi a se aprecia diverşii timpi de conducere centrală.

Anomalii ale PESS pot apare în afecţiuni neurologice (SM, mielite, mielopatii, leziuni radiculare, de plex brahial sau de nervi periferici) ca şi în leziuni compresive cu sancţiune neurochirurgicală (compresiuni radiculare, de plex brahial, de nervi periferici sau medulare; în traumatisme vertebro-medulare, mielopatii vertebrale).

Deosebit de utilă s-a dovedit metoda înregistrării PESS la bolnavii cu traumatisme vertebro-medulare, cazuri în care se impune o investigaţie imediată şi secvenţială în timp, cu urmărire repetată pentru a se putea aprecia gradul de leziune medulară, prognosticul restabilirii funcţionale şi oportunitatea intervenţiei operatorii de decompresiune a măduvei. Absenţa undelor corticale şi medulare presupune o leziune severă cu dispariţia continuităţii axonale supralezionale.
6.4.2. POTENŢIALE EVOCATE MOTORII (PEM)

În ultimii ani s-a introdus o nouă metodă de studiu neurofiziologic, prin care se determină conducerea prin căile nervoase motorii, ca urmare a aplicării unei stimulări electro-magnetice a cortexului motor, a măduvei şi a rădăcinilor nervoase, cu înregistrare electromiografică a răspunsului motor, denumit ,,Potenţial de acţiune muscular’’ (PAM).

Înregistrarea PAM se face din muşchii mici ai mâinii sau piciorului sau din alţi muschi proximali. Iniţial s-a aplicat tehnica de stimulare electrică, dar fiind dureroasă şi chiar nocivă uneori, s-a recurs la metoda prin stimulare magnetică. Prin acest tip de stimulare se induce un câmp electric la nivelul cortexului, măduvei sau rădăcinilor nervoase, ce stimulează căile motorii descendente şi prin compararea PAM rezultat din diverse locuri de stimulare se pot aprecia timpii de conducere prin fibrele nervoase.

Contraindicaţiile de utilizare a metodei de stimulare magnetică sunt : persoanele cu stimulator cardiac (pacemaker), clipuri vasculare, implante pentru măsurarea presiunii intracraniene, implante cohleare, proteze osoase, brese craniene post-operatorii, HIC şi unii bolnavi cu epilepsie.

6.4.3. MONITORIZAREA INTRAOPERA-TORIE A PESS ŞI PEM

Scopul principal al folosirii monitorizării PE în cursul actului operator, constă din identificarea suficient de precoce a unor noi alterări neurologice ce pot fi prevenite prin corectarea promptă a cauzelor ce le-au produs. Astfel de alterări neurologice, peste cele deja existente şi vizibile la înregistrările PE pre-operator, pot fi provocate de o serie de factori intraoperatori, ce pot fi corijabili, ca: tracţiuni excesive sau accidentale ale structurilor nervoase; tulburări circulatorii; compresiuni date de structurile osoase sau hematoame survenite intraoperator; comprimarea mecanică a măduvei prin gestul operator.

O altă utilitate a monitorizării PE constă din posibilitatea identificării prompte a anoxiei sau hipotensiunii arteriale, alterarea PE constituind adeseori primul semnal al unei complicaţii sistemice.

Un alt ajutor pe care îl aduce monitorizarea PE intraoperator este siguranţa oferită chirurgului pentru continuarea etapelor actului operator.

Monitorizarea intraoperatorie a PE este încă o tehnică imperfectă, putând apare uneori rezultate fals-pozitive (false alarme) ca şi rezultate fals-negative (situaţii în care PE rămân relativ stabile iar pacientul se trezeşte cu deficite noi neurologice). Aceste din urmă cazuri sunt legate de instalarea unei complicaţii într-o zonă a sistemului nervos care nu este direct monitorizată prin PE. (Nu se poate ca un PE să rămână complet stabil în cursul intervenţiei chirurgicale faţă de aspectul preoperator şi pacientul să prezinte o complicaţie gravă neurologică survenită în cursul monitorizării).

Uneori, pacienţii cu PE stabile pot suferi însă sechele neurologice minore şi tranzitorii, ca : vezică neurogenă tranzitorie sau parestezii.

PE pot monitoriza numai starea căilor nervoase în cursul operaţiei, dar sunt incapabile să prognozeze unele complicaţii ce pot apare

la câteva ore postoperator. Dacă nu se poate monitoriza pacientul prin examinarea standard neurologică, se poate continua monitorizarea PE şi în perioada postoperatorie, cu utilitate pentru aprecierea momentului apariţiei unei complicaţii mai tardive (hematoame, de exemplu).
Monitorizarea PESS în chirurgia spinală

Acest tip de monitorizare se foloseşte de peste 10 ani intraoperator, pentru aprecierea unui eventual pericol de leziune a măduvei sau a altor căi, permiţând corijarea cauzei afectării măduvei înaintea instalării unei leziuni definitive.

Utilitatea înregistrării PESS prin monitorizare continuă apare în următoarele situaţii:

• 
  când exista riscul unei ischemii medulare
  
• 
  în cazul riscului de compresiune a măduvei, directă în intervenţiile pe măduvă (în intervenţiile pentru tumori spinale, extra- sau intramedulare)
  
• 
  riscul de întindere al măduvei în cursul intervenţiilor pentru corectarea scoliozei.
  

Există câteva metode tehnice de monitorizare a funcţiei măduvei spinării :

• 
  metode neinvazive, cu înregistrarea PESS pe scalp (prin stimu-
  
• 
  larea nervilor periferici, median sau/şi tibial posterior)
  
• 
  metode invazive, cu înregistrarea la nivelul operator, cu electrozi plasaţi perimedular.
  

Este foarte important să existe posibilitatea modificării planului operator în cazul apariţiei unui pericol de afectare a măduvei, astfel încât chirurgul trebuie să aibe în minte şi alte variante de abordare, altfel monitorizarea este total inutilă.
Tehnici neinvazive

Se folosesc electrozii de suprafaţă, majoritatea înregistrărilor (culegerii PESS) fiind pe scalp, uneori şi la nivel cervical. Stimularea se face uni- sau bilateral atât la membrele inferioare cât şi la cele superioare. Stimularea bilaterală a nervilor membrelor inferioare produce o creştere în amplitudine a undelor PESS, de aceea este recomandată metoda în cazul când răspunsul la stimularea unilaterală este foarte mic în amplitudine. Stimularea bilaterală prezintă însă un dezavantaj, acela că poate masca schimbări în funcţia medulară, existând posibilitatea de nedectare a unor modificări dintr-o jumătate a măduvei, în timp ce cealaltă jumătate funcţionează normal.

Tehnici invazive

Electrozii de stimulare şi înregistrare pentru monitorizarea măduvei intraoperator pot fi plasaţi în diverse structuri din jurul măduvei. Tehnica este invazivă pentru că presupune aplicarea de ace, fire sau alţi electrozi chiar în spaţiul epidural, subarahnoidian sau în alte structuri din câmpul chirurgical. Prin aceste tehnici invazive se obţine o electrospinogramă, un complex de unde polifazice, ale căror componente pot fi generate în diferite căi din interiorul măduvei.

Se consideră că cele mai rapide impulsuri nervoase ce determină formarea undelor ar putea fi generate nu de cordoanele posterioare, ci de tracturile spino-cerebeloase posterioare. Acestea fiind anatomic în strânsă apropiere de tracturile piramidale, afectarea undelor PE ar putea reflecta alterările sau ischemia ce pot apare la nivelul căilor piramidale.
A. Stimularea directă a măduvei

Aceste tehnici presupun stimularea directă a măduvei şi a nervilor periferici cu înregistrarea la nivel epidural, precum şi culegeri de la electrozi fixaţi în procesele spinoase şi ligamentele interspinoase, toţi acesti electrozi fiind fixaţi de către chirurugi.

Cea mai de temut complicaţie în operaţiile pe măduvă o reprezintă fără îndoială paraplegia, fiind teoretic posibilă implicarea tracturilor piramidale. De aceea apare necesitatea şi a monitorizării directe a căilor descendente ale măduvei spinării.
B. Metoda înregistrării epidurale şi a stimulării periferice

Comparativ cu metoda stimulării directe a măduvei, tehnica stimulării nervilor periferici, înlătură orice risc de lezare a măduvei datorită inserţiei de electrozi de stimulare sau stimulării sale electrice directe.

Stimularea nervilor periferici însă, are dezavantajul de a nu da informaţii asupra tracturilor piramidale, existând teoretic posibilitatea de afectare a acestora, fără a se observa modificări ale PESS. Experimentele pe animale ca şi experienţa clinică au arătat însă că ischemia acută a măduvei, compresiunea ca şi alte leziuni similare provoacă aproape întotdeauna afectarea acută a căilor senzitive ori de câte ori aceste cauze produc şi alterări serioase ale tractului piramidal.
6.5. MIELOGRAFIA
Mielografia constă în injectarea unei substanţe de contrast în spaţiul subarahnoidian la nivelul coloanei vertebrale, de obicei lombare. Diagnosticul de spune în funcţie de modificările de formă ale coloanei substanţei de contrast.
6.5.1. Mielografia lombară

Cea mai frecventă indicaţie pentru efectuarea mielografiei lombare este hernia de disc lombară. Folosirea în prezent a substanţelor de contrast hidrosolubile nonionice a scăzut la 0 complicaţiile acestei metode de investigaţie. Postmielografic pot să apară doar pentru o scurtă perioadă de timp unele simptome cum sunt cefaleea, durerile radiculare, discretă redoare a cefei.

În procesele tumorale de con medular şi în cele radiculare ca şi în stenoza de canal vertebral, valoarea mielografiei este mai mică.