Aic atac ischemic tranzitor ati anestezie şi terapie intensivă

HEMATOMUL SUBDURAL

Localizare: spaţiul subdural fronto-temporal.

Sursa de sângerare: dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriolelor, în formele acute şi subacute. In formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele corticodurale, în special parasagitale.

Hematoamele cronice sunt încapsulate. Capsula prezintă o foiţă parietală de 2-3 mm şi una viscerală de 1mm.

Interval liber: 1-12 ore pentru formele acute, 2-14 zile pentru formele subacute, 2-20 săptămâni pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazează pe: agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute, agravarea foarte lentă în formele cronice.

Semnele clinice variază în funcţie de forma clinică. Ele constau în deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală
Diagnostic radiologic:

-Arteriografia carotidiană pune în evidenţă spaţiul avascular fronto-parieto-temporal cu aspect de lentilă concav-convexă în formele acute sau subacute şi biconvexă în formele cronice;

Figura -5

-
-Tomografia computerizată evidenţiază o zonă de hiperdensitate latero-cerebrală în formele acute şi subacute şi o zonă de hipodensitate biconvexă latero-cerebrală în formele cronice. Se asociază efectul de masă (Fig. 5).

Tratamentul este chirurgical, de extremă urgenţă pentru formele acute, de urgenţă pentru hematoamele subacute şi de urgenţă amânată în formele cronice necomplicate cu sindromul de angajare.

El constă în evacuarea hematomului prin craniectomie temporală în formele acute, prin volet în formele subacute şi craniectomie minimă cu drenaj extern în formele cronice.

Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului şi a intervenţiei operatorii, precum şi de leziunile asociate ale altor organe.

Sechele - mai frecvente decât în hematomul extradural. Constau în deficite motorii, comiţialitate, encefalopatie posttraumatică.
HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Localizare: cel mai frecvent în polul temporal, polul frontal, polul occipital.

Sursa de sângerare: dilacerarea cerebrală cu ruptura venelor cerebrale, mai rar a arteriolelor.

Interval liber: 1-12 ore în formele acute, 2-14 zile în formele subacute, 10-30 zile în formele cronice. Intervalul „liber" este de fapt. ocupat de simptomatologia legată de dilacerarea cerebrală iniţiala, deficitele motorii fiind frecvent prezente de la început, ele agravându-se pe parcurs.

Diagnosticul clinic: se bazeaza pe agravarea unor semne neurologice, la care se adaugă sindromul de hipertensiune intracraniană.

Diagnosticul radiologic;

• 
  arteriografia carotidiană evidenţiază deplasări vasculare specifice, fără zone avasculare;
  
• 
  tomografia computerizată pune în evidenţă o zona de hiperdensitate intracerebral cu sau fără efect de masă (Fig.6).
  

Figura 6

Tratamentul este:

• 
  conservator în hematoamele mici, fAră efect de masă evidenţiat prin C.T. sau arteriografie.
  
• 
  chirurgical, în hematoamele mari cu efect de masă arteriogarfic sau tomodensitometric. El constă în evacuarea hematomului prin volet osteoplastic.
  

Prognosticul este rezervat în formele acute şi mai bun în cele subacute şi cronice. Sechele sunt frecvente şi constau în deficite motorii, encefalopatie postraumatică şi comiţialitate.
MENINGITA SEROASĂ ASEPTICĂ

Localizare; bilateral fronto-temporal, mai rar unilateral.

Etiopatogenie: tulburări de circulaţie L.C.R. subarahnoidian, localizate în ariile corticale contuzionate, cu acumulare de L.C.R. în spatiul subdural.

Interval liber: 5-10 zile.

Diagnosticul clinic se bazează pe evoluţie în doi timpi, semne neurologice discrete, tulburari psihice, redoarea cefei.

Diagnostic radiologic:

• 
  arteriografia carotidiană evidenţiază o zonă avasculară de 3-4 mm latero-cerebral bilateral;
  
• 
  tomografia computerizată evidenţiază o zonă de hipodensitate lichidiana latero-cerebrală de 3-4 mm.
  

Tratamentul este:

• 
  conservator în formele fără hipertensiune intracraniană;
  
• 
  chirurgical, când apar semne de hipertensiune intracraniană. Constă în gaura de trepan evacuatorie, urmată de puncţii lombare zilnice
  

2.4.5.LEZIUNl VASCULARE ÎN TRAUMA-TISMUL CRANIOCEREBRAL

• 
  tromboza carotidiană posttraumatică;
  
• 
  tromboza sinusurilor durei mater;
  
• 
  fistula carotido cavernoasă;
  

Tromboza carotidiană posttraumatică este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia severă secundară. Apare rar printr-un mecanism nu bine precizat. In traumatismele craniocerebrale cu inpact frontal, prin extensia bruscă a capului se produc leziuni ale intimei carotidiene la nivelul gâtului, cu formarea secundară a trombusului extensiv şi ocluzia arterială consecutivă. Clinic, se manifestă prin apariţia sau accentuarea deficitelor motorii şi aprofundarea comei. Diagnosticul se precizează prin arteriografie, ultrasonografie şi CT.

Terapeutic se impune dezobstrucţia arterială prin trombectomie în primele ore.

Tromboza sinusurilor venoase ale durei mater este rară. Se manifestă prin hipertensiune intracraniană. Diagnosticul se face prin flebografie seriată.

Tratamentul este conservator, prin depletive. Reconstrucţiile şi By-passurile venoase cerebrale nu au dat rezultate încurajatoare.

Fistula carotido-cavernoasa: se realizează uneori după traumatism craniocerebral, prin ruperea peretelui carotidian în segmentul intracavernos.

Se manifestă clinic prin exoftalmie pulsatilă, chemozis, suflu carotidian perceput temporal. Nu reprezintă o urgenţă terapeutică.

Se rezolvă neurochirurgical prin „Trapping" carotidian extra-intracranian sau prin chirurgie endovasculară, folosindu-se tehnica embolizarilor sau a balonaselor siliconate, plasate prin cateterizare carotidiană.
2.4.6. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN TRAUMATOLOGIA CRANIOCE-REBRALĂ

2.4.6.1. EXAMEN RADIOLOGIC

a) Radiografia craniană simplă faţă şi profil se va efectua la bolnavii cu: pierdere de cunoştinţă, otoragie, rinoragie, epistaxis, echimoze periorbitare, retroauriculare, plăgi craniocerebrale, plăgi înţepate ale scalpului, plăgi împuşcate, edem important al scalpului.

b) Arteriografia carotidiană transfemural sau de necesitate percutană se realizează prin injectarea substanţei de contrast iodate (Odiston 75 %, lopamiro, Omnipaque), cu expunerea radiologică în timpul injectării în 2 incidente, faţă şi profil.

Indicatia arteriografiei cerebrale: evoluţia clinica în 2 timpi, bolnavi cu deficite motorii mari, bolnavi comatoşi, cu midriaza unilaterală.

Arteriografia poate evidenţia:

• 
  aspectul normal – care exclude o leziune chirurgicală;
  
• 
  deplasarea arterei cerebrale anterioare
  
• 
  ascensionarea arterei sylviene;
  
• 
  zona avasculară laterocerebrală de diferite forme în hematoamele extra şi subdurale;
  
• 
  evidentierea sinusului cavernos în fistulele carotido-cavernoase;
  
• 
  tromboza crotidiană posttraumatică;
  

2.4.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Constituie cel mai important mijloc de investigare a leziunilor cerebrale.

Indicaţia T.C. se face la bolnavii cu probleme de diagnostic: contuzie cerebrală minoră, medie sau gravă, bolnavii în stare de coma şi cu suspiciune de hematom intracranian.CT este repetat dacă scorul Glasgow se deteriorează cu 1-2 puncte.

Tomografia computerizată evidenţiază:

• 
  edemul cerebral;
  
• 
  hemoragia subarahnoidiană difuză;
  
• 
  dilacerarea cerebrală;
  
• 
  hematoamele intracraniene;
  
• 
  fracturile craniene;
  

2.4.6.3. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

Este cel mai modern mijloc de inestigatie; aduce relaţii suplimentare de detaliu al leziunilor.

2.4.6.4. MONITORIZAREA PRESIUNII INTRA-CRANIENE

O metodă modernă de urmărire a nivelului edemului cerebral şi a depistării hematoamelor intracraniene. Se realizează prin introducerea unui traductor de presiune intracranian (epidural, intraventricular) printr-o gaură de trepan, cu afişarea permanentă a presiunii intracraniene.

2.4.6.5. PUNCŢIA LOMBARĂ

Pune in evidenţă prezenţa sângelui în L.C.R., care atestă leziunea organică de contuzie cerebrală. Puncţia lombară este contraindicată în prezenţa edemului cerebral important sau a semnelor evidente de prezenţă a hematoamelor intracraniene.

2.4.6.6. ELECTROENCEFALOGRAFIA

Arată modificări electrice difuze, iritative nespecifice.

In comele avansate poate evidenţia anularea activităţii electrice a creierului.
2.4.7. TEHNICI NEUROCHIRURGICALE DE URGENŢĂ

Intervenţiile neurochirurgicale de urgenţă se efectuează numai în centre specializate.

Aparatura constă din electrocoagulare mono- sau bipolară, aspirator chirurgical, lupe binocular etc.

Instrumentar: pense Pean, razuse de periost, trepan, pense ciupitoare de os, departator Adson, foarfecă de dură, spatule departatoare de creier, clipuri vasculare, disector, fierăstrău Gigli, ace atraumatice triunghiulare 1-0, 4-0, ceară de albine, Gelaspon.

1. ESCHILECTOMIA

Indicaţie operatorie: fracturile cominutive închise sau deschise cu denivelare peste 5 mm.

Timpi operatori:

a. Scalp. Când există plagă a saclpului, acesta se prelungeşte până la marginile convexitatii osaose fracturate şi denivelate. Când nu există plagă a scalpului, incizia se face în formă de potcoavă centrată pe convexitatea osoasă denivelată şi pediculată bazal. Periostul se decolează cu răzuşa de periost şi se răbate la marginea convexităţii denivelate.

b. Os. Eschilele osoase se îndepartează cu pensa ciupitaore de os, protejând dura subiacentă. Se realizează un defect osos de dimensiuni variabile. Marginile defectului osos se regularizează.

Hemostaza se face cu ceară de albine.In fracturile închise, eschilele pot fi uneori ridicate şi repozitionate fără a fi îndepartate.

c. Dura mater. Dura mater se examinează atent. Sângerarile pe suprafaţa durei se opresc prin electrocoagulare. Cu periostul decolat se acoperă dura. In caz de leziune a durei se procedează ca în plăgile craniocerebrale penetrante.

d. Sutura scalpului. Se face într-un singur strat când nu există leziune durală.
2.4.7.2. CURA PLĂGII CRANIOCEREBRALE PENETRANTE

Timpi operatori:

a. Scalp. Se prelungeşte plaga scalpului şi se regularizează marginile. Hemostaza se face cu pense Pean sau electrocoagulare.

b. Os. Se practică eschilectomie

c. Dura. Se evidenţiază leziunile durale, la nevoie acestea se prelungesc şi se examinează suprafaţa corticală cerebrală.

d. Creier. Se face aprecierea întinderii leziunii de dilacerare cerebrală. Se aspiră ţesutul cerebral dilacerat. Se coagulează arahnoida şi vasele sângerând la marginea dilacerarii. Eventualul hematom intracerebral se evacuează prin aspirare. Lavaj cu ser fiziologic;

e. Inchiderea durei. Dura se suturează cu fire izolate sau surget. In caz de defect dural, acesta se plastiază cu dura mater liofilizată. La nevoie se poate folosi periost, fascia temporalului sau fascia lată;

f. Sutura scalpului: se face în 2 straturi.
2.4.7.3. EVACUAREA HEMATOAMELOR IN-TRACRANIENE PRIN CRANIECTOMIE

Indicaţia operatorie :

• 
  hematoame extradurale mici;
  
• 
  hematoame subdurale acute.
  

Timpi operatori :

a. Incizia scalpului: Ia locul de elecţie fronto-temporal sau parieto-temporal; se face linear sau în potcoava cu pedicul bazal temporal.

b. Incizia muşchiului temporal: Se face linear sau în potcoavă. Evidenţierea scuamei temporalului se realizează prin decolarea şi îndepartarea muşchiului temporal după incizie

c. Craniectomia. Iniţial se face o gaura de trepan, care se lărgeşte cu pensa ciupitoare de os până la un defect de 3-5 cm diametru

d. Evacuarea hematomului extradural prin aspiraţie şi chiuretarea durei. In hematomul subdural acut, dura se incizează în stea şi se ancorează la marginea craniectomiei, apoi se aspira cheagurile

e. Inchiderea plăgii. Sutura durei mater cu fire izolate;

f. Sutura muşchiului temporal;

g. Sutura scalpului:

• 
  într-un strat, în hematomul extradural;
  
• 
  in 2 straturi , in hematomul subdural;
  

2.4.7.4. EVACUAREA HEMATOAMELOR INTRA-CRANIENE PRIN VOLET OSTEOPLASTIC

Indicaţie operatorie: hematom subdural subacut, hematom intracerebral.

Timpi operatori:

a) Incizia scalpului: in “potcoava”, în funcţie de localizare cu respectarea pediculilor vasculari ai scalpului. Apoi scalpul va fi decolat pâna la baza pedicolului temporal;

b. Decolarea parţială a periostului şi muşchiului temporal cu evidenţierea convexităţii osoase;

c. Realizarea voletului: 4-5 găuri de trepan dispuse radiar. Cu fierăstrăul Gigli se taie punţile între gaurile de trepan. Voletul realizat cu diametrul de aproximativ 6 cm se rabate temporal (Figura 7);

d. Deschiderea durei. Dura se incizează în potcoavă cu pedicol spre sinusul longitudinal superior (Figura 8);

e. Evacuarea hematomului - subdural subacut prin aspiraţie şi lavaj cu ser fiziologic. In hematomul intracerebral se practică o incizie a cortexului lineară sau rondelă, cu diametrul de 1-2 cm, urmată de aspirarea cheagurilor (Figura 9)

f. Inchiderea plăgii: sutura durei se face cu fire izolate sau surget; voletul osos se repune şi se fixează cu fire la periost; sutura muşchiului temporal; sutura scalpului se face în 2 straturi

Figura 7

Figura 8

Figura 9

2.4.7.5. EVACUAREA HEMATOMULUI SUBDURAL CRONIC PRIN CRANIEC-TOMIE MINIMA ŞI DRENAJ EXTERN ÎNCHIS

Timpi operatori:

a. Incizia scalpului- fronto-parietal se face în potcoavă, 3-4 cm;

b. Craniectomie minimă cu diametrul de 2 cm ;

c. Incizia durei se face în stea ;

d. Evacuarea hematomului – prin aspiratie şi lavaj;

5. 
   e. Contraincizie temporala – 1 cm
   
6. 
   f. Plasarea drenajului. Se foloseşte un tub de polietilenă cu diametrul de 3-5 mm şi lungimea de 30-40 cm. Tubul se introduce 1 cm în cavitatea hematomului, apoi, prin tunelizare transmusculară temporală, se exteriorizeaza prin contraincizie si se fixeaza la scalp.
   

Indepărtarea tubului de dren: după 2-4 zile, în funcţie de clarificarea conţinutuiui drenat.

g. Sutura scalpului- se face în 2 straturi;

h. Fixarea rezervorului: la capatul distal al tubului (punga de polietilenă sau manuşa chirurgicală sterilă);

2.4.8. ASPECTE MANAGERIALE ALE TRAUMATOLOGIEI CRANIOCERE-BRALE

Clovis Vincent, 1939: „în plagile craniocerebrale, ceea ce este ratat de la început, ramane ratat pentru totdeauna”.

Aspectele manageriale sunt deosebit de importante în asistenţa cu succes a patologiei traumatice a sistemului nervos. Lipsa unei organizări sanitare adecvate şi a unei concepţii unice, bazate pe principii profesionale şi de deontologie medicală, poate conduce la erori grave, uneori fatale.

Asumarea cu competenţa a responsabilităţii medicale de către corpul medical, la diferite nivele de asistenţă a neurotraumatizatului reprezintă cheia suceesului profesional şi moral. Pentru aceasta trebuiesc bine stabilite şi legiferate competentele şi obligaţiile corpului medical.

2.4.8.1. PRINCIPII GENERALE DE EVALUARE ŞI ATITUDINE TERAPEUTICĂ ÎN FAŢA BOLNAVILOR NEUROTRAUMATIZAŢI CRANIOCEREBRAL.

• 
  Orice traumatizat craniocerebral reprezintă un caz medico-legal;
  
• 
  Orice traumatizat craniocerebral poate evolua în doi timpi;
  
• 
  Pot fi considerate ca traumatisme minore numai cele neinsoţite de pierdere de cunostinţă;
  
• 
  Gravitatea leziunilor traumatice depinde de gravitatea leziunilor cerebrale primare şi mai puţin de leziunile osoase sau ale scalpului;
  
• 
  Leziunile craniocerebrale chirurgicale se operarează numai în serviciile de specialitate. Excepţie fac plăgile scalpului şi leziunile secundare de Extremă Urgenţă;
  
• 
  Orice examinare se consemnează în evidenţele medicale în detaliu:
  
• 
  Orice traumatizat crarniocerebral este un posibil politraumatizat;
  
• 
  Consulturile interdisciplimare se fac, pe cât posibil, fără mobilizarea bolnavului;
  
• 
  Traumatizatul craniocerebral pur poate fi transportat, indiferent de gravitate;
  
• 
  Traumatismul craniocerebral pur nu este generator de şoc;
  
• 
  Starea de şoc hipovolemic ridică suspiciunea unei leziuni toracice sau abdominale asociate.
  
• 
  Sub aspect terapeutic primează leziunile şocogene abdominale şi toracice;
  
• 
  Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic este cea mai gravă;
  
• 
  Expedierea bolnavilor sub presiunea, uneori agresivă a familiei acestuia, contrar indicaţiilor medicale, se face cu semnătura membrilor familiei privind solicitarea expresă a externării bolnavului.
  

2.4.8.2. ASISTENŢA PE ETAPE A NEUROTRAU-MATIZAŢILOR

Principii :

Se internează:

• 
  contuzia cerebrala minoră, medie şi gravă;
  
• 
  fracturile craniene;
  
• 
  politraumatizaţii;
  

Se tratează ambulator:

• 
  traumatismele fără pierdere de cunoştiinţă;
  
• 
  leziunile simple ale scalpului;
  

1. Asistenţa la locul accidentului. Se recomandă ca medicul însoţitor al autosanitarei să efectueze :

• 
  examinarea funcţilor vitale;
  
• 
  degajarea căilor respiratorii;
  
• 
  inventarierea leziunilor craniocerebrale;
  
• 
  inventarierea leziunilor neurologice;
  
• 
  excluderea leziunilor coloanei cervicale. La bolnavii comatoşi se aplică gulerul de imobilizare cervicală;
  
• 
  aplicarea pansamentului compresiv al plăgilor scalpului;
  
• 
  instituirea perfuziei şi reechilibrarea volemică;
  
• 
  asigurarea transportului corespunzator,
  

2. Asistenţa la dispensarul rural, urban, policlinic :

• 
  se asigură tratamentul chirurgical al plăgilor simple;
  
• 
  se examinează şi se tratează bolnavii fără pirerdere de cunoştinţă ;
  
• 
  se asigură transportul bolnavilor cu pierdere de cunoştintă; cu fracturi şi al celor politraumatizaţi, spre spitalele de chirurgie generală, sau neurochirurgie;
  
• 
  traumatismele craniocerebrale pure vor fi îndrumate spre serviciile specializate de neurochirurgie;
  
• 
  se execută profilaxia A.T.;
  
• 
  la nivel policlinic sunt investigaţi radiologic, EEG bolnavii cu traumatisme craniene minore.
  

3. Asistenta în serviciul de chirurgie generală (dacă spitalul respectiv nu are serviciul de neurochirurgie)

Se internează:

• 
  politraumatismele;
  
• 
  contuzile cerebrale;
  
• 
  fracturile craniene;
  
• 
  se examinează şi evalueaza leziunile bolnavului;
  
• 
  se efectuează tratamentul plăgilor scalpului;
  
• 
  se investighează radiologic şi se fac examene de laborator;
  
• 
  se precizează scorul Glasgow;
  
• 
  se notează toate informaţiile obţinute;
  
• 
  bolnavii în comă cu dezechilibru hidroelectrolitic şi respirator se internează în serviciul A.T.I.;
  
• 
  se urmareşte evoluţia bolnavilor;
  
• 
  în cazul evoluţiei în 2 timpi, bolnavii sunt expediaţi în serviciile de neurochirurgie;
  
• 
  de necesitate se intervine chirurgical în extremă urgenţă.
  

4. Asisteţa în serviciile de neurochirurgie:

• 
  se reevaluează leziunile craniocerebrale;
  
• 
  se precizeaza diagnosticul prin examene radiologice, C.T. etc;
  
• 
  se abordează leziunile chirurgicale
  

2.5. Tumorile intracraniene - TIC

Dintre procesele expansive intracraniene, cele mai frecvente sunt tumorile intracraniene. Acestea iau naştere din structurile existente în interiorul craniului.

Incidenţa tumorilor intracraniene este apreciată la 8 % din afecţiunile tumorale ale organismului uman. 75 % sunt tumori primitive şi 25 % sunt tumori metastatice.

Tumorile sunt localizate atât supratentorial, cât şi subtentorial la copil 60 % din TIC sunt localizate subtentorial. TIC se întâlnesc la toate vârstele. Sexul bărbătesc este interesat tumoral de două ori mai mult ca sexul feminin.

Frecvenţa tumorilor intracraniene în raport cu vârsta, este redată în tabelul de mai jos (Tedy, 1989):

Tabelul nr..1.

Tipul tumorii	Incidenţa (%)	Vârsta cu afectare maximă
Astrocitoame şi glioblastoame la adulţi	38	40-60
Astrocitoame la copii	50	12,4
Oligodendroglioame	3	30-60
Ependinoame	3	6-12
Neurinoame	8	40-70
Meningioame	18,5	40-60
Hemangioblastoame	9	10-20
Meduloblastoame	3	5-15
Craniofaringioame	2	5-60
Adenoame hipofizare	10	> 20
Metastaze cerebrale	25	50-70
Diverse	1,3