Anatomie şi fiziologie

Afecţiunile chirurgicale a glandei mamare

Generalităţi

Glanda mamară (la femei în limba vorbită – sânul) este un organ, care la rând cu uterul stă la temelia speciei umane şi chiar de la bun început a stârnit admiraţia celor puternici şi virilici fiind imortalizată de către poieţi şi sculptori. Rămânând şi astăzi obiect de admiraţie şi inspiraţie între bărbaţi în multe cazuri serveşte drept izvor a multor retrăiri şi suferinzi între femei. Vorba e că de la o vreme încoace s-au înteţit cazurile de îmbolnăviri a acestui organ cu multiple funcţii (hormonală, erotică, alimentară, estetică). E de ajuns să amintim tristă statistică – în SUA fiecare 18 min., iar în Moldova fiece zi moare o femeie de cancer mamar, ca să ne dăm seama de importanţa faptului ca atare.

Anticipând dezvăluirea problemei în cauză în ordinea respectivă v-om sublinia, că cauza principală a tuturor leziunilor glandei mamare începând cu un fibroadenom banal şi inclusiv cancerul mamar, este în directă legătură cu particularităţile vieţii sexuale a femeii, cu dereglările hormonale din sistemul hipofiză-tiroidă-glanda mamară-ovar.
Noţiuni de anatomie şi fiziologie

Sânul (glanda mamară) de formă hemisferică şi puţin conică prezintă o faţă anterioară convexă şi una posterioară uşor concavă. Se situează în regiunea mamară care se întinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al 6-lea sau a 7-lea cartilaj costal, şi de la marginea sternului până la linia axilară anterioară. Este alcătuită din 2 elemente distincte: a) parenchimul glandular şi b) ţesut conjunctiv care constituie stroma organului respectiv. Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispuşi radial în jurul areolei, fiecare confirmându-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor. Fiecare log glandular se împarte în lobuli, iar acestea în acini. Stroma este formată din ţesut conjunctivo-vascular, care împarte parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi şi lobuli.

Sângele arterial care alimentează sânul provine din a.mamară internă (60%), a.mamară (toracică) externă (30%) şi ramurile arterelor intercostale (10%). Circulaţia venoasă a sânului este dispusă sub formă a 2 reţele: una superficială şi alta profundă. Reţeaua superficială e situată subcutanat, centrată de mamelon, formează în jurul areolei o reţea anastomotică, numită cercul venos Haller.

Reţeaua venoasă profundă se varsă:

1. 
   medial în vena mamară internă;
   
2. 
   lateral în vena mamară externă;
   
3. 
   posterior în venele intercostale.
   

Refluxul limfei din cvadrantele externe se îndreaptă spre gamglionii axilari

divizaţi în 3 nivele (ganglionul Zorgius), de la cvadrantele interne în ganglionii infra- şi supracerviculari.

Diagnosticul afecţiunilor glandei mamare se va face în baza următoarelor momente:

1. 
   anamneza;
   
2. 
   inspecţia;
   
3. 
   palparea;
   
4. 
   biopsia (exfoliativă, prin puncţie şi operatorie);
   
5. 
   citoscopia;
   
6. 
   radiografia;
   
7. 
   mamografia fără şi cu contrast;
   
8. 
   mamarografia;
   
9. 
   termografia;
   
10. 
    USG, CT;
    
11. 
    scanarea cu izotopi.
    

Clasificare

Toate afecţiunile glandei mamare pot fi incluse în următoarea schemă:

Afecţiuni congenitale

Amastia – lipsa totală a glandei mamare (uni- sau bilaterală). Este o anomalie destul de rară şi se asociază cu cea a ovarelor sau cu alte montruozităţi. Tratamentul se reduce la operaţii plastice.

Atelia – lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar întâlnit.

Aplazia (micromastia) – dezvoltarea incompletă a unei sau a ambelor glande; este însoţită de incompetenţă funcţională.

Hipermastia (macromastia) – este determinată de depuneri masive de ţesut lipomatos sau de hipertrofia ţesutului glandular. Există în 3 forme: în perioada puerpetală, în cea de maturitate sau în timpul gravidităţii. Poate fi tratată medicamentos (hormoni androgeni) cu rare succese dealtfel

sau chirurgical – rezecţia parţială sau totală a glandei.

Politelia (hipertelia) – surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul aşa ziselor “linii de lapte” (linia lactee), care merge din axila la organele genitale externe. De cele mai dese ori mamelonul auxiliar este situat sub glanda mamară pe linia de trecere. Sub aspectul oncoprofilaxiei – tot ce e în plus se înlătură pe cale chirurgicală.

Polimastia – apariţia glandelor mamare auxiliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de cele mai dese ori în fosa axilară). Fiind lipsite de mameloane nu funcţionează. Este indicată operaţia de înlăturare ca moment de profilaxie a cancerului.
Afecţiuni infecţioase şi parazitare

Acute – mastita acută; flegmonul şi gangrena glandei mamare. Boala Mondor – tromboflebita venelor superficiale a sânului.

Cronice – mastita cronică. Galactocelul – colecţie inflamatorie apărută după întreruperea alăptării prin obstrucţia unui canal galactofor.

Specifice – tuberculoza mamară şi sifilisul mamar.

Leziuni parazitare – actinomicoza mamară, sporotricoza mamară, chistul hidatic al sânului.

Hiperplaziile dishormonale – mastopatiile

Tumorile sânului

Tumori benigne – adenofibromul, lipomul;

Tumori maligne – cancerul, sarcomul etc.

Ne vom opri doar la unele din cele mai răspândite afecţiuni ale glandei

mamare.
Mastita acută

De cele mai dese ori este lactogenă (80-85%) şi numai în 15-20% cazuri

poate fi întâlnită în afara perioadei de lactaţie, inclusiv la bărbaţi. Factorul microbian în 82% cazuri este prezentat de stafilococ, însă pot fi întâlniţi şi alţi microbi (streptococul, colibacilul), precum şi flora asociată. În ultimii ani tot mai des se întâlneşte mastita anaerobă cu o evaluare rapidă şi un prognostic sever. În evoluţia sa procesul inflamator trece prin câteva faze: seroasă, infiltrativă, abcedantă şi gangrenoasă. Focarul poate fi localizat în diferite locuri: subcutanat, subareolar, intramamar, retromamar.

Mastita este antecedată de fisura mamelonului şi lactostază şi începe cu dureri violente şi creşterea temperaturii corporale. Local determinăm toate semnele celsiene. Sânul devine turgescent, cea mai mică atingere provoacă dureri insuportabile. Din această cauză starea generală a bolnavei devine gravă. Durerile sunt însoţite de frisoane, transpiraţii, insomnie. Alăptarea copilului din sânul lezat devine imposibilă. Plastronul apărut din prima zi peste 3-4 zile se transformă într-un abces, deasupra căruia determinăm fluctuenţa.

Tratamentul în primele 2 faze (seroasă şi infiltrativă) este conservativ (antibiotice, blocaj retromamar, anticoagulanţi, scurgerea sânului, prâşniţe reci sau punga cu gheaţă, fixarea sânului în poziţie elevată şi compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului). La apariţia fluctuenţei – deschiderea abcesuui printr-o incizie radiară sub anestezie generală şi cu drenarea (preferabil închisă) a cavităţii purulente.
Mastita cronică

Este rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului cu antibiotice insuficient sau incomplect. Clinic afecţiunea se traduce prin durere şi impăstare localizată; palparea pune în evidenţă o zonă dureroasă, nodulară întotdeauna mobilă pe planurile profunde şi neaderată la tegumente. Uneori la presiunea sânului apare puruiul din mamelon.

Diagnosticul este câteodată dificil de stabilit şi mastita cronică nu este descoperită decât prin tulburările de ordin digestiv sau infecţioase pe care le prezintă sugarul. Eroarea cea mai gravă este confundarea abcesului cronic cu o tumoare benignă sau malignă. Puncţia, sau preferabil excizia exploratoare, este mijlocul sigur de a stabili diagnosticul corect.

Tratamentul constă din excizia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapidă.
Tuberculoza mamară

Este o afecţiune rară care apare în special în perioada de activitate genitală, cauzele favorizante fiind sarcina şi alăptarea. Din punct de vedere anatomo-patologic, se pot întâlni mai multe forme, din care reţinem în ordinea frecvenţei:

1. 
   forma desiminată, reprezentantă de o multitudine de noduli cazeoşi răspândiţi în glandă;
   
2. 
   forma confluentă, care realizează o pungă abcedată;
   
3. 
   forma pseudoneoplazică, de schir tuberculos;
   
4. 
   forma supeficială, reprezentată de mici noduli situaţi perimamelonar, aceşti noduli pot să se ulcereze şi să fistuleze;
   
5. 
   galactoforita tuberculoasă, închistată sau vegetantă.
   

Diagnosticul tuberculozei mamare este uşor de stabilit, cu excepţia fazelor tardive. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia axilară precoce – toate acestea permit de a stabili diagnosticul şi de a exclude adenomul mamar, mastita cronică, cancerul incipient. Examenul puroiului este de un real folos în stabilirea diagnosticului pozitiv şi diferenţial; în formele fibroase, doar examenul biopsic stabileşte diagnosticul sigur.

Tratamentul constă din utilizarea prelungită a medicaţiei antibacilare, la care uneori este necesar de a asocia tratamentul chirurgical: incizia sau excizia leziunii.
4. Sifilisul mamar

Poate fi întâlnit în diferite perioade evolutive ale sifilisului. Şancrul sânului este rar întâlnit, fiind totuşi a doua localizare a şancrului extragenital, după cel al buzelor. Apare pe mamelon, areolă sau chiar pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraţii cu marginile regulate, prezentând o induraţie tipică. Adenopatia axilară există totdeauna.Sifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul sânului.

Mastitele sifilitice terţiare sunt foarte rare, îmbrăcând fie forma nodulară (goma sânului), fie forma difuză, pseudotumorală.

Tratamentul sifilisului mamar se încadrează în tratamentul general al

sifilisului.

5. Actinomicoza mamară

Afecţiune rară, se întâlneşte în două moduri de infectare: primitivă sau, mai

frecvent, secundară unei invadări plecând de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distanţă. Diagnosticul se stabileşte în urma unui examen histologic (biopsia) sau examinând secreţia fistulelor în urma ulceraţiei leziunii.

Tratamentul este chirurgical şi constă în rezecţia parţială a sânului în cazul

unei leziuni limitate, sau din amputaţia sânului invadat în totalitate.

6. 
   Chistul hidatic al sânului
   

Reprezintă o localizare rară a afecţiunii şi poate fi întâlnit la femeile tinere în perioada de activitate genitală sau de alăptare. Infecţia invadează glanda, probabil prin anastomoze care unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent) cu venele mamare.Diagnosticul preoperator este extrem de dificil de stabilit, el poate fi bănuit în prezenţa antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice a acestei maladii.

Tratamentul constă dintr-o rezecţie cuneiformă a mamelei, cu extirparea

chistului şi ţesutului glandular înconjurător: în cazul infectării secundarea sânului, se impune şi tratamentul focarului primitiv.

7. Hiperplaziile dishormonale

Poartă denumirea de “mastopatii” şi sunt rezultatul proliferaţiei ţesutului glandular ca consecinţă a tulburărilor hormonale – dereglarea legăturilor: hipofiza-titoidă-mamelă-ovare. Este descrisă şi sub alte denumiri: “boala chistică”, “boala Reclus” (1883), “boala Schimmelbuch” (1890). Este răspândită printre femeile în vârstă de 30-50 ani, aproximativ în 30-40% cazuri. Este cea mai frecvent întâlnită afecţiunea sânului şi măreşte riscul de cancer mamar. Deseori la purtătoare de mastopatii se depistează procese inflamatorii a anexelor şi modificări chistice în ovari.

SIMPTOMATOLOGIE

Semnele de bază ale mastopatiilotr sunt: durerea, induraţia sânului şi eliminări din mamelon. Durerile pot avea diversă intensitate cu nuanţă de împunsătură, pulsaţie dureroasă, senzaţie de ferbinţeală etc. , cu iradiere în umăr şi gât. În multe cazuri se observă eliminări colostrale, seroase sau sangvinolente.

Deosebim forma difuză şi nodulară. Forma difuză la început se manifestă prin semnele susnumite numai în timpul menstrelor. Mai târziu periodicitatea dispare, durerile scad în intensitate, iar induraţia devine permanentă.

DIAGNOSTICUL este înlesnit de următoarele investigaţii: citologia exudatului, biopsia punctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia glandei mamare. Forma nodulară necesită o diferenţiere minuţioasă cu cancerul sânului. Acesta din urmă are unele semne specifice, cum sunt: apare mai des după 40-50 ani, nu este dureros, este mult mai dur decât ţesuturile adiacente şi nu-i bine delimitat; nodul este puţin flexibil, concrescut cu ţesuturile adiacente şi cu pielea, ultima are aspectul “coarjei de portocală” şi manifestă semnul “capitonajului” (derma este rigidă şi nu se încreţeşte). Mamelonul deseori este în stare de retracţie şi prezintă eliminări sangvinolente. De regulă, depistăm adenopatie exilară asociată (ganglionul Zorghius). Dubiile diagnostice pot fi înlăturate prin intermediul examenului histologic (biopsia punctatului).

TRATAMENTUL

Forma nodulară are o intervenţie chirurgicală tip rezecţia sectorală sub anestezie locală cu examenul histologic ulterior.

Forma difuză de cele mai dese ori este supusă unui tratament conservator. Până la 40 ani se administrează analgetici, electroforeză cu novocaină, vitaminele: A, B₁, B₂, B₆, C; microiodid de kaliu în soluţie de 0,25% câte 10ml pe zi în perioada intermenstruală, timp de un an de zile. După 40 ani se administrează preparate androgene: metiltestosteron sau metilandrostendiol 20-30 mg în zi sau testosteron propionat în soluţii de 5%-5mg i/m în perioadele intermenstruale.
8. Adenofibromul (fibroadenomul)

Este o tumoare de mărimea unui sâmbure de cireaşă, a unei alune sau, uneori cât o nucă. Are suprafaţă regulată şi relativ rotundă, uneori lobulată, formată dintr-un ţesut ferm, alb-roş; uneori este limitată de o capsulă proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori însă aderă intim cu restul glandei.

Histologic adenofibromul este constituit de o proliferare epitelială şi conjunctivă; elementele componente păstrează totdeauna o structură tipică.

Din punct de vedere clinic întâlnim adenofibromul cu maximum de frecvenţă la femeile tinere, între 20-30 de ani. Tumoarea este descoperită întâmplător: palpând glanda mamară între mână şi grilajul costal se constată că formaţiunea este rotundă sau ovoidă, netedă sau boselată, de consistenţă fermă sau elastică, indoloră şi de cele mai multe ori mobilă în raport cu tegumentele şi cu planurile profunde, bine delimitată de restul ţesutului glandular. Prezenţa tumorii nu este însoţită de adenopatie perceptibilă în axilă. Adenofibromul poate creşte în volum mai ales în perioadele de lactaţie sau sarcină, fără însă a ajunge la dimensiuni prea mari.

Metodele de diagnostic sunt aceleaşi ca şi în mastopatii precum şi diferenţierea de cancer e la fel necesară.

Din punct de vedere terapeutic tumoarea trebuie extirpată în totalitate. Atunci când este strict incapsulată, enuclearea formaţiunii se face cu uşurinţă: când tumoarea este aderentă sau cu prelungiri în ţesutul glandular adiacent se va extirpa un sector conic din glandă pentru a nu risca o exereză incompletă – rezecţia sectorală a glandei. Întotdeauna se va practica o incizie estetică. În mod obligatoriu, chiar dacă nu sunt semne clinice de malignitate, operaţia se va executa în paralel cu biopsia extemporanee, care hotărăşte definitiv natura tumorii şi tipul operaţiei.

9. Ginecomastia

Este o patologie dishormonală şi se manifestă prin hipertrofia glandei mamare la bărbaţi. Poate fi fiziologică (prin exces de hormoni esterogeni) sau secundară (prin scăderea titrului de hormoni androgeni). Ginecomastia fiziologică se întâlneşte în trei perioade: 1) neonatală; 2) adolescenţă; 3) senescenţă. La băieţi ginecomastia poate însoţi tumorile hormonale active feminizante din glandele sexuale. Ginecomastia apare uneori în tulburările de secreţie hipofizară, corticosuprarenală, se remarcă şi în ciroza hepatică. Formele clinice de ginecomastie la adolscenţi au caracter difuz, iar cea nodulară se produce la adulţi. Deficienţa androgenă care apare cu vârsta (50-60 ani) poate genera sindromul Keinefelter, care se manifestă prin ginecomastie, hipogonadism şi azoospermie.

Tratamentul

Este orientat spre normalizarea funcţiei organelor endocrine. Rezultate încurajatoare s-au obţinut la administrarea testosteronului şi citratului de tamoxifen. În formele ce nu cedează tratamentului hormonal se extirpează glanda mamară păstrând mamelonul cu examenul histologic ulterior.

HERNIILE
În înţelesul larg al cuvântului, ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său normal se numeşte hernie. În acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii ventrale şi care sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelviană. Hernia nu trebuie confundată cu eventraţia şi evisceraţia.

Eventraţia se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie în perioada postoperatorie imediată.

Evisceraţia se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-o breşă completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o laparotomie recentă, necicatrizată.

Pentru practica medicală herniile prezintă un mare interes prin trei particularităţi:

frecvenţa destul de înaltă a acestei patologii care scade capacitatea de muncă (conform datelor lui A.P.Crîmov 3-4 la 100 dintre cetăţenii Europei sunt purtătorii de hernii, prioritatea rămânând după bărbaţi 5:1); acad. M.Cuzin consideră că purtătorii de hernii constituie 3-5% din toată populaţia globului, iar E.Proca – 3-6% cu raportul bărbaţi/femei de 3:1;

cota elevată a recidivelor graţie imperfecţiunii metodelor de plastie;

multiplele complicaţii, care pun în pericol viaţa pacientului.

Frecvenţa după principiul topografic este următoarea: herniile inghinale – 75% (M.Cuzin) – 90% (E.Proca); herniile liniei albe – 11%; herniile femurale (crurale) – 8% (M.Cuzin) – 10% (E.Proca); herniile ombilicale – 4%. Herniile postoperatorii formează 8-10% (V.Saveliev, 1997) şi se situează pe locul II după cele inghinale, şi 1% revine tuturor celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La bărbaţi predomină herniile inghinale, la femei însă mult mai frecvent sunt herniile femurale şi ombilicale.