Anatomie şi fiziologie

Tratamentul herniilor diafragmului

Operaţia urgentă constituie unica metodă de tratament a herniilor strangulate a D. Accesul operator trebuie să fie transtoracal, dacă diagnosticul a fost stabilit până la operaţie, deoarece prin poarta herniară îngustă nu pot fi repuse în abdomen organele strangulate fără o incizie suplimentară a D.

Tot odată accesul transtoracal permite vizualizarea organelor şi visceroliza. Doar în termeni precoce de la strangularea herniei parasternale, care întotdeauna are sac herniar, se efectuează operaţia cu accesul transtoracal. Accesul transtabdominal e folosit şi atunci când se operează un bolnav cu diagnosticul “abdomen acut”, iar la explorarea cavităţii abdominale se depistează o hernie strangulată a D. Dacă sunt dificultăţi de repunere a organelor abdominale sau termenii din momentul strangulării e mare, se recurge şi la accesul auxiliar transtoracal şi se efectuează operaţia din partea cutiei toracice. Visceroliza şi repunerea organelor prolabate pe fondul miorelaxantelor şi a respiraţiei asistate se efectuează uşor. În majoritatea herniilor traumatice se suturează defectul D prin pliere (duplicatură) cu suturi de tip “U”. În defecte foarte mari ale D se recurge la diverse metode de plastie.

O răspundere largă au căpătat metodele eloplastice de substituire sau întărire a defectelor D, care nu se lichidează cu ţesuturile proprii. Pentru aceasta se folosesc proteze din capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din polivinilalcool şi mai utilă este autodermoplastia.

PATOLOGIA SISTEMULUI VENOS
Actualitatea trombozelor acute a sistemului venos se explica prin complicitatea etiologiei si patogeniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce duc la invaliditate si uneori la deces.

Termenu1 de "tromboflebita" a fost propus de A.Ochner si De Bakey in 1939 pentru procesul trmbotic al venelor superfici­ale, in baza caruia stau schimbarile inflamatorii ale peretilor venelor.

Din cauza progresarii procesului trombotic si raspin­dirii lui prin anastomoza safeno-femurala F.Felsenreich (1956) a numit anastomoza v.safena interna "incubator de moarte embolica".

Etiopatogenia.

Declansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori favorizanti, determinanti si declan­santi.

I. Factori favorizanti:

1)endogeni - virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, hipoproteinemii etc;

2)exogeni - a)tratamente indelungate cu antibiotice, cor­tizon, vitamina K, digitala, transfuzii de singe; b)traumatici - traume, operatii; c)infectiosi - stari septice, infectii puerperale.

II. Factori determinanti:

1)tulburarile de coagulare, 2)leziunile endoteliale si 3)staza sau incetinirea circulati­ei venoase (triada lui Virhov)(1854)

III.Factori declansanti: traumatismele, actul chirurgical.

Tromboza poate sa inceapa la nivelul oricarui segment al sistemului cav inferior. Totus trombozele venelor incepe in majoritatea cazurilor (95-96%) la nivelul gambei si al plantei. Trombul initial adera de o zona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul embologen in acest stadiu. Pe masura ce se dezvolta, trombul stabileste un contact tot mai larg cu endoteliul si aderind de el, se fixeaza. Factorii care conditioneaza fixarea trombului sunt urmatorii: gradul de retractie a cheagului, spasmul venos si calibrul venei, de ei depinzind scurtarea sau prelungirea contactului dintre tromb si suprafata endoteliului. Trombul poate evolua spre extindere, organizare repermeabilizare sau poate sa migreze.

In caz de tromboză cresterea coagulabilitatii coexista totdeauna cu scaderea fibrinolizinei. Insuficienţa fibrinolitică poate să apară in trei situaţii: 1) scadere a titrului fibrinolizinei; 2) scadere a activatorilor fibrinolizinei sau 3) crestere a inhibitorilor fibrinolizinei.

Inhibitorii fibrinolizei sunt produse din procesul de proteosinteza la nivelul ficatului. Activatorii fibrinolizinei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor extremitatilor inf. e esential mai mica decit a extremitatilor sup. Prin aceasta se explica frecventa mult mai inalta a localizarii trombilor in sistemul v. cava inf.(90%) (A.Pocrovschii).

Dupa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Trombii simpli sint alcatuiti din trombociti sau fibrina si eritrociti. Trombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina, eritrociti si leucociti. Trombii venosi se formeaza in conditiile stazei venoase in buzunarele valvulelor. Cea mai mare parte din trombi se formeaza la nivelul mm.gastrocnemii.

B. TROMBOFLEBITA VENELOR SUPERFICIALE
Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia edemului, durerii, hipere­miei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma in­tr-un cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frec­vent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind 38'. Frison, cefalie se observa mai rar. Majoritatea bolnavilor continuă să lucreze. Doar în cazuri de o inflamaţie răspîndită semnele clinice devin violente: temperature atinge 39⁰, apare cefalie, frison. Regiunea afectată se edemează pronunţat, devine dureroasă, roşietică. In singele periferic se depisteaza leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga. Se măresc ganglionii limfatici, bolnavii păşesc anevoios.

Peste 2-5 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanalizeaza. In locurile fostei inflamatii se men­tine hiperpigmentarea tegumentelor. Tromboflebita venelor vari­coase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mares­te decompensarea circulatiei venoase.

Tromboflebita supurativ-septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al extremitatii, de embolie a arterei pul­monare si infarct al plaminului. Uneori procesul se poate ras­pindi in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului.

Tromboflebita migratoare se caracterizează prin o mulţime de focare de tromboflebită în sistemul venelor superficiale. În acest caz starea bolnavilor nu suferă. Se observă doar un sindrom algic la palpare şi la mişcare. Peste 2-3 săptămîni aceste fenomene pot să dispară spontan.

Tromboflebitei superficială se poate complica în rare cazuri de tromboflebită septico-purulentă, care la rîndul său poate da naştere abceselor subdermale, flegmonului extremităţii şi sepsisului. Starea bolnavilor se agravează esenţial, cînd tromboflebita acută se răspîndeşte spre venele profunde, mărind riscul unei trombembolii pulmonare.
Tratamentul

Unica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala. Numai operatia eficient pre­vine raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni.

Tehnica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obişnuita. Sint mai raspindite doua metode: inlaturarea vene­lor trombate superficiale cu metoda de tunelizare si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent peri­flebitic schimbat.

Tratamentul conservativ nu întotdeauna este efectiv. Tromboflebita poate să recidiveze, iar varicele pot progresa. Tratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in cazurile limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un proces perifocal pronuntat, daca starea bolnavului e foarte grava si e cauzata de patologii asociate. Extremităţii i se dă o poziţie elevată mai sus de nivelul corpului. Odată cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu extremitatea bandajată. Anti­bioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul ini­tial e aseptic, iar antibioticele măresc coagulabilitatea sangvină. Antibioticele se indică doar în tromboflebita supurativ-purulentă. Dacă apar focare supurative ele trebuie imediat deschise şi drenate. Terapia anticoagulanta se indică doar în hipertrombinemie şi cu scop de profilaxie de retromboză!

O insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, butazolidina, indometacina). Sunt eficiente administrările intravenoase de acid nicotinic (1% - 5-10 ml). Local se aplica ungvent cu heparina, troxevazina dimexidina de 30%. Sunt folosite si proceduri fizioterapeutice: ionoforeza cu reoperina, himotripsina, iodidă de kaliu.

Se recomandă ca bolnavii cu tromboflebită a venelor superficiale să se opereze sau în faza acută a bolii sau peste 3-6 luni după operaţie.
C. TROMBOFLEBITA PROFUNDA

Tromboza acuta a venelor profunde a extremitatilor inferioare e observată dupa operatii chirurgicale la 30% de bolnavi, dupa operatii traumatologice - 47%, urologice - 34%, operatii de reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace - 20%. Tromboza acuta primară a venelor profunde începe în venele muşchilor gambei. Astfel de tromboflebită poartă denumirea de ascendentă. Cel mai frecvent această afecţiune se limitează la nivelul gambei şi femurului.

Tromboflebita descendentă a vv profunde începe în vv bazinului şi se răspîndeşte în vv femurală şi a gambei. Poate avea loc şi o tromboză izolată a vv magistrale. Predispun tromboflebitei dereglările în sistemul de coagulare.
Tabloul clinic.
A.Semne generale: - semne de neliniste inexplicabila, care ar putea fi explicata de microembolii repetate (semnul Leger); - puls frecvent fara explecatie, in discordanta cu temperatura (semnul Mahler);

- subfebrilitati fara vreo explicatie clinica (semnul Michaelis)

B.Semnele locale trebue cautate la nivelul musculaturii gambei si a plantei:

- durerea spontana, mai ales in musculatura moletului;

- obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trom­bozate, cel mai frecvent in molet;

- semnul Payr: sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei;

- semnul Denecke: sensebilitate la apasarea plantei;

- semnul Homans: dureri in molet la dorso-flexia piciorului pe gamba;

- semnul Lovenberg: la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la 60-80 mm Hg si nu la 160 mm Hg ca in mod normal.

Dupa debut se asociaza fiebra, tahicardie, durerea e mai pregnanta, perceputa de bolnavi prin zone din ce in ce mai ex­tinse. Edemul de staza caracterizeaza acest stadiu.

Tromboflebită acută a vv poplitea şi femurală de obicei e consecinţă a tromboflebitei vv profunde ale gambei, mai rar în urma răspândirii din sistemul vv superficiale. Tromboflebita v poplitea e însoţită de un edem al regiunii articulaţiei genunchiului şi părţii distale a femurului. Flexia extremităţii aduce la durere. Tromboflebita v femurale decurge cu dureri în reg. int. femurală şi cu edem. Diferenţa dimensiunii circulare a femurului bolnav şi cel sănătos atinge 12-18 cm.

Tromboflebită acută a segmentului ileofemural:

Starea bolnavilor e gravă. Afecţiunea debutează cu dureri acute în regiunea inferioară a abdomenului, în reg. inghinală în partea afectată. Sunt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul progresează rapid, implicând reg. glutea, perineală si peretele ant. abdominal. Tegumentele sunt infiltrate, de culoare roz cianotică. Acest tablou clinic e observat la un tratament întârziat al tromboflebitei ileofemorale.

Sunt observate două tipuri de tromboză acută a vv bazinului şi femurului:

1. Phlegmazia alba dolens (Flegmazia alba);

2. Phlegmazia caerulea dolens (Flegmazia albastră).

Flegmazia albă e cauzată sau de tromboflebita venelor viscerale ale bazinului sau de tromboza ascendentă a v safene int. Pentru ea e caracteristica evoluarea rapidă a edemului pe toată extremitatea, o culoare pală albă a extremităţii, dureri moderate pe parcursul vaselor, în regiunea inghinală şi partea inf. a abdomenului. Decurge relativ mai uşor rar duce la deces.

Flegmazia albastră se caracterizează prin o stare gravă, adesea duce la deces. E cauzată de tromboza totală de regulă unilaterală a venelor bazinului si extremităţii inf. Edemul extremităţii evoluează mai rapid decât la flegmazia albă. Tegumentele sunt încordate, cianotice, cu nuanţă strălucitoare. Pulsul la arterele periferice nu se determină. Se observă o diminuare a sensibilităţii plandei, iar în regiunea gambei şi a femurului — hiperestezie. Pe tegumente apar petehii hemoragice, apoi evoluează descvamarea epidermusului cu acumulare de lichid hemoragic, fiind un semn incipient de gangrenă venoasă. Bolnavii decedează pe fond progresare a intoxicaţiei cauzate de gangrenă, descompunere a ţesuturilor, hemoliză.
Tromboza venei cave inferioare poate evolua în urma răspândirii ascendente a tromboflebitei venelor extremităţii. La semnele trombozei vv profunde ale extremităţii şi se asociază un edem şi cianoză foarte pronunţată a regiunii perineale, organelor genitale, reg. inf. abdominale, reg. lombare. Pot apărea dureri abdominale şi fenomene de peritonizm. Se blochează vv renale, provocând dureri în reg. lombară, hematurie, albuminurie, oligurie. Tromboza la nivelul vv hepatice contribuie apariţiei hipertenziei portale, ascitei, icterului. Viaţa acestor pacienţi poate fi salvată numai efectuând trombectomia.
Diagnosticul

In cazuri tipice nu e complicat. Edemul, care apare în regiunea extremităţii după operaţii, traume, procese infecţioase ne fac să suspectăm tromboflebita provundă a vv. Tabloul clinic e în dependenţă de viteza de răspîndire a procesului. Flebografia ca metodă de diagnostic are o valoare deosebită în faza iniţială a bolii. Flebografia permite de a diferencia flebotromboza de edemele extremităţii cu altă etiologie (limfostaza, infiltrate inflamatorii, tumori, care comprimă vena). Ea e foarte importantă pentru planificarea operaţiei, apreciind din timp volumul şi metoda operaţiei.

Flebografia e contraindicată în cazuri de insuficienţă cardio-vasculară acută, insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală şi hepatică, afecţiuni psihice în acutizare, tireotoxicoză avansată, hipersensibilitate la preparatele de iodă. Semnele principale flebografice de tromboză sunt: blocajul venei, lipsa de contrastare a vv magistrale, prezenţa unui flux colateral.Procesul trombotic poate fi flotant, ocluziv şi neocluziv.

Metoda ultrasonografică se bazează pe efectul Dopler. Această metodă în faza iniţială de tromboză nu e efectivă.

Pletizmografia se bazează pe mărirea volumului sîngelui venos în extremităţile inferioare şi micşorarea refluxului în ventricolul drept al inimii la inspiraţie. Neajunsul metodei e că nu permite diagnosticul tromboflebitei la nivelul mm gambei.
T r a t a m e n t u l urmareste simultan trei obiective terapeutice majore: 1)împiedicarea extinderii flebitei si pre­venirea emboliei pulmonare, cea ce se obtine prin terapia an­ticoagulantă; 2)dezobstructia venei prin tromboliza sau tromb­ectomie; 3)combaterea stazei venoase prin aplicarea compresiei externe, care vizeaza reducerea sindromului posttromboflebitic.

Tratamentul conservativ nu e îndeajuns de eficient. In debutul afectiunii se indica un regim la pat, extremitaţii i se aplica un pansament elastic. Terapia cu anticoagulanti va fi efectiva la hipertrombiniemie. Se foloseste heparina si anticoagulanti cu actiune indirecta (fenilina, pelentan, ome­fina, sincumar si altele).

Preparatele fibrinolitice si activatorii fibrinolizei (stre­ptochinaza, urochinaza, fibrinolizina, trombolitina, tripsina) ocupă un loc deosebit in tratamentul trombozelor venoase. In primele ore ele pot contribui la dizolvarea trombilor, iar în sta­diile tardive ele sunt putin efective. Streptochinaza, urochina­za si alti activatori ai fibrinolizei actioneaza mai activ in combinatie cu anticoagulantii. În afară de aceste preparate se indică reopoliglucina, complamina, no-şpa şi alte medicamente cu efect reologic şi spasmolitic.

Pentru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, butazolidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. Cu scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lichidarea spasmului secundar al arterelor.

O actiune eficienta o are electroforeza cu tripsina, himo­tripsina si teribila in zonele de flebotromboza.
Indicatiile catre tratamentul operator al trom­boflebitei acute a venelor profunde (TAVP):

1.tromboflebita acuta femurala si pelvina progresanta (ascen­denta);

2.TAVP purulenta;

3.TAVP cu dereglari pronuntate a refluxului venos;

4.TAVP cu neeficienta tratamentului conservativ si contrain­dicatii la terapia cu anticoagulanti si preparate fibrinolitice.

In cazurile de TAVP se folosesc urmatoarele procedee chirurgicale: ligaturarea si disecarea venelor, venoliza, trombecto­mia, perfuzia regionala.

1)Ligaturarea si disecarea venelor e indicata la tromboflebita progresanta, in deosebi in cazurile grave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta e o operatie paliativa si duce la dereglari accentuate a hemodnamicii.

2)Venoliza - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatrizant. Venoliza uneori poate contribui la normalizarea circulatiei venoase.

3)T r o m b e c t o m i a permite restabilirea circulatiei venoase dereglate si previne complicatiile posibile ale acestei afectiuni. Cu regret trombectomia nu intotdeauna e realizabila deoarece ea e efectiva doar la trombozele izolate a venelor ma­gistrale ale femurului si bazinului. Trombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul Fogarti.

4)P e r f u z i a r e g i o n a l a cu ajutorul aparatu­lui circulatiei artificiale permite folosirea dozelor masive de preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intr­un bazin vascular izolat. Folosind aceasta metoda organizmul nu e supus primejdiei supradozarii acestor preparate.

Bibliografie:

S.N.Ghenic, S.Emilianov. Probleme de tratament si profilaxie a trombozelor embologene acute venoase.//Chirurgia.-1996, N2.-138-140.