Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul pulmonar microcelular

Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

M. Sørensen¹ & E. Felip²

Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
¹Department of Oncology, Unit for Experimental Cancer Treatment, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark;

²Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondenţa se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;

E-mail: [e-mail]

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008. Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii41–ii42.
Conflict de interese: Autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133

Incidenţă
În anul 2002, incidenţa globală a cancerului pulmonar în Uniunea Europeană a fost 55,5/100.000, iar mortalitatea 50,6/100.000. Valorile pentru bărbaţi sunt 87,7 şi respectiv 80,1/100.000, iar pentru femei 24,8 şi respectiv 22,4/100.000 (GLOBOCAN 2002, http://www-dep.iarc.fr). SCLC reprezintă 15-18% din totalul cazurilor de cancer pulmonar. În ultimii ani incidenţa SCLC a scăzut. Există o puternică asociere între SCLC şi fumat.
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului patologic ar trebui realizată în conformitate cu clasificarea WHO. În funcţie de localizarea tumorii, pot fi obţinute biopsii prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncţie sub ghidaj ecografic, aspiraţie transtoracică, sau toracoscopie. În locul biopsierii tumorii primare se poate utiliza biopsierea unei leziuni metastatice. Se recomandă alegerea procedurii cu invazivitatea cea mai mică.
Stadializare şi evaluarea riscului
Procedurile de stadializare ar trebui să includă anamneză, examinare fizică, radiografie toracică, hemogramă completă (inclusiv formulă leucocitară), teste funcţionale hepatice, pulmonare şi renale, dozarea LDH şi a natremiei, precum şi TC toracică şi de abdomen superior (care să includă ficatul şi glandele suprarenale).

La pacienţii cu manifestări sugestive pentru existenţa leziunilor secundare se pot recomanda investigaţii suplimentare, precum scintigrafie osoasă, TC/IRM cerebrală cu substanţă de contrast, sau aspirat/biopsiere a măduvei hematogene. Când prin una din aceste metode se pune în evidenţă prezenţa bolii extinse, se poate renunţa la efectuarea celorlalte investigaţii [V, D].

Când se ia în considerare administrarea chimioradioterapiei cu intenţie curativă se recomandă efectuarea unei TC/IRM cerebrale cu substanţă de contrast. Rolul PET/TC în acest context nu este clar definit.

Stadializarea se efectuează în conformitate cu sistemul bistadial (stadiu limitat/extins) dezvoltat de Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group (US), sau în conformitate cu sistemul TNM.

Stadiul limitat
Tumorile SCLC sunt considerate în stadiu limitat dacă pot fi incluse complet într-un câmp de iradiere. Din această categorie fac parte tumorile limitate la un singur hemitorace, chiar dacă acestea au diseminat la nivelul limfoganglionilor regionali (hilari ipsilaterali/controlaterali, mediastinali, supraclaviculari ipsilaterali).
Stadiul extins
Tumorile SCLC sunt considerate în stadiu extins dacă nu pot fi incluse complet într-un singur câmp de iradiere. Din această categorie fac parte pacienţii cu metastaze pulmonare ipsilaterale, efuziuni maligne la nivel pleural/pericardic, sau metastaze la distanţă.
Tratamentul bolii limitate
Pacienţii cu boală limitată ar trebui trataţi prin administrarea a patru-şase cicluri tip etoposid/derivat de platină (preferabil etoposid/cisplatin), în combinaţie cu radioterapie toracică [I, A].

La această categorie de pacienţi radioterapia toracică ameliorează controlul local al bolii şi creşte supravieţuirea [I, A]. O metaanaliză sugerează că cele mai bune rezultate se obţin atunci când radioterapia toracică se administrează devreme în cursul tratamentului, concomitent cu chimioterapia. Nu au fost stabilite încă dozele optime şi modalităţile optime de fracţionare a radioterapiei, nici rolul iradierii elective a limfoganglionilor mediastinali. Ca urmare, tratamentul standard pentru pacienţii cu boală limitată care pot tolera această abordare este reprezentat de combinaţia etoposid/cisplatin administrată concomitent cu radioterapia precoce [II, B].

Pacienţilor cu boală limitată la care se obţine răspuns clinic major ar trebui să li se ofere posibilitatea de a efectua iradiere craniană profilactică, deoarece această abordare reduce riscul de apariţie a metastazelor cerebrale şi creşte supravieţuirea [I, A].

La pacienţii cu boală foarte limitată (T1-2, N0) poate fi luat în considerare tratamentul chirurgical urmat de chimioterapie adjuvantă şi iradiere craniană profilactică [III, D].

Tratamentul bolii extinse
La pacienţii cu boală extinsă se recomandă administrarea a patru-şase cicluri de chimioterapie tip cisplatin/carboplatin în asociere cu etoposid [II, A].

Pacienţilor la care se obţine răspuns după chimioterapie ar trebui să li se ofere posibilitatea de a efectua iradiere craniană profilactică, deoarece această abordare reduce riscul de apariţie a metastazelor cerebrale şi creşte supravieţuirea [II, B].

Chimioterapia de linia a doua
Pacienţii cu status de performanţă bun care prezintă recidivă după obţinerea răspunsului la chimioterapia de primă linie ar trebui consideraţi candidaţi pentru chimioterapia de linia a doua, deoarece acest tratament conduce la creşterea supravieţuirii [II, B]. Pentru linia a doua nici un regim de chimioterapie nu s-a dovedit superior celorlalte.
Evaluarea răspunsului la tratament
Se recomandă ca răspunsul la tratament să fie evaluat în timpul şi după finalizarea tratamentului. Ar trebui utilizate metodele imagistice prin care a fost diagnosticată tumora iniţial.
Monitorizare
Deşi modalitatea optimă de urmărire este controversată, această abordare ar trebui luată în considerare deoarece astfel pot fi identificaţi pacienţii cărora li se poate oferi linia a doua de chimioterapie. În cazul pacienţilor care supravieţuiesc timp îndelungat poate fi avută în vedere monitorizarea pentru depistarea unei a doua tumori primare. Se recomandă renunţarea la fumat.
Notă
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
1. Shepherd FA, Crowley J, van Houtte P et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the Tumor, Node, Metastasis Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 3: 1067–1077.
2. Sundstrom S, Bremnes RM, Kaasas S et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphanide, epirubicin, and vincristine regimen in small cell lung cancer: results form a randomized phase III trial with 5 years’ follow-up.J Clin Oncol 2002; 20: 4665–4672.
3. Pujol JL, Carestia L, Daures JP. Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-analysis of randomized trials of a cisplatincontaining regimen versus a regimen without this alkylating agent. Br J Cancer 2000; 83: 8–15.
4. Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T et al. A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta-analysis. European Lung Cancer Working Party (ELCWP). Lung Cancer 2000; 30: 23–26.
5. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1618–1624.
6. Spiro SG, James LE, Rudd RM et al. Early compared with late radiotherapy in combined modality treatment for limited disease small-cell lung cancer: A London Lung Cancer Group Multicenter Randomized Clinical Trials and Metaanalysis. J Clin Oncol 2006; 24: 3823–3830.
7. De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM et al. Time between the first day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 1057–1063.
8. Pijls-Johannesma MC, De Ruysscher D, Lambin P et al. Early versus late chest radiotherapy for limited stage small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004700.
9. Fried DB, Morris DE, Poole C et al. Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage smallcell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 4837–4845.
10. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999; 341: 476–484.
11. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007; 357: 664–672.
12. Thatcher N, Faivre-Finn C, Lorigan P. Management of small-cell lung cancer. Ann Oncol 2005; 16 (suppl 2): 235–239.
13. Kosmidis PA, Samantas E, Fountzilas G et al. Cisplatin/etoposide versus carboplatin/etoposide chemotherapy and irradiation in small cell lung cancer: a randomized phase III study. Semin Oncol 1994; 21 (suppl 6): 23–30.
14. O’Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H et al. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 5441–5447.