Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul bronho-pulmonar microcelular

Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) se distinge net din punct de vedere clinic, biologic şi terapeutic faţă de celelalte subtipuri histologice de CBP [1].

Epidemiologie

• 
  CBPCM reprezintă aproximativ 20-25% din toate formele de CBP, incidenţa bolii fiind în scădere cu 2-5% din anii ´80 (de la 17.4% în 1986 la 13,8% în 1998).
  

Histopatologie

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) a propus în 1988 o nouă clasificare patologică a CBPCM, considerând 3 categorii diferite; această clasificare patologică a fost recunoscută şi de către OMS:

• 
  forma „pură” cu celule mici (small cell, lymfocyte-like) – peste 90% din cazuri
  
• 
  forma intermediară (cu celule mici şi variante de celule mari) – 4-6% din cazuri
  
• 
  forma combinată (carcinom cu celule mici asociat cu carcinom scuamos sau adenocarcinom) –1-3% din cazuri
  

Subtipurile histologice de CBPCM nu prezintă diferenţe clinice sau prognostice importante.

Tumorile carcinoide atipice şi CBPCM cu diferenţiere neuroendocrină prezintă caracteristici genetice şi o evoluţie clinică distincte de celelalte forme de CBPCM [3].

Diagnostic

Majoritatea pacienţilor cu CBPCM prezintă o leziune pulmonară identificabilă, deşi în aproximativ 4% din cazuri leziunea pot fi localizate în sedii extrapulmonare (cap şi gât, esofag, colon, col uterin şi altele).

Semnele şi simptomele frecvente în CBPCM sunt datorate:

• 
  tumorii primare şi extensiei locale:
  

• 
  tuse, dispnee, wheezing, hemoptizie
  
• 
  pneumonită obstructivă
  
• 
  adenopatie hilară
  
• 
  sindromul de compresiune de venă cavă superioară (SCVCS) – 10% dintre pacienţi
  
• 
  compresiunea altor structuri mediastinale: nervul laringeu recurent (disfonie), esofagul (disfagie)
  

• 
  metastazelor la distanţă:
  

• 
  cefalee, tulburări de echilibru, perturbări vizuale
  
• 
  icter, creşteri ale enzimelor hepatice
  
• 
  invazie medulară cu anemie, leucopenie sau trombocitopenie
  
• 
  pierdere ponderală, anorexie
  

• 
  sindroamelor paraneoplazice:
  

• 
  hiponatremie (sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic, SSIHA)
  
• 
  sindromul Cushing, datorat secreţiei ectopice de hormon adrenocorticotrop (ACTH)
  
• 
  ataxie cerebeloasă, neuropatie subacută senzorială, alte sindroame neurologice
  
• 
  sindromul Eaton-Lambert (myastenic-like syndrome) etc [4,5,6].
  

Aproximativ 2/3 dintre pacienţi prezintă metastaze la distanţă la diagnostic. Sediile cele mai frecvente sunt osul, ficatul, sistemul nervos central (SNC) şi măduva osoasă; un număr semnificativ de metastaze se poate observa în organele endocrine. Din aceste motive, examenele complete pentru stadializare trebuie să includă [2,10]:

• 
  anamneză detaliată şi examinarea fizică completă
  
• 
  radiografie toracică, examen CT toraco-abdominal (mai ales dacă se va propune RT)
  
• 
  bronhoscopia (pentru confirmare histologică, şi/sau dacă examenele imagistice nu au identificat tumora pulmonară)
  
• 
  hemoleucogramă, evaluarea funcţiei hepatice şi renale, dozarea LDH, Na⁺ plasmatic
  

Stadializare

Deşi CBPCM prezintă o tendinţă de metastazare rapidă, iar micrometastazele sunt de presupus a exista la toţi pacienţii în momentul diagnosticului, este de obicei clasificat ca boală localizată (40%) şi extinsă (60%) [7].

Un sistem stadial simplificat este recomandat de Veterans Administration Lung Group (VALG), conform căruia CBPCM prezintă următoarele forme anatomo-clinice [8]:

• 
  boala limitată (BL) – extensie tumorală limitată numai la un hemitorace ± ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari şi supraclaviculari homolaterali), putând fi cuprinsă într-un câmp de iradiere toracică tolerabil.
  

• 
  la momentul diagnosticului, aproximativ 30% din pacienţii cu CBPCM au BL
  
• 
  supravieţuirea mediană este de 16-24 luni, pacienţii prezentând un prognostic mai bun.
  

• 
  boala extinsă (BE) – extensie tumorală în afara regiunii supraclaviculare, incluzând ganglionii la distanţă şi oricare altă metastază: creier, os, măduvă osoasă etc.
  

• 
  supravieţuirea mediană este de 6-12 luni cu terapiile disponibile actual, dar supravieţuirea fără boală pe termen lung este rară.
  

O altă clasificare mai puţin utilizată este clasificarea Marburg:

• 
  boală foarte limitată (stadiul I TNM) – tumoră fără afectarea unui hemitorace întreg, cu sau fără adenopatii homolaterale
  
• 
  boală limitată (stadiul I-III TNM) – afectarea unui hemitorace întreg, cu sau fără: adenopatii metastatice hilare homolaterale/ subclaviculare homolaterale/ mediastinale homo-/controlaterale, pleurezie (cu sau fără citologie malignă)
  
• 
  boală extinsă tip I (stadiul III-IV TNM) – afectarea unui hemitorace, cu: infiltrarea inimii, esofagului sau coloanei vertebrale, pleurezie şi/sau pericardită malignă, pareză de nerv recurent (disfonie) şi/sau frenic (relaxare diafragmatică obiectivată radiologic), SCVCS, adenopatii supraclaviculară homo-/controlaterală
  
• 
  boală extinsă tip II (stadiul IV TNM) – toţi pacienţii cu metastaze hematogene [9]
  

Prognostic

CBPCM prezintă o evoluţie clinică rapidă, cu apariţia bruscă a simptomelor şi metastazelor, şi deces rapid.

Cei mai importanţi factori prognostici preterapeutici ce pot previziona o supravieţuire prelungită sunt: stadiul limitat de boală, sexul feminin, statusul bun de performanţă, o funcţie bună cardio-pulmonară, hepatică şi renală.

Metastazele hepatice şi afectarea SNC la momentul diagnosticului conferă un prognostic nefavorabil. În general, pacienţii care tolerează dificil tratamentul agresiv prezintă o morbiditate crescută şi rareori ating 2 ani de supravieţuire fără boală; totuşi, pacienţii cu un status de performanţă scăzut pot prezenta un beneficiu după tratamentul paliativ şi o prelungire a supravieţuirii după tratament [11].

Meta-analiza datelor provenind din 6 studii internaţionale (3270 pacienţi) identifică ca principale variabile cu impact prognostic în CBPCM netrataţi anterior stadiul iniţial al bolii (limitat vs. extins), statusul de performanţă şi valorile LDH seric.

Sexul feminin este asociat cu o chimioresponsabilitate crescută [12].

Principii de tratament