Diabetul zaharat- ghid terapeutic pentru medicul de familie
Yüklə 194,7 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 6. Automonitorizarea 7. Protocol terapeutic în diabetul zaharat tip2 8. Controlul tensiunii arteriale 9. Diminuarea riscului cardiovascular
- 14. Îngrijirea piciorului 15. Arteriopatia 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat. Definiţie - Clasificare
- Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ) Diabet Zaharat tip1
- Modificări etiologice, stadii evolutive
- DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaţional
- Screening şi diagnostic Principii standard
- Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening
- Interpretarea TTGO: Glicemie bazală < 100mg/dl; la 2h < 140mg/dl NORMAL
- F ig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat
- Managementul stilului de viaţă
- Ţinte terapeutice actuale
- 7. Protocolul terapeutic în diabetul zaharat tip 2
- Tratamentul nefarmacologic
- Inhibitorii de alfa glicozidază
- 2.Terapia orală combinată
|
DIABETUL ZAHARAT- GHID TERAPEUTIC PENTRU MEDICUL DE FAMILIE Suport de curs oferit de Comisia de Specialitate a MSP Diabet si Endocrinologie CUPRINS: 1. Definiţie- Clasificare 2. Screening şi diagnostic 3. Educaţie terapeutică 4. Managementul stilului de viaţă 5. Ţinte terapeutice actuale 6. Automonitorizarea 7. Protocol terapeutic în diabetul zaharat tip2 8. Controlul tensiunii arteriale 9. Diminuarea riscului cardiovascular 10. Hipoglicemia 11. Screeningul complicaţiilor cronice - afectarea oculară 12. Afectarea renală în diabetul zaharat 13. Neuropatia diabetică 14. Îngrijirea piciorului 15. Arteriopatia 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat.
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999) (1, 3)
Modificări etiologice, stadii evolutive
Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror rezultat final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.
Principii standard: ● Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de depistare activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcţie de prevalenţa acestora şi de resursele disponibile. Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o serie de factori de risc diabetogeni(2). Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
Pentru screening se poate folosi următorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uşor de folosit deoarece se bazează doar pe date anamnestice şi pe examenul clinic.
Dacă totalul de puncte este între 6 şi 12 riscul de DZ tip 2 este mare. Dacă totalul de puncte este între 2 şi 5 riscul de DZ tip 2 este mediu. Dacă totalul de puncte este între 0 şi 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Prediabetul reprezintă o stare intermediară între normalitate şi diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (IFG) şi/sau a glicemiei la 2 ore în cursul unui test de toleranţă la glucoză (IGT), fără însă a atinge valorile din DZ tip 2. De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT ) în timp vor ajunge la valorile glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceşti pacienţi se va repeta glicemia à jeun la un interval de 3-6 luni. ● Se recomandă ca screening-ul să se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din plasma venoasă. Dacă glicemia bazală este ≥ 100mg/dl şi < 126mg/dl, se recomandă efectuarea TTGO. Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt necesare cel puţin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥ 126 mg/dl în absenţa simptomatologiei sau se efectueaza TTGO. Interpretarea TTGO: Glicemie bazală < 100mg/dl; la 2h < 140mg/dl NORMAL 100-126 ; < 140 IFG 100-126 ; 140-199 IFG+IGT şi/sau ≥ 126 ≥200 Diabet Zaharat TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie. F  ig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat
Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară. În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte: - Educaţia; - Managementul stilului de viaţă; - Suportul psihologic; - Automonitorizarea; - Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică; - Controlul tensiunii arteriale; - Evaluarea cardiovasculară; - Screening-ul oftalmologic; - Afectarea renală; - Îngrijirea picioarelor; - Afectarea nervoasă;
Educarea terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiillor. Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială etc. La fiecare vizită medicală trebuie reluată educaţia medicală. Dacă pacientul are carenţe importante de exemplu în domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietician.
Pacienţii cu DZ 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul de etanol. Principii standard: ● se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un dietetician; ● se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură; ● se restricţionează consumul de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în zaharuri, grăsimi şi sare; ● pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al diverselor alimente şi a modalităţii de calcul; ● sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor; ● exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; ● se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min./zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână; ● în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie orală, este instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să suplimenteze hidraţii de carbon; ●la pacienţii obezi se pot lua în considerare, ca terapie adjuvantă si medicamentele specifice ce ajută la scăderea în greutate.ex: Xenical, Reductil
Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat. Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială, hemoglobina glicozilată, valorile lipidelor serice, acidului uric dar şi optimizarea valorilor tensiunii arteriale (2,6).
●menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice; ●se insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform recomandărilor IDF); ●se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare 3-6 luni, individualizat; ●uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice; ●nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă; Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurată cu ajutorul glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl ●se recomandă valori ale Colesterolului seric < 185 mg/dl; LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la femei; Trigliceride < 150 mg/dl; ●menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg; ●IMC < 25 kg/m². Ţintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă. 6. Autocontrolul Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral. În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice. Principii standard: ● autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui să fie accesibil tuturor pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi; ● ar fi util ca pacienţii cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de autocontrol; ● autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu ADO poate fi util pentru a da informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificţrilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente. Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist. Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere financiar, însa este o metodă limitată. Absenţa glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenţa între nivele moderat şi mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie. Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al deficienţei insulinice exprimată prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinară a corpilor cetonici se realizează cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidenţiază doar acetoacetatul şi acetona nu şi β-hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este recomandată când apar afecţiuni intercurente, în sarcină, când există simptome sugestive pentru cetoacidoză şi în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl. 7. Protocolul terapeutic în diabetul zaharat tip 2 Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaţii internaţionale şi algoritmul următor au la bază numeroase studii clinice (4…….) care au urmărit diferite modalităţi de tratament în DZ 2, avându-se în vedere atingerea tintelor terapeutice. Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament nefarmacologic şi tratamentul medicamentos. Tratamentul nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viaţă, vizând în principal recomandările dietetice şi exerciţiul fizic. Programul de educaţie a pacienţilor cu DZ 1 plasează exerciţiul fizic ca modalitate terapeutică, după tratamentul insulinic şi dietă. În cazul pacienţilor cu DZ 2, importanţa şi ponderea mijloacelor terapeutice este eşalonată astfel: dietă, exerciţiu fizic, medicaţie orală. S-a demonstrat că prin dietă controlată şi exerciţiu fizic susţinut se poate reduce riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2, în rândul persoanelor cu alterarea toleranţei la glucoză cu 60%. (2) Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unică a terapiei este indicat în diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uşor sau moderat crescute ale glicemiei: glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%. Eficienţa terapiei este evaluată după 2-3 luni de tratament iar atitudinea terapeutică se menţine nemodificată dacă se ating ţintele glicemice. În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de educaţie terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienşei terapiei, se recurge la asocierea tratamentului medicamentos (medicaţie orală sau insulinoterapie).
Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de durata diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali. Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea glicemiei dacă HbA1c > 8,5% (4). În cazul În care HbA1c < 7,5% se optează pentru preparate cu un potenţial mai scăzut în reducerea glicemiei .De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, ţinând cont de eficienţa preparatului asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi, tolerabilitate, aderenţa la tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei. Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care înregistrează în timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice.
Medicaţia se va alege în funcţie de prezenţa comorbidităţilor şi IMC, respectând contraindicaţiile. Biguanidele sunt prima opţiune la pacienţi cu IMC ≥25 kg/m²iar secretagogele sunt prima optiune la cei cu IMC <25 Kg/ m². Iniţial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare a dozajului în funcţie de toleranţă şi răspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile. Daca nu se ating ţintele terapeutice, în condiţii de complianţă la tratament, se poate trece la terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic.
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu virsta >80 de ani si la cei cu Insuficienta cardiaca congestiva. Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opţiune la pacienti cu IMC <25kg/m². Se recomandă iniţierea tratamentului cu doze minime respectându-se posologia (administrare în priză unică sau multiple) cu titrare la 5-7 zile. Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datorează, în principal, creşterii secreţiei de insulină. Se pare că au un efect similar metforminului asupra scăderii HbA1c cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important în cadrul tratamentului cu sulfonilureice îl reprezintă hipoglicemia, însă episoadele de hipoglicemie severă (comă) sunt rare. O atenţie deosebită trebuie acordată vârstnicilor cu acest tip de tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite şi ameninţătoare de viaţă. Există însă sulfonilureice de generaţie mai nouă cu un risc scăzut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel MR sau Amaryl (4). Pacienţii trataţi cu sulfonilureice pot înregistra o creştere ponderală moderată ~ 2 kg, cu impact negativ asupra riscului cardiovascular. Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu creatinina >2 mg/dl Glinide. Glinidele stimulează secreţia de insulină ca şi sulfonilureicele, deşi au situs-uri de legare diferită la nivel de receptor. Au timp de înjumătaţire plasmatică mai redus decât sulfonilureicele şi necesită administrare mai frecventă. Efectul asupra scăderii HbA1c este similar celorlalte preparate, de ~1,5 procente. Glinidele au acelaşi efect asupra creşterii ponderale ca şi sulfonilureicele însă hipoglicemia este mai rară datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul este reprezentantul de clasă accesibil în ţara noastră. Inhibitorii de alfa glicozidază. Inhibitorii de alfaglicozidază reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul porţiunii proximale a intestinului subţire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fără să producă hipoglicemie. Sunt mai puţin eficienţi asupra scăderii HbA1c cu ~ 0.5-0,8 procente. Cele mai fecvente reacţii adverse sunt cele gastrointestinale şi acestea au condus la întreruperea medicaţiei la 25-45% din participanţii la studii clinice. Tiazolidindionele. Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt modulatori ai PPRγ receptor şi cresc sensibilitatea la insulină la nivelul ţesutului muscular, adipos şi hepatic (“insulin sensitisers”). Efectul acestora în monoterapie asupra scăderii HbAc a fost de doar 0,5-1,4%. Efectele adverse cele mai des întâlnite sunt creşterea ponderală şi retenţia hidrică. Se produce o redistribuire a ţesutului adipos din depozitele viscerale în ţesutul subcutanat, cu ameliorare evidentă a insulinorezistenţei. Insulina. Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficienţă dovedită. În funcţie de comorbidităţi, de anumite stări fiziologice (sarcină, lactaţie), de contraindicaţiile de administrare a medicaţiei orale sau de intoleranta la medicatia orala, de acceptarea pacientului, se poate opta de la început pentru tratamentul cu insulină. Opţiunile obişnuite de iniţiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acţiune prelungită, în administrare unică sau în asociere cu medicaţia orală şi insulina premixată în două prize zilnic. Insulinoterapia determină episoade hipoglicemice mai frecvente decât alte medicamente hipoglicemiante. Controlul glicemic se îmbunătăţeşte, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienţii obezi cu insulinoterapie la care se administrează metformin. Există situaţii clinice în care tratamentul cu insulină este obligatoriu : -DZ tip 1 -Sarcina
-Hepatita cronică virală activă cu virus B sau C -Insuficienţa hepatică cronică -Intervenţii chirurgicale -Accidente cerebrale acute şi infarctul acut de miocard -Insuficienţa renală cronică (se poate folosi şi glurenormul)
●Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul ţintelor propuse, exclusiv prin monoterapie. ●Se poate utiliza la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun ≥240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c ≥9,0% dar <10,5%. Cea mai frecvent utilizată combinaţie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice ●Glicemia à jeun ≥ 300mg/dl şi/sau HbA1c >10,5%. În această situaţie de obicei spitalizarea este necesară şi cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină. Yüklə 194,7 Kb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
