Diabetul zaharat- ghid terapeutic pentru medicul de familie
Yüklə 194,7 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 13. Neuropatia diabetică
- Clasificarea neuropatiei diabetice: Neuropatie simetrică
- 14. Arteriopatia diabetică
- 15. Îngrijirea piciorului
- *Cu risc
- Fără risc
- 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat
- TTGO cu 75g glucoză (OMS) Glicemie a jeun
- TTGO cu 100g glucoză – O’ Sullivan si Mahan
- Bibliografie 1.
Tabel 4.
Există o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
Studiile DCCT şi UKPDS au demonstrat o reducere a incidenţei microalbuminuriei şi diferitelor stadii de afectare renală odată cu îmbunătăţirea controlului metabolic şi al tensiunii arteriale. Eliminarea urinară a albuminei prezintă variaţii importante de-a lungul zilei, deci cea mai fiabilă (reproductibilă) metodă de screening pentru microalbuminurie ar trebui să fie determinarea acesteia din urina colectată în 24 ore. Prin consens internaţional, s-a decis ca limita inferioară pentru normalitate să fie de 30mg/24h (20µg/min) ( ). Deoarece aceasta colectare este dificilă, în ultimii ani sunt general acceptate alte două metode: raportul albumina/creatinină (RAC) dintr-o emisie spontană de urină şi colectarea fracţionată (nocturnă). Determinarea raportului albumină/creatinină din urina spontană este metoda cea mai simplă şi pozitiv predictivă. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerată anormală. Principii standard: ●Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienţilor nou diagnosticaţi, alături de sumar de urină şi determinarea creatininei serice; ●Anual va fi determinată creatinina serică şi se va calcula rata filtrării glomerulre (RFG); ●În prezenţa unei infecţii urinare se va efectua iniţial tratamentul acesteia şi ulterior, se măsoară microalbuminuria; ●Dacă se constată o creştere a RAC se repetă două determinări în următoarele 4 luni. - rezultate pozitive la două- trei determinări confirmă diagnosticul; - dacă următoarele testări nu sunt pozitive se repetă anual; ●Abordarea terapeutică a pacienţilor cu ↑RCA, proteinurie sau ↓RFG cuprinde: - utilizarea IECA sau antagonişti angiotensină II la doză maximă tolerată. Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie - se intensifică controlul TA (valoare optimă < 130/80mmHg); - se monitorizează controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%); - dacă este prezentă proteinuria, se face restricţie proteică (0,8g/kgC/zi); - se intensifică alte măsuri de protecţie renală sau cardiovasculară (oprirea fumatului, terapie cu aspirină, hipolipemiante); - se monitorizează evoluţia RAC, nivelul creatininei serice şi al potasiului, se calculează RFG. ●Dacă RFG <60ml/min/1,73m² sau există retenţie lichidiană, se va apela la un nefrolog. Pacienţii cu nefropatie diabetică au o incidenţă crescută a retinopatiei şi un risc de zece ori mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fără afectare renală (2, 9). Deşi insuficienţa renală se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal, costurile ridicate le limitează utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importantă prevenţia acestei complicaţii redutabile. S-a estimat că, în medie, timpul necesar apariţiei insuficienţei renale, de la un test dipstick pozitiv, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se poate însă dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale şi un control optim al glicemiei (2).
- senzitiv distală (de regulă la membrele inferioare; rareori la membrele superioare); Neuropatie focală/multifocală: 1- mononeuropatie cranială; 2-radiculopatie toracoabdominală; 3- neuropatie focală a membrelor/trunchi; 4-neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine (amiotrofie)
Formele cele mai comune de manifestare ale neuropatiei diabetice vegetative (autonome) sunt: - neuropatie cardiovasculară (tahicardie ,,fixă”, hipotensiune ortostatică); - neuropatie vegetativă digestivă (gastropareză, diaree, uneori constipaţie, diskinezie biliara de tip hipoton) - vezica urinară neurogenă (incontinenţă urinară, retenţie de urină, infecţii recurente); - disfuncţie erectilă; - tulburări de sudoraţie. -ulceratii trofice plantare -osteoartropatie Charcot Screening-ul se face la evaluarea iniţială şi la evaluările anuale. ●Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabileşte uzual cu ajutorul anamnezei, inspecţia picioarelor şi evaluării sensibilităţii tactile, termice, dureroase şi vibratorii (reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick” test, diapazon). ●Diagnosticul de neuropatie diabetică simptomatică - dureroasă- se face excluzând alte cauze posibile. În tratamentul oricărei forme de neuropatie diabetică, optimizarea echilibrului metabolic este primul deziderat. În cazul în care terapia analgezică simplă nu dă rezultate, se utilizează antidepresive triciclice. Alte opţiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin şi valproat, apoi tramadol, duloxetine şi oxycodone. De asemenea, trebuie avut în vedere impactul psihologic al simptomatologiei continue, mai ales când este perturbat somnul. ●Disfuncţia erectilă se diagnostichează cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medicamentos), după excluderea unor probleme endocrine (se măsoară prolactina şi testosteronul); ●Diagnosticul de neuropatie autonomă cardiovasculară se stabileşte folosind răspunsul frecvenţei cardiace la testele de provocare şi măsurarea tensiunii arteriale în clino şi ortostatism; ●Gastropareza se evidenţiază pe baza istoricului, examenului fizic şi a răspunsului la medicaţie prokinetică (metoclopramid, domperidon). 14. Arteriopatia diabetică Arteriopatia diabetică afectează în special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare. Simptome:
Semne:
Pentru diagnostic se folosesc :
Tratament:
15. Îngrijirea piciorului Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare. Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii. ●Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuală şi se urmăresc: - istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în autoîngrijirea piciorului; - deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne evidente de neuropatie (anhidrosa plantară, calusuri, dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor; - evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului şi pin-prick test; - palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară), determinarea raportului presiunii gleznă/braţ Doppler când pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială periferică); ●În cadrul procesului de educaţie terapeutică a pacientului, îngrijirea piciorului reprezintă un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcţie de riscul de apariţie a ulceraţiilor sau amputaţiilor; ●În urma screening-ului se face încadrarea în categoria de risc:
arterială periferică şi fără alţi factori de risc; *Cu risc – prezenţa neuropatiei sau alt factor de risc; *Risc inalt - sensibilitate diminuată + deformări ale picioarelor sau boală arterială periferică; *Risc foarte înalt - istoric de ulceraţii sau amputaţii anterioare. -Ulceraţie sau infecţie a piciorului prezentă. Managementul pacienţilor cu risc se face funcţie de nivelul acestuia: Fără risc - plan educaţional specific de îngrijire a picioarelor; Cu risc - reevaluări regulate la 6 luni ce cuprind: inspecţia piciorului, examinarea încălţămintei, reluarea procesului de educaţie. Risc înalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecţia piciorului, recomandare pentru încălţăminte specială, eventual se asociază intervenţia vasculară. Risc foarte înalt - reevaluare la 1-3 luni Picior cu ulceraţie sau infecţie - este necesară intervenţia unei echipe multidisciplinare în mai puţin de 24 ore:
ciprofloxacin sau amoxiclav – ca linie secundă;
●Se recurge la amputaţie : - după o evaluare vasculară detaliată efectuată de o echipă specializată; - dacă durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice şi prin revascularizare; - dacă o infecţie/ulceratie devine ameninţătoare de viaţă şi nu poate fi tratată cu celelalte măsuri. Decizia privind efectuarea unei amputaţii se va lua în echipa multidisciplinară şi numai după evaluarea oportunităţii şi eficienţei terapiei conservatoare. 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat Sarcina poate să apară la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate evidenţia o tulburare de glicoreglare. Termenul de diabet zaharat gestaţional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau primă recunoaştere în timpul sarcinii”(OMS). (1) Screening-ul are indicaţie majoră la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestaţional: a)obeze; b) diagnostic anterior de diabet gestaţional; c) glicozurie persistentă; d) antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este în săptămânile 24-28 de sarcină, însă glicemia bazală trebuie verificată de la prima vizită. (12). Diagnosticul se poate stabili într-o etapă - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. Diagnosticul în două etape cuprinde – screening iniţial cu 50g glucoză administrate oral şi determinarea glicemiei la 1oră; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin TTGO.
TTGO cu 100g glucoză – O’ Sullivan si Mahan
Sarcina la femeia cu diabet este considerată o sarcină cu risc din cauza faptului că în cazul în care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia importantă şi prelungită poate duce la diverse complicaţii. La mamă creşte riscul de HTA, preeclampsie, infecţii de tract urinar, apariţia sau agravarea complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/cetoacidoze, postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gestaţional). Creşte mortalitatea perinatală, la făt există un risc crescut de apariţie a malformaţiilor congenitale, macrosomie, hipoglicemie neonatală iar pe termen lung, risc crescut pentru obezitate şi alterarea toleranţei la glucoză. Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile atât pentru copil cât şi pentru mamă, este de a se consulta cu medicul specialist diabetolog înainte de apariţia sarcinii şi de a pregăti această sarcină.
- educaţia specifică femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii; - optimizarea controlului glicemic preconcepţie (HbA1c<6,5%); - întreruperea medicaţiei orale antidiabetice şi iniţierea insulinoterapiei acolo unde se impune; - optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg); - întreruperea IEC şi antagoniştilor angiotensinei II; - renunţare la statine şi fibraţi; - evaluarea funcţiei renale şi examen oftalmologic; - renunţare la fumat şi consumul de alcool;
- evaluarea complicaţiilor iniţial şi în fiecare trimestru; - recomandări dietetice + încurajarea exerciţiului fizic (mers pe jos); - autocontrol metabolic zilnic (4 determinări), cu adaptarea permanentă a dozelor de insulină; - ţinte terapeutice: HbA1c <6,0%; glicemie à jeun <110mg/dl; la 2h <130mg/dl; - monitorizarea greutăţii corporale; - monitorizarea TA; - monitorizare obstetricală; Naşterea este recomandabilă în săptămâna 38 de sarcină.
http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf 9. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes – Diabetic retinopathy; early management and screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf. 10. International Working Group of the Diabetic Foot – Apelqvist J., Bakker K et all. – International Consensus on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999. 11. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review – Vinik Al. Maser RE., Mitchell B., Freeman R - Diabetes Care 2003; 26:1553-79 12. American Diabetes Association – Gestational Diabetes Mellitus – Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88-S90. 13. Nathan DM. – Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus – N. Engl. J. Med. 2003; 347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med. 2004, 351:1106. 14. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. – Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus, 2006 – Cochrane Database Syst. Rev. CD 002967 15. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepirid. 16. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on renal function tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers, 2000, p: 13-29. 17. Constantin Ionescu-Tîrgovişte - Tratatul de Diabet Paulescu ; editura Academiei Române Yüklə 194,7 Kb. Dostları ilə paylaş:
|