Diabetul zaharat- ghid terapeutic pentru medicul de familie

Tabel 1.
Eficienţa medicaţiei orale în monoterapie

Intervenţie	Scăderea HbA1c ( % )	Avantaje	Dezavantaje
Treapta 1. Modificare stil viaţă	1-2	Cost scăzut Beneficii mari	Eşec în primul an
Treapta 2. Metformin	1,5	Necostisitor Nu influenţează curba ponderală	Reactii adverse gastrointestinale, Rar acidoză lact.
Sulfoniluree	1,5	Necostisitor	Creştere ponderala Hipoglicemie.
Tiazolidindione	0,5-1,4	Îmbunătăţesc profilul lipidic	Retenţie hidrică Creştere pond. Costisitor
Inh.α-glucosidase	0,5-0,8	Nu influenţează curba ponderală	Reactii adverse gastrointestinale, Costisitor
Glinide	1-1,5	Durată scurtă de acţiune Flexibilitate orar mese	3 doze zilnic, Costisitoare

Prima etapa de tratament o reprezintă modificarea stilului de viaţă. Din păcate pentru cei mai multi pacienţi cu DZ 2 această intervenţie este insuficientă, fie datorită complianţei reduse a pacienţilor, fie datorită progresiei bolii sau ambelor.

Sunt autori (2, 14) care recomandă terapia cu metformin încă de la debut, alături de dietă şi exerciţiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaţie iniţială, dacă nu există contraindicaţii, pentru efectul de scădere a glicemiei, absenţa riscului de creştere ponderală şi a hipoglicemiei, numărul redus de reacţii adverse, acceptabilitate crescută şi preţ de cost scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală eficientă în interval de 1-2 luni, funcţie de toleranţa individuală.

Tabel 2. Titrarea dozei de metformin

1. Iniţial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese

2. După 5-7 zile, dacă nu au apărut efecte adverse GI, se administrează 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara)

3. Dacă după majorare apar reacţii adverse GI, se revine la doza anterioară şi se mai încearcă ulterior.

4. Doza maximală, uzual eficientă este de 850mg x 2/zi, cu o eficienţăa moderat crescută la doze 3g/zi.

5. Metformin este considerat prima treaptă de tratament prin prisma raportului cost/eficienţă.

Etapa a 2a de tratament: medicaţie combinată

Dacă în urma modificării stilului de viaţă şi terapie maximală cu metformin nu se ating ţintele terapeutice, după 2-3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate în asociere cu sulfonilureice, glitazone sau insulină bazală.

Etapa a 3 a de tratament

În condiţii de ineficienţă a combinaţiilor anterioare se propune iniţierea insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de preparate orale datorită unei eficienţe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia, în paralel cu un preţ de cost ridicat.

Concluzii
1. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei à jeun şi postprandială iar în cazuri selecţionate cu ajutorul HbA1c.
2. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă.
3. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice.
4. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele condiţii: sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată, sau când nu se poate obţine echilibrarea metabolică cu ajutorul medicaţiei orale.
8. Controlul tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple si grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.

Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu DZ 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii DZ (5, 9). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa DZ îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează standard după repaus de minim 5 minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, cel puţin odată pe an sau la fiecare vizită de rutină, dacă valoarea este crescută sau pacientul se află sub tratament.

●Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu DZ 2;

●Modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scăderea TA sistolice cu 4-10mmHg;

●Iniţierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagonişti angiotensina II;

• 
  Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de tipul indapamidului.
  

●La pacienţii cu angină sau cu cardiopatie ischemica se preferă administrare de β blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic β blocante sau IEC, la persoanele cu insuficienţă cardiacă se prefera IEC sau diuretic; o alternativă la β blocantele cardioselective o reprezintă carvedilolul care este indicat în insuficienţa cardiacă post infarct.

●Cel mai frecvent, un control optim se obţine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienţii cu DZ necesită două sau mai multe droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a complicaţiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).

Atenţie: nu se asociază β blocante cardioselective cu verapamilul deoarece există riscul de bloc atrio-ventricular total.

Nu se recomandă asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.

9. Diminuarea riscului cardiovascular
Pacienţii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori comparativ cu populaţia generală şi este comparabil cu riscul pe care îl au persoanele fără diabet, ce au avut deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare omoară ~ 75% din pacienţii cu diabet zaharat.

Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuată în momentul diagnosticului şi ulterior anual.

Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde în practica clinică mai multe etape:

- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice şi a bolilor considerate echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;

- evaluarea riscului global în funcţie de care se decide strategia profilactică primară sau secundară şi obiectivele lor;

- intervenţia pentru factorii de risc majori identificaţi: hiperglicemia, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic.

O noţiune nouă în contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor de risc ale cardiopatiei ischemice” (12). Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinică care conferă un risc crescut pentru apariţia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidiană simptomatică, arteriopatia obliterantă periferică, anevrismul aortic abdominal, la care se adaugă şi diabetul zaharat. În prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc coronarian având riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datorează asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc.

În concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce şi intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adică acelea ce se aplică bolnavilor coronarieni cunoscuţi.

●Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei şi controlul tensiunii arteriale;

● Fumătorilor li se recomandă reducerea sau întreruperea fumatului;

● Se recomandă administrarea la toti pacientii cu DZ tip 2 cu vârsta >40 de ani de 75-100mg aspirină sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina

● Se asigură managementul profilului lipidic:

- statina în doza standard pentru toţi pacienţii > 40 ani sau la toţi cei cu boli cardiovasculare;

- statină în doza standard pentru toţi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc înalt;

- statină + fenofibrat dacă trigliceridele > 200mg/dl;

- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) în cazul eşecului/intoleranţei la medicamentele convenţionale;

Indicaţia tratamentului hipolipemiant în dislipidemia diabetică în funcţie de triglyceride şi LDL cholesterol

Trigliceride	LDL-colesterol<100mg/dl	LDL-colesterol>100mg/dl
150-200	Fibraţi (fenofibrat)	Statine
200-400	Fibraţi (fenofibrat)	Statine în doze mari sau asociere
>400	Fibraţi	Asociere (Fibrati+Statine)*

*Asocierea are risc de miopatie
●Se ia în considerare revascularizarea la pacienţii cu boală arterială periferică simptomatică, boli coronariene şi ale carotidei.
Obiectivele controlului riscului cardiovascular global în diabetul zaharat, conform recomandărilor ADA sunt următoarele:
Tabel 3.

	Factori de risc		Nivelele riscului
		Scăzut	Moderat	Crescut
	Colesterol seric total mg/dl	< 185	185 - 230	> 230
	Colesterol LDH seric mg/dl	< 100	100 - 130	> 130
	Colesterol HDL seric mg/dl	> 46	39 - 46	< 39
	Trigliceride serice mg/dl	< 150	150 - 200	> 200
	Tensiune arterială mmgHg	< 130/80	140/90 -	> 140/90
	IMC kg/m²	< 25 sau	25 - 29.9	≥ 30
		si
	Talia ( cm ): bărbaţi	< 94	94 - 101	≥ 102
	femei	< 80	80 - 87	≥ 88
	Excreţia de albumină mg/zi	< 30	-	≥ 30
	Fumatul (nr. ţigări/zi)	nefumător	1 la 10	> 10
	Istoric de boli cardiovasculare	absent	Istorie familială	Istorie personală
			pozitivă	pozitivă
			Infarct miocardic, accident
			vascular cerebral, arteriopatie periferică

10.Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacţie adversă a tratamentului hipoglicemiant oral sau cu insulină.

Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:

• 
  Supradozarea antidiabeticelor orale (în special sulfonil-ureice şi glinide) sau a dozelor de insulină
  

Biguanidele sau tiazolidinele nu dau decît excepţional hipoglicemie

• 
  Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care pacientul şi-a administrat medicaţia hipoglicemiantă
  
• 
  Efortul fizic crescut
  
• 
  Consumul de alcool
  

Pacinţii trebuiesc educaţi să recunoască simptomele hipoglicemiei şi să intervină prompt pentru a corecta hipoglicemia.

Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :

Autonome	Neuroglicopenice	Neurologice
Transpiraţii reci,profuze	Ameţeală	Vedere dublă(diplopie)
Tremurături	Slăbiciune	Înceţoşarea vederii
Anxietate	Somnolenţă	Tulburări de vorbire
Palpitaţii	Cefalee	Instabilitate
	Confuzie	Coordonare proastă
	Tulburări de concentrare	Convulsii,comă

Dacă pacientul nu poate să-şi corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahăr sau alte glucide sau dacă pacientul este inconştient în contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate pune diagnosticul de hipoglicemie severă respectiv comă hipoglicemică, complicaţie gravă care trebuie rapid combătută prin administrarea de glucoză intravenos.În acest caz trebuie solicitat de urgenţă serviciul de ambulanţă.

La pacienţii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice în special cele cu durată lungă de acţiune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemică se repetă in urmatoarele 24-48 de ore şi de aceea se recomandă internarea intr-un serviciu de specialitate.

Pacienţii vîrstnici au risc crescut de comă hipoglicemică datorită absenţei simptomelor de hipoglicemie.

Tratamentul hipoglicemiei uşoare :

Pacienţii trebuie instruiţi să-şi administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbţie rapidă/zahăr şi 10 grame cu absorbţie lentă) şi eventual să repete administrarea de glucide dacă simptomele persistă.

11. Screeningul complicaţiilor cronice
Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi apar ca urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar şi a unor factori genetici recunoscuţi. Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică. Complicaţiile microvasculare pot apărea atât la pacienţii cu DZ 1 cât şi la cei cu DZ 2, deşi aceştia au în principal, afectare macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice.

Afectarea oculară în diabetul zaharat
Importanţa evidenţierii precoce şi tratamentul afecţiunilor oculare la pacienţi cu diabet zaharat rezultă din următoarele constatări:

- Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulţi cu varsta 20-74 ani, după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat (9);

- Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificări;

- ~20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului;

- Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative şi edemului macular poate fi redusă la 50% prin fotocoagulare laser, dacă evidenţierea şi tratamentul se fac la momentul optim.

Afectarea oculară în diabet cuprinde următoarele:

• 
  Retinopatia background caracterizată prin dilataţii ale capilarelor , ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
  
• 
  Retinopatia preproliferativă asociază exudate moi, anomalii venoase şi arteriale;
  
• 
  Retinopatia proliferativă este caracterizată de apariţia neovaselor, a ţesutului fibros, uneori cu retracţii şi hemoragii in vitros sau dezlipire de retină;
  
• 
  Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2 şi poate determina scădere marcată a vederii;
  
• 
  Glaucomul trombotic secundar se datorează vaselor de neoformaţie şi ţesutului fibros ce proliferează în unghiul anterior. Se asociază cu ,,rubeosis iridis” (neovascularizaţie a irisului) ce poate provoca durere şi orbire.
  
• 
  Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai frecventă la pacienţi cu varsta 50-60 ani (3).
  

Screening oftalmologic
Principii standard:

●Examinarea oftalmologică se efectuează tuturor pacienţilor cu DZ la momentul diagnosticării;

●Ulterior, se efectuează anual pacienţilor cu DZ 2 şi constă în: măsurarea acuităţii vizuale şi examinarea fundului de ochi;

●Frecvenţa examinării se stabileşte funcţie de natura leziunilor:

- la 12 luni în absenţa leziunilor sau când se decelează modificări minimale;

- la 3- 6 luni când se constată agravarea leziunilor faţă de examinarea anterioară;

- mai frecvent în timpul sarcinii;

●Examinare de urgenţă la medicul specialist în următoarele situaţii:

- în aceeaşi zi – în cazul pierderii vederii brusc instalată;

- când se suspicionează dezlipire de retină;

- în prima săptămână - cand se bănuieşte hemoragie preretiniană;

- formare de neovase sau ,,rubeosis iridis’’;

- în 1-2 luni – degradare inexplicabilă a acuităţii vizuale;

- edem macular;

- cataractă;

●Se va insista pentru obţinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale şi normalizarea lipidelor serice;

●Retinopatia diabetică nu contraindică utilizarea aspirinei pentru prevenţia evenimentelor cardiovasculare;

●Se recomandă determinarea periodică şi a tensiunii intraoculare.

12. Afectarea renală în diabetul zaharat
Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >15 ani (16) şi reprezintă cauza principală de deces în DZ 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de IRC evidenţiate anual sunt datorate diabetului.

Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea să se poate face strict prin screening de laborator.

Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel: