Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- SCHEME DE TERAPIE ANTIRETROVIRALÃ RECOMANDATE Triterapie
- 1 . Consideraţii clinice
- 12.3. INFECŢII CU GERMENI OPORTUNIŞTI ÎN INFECŢIA CU VIH (HIV) ŞI SIDA
- Infecţia HIV simptomatică la copil
- TABEL 129. Clasificarea infecţiei VIH (HIV) pediatrice (CDC-Atlanta, SUA 1994)
- TABEL 12.10 Categorii imunologice bazate pe numărul limfocitelor CD 4 şi procentul lor din totalul limfocitelor
- Sub 12 ani 1-5 ani 6-12 ani
- Tabel 12.11 Categoriile clinice ale infecţiei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani (CDC Atlanta, SUA 1994) Categoria N
- Definiţia cazurilor pentru SIDA
- III. Indicatori de boli
- Clasificarea sistemelor
2. Indinavir (Crixivan) are eficacitate şi biodisponibilitate foarte bune. Reacţiile adverse sunt hiperbilirubinemie indirectã, nefrolitiazã, hemoragii spontane la hemofilici, anemie, neutropenie, hiperglicemie. Doza la copii este de 350 mg/m2 la 8 ore (necunoscutã la nou nãscuţi). Doza la adulţi este de 800 mg la 8 ore. Se poate administra pe stomacul gol sau cu alimente uşoare. Rezistenţa se instaleazã rapid la persoanele necooperante. Nu se administreazã cu Rifampicina.
Ritonavir inhibã citocromul P 450 şi interferã cu medicamentele metabolizate pe aceastã cale. Reacţii adverse: iritaţii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anormale, creşterea colesterolemiei, greaţã, cefalee, diaree, obosealã, tulburãri de gust şi anorexie, trigliceridele şi creatininkinaza cresc. Doza la copii este de 400 mg/m2 la 12 ore. Se începe cu 250 mg/m2 la 12 ore, apoi creşte în 5 zile la doza maximã dacã este tolerat. Doza la adulţieste de 600 mg la 12 ore (tb. de 100 mg) se începe cu 300 mg/zi, se creşte cu 100 mg/zi pânã la 600 mg la 8 ore/zi. Determinã rezistenţã încrucişatã cu Indinavirul. 4. Nelfinavir (Viracept) Reacţiile adverse sunt: cefalee, greaţã, vãrsãturi, rar astenie, dureri abdominale, rash, hiperglicemie, diabet. Doza la copii este de25 – 30 mg/Kg la 8 ore, iar la nou nãscuţi este de 10 mg/Kg la 8 ore. Doza la adulţi este de 750 mg la 8 ore (tb. de 250 mg). Rifampicina şi Rifabutinul reduc concentraţiile plasmatice, iar Ketoconazolul le creşte.
- pentru adulţi: 1 IP (Indinavir sau Ritonavir sau Nelfinavir) + 2 INRT ( ZDV + d.d.I.; ZDV + 3TC; d.4T + d.d.I.; d.4T + 3TC; ZDV + d.d.C.) - de ales sau 2 INRT + 1 INNRT sau 2 INRT + saqinavir sau 3 INRT( ZDV+ ddI+3TC) sau 2 IP (saqinavir+ ritonavir) + 1INRT. - pentru copii: 3 INRT( ZDV+ddI+3TC)sau 2INRT+1 INNRT(nevirapina) sau 1 IP+ 2 INRT ( numai la copii peste 2 ani).
- pentru adulţi 2INRT ( ZDV+ ddI, ZDV+3TC, ZDV+ddC, d4T+ddI, d4T+3TC) se indicã în caz de intoleranţã sau necomplianţã la triterapie sau când încãrcãtura viralã este scãzutã ( sub 5000 copii/ml) şi nivelul CD4 este normal. 2 IP (saqinqvir + ritonavir) – terapie de rezervã. - pentru copii 2 INRT ( aceleaşi scheme ca la adulţi cu excepţia ZDV + ddC ) Monoterapie - pentru adulţi – este contraindicatã cu excepţia profilaxiei transmiterii materno-fetale. - pentru copii – este contraindicatã cu excepţia tratamentului nou-nãscutului din mamã HIV+ pânã la vârsta de 6 sãotãmâni, apoi se decide dacã se foloseşte altã schemã.
2 INRT+ 2 IP 2 INRT + 1 INRT+ 1 IP Schimbarea terapiei antiretrovirale se bazeazã pe urmãtoarele consideraţii: 1. Consideraţii clinice: a) Deteriorarea progresivã a dezvoltãrii neurologice la copil. b) Insuficienţa dezvoltãrii copilului, definitã ca un declin persistent al ritmului creşterii în greutate în ciuda alimentaţiei corespunzãtoare şi fãrã altã explicaţie. c) Progresia bolii aşa cum apare prin trecerea la o altã categorie clinicã. d) Intoleranţã sau apariţia efectelor toxice.
a) Declinul persistent al CD4 . b) O creştere rapidã a numãrului absolut al limfocitelor T CD4+ (cu mai mult de 30% în mai puţin de 6 luni).
a) Obţinerea a mai puţin de un rãspuns virologic minimal dupã 8-12 sãptãmâni de terapie. Pentru terapia antiretroviralã cu 2 INRT şi 1 inhibitor de proteazã, acesta (rãspunsul virologic minimal) este definit ca fiind mai puţin de 10 ori scãdere la nivelurile ARN/HIV de bazã. Pentru o terapie mult mai puţin eficientã (de exemplu o combinaţie de 2 NRTI) acesta este definit ca fiind mai puţin de cinci ori, scãdere a ARN/HIV faţã de nivelul de bazã. b) Nerealizarea nivelurilor indetectabile de ARN/HIV dupã 4-6 luni de terapie antiretroviralã. PROFILAXIE - Sterilizare corectã a instrumentarului medical: ace, seringi de unicã utilizare, aparatura stomatologicã. - Serologie sistematicã HIV la toţi donatorii de sânge – scade riscul de contaminare. Fiecare flacon de sânge recoltat este testat obligatoriu pentru infecţii HIV şi NHC; - Profilaxia contacţilor unui copil sero pozitiv; - Virusul este distrus de sãpun şi apã caldã; - Lenjeria se dezinfecteazã în maşina de spãlat rufe cu detergent obişnuit, chiar dacã este contaminatã cu produse biologice; - Folosirea mãnuşilor în orice manevre ce duc la sângerãri: recoltãri de sânge, chirurgie. Copii gãsiţi serologic pozitivi, dar care nu au stare severã şi infecţii secundare supraadãugate, nu trebuie sã stea în spitalul de boli infecţioase. Ei trebuie internaţi doar când ajung la imunodepresie şi neutropenie severã. - Spãlarea obligatorie pe mâini cu apã şi sãpun înainte şi dupã examinarea unui copil bolnav; - Echipament special pentru cei care vin în contact cu sângele contaminat – mascã + mãnuşi + ochelari; - Evitarea producerii de plãgi prin înţepare, tãiere; - Este interzis sã se mãnânce, bea, fumeze, în aceste secţii; - Instrumentarul sterilizat prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cãldurã uscatã 2 ore la 1700C, fierbere 20 minute, dezinfecţie chimicã 30 minute. Virusul este uşor inactivat de: alcool 700, apã oxigenatã 6% - 30 minute, cloraminã 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%, glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca (7g/l) (o,1 – 0,5%; 1/10) sau de Na 0,5% sau 1%. Deşeurile sanitare se colecteazã în saci dubli de plastic şi se incinereazã. Testarea personalului medical este obligatorie la 1 an sau la 3 – 4 luni. Virusul HIV se poate transmite şi prin salivã: copilul seropozitiv alimentat la sân, iar mama este seronegativã cu ragade. Copilul o poate infecta datoritã existenţei unei soluţii de continuitate. Conselling ( sfãtuirea pacienţilor) - istoria naturalã a infecţiei HIV; - profilaxia transmiterii infecţiei; - încadrare în mediul familial şi social; - supraveghere medicalã; - profil, depistare, tratament precoce a infecţiilor oportuniste şi cancere; - sprijin psihologic şi social; - folosirea corectã a prezervativelor; - educaţia sexualã – comportament sexual; - medic ales, colaborare interdisciplinarã; - consultaţii ambulatorii: 1 – 3 luni (C) sau 4 – 6 – 12 luni (A); - probe de laborator – hemograma completã, TGP, VSH, Rx pulmonare, l. T4 şi T 8, b2 microglobuline serice. T4 < 400/mm3, b 2 microglobuline serice peste 3 mg/l, > atg. P24 şi P25, scãdere anti P24 şi anti P25.
Conf. dr. Madelena I. Drăgan În epoca actuală terapia antiretrovirală în infecţia VIH (HIV), administrată cronic, scade numărul şi severitatea bolilor ameninţătoare pentru viaţă şi prelungeşte supravieţuirea, dar bolnavii continuă să dezvolte atât tumori, cât şi infecţii severe şi mor prematur. Autopsia sugerează că 90% dintre bolile ameninţătoare pentru viaţă şi moartea în SIDA se datorează infecţiilor oportuniste. De aceea un focus major în tratamentul bolnavilor cu infecţie VIH (HIV), trebuie plasat pe procesele infecţioase. Multiple date indică că eforturile agresive pentru prevenirea infecţiilor oportuniste şi eforturile susţinute pentru diagnosticul rapid al complicaţiilor, cu intervenţia unei terapii precoce, poate ameliora prognosticul pentru bolnavii cu SIDA.
- oprire în dezvoltare; - diaree persistentă şi recurentă; - febră cu durata peste o lună; - hepatosplenomegalie; - limfadenopatie generalizată şi persistentă; - anomalii în dezvoltarea neuropsihică - encefalopatie progresivă; - pneumonie interstiţială limfoidă (PLI); - infecţii secundare bacteriene recurente; - candidoza orală; - infecţii cutanate; - parotidită cronică herpertrofică; - cancere secundare rare. Markeri de prognostic ai progresiunii bolii sunt: candidoza orală, leucoplakia păroasă a limbii (VEB) şi herpesul zoster. După Abelson şi Garth Smith, grupurile de risc pentru SIDA în lumea euro-americană cuprind:
1. Nou născuţi şi sugari cu părinţi cu SIDA, sau grupurile cu risc crescut; 2. Copii care primesc sânge sau produse din sânge.
1. Băieţi homoxesuali, bisexuali sau heterosexuali; 2. Politransfuzaţi; 3. Toxicomani - IV; 4. Contacte sexuale cu persoane infectate HIV; 5. Persoane din arii cu infecţie HIV - 1 şi SIDA endemică (Haiti, Africa Centrală). Astfel spectrul infecţiilor oportuniste incidente în SIDA la copil, cuprinde şi posibilităţile de suprainfecţie ale adulţilor. Rolul infecţiilor oportuniste drept indicatori de boală reiese din clasificările actuale ale infecţiei HIV (Tabel 12.8, 12.9, 12.10, 12.11):
Tabel 12.11 Categoriile clinice ale infecţiei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani (CDC Atlanta, SUA 1994) Categoria N: fără semne şi simptome Copii fără semne şi simptome sau care au doar una din manifestările enumerate în categoria A: Categoria A: cu simptomatologie uşoară Copii cu două sau mai multe manifestări dintre cele de mai jos şi fără nici una din manifestările din categoria B şi C: - Limfadenopatie; - Hepatomegalie; - Splenomegalie; - Dermatită; - Parotidită; - Infecţie respiratorie superioară recurentă sau persistentă, sinuzită sau otită medie Categoria B: cu simptomatologie moderată Copiii care au manifestări compatibile cu infecţia HIV dar care nu aparţin categoriilor A sau C. Numărul acestora nu este limitat şi includ între altele următoarele: - anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie (< 100000/mm3) care persistă peste 30 de zile - Meningită, pneumonie sau septicemie bacteriană (unic episod) - Candidoză orofaringiană persistentă (< 2 luni) la copiii peste 6 luni - Cardiomiopatie - Infecţie cu virus citomegalic cu debut înaintea vârstei de 1 lună - Diaree recurentă sau cronica - Hepatită - Stomatită cu virus herpes simplex (VHS) recurentă (< 2 episoade/an) - Bronşită, pneumonie sau esofagită cu VHS cu debut sub vârsta de 1 lună Herpes zoster cel puţin două episoade distincte sau afectând mai mult de un dermatom; Leiomiosarcom - Pneumonie limfoidă interstiţială sau hiperplazie pulmonară limfoidă (PLI/HPL); - Nefropatie; Nocardioză - Febră persistentă peste 1 lună Toxoplasmoză cu debut înaintea vârstei de 1 lună - Varicelă diseminată Categoria C: Cu simptomatologie severă (SIDA propriu-zisă) Copiii care au oricare din manifestările enumerate în definiţia SIDA din 1987 (PLI deşi este trecută în categoria B se raportează la categoria C - SIDA propriu-zisă): - Infecţii bacteriene multiple sau recurente - Candidoză esofagiană sau pulmonară - Coccidioidomicoză diseminată - Criptosporidiază sau isosporidiază cu diaree peste 1 lună - Infecţie citomegalică - Encefalopatie - Infecţie herpetică - Histoplasmoză diseminată - Sarcom Kaposi - Limfom Burkitt sau alte forme - Tuberculoză - Infecţii cu alte specii de Mycobacterium avium intracellulare sau kansasii - Pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP) - Leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) - Septicemie salmonelozică (nontifoidică) recurentă - Toxoplasmoză cerebrală cu debut la vârsta de 1 lună - Sindromul caşectizant (Wasting syndrome)
(CDC, 1987) I. indicatori de boală, diagnostic definitiv în absenţa altor cauze de imunodeficienţă şi teste de laborator pentru HIV - Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau pulmonilor ; - cryptococoza extrapulmonară; - cryptosporidioza cu diaree peste o lună; - boala cu CMV, exclusivă a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, la bolnavi peste o lună vârstă; - infecţiaVHS cauzând ulcer mucocutanat, cu durata peste 1 lună, sau bronşită, pneumonie sau esofagită la bolnavi peste 1 lună vârstă; - sarcom Kaposi la bolnavi sub 60 ani vârstă; - limfom cerebral (primar) la bolnavi sub 60 ani vârstă; - pneumonie limfoidă interstiţială şi/sau hiperplazie pulmonară limfoidă (PLI/HPL) la bolnavi sub 13 ani vârstă; - complex Mycobacterium avium sau M. kansasii, diseminate; - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP); - toxoplasmoza cerebrală la bolnavi peste 1 lună vârsta.
- toţi indicatorii de boli ai secţiei I; - infecţii bacteriene recurente sau multiple la bolnavi sub 13 ani vârstă, cauzate de: H. i, Str. pn, alte bacterii piogene; - coccidioidomicoza diseminată; - encefalopatie HIV; - histoplasmoza diseminată; - isosporiaza cu diaree peste 1 lună; - sarcom Kaposi la orice vârstă; - limfom primar al creierului la orice vârstă; - limfoame cu celule B Non-Hodgkin; - boală micobacteriană diseminată, exclusiv M. tuberculosis; - M. tuberculosis, extrapulmonară; - septicemie recurentă cu salmonella; - HIV wasting syndrome (sindromul caşectizant). III. Indicatori de boli diagnosticate prezumtiv cu evidenţă de laborator pentru infecţia HIV - candidoza esofagiană; - retinita CMV cu pierderea vederii; - sarcom Kaposi; - pneumonie limfoidă interstiţială şi/sau hiperplazie pulmonară limfoidă (PLI/HPL) la bolnavi sub 13 ani vârstă; - boală micobacteriană diseminată; - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - toxoplasmoza cerebrală la bolnavi peste 1 lună vârstă. IV. Indicatori de boli diagnosticate definitiv în absenţa altor cauze de imunodeficienţă şi teste cu rezultate negative pentru HIV - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - indicatori de boli în secţia I şi număr de limfocite sub 400/mmc T4 = T - helper/inducer CD4. Există 2 excepţii importante la copii sub 13 ani vârstă faţă de adulţi: 1. Infecţii bacteriene recurente; 2. Complex pneumonie limfoidă interstiţială şi/sau hiperplazie pulmonară limfoidă (PLI/HPL). Deasemenea, diagnosticul de toxoplasmoză, infecţie cu VHS, boală cu CMV se va pune după vârsta de 1 lună. În SUA din 1000 copii, cu SIDA (1988): 72% proveneau din mame toxicomane sau contact de toxicomani cu HIV, 14% erau copii cu transfuzie de sânge, iar 6% erau hemofilici. Diagnosticul de SIDA s-a pus la copii sub vârsta de 2 ani în 64% cazuri, 24% au fost diagnosticaţi la mai puţin 6 luni vârstă şi 11% au fost diagnosticaţi la mai mult de 5 ani vârstă. Vârsta mediană la hemofilici a fost 8,7-9.1 ani. Mortalitatea raportată la copii a fost 59% din care 7% sugari, comparativ cu 51% dintre copiii diagnosticaţi la vârsta peste 1 an. Supravieţuirea mediană la cei diagnosticaţi la vârsta de sugari, a fost de 4 luni, iar la cei diagnosticaţi la vârsta peste 1 an a fost 11,2 luni. Supravieţuirea este legată de vârsta la cares-a pus diagnosticul şi de tipul infecţiei oportuniste la prima prezentare. În mod cert copiii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii au supravieţuit mai puţin, decât cei cu diagnosticul de pneumonie limfoidă interstiţială care au supravieţuire mai lungă. Clasificarea sistemelor pentru infecţia HIV la copii sub 13 ani vârstă (CDC) Clasa P.0 - infecţie nedeterminată Clasa P1 - infecţie asimptomatică Subclasa A - funcţie imună normală B - funcţie imună anormală C - funcţie netestată Clasa P2 - Infecţie simptomatică Subclasa A - modificări nespecifice B - boală progresivă neurologică inclusiv encefalopatie HIV C - pneumonie limfoidă interstiţială D - boli infecţioase secundare Categoria D. 1 - boli infecţioase secundare specificate CDC D. 2 - infecţii bacteriene recurente severe D. 3 - alte boli infecţioase secundare specificate Subclasa E. - Cancere secundare Categoria E. 1 - Cancere secundare specificate CDC E. 2 - alte cancere posibil secundare infecţiei HIV Subclasa F - Alte boli posibile datorate infectiei HIV. Spectrul şi progresiunea infecţiei HIV sunt marcate încă din stadiul infecţiei virale iniţiale, de apariţia infecţiilor asociate cu germeni oportunişti: esofagita cu candida. Cele mai multe consecinţe clinice apar prin deficitul răspunsurilor mediate de celulele T, celulele T4 în depleţie fiind pivotul tuturor răspunsurilor imune, motiv pentru care organismul este foarte susceptibil la infecţiile oportuniste şi neoplasme neobişnuite, care şi ele generează alterarea funcţiei imune. Depleţia limfocitelor T4 sub 200/mmc, cu alterarea raportului T4/T8 caracterizează SIDA cu infecţii oportuniste. Incapacitatea funcţională a limfocitelor CD4+ se traduce prin răspunsul citotoxic necorespunzător pentru CMV şi virusul gripal. Semnificaţie clinică are deficitul humoral clar, inabilitatea de a produce un răspuns IgM adecvat la antigene proteice şi polizaharidice.
Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||