Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
Bacteriile piogene sunt incriminate în patologia pulmonară cel mai frecvent la copii şi toxicomanii IV. Germenii încapsulaţi ca: pneumococul şi H. influenzae au incidenţa cea mai înaltă. Copiii prezintă o mare prevalenţă a otitei medii şi pneumoniei, în timp ce adulţii prezintă frecvent infecţii piogene tegumentare, ale ţesuturilor moi, sinuzită şi pneumonie. Streptococcul şi stafilococul auriu sunt responsabili pentru impetigo persistent, furunculoză, foliculită şi abcese tegumentare. Pneumoniile bacteriene apar frecvent la copiii care prezintă bronşită bacteriană asociată infecţiei HIV, evoluând cu bacteriemie la 80% dintre cazurile cu pneumonie pneumococcică şi 25% dintre cele cu H. influenzae. Aceste pneumonii bacteriene sunt greu de tratat şi recad la întreruperea terapiei. S. aureus şi epidermidis, mai rar bacilii gramnegativi sunt implicaţi în septicemiile legate de cateter, cu linii venoase centrale şi terapie IV la domiciliu. Pneumoniile bacteriene sunt ades focale, acompaniindu-se în 70% dintre cazuri de dureri pleuritice.
Mulţi bolnavi prezintă la examenul toracelui un aspect normal, în pofida prezenţei infecţiei pulmonare active sau a bolii maligne, ceea ce îi conferă o valoare limitată în diagnosticul specific şi obligă la un algoritm de diagnostic complex: - Radiografia pulmonară - filmul radiologic poate fi normal în PCP, tuberculoză, boală fungică, pneumonie nespecifică, boală respiratorie superioară sau anemie severă; - Tomografia axială computerizată a toracelui tranşează diagnosticul diferenţial al PCP, de leziunile nodulare din sarcomul Kaposi; - Inducţia sputei cu nebulizator ultrasonic; - Tensiunea oxigenului arterial (Pa O2); - Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO) sub 80% din valoarea previzibilă, la 95% cazuri PCP; - Capacitate pulmonară totală şi capacitate vitală scăzute în PCP; - Scanning pulmonar cu Gallium = 67Ga - urmărire scintigrafică; - Examenul sputei induse cu agent mucolitic şi nebulizator ultrasonic - identificarea P. carinii în 80% din cazuri cu coloraţie Giemsa modificată (DIF-QUICK), metenamină argentică, albastru de toluidină 0. Testele de imunofluorescenţă directă şi indirectă (IFA) = 90% rezultate pozitive pentru PCP; - Culturi şi coloraţia sputei specifice pentru infecţii bacteriene, micobacteriene, virale şi fungice; - Valoarea predictivă negativă 60% - obligă la bronhoscopia cu fibre optice, combinată cu lavaj bronhoalveolar (BAL) şi biopsie transbronşică, cu care se poate stabili diagnosticul pozitiv la 95% din toţi agenţii infecţioşi şi la 100% PCP. Lavajul bronhoalveolar poate produce hipoxemie tranzitorie, iar biopsia transbronşică este urmată la 10% din cazuri de pneumotorax, din care 50% necesită toracostomie pe tub, pentru reexpansionare. - Bopsia pe pulmon deschis (OLB) este restrânsă la cazurile cu rezultate negative; - Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenţei înalte a anticorpilor la P. carinii, la reactivarea bolii titrul necrescând semnifactiv. Tubercoloza pulmonară în SIDA are un curs clinic accelerat şi înregistrează o frecvenţă înaltă, în ţările cu standard de viaţă scăzut (33% cazuri în Zair). Infecţia tuberculoasă îmbracă în SIDA 2 aspecte: I. Infecţie anterioară reactivată de HIV - în 60-80% cazuri - bolnavii prezintă IDR la tuberculină pozitiv, deşi au limfopenie CD4 moderat severă; - la 50% bolnavi, radiografiile pulmonare prezintă anomalii localizate sau difuze; - 20-40% din cazuri prezintă manifestări extrapulmonare. II. Complicaţie oportunistă tardivă - coincide sau urmează altor boli oportuniste; - semnele clinice sunt mai pronunţate; - radiografia pulmonară este atipică, cu infiltrate difuze şi adenopatie intratoracică predominantă; - testul la tuberculină este pozitiv, în 30-40% cazuri; - diseminarea extrapulmonară constatându-se la 50-70% din bolnavi. Deşi răspunsul la chimioterapie este excelent, tuberculoza asociată cu SIDA are un prognostic rezervat.
Incidenţa bolilor produse de micobacterii atipice poate atinge 25-30% la bolnavii cu SIDA. La 50% din cazuri infecţia cu M. avium complex este o descoperire la autopsie. Diagnosticul intravitam este dificil, deşi bolnavii prezintă bacteriemie continuă. Această infecţie oportunistă este un marker pentru imunodeficienţa celulară severă asociată cu prognostic extrem de sever. Aspectul clinic este cel al unor infiltrate pulmonare difuze sau boli sistemice. Pentru diagnostic se impune tomografia computerizată abdominală, biopsia, eventual autopsia. Această infecţie oportunistă se însoţeşte de infecţii concomitente cu: cryptosporidium, CMV, candida. Complicaţiile musculo-scheletale - apar frecvent la toxicomanii (intravenos) sub forma artritei septice produse de bacterii piogene, în special stafilococul auriu. Sindromul Reiter este frecvent la homosexuali, care prezintă artrită gonococică sau reactivă. Artrita din infecţia cu virus hepatitic B este legată de prevalenţa bolii. În cursul infecţiei HIV apar complicaţii reumatologice legate de infecţii oportuniste asociate cu agenţi artritogenici. Bolile renale Disfuncţia renală în SIDA este legată de coinfecţia cu virus hepatitic B apare la toxicomani (intravenos) IV, după medicamente nefrotoxice ca: aminiglicozide şi amfotericină B, ca şi în infecţiile concomitente cu germeni oportunişti. Glomerulo-nefrita este asociată cu infecţii fungice, infecţii diseminate cu M. avium complex şi uneori cu incluzii introcitoplasmice şi intranucleare sugestive pentru etiologia virală.
Complicaţiile tardive frecvente sub formă de procese expansive intracraniene, ca leziuni în masă sunt produse de: toxoplasmoză cerebrală, limfomul SNC (diagnostic diferential de prim ordin), leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP) - boală demielinizantă cu JC virus (papova virus). Alţi agenţi infecţioaşi rari sunt: M. tuberculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 10% din procese au o origine necunoscută. Diagnosticul pozitiv este facilitat de radiografii care sunt distincte, dar nu patognomonice, iar biopsia cerebrală este dificilă, ceea ce împreună cu limitele biopsiei pe ac, impune terapia empirică pentru toxoplasmoză timp de 10-14 zile, răspunsul favorabil stabilind diagnosticul. Studiul imagistic cuprinde tomografia computerizată (cu doză dublă şi rezonanţă magnetică, care tranşează diagnosticul diferential al toxoplasmozei cu tuberculomul, criptococomul, nocardioza, abcese piogene cerebrale, LMP, limfoame, encefalite virale. În toxoplasmoză se evidenţiază abcese inelare, multiple (1-3 cm), bilaterale + afectarea ganglionilor bazali. În absenţa leziunilor în masă la tomografia computerizată, se efectuează puncţia lombară şi studiul LCR - pentru număr de elemente, sediment, glico şi proteinorahie, antigene bacteriene şi criptococozice, culturi bacteriene, micobacteriene, virale, fungice, citologie, test VDRL. Serologia pentru toxoplasma nu este foarte sensibilă, chiar IgG - sunt nespecifice în ariile endemice, 30-50% din bolnavi fiind infectaţi anterior cu T. gondii. Răspunsul negativ la tratamentul empiric pentru toxoplasmă, obligă la biopsie cerebrală, materialul fiind colorat cu hematoxilină - eozină, mai ales cu imunoperoxidază.
- Leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) cu virus JC; SV 40; - M. tuberculosis; - Cyptococcus neoformans; - Nocardia asteroides; - Histoplasma capsulatom; - Cytomegalovirus; - Virus herpes simplex; - HIV; - Candida albicans; Neoplasme - Limfom primar SNC; - Limfom metastatic; - Sarcom Kaposi;
Retinita CMV este diagnosticul index la 1-2% din bolnavii SIDA, iar diagnosticul ulterior la încă 4-6%. Diagnosticul, strâns, diferenţial se face cu retinita toxoplasmică. Culturile din sânge şi urină sunt pozitive la 80-100% cazuri. De remarcat că 1/4 bolnavi prezintă la autopsie encefalita concomitentă CMV.
Scopurile tratamentului acestei boli incurabile sunt: 1. Ameliorarea calităţii şi duratei supravieţuirii; 2. O evaluare realistă a prognosticului imediat în funcţie de resursele medicale disponibile; 3. Beneficiul procedurilor chirurgicale; 4. Asistenţa ventilatorie; 5. Terapia intensivă prelungită; 6. Toate măsurile cresc supravieţuirea pentru mai multe luni în afara spitalului. În cadrul măsurilor terapeutice trebuie să evaluăm toxicitatea aditivă a tratamentului cu antiretrovirale, cu următoarele droguri: ganglicovir, TMP-SMX, pentamidină, flucitozină, ciclofosfamidă, amfotericină, fenitoin (dilantin). Majoritatea agenţilor patogeni oportunişti pot fi trataţi cu succes cu agenţi antiinfecţioşi. Agenţi patogeni - care răspund la terapie, dar recad frecvent: P. carinii; T. gondii; Isospora belli; Leishmania donovani; VHS; VVZ; CMV; Candida; Cryptococcus neoformans; Histoplasma capsulatum; Coccidioides immitis; Salmonella; Campylobacter; Shigella; M. tuberculosis; Str. pneumoniae; Agenţi patogeni la care terapia nu apare curent efectivă: Cryptosporidia; Virusul Epstein-Barr; Microsporidia; Mycobacterium avium intracelullare. Tratamentul cu succes al infecţiilor oportuniste depinde de: 1. Diagnosticul prompt şi iniţierea terapiei înainte de apariţia sindromului clinic sever; 2. Recunoaşterea, că un răspuns slab la terapie poate indica că un agent patogen era anterior prezent, sau s-a dezvoltat ulterior şi necesită terapie adiţională; 3. Recunoaşterea, că anumite terapii trebuie administrate pe toată durata vieţii, pentru prevenirea recăderilor şi recurenţelor. Tratamentul de elecţie al PCP se face cu TMP-SMX (trimetoprim/sulfametoxazol) (I.V., oral), sau pentamidină (isethionat) parenteral. Supravieţuirea este asigurată în peste 90% din cazuri la primul episod, în medie la 75% cazuri, în absenţa infecţiilor oportuniste concomitente severe şi cu gradient alveoloarterial sub 30 mm Hg. O altă alternativă de tratament este administrarea de trimetoprim - dapsona oral. Medicamentul de elecţie rămâne cotrimoxazolul oral, în doză de 20 mg/Kg/zi TMP + SMX 100 mg/kg/zi. Se constată reducerea reacţiilor adverse, cu păstrarea eficacităţii la doza TMP de 15 mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi. Pentamidina parenterală se utilizează în doză de 3-4 mg/kg/zi eventual aerosolizată. Alternative terapeutice: trimetrexat + sulfonamidă asociat cu leucovorin 20 mg//kg la 6 ore; difluorometilornitin (DFMO); primachină-clindamicină şi corticoterapie pentru ameliorarea disfuncţiei pulmonare, cu rol controversat. De asemenea sunt controversate: suportul agresiv cu terapie intensivă, ventilaţia mecanică şi alte intervenţii. Este obligatorie individualizarea terapeutică a cazurilor de boală.
Terapia empirică se impune, cu pirimetamină 75 mg/p-o în prima zi - urmată de 25 mg./p.o/doză + sulfadiazină 1-2 g./p.o/6 ore, tratament cu care se produce ameliorarea clinică şi radiologică în 14-21 zile. În cazul răspunsului negativ se impune biopsia cerebrală. Corticoterapia este necesară în cazurile cu disfuncţie substanţială, progresivă neurologică şi la apariţia semnelor de hipertensiune intracraniană. Terapia anticonvulsivantă este cronică. Din cauza frecventelor recăderi se impune tratamentul pe viaţă. Efectele adverse ale terapiei impun asocierea cu leucovorin 10-20 mg/p.o/ sau IV la 6 ore. Alternative terapeutice: pirimetamină 50-150 mg/p.o/doză+leucovorin: clindamicina + pirimetamină; dapsona + pirimetamina; trimetrexat; spiramicina. Cea mai promiţătoare alternativă pare asocierea de clindamicină intravenos x 3/zi + pirimetamină.
Tratamentul cu acyclovir 200 mg/p.o, la 4 ore; la copii 10 mg/kg x 3/zi, este urmat de răspuns favrorabil în 3-10 zile. Terapia pe viaţă se impune la recăderile cu mare frecvenţă şi extrem de apropiate. Se consideră ca benefică asocierea cu antiretrovirale. Doze mari de acyclovir 400-800 mg/p.o-la 4 ore, sunt necesare în tratamentul leziunilor persistente ca şi în zoster ophtalmicus. Corticoterapia este contraindicată din cauza efectelor adverse pe funcţia imunitară, ca şi din cauza activării sarcoamelor Kaposi. Alternative: famcyclovir, valacyclovir, foscarnet, ganciclovir.
Retinita CMV - care afectează vederea, cu orbire finală, se tratează cu ganciclovir - 5 mg/kg/IV la 12 ore, sau foscarnet 60 mg/kg/IV la 8 ore. Terapia empirică se impune, deoarece extragerea materialului retinic pentru examene speciale histologice şi virusologice, este un examen riscant, cu detaşarea retinei sau infecţiei secundară. Ameliorarea în urma terapiei se produce în 7-21 zile. Se impune un tratament de menţinere de 5-6 mg/kg/IV/doză la 12 ore, 5-7 zile pe săptămână. Tratamente alternative sunt: injectarea locală intravitroasă de ganciclovir, cu menţinerea pericolului de desprindere a retinei după injecţii repetate. În manifestările infecţiei CMV: esofagita, colita şi ulcerele rectale, se produce ameliorarea după 7 zile de tratament.
În tratamentul cu infecţiei cu VEB nici un medicament nu este sigur efectiv. Infecţia VEB afectează o proporţie substanţială de bolnavi SIDA, care prezintă culturi pozitive din orofaringe şi celule mononucleare periferice, iar VEB este implicat în patogenia leucoplakiei păroase a limbii, pneumoniei nespecifice, limfadenopatiei, limfomului, febrei, şi a wasting syndrome (sindromul caşectizant). LMP cu virus JC şi SV-40 nu are nici o terapie cunoscută azi ca efectivă. Specii de candida Stomatita, esofagita, vaginita şi proctita beneficiază de terapia topică cu nistatin, clotrimazol sau terapie orală cu ketoconazol, fluconazol în doză de 5 mg/kg/zi, timp de 7-14 zile. Esofagita sângerândă, perforaţia esofagiană, fungemia şi boala diseminată fungică, beneficiază de terapie intravenoasă cu amfotericină B. Recurenţele frecvente la întreruperea tratamentului obligă la administrarea de Ketoconazol pe viaţă. În extremis, la debilităţi şi imunosupresaţi se administrează amfotericina B. Candidoza diseminată este rară şi apare după terapia neutropenizantă, citotoxice antineoplazice şi catetere intravenoase infectate. Criptococoza - tratamentul bolii este dificil şi infecţia prezintă multiple recăderi. Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice fluid al organismului. Determinarea extinderii diseminării se face prin culturi LCR, sânge, urină, determinarea titrurilor de antigen în ser şi LCR. Tehnica liză-centrifugare este superioară şi asigură izolarea C. neoformans din sânge. Tratamentul de elecţie este amfotericină B în doză de 0.4-0.6 mg/zilnic sau doza dublă în zile alternative. Terapia este de lungă durată, intermitentă, cu regim de întreţinerede 1,0 mg/kg, administrează odată, până la 3 ori pe săptămână din momentul atingerii dozei totale de 2,0-2,5 gr. + culturi negative. S-a dovedit eficace şi terapia de menţinere cu fluconazol, sau iniţierea cu asocierea de 5 - flucitozina.
Alternative: fluconazol, itraconazol. Specii de mycobacterii Încercările de tratament pentru MAC (mycobacterium avium intracellulare) sunt încă experimentale cu: ansamicina, (rifabutin), clofazimina, imipenem, chinolone variate, amikacin, cycloserina, pirazinamida, etambutol. Rareori au acţiune in vitro izoniazida şi rifampinul. Scheme actuale: ETB + macrolid: azitromicină/claritromicină ± RIF ± amikacina. Alternative terapeutice: ciprofloxacina, rifabutinyclofazimina - în asocieri de 3/4/5.
Toţi bolnavii debilitaţi prin diaree severă, beneficiază de nutriţie parenterală totală. Alternative: azitromicina.
În SIDA infecţia luetică apare cu aspectul de sifilis primar, secundar, cu serologie pozitivă şi 40% din cazuri prezintă modificări LCR. Tratamentul optimal nu este stabilit, dar se consideră preferabil sub forma administrării procainpenicilinei 1.2 m UI zilnic, timp de 10-14 zile.
Majoritatea bolnavilor SIDA cu sarcoame Kaposi, mor din cauza infecţiilor oportuniste. Leziunile sunt recurenţiale, în pofida radioterapiei intensive. În leziunile cutanate extensive se utilizează interferon alpha recombinant (10-30 milioane U/m2, I.M./I.V./S.C./doză) util la bolnavii cu număr de celule circulante CD4 mai mare de 100-200/mmc. Răspunsul obiectiv tumoral, apare în 4-8 săptămâni şi este maximal în 12-24 săptămâni. Răspunsul tumoral poate dura 1 an, cu terapie de întreţinere. În cazul bolilor ameninţătoare pentru viaţă: obstrucţia structurilor vitale, se impune radioterapia sau chimioterapia citotoxică pentru răspuns rapid şi substanţial: vinblastina, etoposida, vincristina, vincristina şi vinblastina, vinblastina şi bleomicina, doxorubicina, bleomicina şi vincristina. Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||