Comisia superioară de disciplină

II. DEPĂŞIREA COMPETENŢEI
„Medicul poate executa o activitate medicală doar dacă are pregătire şi practică suficientă pentru aceasta. Această prevedere nu se aplică în cazuri de urgenţă vitală, care nu poate fi rezolvată altfel.

Medicul poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregătirii sale profesionale.

Medicul poate utiliza numai aparate de diagnostic sau tratament autorizate şi pentru mânuirea cărora are pregătire ori suficientă practică.

Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului medicul consideră că nu are suficiente cunoştinţe ori experienţă pentru a asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un consult, prin orice mijloace, cu alţi specialişti sau va îndruma bolnavul către aceştia.

Din momentul în care a răspuns unei solicitări, medicul este automat angajat moral să asigure bolnavului în cauză îngrijiri conştiincioase şi devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la o unitate medicală sau la un specialist cu competenţe superioare”.

(Codul de Deontologie Medicală al Colegiului Medicilor din România

art. 22-24, 37, 55)

Colectivul de medici din specialitatea obstetrică-ginecologie a unei Maternităţi s-au adresat Colegiului Judeţean al Medicilor arătând că un medic rezident, acordă consultaţii şi efectuează ecografii ginecologice într-o policlinică, foloseşte o parafă şi o carte de vizită ilegale, în care îşi arogă calitatea de medic specialist în obstetrică şi ginecologie. De asemenea, înainte de a fi admis ca membru al Colegiului Medicilor, acesta a acordat consultaţii, deci a practicat medicina clandestin.

Consecinţele acestei practici ilegale s-au reflectat negativ asupra a două paciente consultate şi diagnosticate de medicul intimat, care le-a tratat ca sarcini incipiente în evoluţie, acestea internându-se ulterior de urgenţă în Maternitatea Judeţeană unde au fost operate pentru sarcină extrauterină.

Analizând probele, Comisia de Disciplină a Colegiul Judeţean al Medicilor l-a sancţionat pe medicul intimat, iar acesta a depus contestaţie împotriva acestei decizii.

Comisia Superioară a constatat că medicul intimat a acordat consultaţii de specialitate fără să fie medic specialist, a efectuat singur ecografii ginecologice fără să aibă competenţă în ecografie, respectiv depăşire de competenţă, fals intelectual, practicare ilegală şi a medicinei (deoarece nu este atestat ca medic specialist), apreciind că prin conduita sa a pus în primejdie viaţa celor două paciente, care ar fi putut deceda datorită sarcinilor ectopice rupte, cu inundaţie peritoneală.

Având în vedere aspectele de mai sus, Comisia Superioară de Disciplină a decis respingerea contestaţiei şi menţinerea deciziei de sancţionare a medicului intimat.
Bărbat în vârstă de 43 de ani, victimă a unui accident rutier, este internat într-o unitate sanitară cu diagnosticul „TCC mediu. GCS - 11. Cecitate. Fractură de bază de craniu etaj anterior şi mijlociu. Cardiopatie ischemică cronică. H.T.A”.

După 9 zile de la accident, pacientul este trimis la Unitatea de Primire Urgenţe a unei Clinici de Neurochirurgie, cu diagnosticul „TCC mediu cu fractură de etaj mijlociu şi anterior. HIC. Cecitate. HTA”.

Cazul este preluat de medicul de gardă care, după examenul clinic recomandă efectuarea unui examen CT, care permite stabilirea diagnosticului prezumtiv de: “TCC (accident rutier). Fractură complexă de bază de craniu. Pneumatocel subarahnoidian. Otoragie stângă. Cecitate posttraumatică. HTA std II.” Ulterior se efectuează examene de specialitate neurochirurgical, ORL şi oftalmologic. Examen neurochirurgical stabileşte diagnosticul: ”Traumatism cranio-facial mediu. Contuzie cerebrală. Fractură complexă de etaj mijlociu a bazei craniului cu otoragie bilaterală şi posibilă fistulă de lcr otică stângă. Fractură de canal optic drept. Cecitate posttraumatică bilaterală veche de 10 zile”. Se recomandă internare şi tratament într-un serviciu neurochirurgical şi examen ORL. Examenul ORL stabileşte diagnosticul de: “Otită medie acută stângă posttraumatică” şi recomandă tratament specific. Examenul oftalmologic constată: „ FO AO- atrofie optică, midriază fixă. OD: motilitate afectată în toate cadranele. OS: motilitate absentă în sector extern, OD: Sindrom de vârf de orbită. OS: Paralizie de nerv VI” şi recomandă tratament specific.

La 4 zile de la internare se recomandă un nou examen CT care consemnează: ,,Se menţine umplerea parţială a sinusului sfenoidal. Sânge în cantitate mică S.D-T stâng. Fără imagini aerice intracraniene”.

În fişa de urgenţă nu sunt consemnate tratamentele urmate de pacient pe perioada spitalizării, dar reţetele puse la dispoziţie de familia pacientului, semnate şi parafate de medicul intimat, atestă recomandările de tratament specific afecţiunilor diagnosticate şi transferul la spitalul de la care fusese trimis pacientul.

La 7 zile după externare, pacientul se prezintă la control şi este preluat de acelaşi medic, care a întocmit fişa de urgenţă în care a consemnat datele examenului clinic, diagnosticul prezumtiv şi recomandă efectuarea unui examen CT şi a unui examen oftalmologic. Copia fişei de urgenţă nu consemnează alte examinări şi nici recomandările efectuate la externarea pacientului, care s-a produs în aceeaşi zi (cu retrimitere la unitatea sanitară iniţială).

După aproximativ 7 săptămâni, starea pacientului se agravează şi acesta este adus din nou la Clinica de Neurochirurgie, unde este reţinut timp de 5 zile pentru supraveghere în UPU, acesta nefiind înregistrat în registrul de consultaţii. În baza de date a spitalului, în acestă perioadă nu figurează analize de laborator ori alte explorări paraclinice pentru pacient. În urma examenului clinic şi analizelor efectuate, medicul intimat decide transferul pacientului într-o Clinică de Nefrologie cu diagnosticul ,,Insuficienţă renală. Obs. infecţie urinară. Stomatită acută. Cecitate posttraumatică”.

Diagnosticul de internare a pacientului în Clinica de Nefrologie este „Sepsis sever posibil cu fungi. Bronhopneumonie. Insuficienţă renală. Cecitate bilaterală posttraumatică. Sechele traumatism cranio-cerebral”. S-au recomandat: consult urologic, radiografie pulmonară şi abdominală pe gol, echografie abdominală, cardiacă, probe biologice şi s-a solicitat consult ATI. S-au practicat manevre de echilibrare hemodinamică şi acido-bazică, ventilaţie mecanică, acestea fiind ineficiente, astfel încât la 3 ore după internare pacientul dezvoltă stop cardio-respirator care nu răspunde la manevrele de resuscitare şi se declară decesul.

Raportul de necropsie medico-legală consemnează: “Moartea s-a datorat unui şoc toxico-septic, cel mai probabil cu punct de plecare pancreatic (abces pancreatic)”.

În urma analizei dosarului, Comisia Superioară de Disciplină a constatat o serie de erori în conduita medicului UPU.

Medicul intimat s-a erijat în medic curant sau, mai corect, în medic personal, întrecându-şi cu mult atribuţiile de serviciu consemnate în ROI şi ROF.

Reţinerea pacientului în UPU a fost nu numai nefolositoare ci chiar periculoasă pentru acesta (nu s-au executat investigaţiile corespunzătoare algoritmilor unanim acceptaţi: lipsa unei echografii abdominale, a unui examen EKG, Rx. pulmonar etc.).

Complexitatea cazului impunea colaborarea unui larg conclav medical, internarea într-o secţie cu paturi (UPU este secţie numai de supraveghere) în care responsabilităţile să fie clar consemnate şi respectate.

Pe baza acestor elemente, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului intimat.

Fiul unui pacient reclamă faptul că tatăl lui, a fost examinat în repetate rânduri de medicul de familie care de fiecare dată a pus diagnosticul de „Colică renală dreaptă. Hematurie macroscopică”, pentru care i-a recomandat tratament medicamentos. Medicul de familie este acuzat că a tergiversat nepermis de mult timp (1 an şi 6 luni) trimiterea pacientului spre diagnosticare corectă într-un serviciu medical de specialitate. După 1an şi 6 luni, pacientul a fost diagnosticat în spital cu „Carcinom renal”, pentru care s-a extirpat rinichiul drept, iar după 1 an de zile a decedat.

Medicul de familie intimat a fost sancţionat de către Comisia de Disciplină locală şi depune în termen contestaţie.

Comisia Superioară de Disciplină analizează dosarul şi constată următoarele:

- Hematuria constituie o urgenţă de tratament şi din acest motiv etiologia trebuie cât mai curând posibil căutată prin investigaţii specifice de către un medic urolog, luându-se în considerare şi vârsta pacientului (65 de ani).

- Diagnosticul de litiază renală cu „calcul de 2 cm” nu este de competenţa medicului de familie, fiind necesar ca pacientul să fie îndrumat către medicul urolog.

În consecinţă, Comisia Superioară de Disciplină decide menţinerea deciziei de sancţionare a medicului intimat.

Pacient de 83 de ani sesizează Colegiul Medicilor judeţean cu privire la eliberarea pe numele său a 4 adeverinţe medicale de către un medic psihiatru care atestă capacitatea sa psihică „fără tulburări psihice prezente, relaţii clinice normale; poate încheia acte notariale”, adeverinţe folosite de fiul său pentru încheierea de acte notariale de vânzare-cumpărare.

Comisia Superioară de Disciplină constată, din analizarea dosarului, că pacientul este în evidenţa unei clinici de Psihiatrie cu diagnosticul de: „Sindrom confuzional. Sindrom psiho-organic cerebral”. De asemenea, pacientul este în evidenţa medicului de familie cu diagnosticul de „Demenţă mixtă, urmând cu întrerupere tratamentul prescris”. În plus, menţiunea de pe adeverinţele eliberate că pacientul „poate încheia acte notariale” este de competenţa exclusivă a expertizei medico-legale psihiatrice.

În consecinţă, Comisia Superioară de Disciplină a concluzionat că medicul psihiatru şi-a depăşit competenţa şi a decis sancţionarea sa.

Sugar în vârstă de 4 luni, este adus în data de 16 mai 2007 la cabinetul de dermato-venerologie din ambulatoriul de specialitate al unui Spital Judeţean, cu bilet de trimitere de la medicul de familie către chirurgie infantilă cu diagnosticul „Fimoză”.

În urma consultului medical, medicul de specialitate dermato-venerologie „având în vedere că era o fimoză strânsă” decide şi practică circumcizie. După finalizarea intervenţiei, medicul trimite sugarul acasa, cu recomandarea de a reveni pentru control a doua zi şi de a urma tratament cu Oximed, Ampicilină, apă oxigenată (declaraţie medic).

La câteva ore după intervenţie, aparţinătorii, observând hemoragie abundentă, se adresează medicului de familie care trimite sugarul cu salvarea şi bilet de trimitere către secţia Chirurgie a Spitalului Judeţean, cu diagnosticul „Hemoragie prepuţială iatrogenă (fimoză)”.

Sugarul este internat în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean. La motivele internării, în FO se menţionează: tegumente palide, hemoragie arterială la nivelul frenului, hematom extins la nivelul glandului. Examenul clinic general: stare generală modificată, copil agitat, facies suferind. Buletinul de analize medicale efectuat în spital relevă Hb 8,5 g%. Se instituie tratament specific şi evoluţia sugarului este favorabilă.

Mama sugarului este nemulţumită de conduita terapeutică a medicului dermato-venerologie şi depune reclamaţie la Colegiul Medicilor şi plângere penală la Parchet.

Comisia de Disciplină locală dispune sancţionarea medicului specialist dermatovenerologie, iar acesta contestă decizia la nivelul Comisiei Superioare de Disciplină.

Comisia Superioară de Disciplină concluzionează că un specialist chirurgie infantilă ar fi trebuit să intervină în cazul prezentat, cura chirurgicală a fimozei nefigurând în programa de pregătire pentru specialitatea dermatovenerologie, nici în Catalogul Naţional de Programe de Studii Complementare pentru medicii dermatologi. Deasemenea, medicul nu a obţinut consimţământul scris al mamei înaintea intervenţiei.

Prin urmare, Comisia Superioară de Disciplină respinge contestaţia medicului intimat şi menţine decizia de sancţionare.

Pacient în vârstă de 3 ani, fără antecedente patologice semnificative, a fost internat pentru o intervenţie chirurgicală de urano-stafilorafie.

Preoperator, copilului i s-a efectuat un bilanţ clinic şi explorator adecvat, iar operaţia, practicată între orele 11.30-13.30, sub anestezie generală (Sevofluran, Fentanyl), cu consimţământul aparţinătorilor, dat sub formă scrisă, s-a desfăşurat în condiţii normale.

Postoperator, copilul a fost urmărit în serviciul de Terapie Intensivă, având evoluţie normală. Recomandările de tratament consemnate în foaia de observaţie cuprind antibiotice (Ceftriaxon + Netromicină) şi antalgice (Perfalgan şi Algocalmin).

La ora 18:45, starea copilului se agravează brusc, instalându-se în mod brutal oprirea cardio-respiratorie ireversibilă la manevrele de reanimare. Decesul a fost precedat de administrarea iv. de Ceftriaxonă, Netromicină şi Perfalgan.

Raportul medico-legal de necropsie concluzionează că moartea minorului s-a produs prin stop cardiorespirator instalat brusc, la circa 5 ore postoperator, consecinţa unei intoxicaţii acute cu Pentazocină (Fortral), depistată în concentraţie serică letală de 0,5 ug/ml, pe fondul statusului postoperator.

Părinţii copilului depun plângere la Colegiul Medicilor împotriva medicilor implicaţi în îngrijirea copilului (medic operator, specialistul ATI şi medicul neonatolog, solicitat în cursul resuscitării cardio-respiratorii).

Comisia Superioară de Disciplină, în urma analizării dosarului, a apreciat următoarele:

• 
  Ţinând cont de evoluţia consemnată, cauza cea mai probabilă a decesului este o
  

administrare accidentală (lipsind consemnările privind indicaţia acestui medicament) a unei doze mari de Pentazocin. Având în vedere prezenţa Pentazocinului în urină, se poate presupune că momentul administrării medicamentului a avut loc după trezirea din anestezie a copilului, dar cu suficient timp înainte de deces astfel încât a existat timp pentru ca substanţa medicamentoasă să se elimine renal.

• 
  Din documentele analizate reiese o conduită medicală, diagnostică şi terapeutică
  

corectă, fără erori sau abateri de la buna practică medicală a medicilor intimaţi.

• 
  Nu reiese din înscrisuri (foaia de observaţie şi declaraţii) să fi existat o indicaţie
  

de administrare de Fortral, astfel încât cauza directă a morţii nu poate fi imputată vreunuia din membrii colectivului de medici.

Administrarea Fortralului, contraindicat la copilul mic, depistat postmortem în doză letală, sugerează neglijenţa personalului medical mediu (asistente) care avea sarcina efectuării tratamentelor prescrise de medici. De menţionat că una din asistente era nou angajată.

III. LIPSA CONSIMŢĂMÂNTULUI INFORMAT
„Pentru orice intervenţie medicală diagnostică sau terapeutică este necesar consimţământul informat al pacientului.

Consimţământul pacientului va fi exprimat în condiţiile legii.

Consimţământul va fi dat după informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile şi beneficiile acestora.

În situaţia pacienţilor minori, incompetenţi sau care nu îşi pot exprima voinţa, consimţământul va aparţine reprezentanţilor legali. Dacă medicul curant apreciază că decizia reprezentantului legal nu este în interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul şi a lua decizia.

În situaţii de urgenţă, când este pusă în pericol viaţa pacientului, iar acesta nu îşi poate exprima voinţa şi rudele sau reprezentanţii legali nu pot fi contactaţi, consimţământul este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmând ca informarea acestuia să se facă ulterior.

Prognosticul grav va fi împărtăşit pacientului cu prudenţă şi tact, ţinându-se cont de starea psihică a acestuia. Prognosticul va fi dezvăluit şi familiei doar dacă pacientul consimte la aceasta. În cazul în care se consideră că dezvăluirea prognosticului infaust va dăuna pacientului sau atunci când acesta nu doreşte să afle, prognosticul poate fi dezvăluit familiei”.

(Codul de Deontologie Medicală al Colegiului Medicilor din România

art. 58 – 63)

Pacient în vârstă de 74 ani, a fost internat pe secţia Urologie cu diagnosticul de „Adenom de prostată. Retenţie completă de urină. Litiază prostatică”.

După efectuarea examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice preliminare intervenţiei chirurgicale, se intervine operator după 24 de ore de la internare, practicându-se adenomectomie transvezicală sub rahianestezie.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, fără complicaţii de moment.

Ulterior externării se constată incontinenţă urinară, menţionată în scrisoarea medicală adresată unui alt serviciu de urologie (după 2 ani) cu diagosticul: “Adenom prostatic operat. Incontinenţă urinară de efort grad III, pierdere continuă. HTA. Gastroduodenită cronică”, semnată de medic specialist.

Pacientul reclamă (după 2 ani) conduita terapeutică a medicului curant operator urolog.

Comisia de Disciplină teritorială a dispus stingerea acţiunii disciplinare declanşată împotriva medicului primar urolog.

Împotriva acestei decizii petentul depune contestaţie.

Comisia Superioară de Disciplină constată următoarele:

• 
  din dosarul cazului lipseşte consimţământul informat al pacientului, cee ce sugerează faptul că pacientul nu a fost informat preoperator despre posbilitatea producerii acestei complicaţii;
  
• 
  incontinenţa urinară apărută post adenomectomie transvezicală este o complicaţie ce apare cu precădere în situaţiile în care disecţia intraoperatorie este mai dificilă, aşa cum se specifică în raportul medicului curant urolog;
  
• 
  tehnica chirurgicală folosită şi celelalte afecţiuni ale pacientului nu au avut rol în apariţia incontinenţei;
  
• 
  postoperator, incontinenţa a fost corect tratată medicamentos cu Driptane; pacientul nu menţionează însă dacă acest tratament a fost urmat sau nu de ameliorări.
  

Comisia Superioară de Disciplină constată că nu se face dovada existenţei acceptului pacientului pentru intervenţia chirurgicală efectuată astfel încât, după audierea medicului intimat şi administrarea tuturor probelor apreciate ca fiind necesare, constată că faptele şi împrejurările au constituit abatere de la buna practică medicală şi decide sancţionarea medicului urolog care a efectuat intervenţia chirurgicală.
Pacientă în vârstă de 39 de ani, a fost internată de urgenţă în secţia Urologie a Spitalului Judeţean, cu diagnosticul “Colică renală dreaptă”.

Se instituie tratament cu Algocalmin, Piafen, Ser fiziologic, HHC,Xilină, Furosemid, ulterior completat cu HAES, Glucoză 10%, Dextran, Timentin.

După 2 zile se intervine chirurgical, pentru diagnosticul: ”Calcul inclavat în joncţiunea pielo-ureterală dreaptă; uro-pio-nefroză dreaptă”, practicându-se sub anestezie generală cu IOT, intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie, constând în pielolitotomie cu drenaj intern.

Postoperator se administrează Glucoză 10% cu 10 UI insulină/500 ml, SF 9% 1000 ml, Ceftamil, Algocalmin, Tramadol, Diazepam, Fenobarbital, Furosemid, Ciprinol.

În noaptea ulterioară intervenţiei chirurgicale medicul de gardă este solicitat de asistenţi la pacientă. Constatând stopul respirator, medicul demarează manevrele de resuscitare cardiorespiratorie, rămase însă fără rezultat.

Cauza decesului a fost tromboembolismul pulmonar cu punct de plecare în sistemul venos cav inferior.

Comisia Superioară de Disciplină concluzionează că:

1. Stabilirea diagnosticului s-a făcut corect.

2. Indicaţia de intervenţie chirurgicală a fost stabilită corect şi intervenţia efectuată în timp util.

3. Medicaţia de susţinere bio-umorală a fost adecvată.

4. Complicaţia trombembolică a fost masivă, precoce, cu instalare acută, ceea ce nu a permis instituirea unor manevre de resuscitare eficiente.

5. Poziţia pe masa de operaţie, în decubit lateral cu pillet ridicat (poziţia clasică pentru pielolitotomie), poziţie folosită şi în această intervenţie, este un element care poate fi implicat ca factor favorizant (compresia pe sistemul cav inferior ) al acestei complicaţii, dar cel mai important factor favorizant a fost prezenţa factorului septic (leucocitoza, afecţiune supurativă, cu caracter obstructiv, a căii urinare superioare).

Pentru lipsa consimţământului scris al pacientei, lipsa terapiei anticoagulante şi a urmăririi corecte postoperatorii, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicilor implicaţi în acest caz.

Pacientă în vârstă de 52 ani, a fost internată cu bilet de trimitere de la medicul de familie, într-un serviciu de chirurgie, prezentând simptomatologia unei colici biliare.

La internare s-a stabilit diagnosticul: „Colecistită acută. Hepatită cronică”. Ecografia abdominală preoperatorie a evidenţiat aspectul de colecistită cronică

litiazică, cu prezenţa unui singur calcul vizibil ecografic, cu diametrul de aproximativ 28 mm; analizele serologice la internare au fost în limite normale.

Se intervine chirurgical, sub anestezie generală şi IOT, practicându-se colecistectomie anterogradă subseroasă şi drenaj peritoneal, pentru colecistită acută calculoasă. De menţionat absenţa formularului de consimţământului informat semnat de pacientă de la foaia de observaţie.

Evoluţia postoperatorie a fost nefavorabilă, cu persistenţa simptomatologiei, ceea ce o determină pe pacientă să se interneze la aproximativ 6 luni într-un alt serviciu chirurgical cu diagnosticul: „Colecistită cronică litiazică. Colecistectomie incompletă. Litiază coledociană de migrare. Periviscerită subhepatică. Coledoc de pasaj. HTA. Hepatită virală B, Obezitate grd. II”. Se practică completarea colecistectomiei şi controlul CBP.

Petenta reclamă conduita terapeutică şi atitudinea deontologică a primului medic, cu referire la tratamentul efectuat şi lipsa prezentării reale a leziunilor patologice întâlnite şi a posibilităţilor evolutive postoperator.

Privitor la actul chirurgical efectuat în primul timp, şi anume colecistectomia incompletă, Comisia de Disciplină admite că practic situaţia intraoperatorie a fost diferită de cea previzibilă preoperator şi (probabil) a constat într-un proces inflamator de tipul unui plastron pericolecistic, cu elementele pediculului colecistic inclavate într-un proces inflamator ce făcea foarte dificilă disecţia la acest nivel. În plus, explorarea chirurgicală a evidenţiat prezenţa de modificări structurale hepatice sugestive unei hepatite cronice, ceea ce a făcut ca tentativa de disecţie a colecistului din patul său hepatic să determine o sângerare locală importantă. Soluţia chirurgicală aleasă, colecistendeza sau colecistectomia incompletă (rezecţie parţială de fundus vezicular cu extragerea calculilor şi colecistorafie în dublu strat) reprezintă o soluţie chirurgicală citată de literatura medicală cu titlu de atitudine chirurgicală de excepţie în cazurile grave, “când dificultăţile şi riscurile de accidente biliovasculare sunt foarte mari, prudenţa poate impune opţiunea pentru colecistectomie incompletă deliberată.”

Medicul curant era obligat să înştiinţeze pacienta despre situaţia descoperită intraoperator şi modalitatea ei de rezolvare temporară şi bineînţeles, să depună diligenţele pentru ca pacienta să beneficieze de tratamentul complet al afecţiunii veziculei biliare (Colecistectomie totală în timpul al doilea - obligatoriu!), nicidecum să eticheteze suferinţa postoperatorie drept sindrom postcolecistectomie şi să recomande tratament medicamentos, totalizarea colecistectomiei reprezentând terapia chirurgicală de adoptat în cazul de faţă.

Modificările realizate în protocolul operator unde tipul iniţial de intervenţie chirurgicală era colecistectomie anterogradă subseroasă (ulterior tăiat şi înlocuit cu colecistolitotomie şi colecistorafie în dublu strat), precum şi neconcordanţa dintre ceea ce s-a realizat de fapt şi tipul de operaţie descris în biletul de externare al pacientei, atestă carenţe grave deontologice ale medicului curant. Referitor la biletul de externare neconcordant cu situaţia clinică a pacioentei, medicul curant declară că acesta ar fi fost completat de către un asistemt medical.

Întocmirea biletului de externare cu datele medicale corecte intră în atribuţiile directe şi sub responsabilitatea nemediată a medicului curant, iar declaraţia că biletul a fost completat eronat de către asistentul medical, nu se constituie decât ca o nouă neglijenţă a medicului. În acest bilet de externare nu există referinţe despre revenirea pacientei pentru totalizarea colecistectomiei (aşa cum ar fi impus colecistectomia incompletă) pentru singurul motiv că sub semnatura medicului curant se regăseşte operaţia de colecistectomie anterogradă subseroasă cu drenaj peritoneal şi evoluţie postoperatorie simplă, cu vindecare chirurgicală.

Având în vedere cele de mai sus, Comisia Superioară de Disciplină a considerat că în acest caz au existat abateri de la normele deontologice ale profesiei, prin lipsa consimţământului informat semnat şi neglijenţa profesională în înregistrarea datelor în documentele medicale, motive pentru care medicul chirurg care a efectuat prima intervenţie chirurgicală a fost sancţionat.

Pacient în vârstă de 34 de ani, este internat într-o secţie de chirurgie generală cu diagnosticul de internare: “Hernie inghinală dreaptă încarcerată”.

Examenul local confirmă acest diagnostic şi constată existenţa unei hernii dureroase, parţial reductibile.

După efectuarea investigaţiilor paraclinice, inclusiv ecografie, toate fiind în parametri normali, se hotărăşte şi se efectuează sub rahianestezie, cura chirurgicală a acestui defect de perete abdominal, procedeul Liechtenstein, cu plasă de polipropilenă, plasată pe peretele posterior al canalului inghinal, urmată de drenaj. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă.

După 40 de zile de la externare, pacientul revine pentru durere în regiunea inghinală dreaptă. Examenul ecografic efectuat în ambulatoriu ridică suspiciunea unui hematom inghinal profund. Pacientul este reinternat în acelaşi serviciu de chirurgie. Buletinul ecografic oferă relaţii normale şi buletinul radiologic relevă rectitudinea coloanei lombare. Diagnosticul de internare a fost: „Sindrom algic postcură chirurgicală a herniei inghinale drepte cu plasă”.

Se efectuează terapie cu antialgice, antiinflamatorii şi o infiltraţie cu xilină 1% în zona dureroasă, după care simptomatologia se remite şi bolnavul este externat.

Pacientul reclamă conduita terapeutică a chirurgului, incriminând lipsa consimţământului asupra efectuării operaţiei şi faptul că postoperator durerile nu au încetat. „Acest doctor mi-a creat probleme medicale mai rău în loc să mă trateze şi m-a operat fără consimţământul meu”.

Comisia Superioară de Disciplină a constatat urmatoarele aspectele :

1. Intervenţia chirurgicală a fost pe deplin justificată, fiind vorba despre o indicaţie majoră de tratament chirurgical, datorată faptului că hernia era încarcerată.

2. Conform protocolului operator, actul operator s-a efectuat sub rahianestezie şi au fost parcurşi toţi timpii chirurgicali necesari, în mod corect, pentru o hernie oblică externă.

Pentru refacerea şi întărirea peretelui inghinal s-a ales o procedură larg răspândită şi unanim acceptată în lumea chirurgicală - procedeul Liechtenstein. Actul operator a decurs fără incidente şi accidente. Asrfel, se poate conchide faptul că tehnica folosită a corespuns întrutotul normelor existente.

3. Evoluţia postoperatorie, consemnată în foaia de observaţie, a fost dintre cele mai bune, pacientul fiind afebril, cu dureri locale reduse şi absenţa semnelor inflamatorii locale. Se externează în a 6-a zi postoperator în condiţii de evoluţie normală.

Comisia Superioară de Disciplină a apreciat că, deşi indicaţia şi tehnica operatorie au fost justificate şi corecte, iar evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, medicul curant a încălcat normele deontologice ale profesiei, nefăcând dovada existenţei acceptului bolnavului pentru intervenţia chirurgicală efectuată.

Medic ortoped, cu vastă experienţă în domeniul chirurgiei şoldului, efectuează o artoplastie cu proteză totală cimentată unui pacient.

Postoperator, se constată paralizie în teritoriul nervului peronier comun, pentru care pacientul necesită numeroase tratamente în clinici de neurologie şi de Recuperare soldate cu o ameliorare a simptomatologiei, dar fără remisiunea totală a paraliziei.

Analizând acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a constatat că indicaţia operatorie a fost corectă, intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat normal, iar tratamentul pentru complicaţia apărută a fost adecvat. Incidenţa complicaţiilor de tipul celei apărute este de până la 3,7 % şi nu este imputabilă medicului.

Singura deficienţă în acordarea îngrijirilor medicale a constat în lipsa consimţământului informat al pacientului din care să rezulte că acesta a fost informat cu privire la riscurile intervenţiei chirurgicale.
Pacientă de 66 de ani, suferind de diabet zaharat tip II, fibrilaţie atrială, insuficienţă pulmonară moderat-severă, dezvoltă o pericardită lichidiană recidivantă, fără etiologie precizată, asociată cu epanşament exudativ pleural stâng.

Se intervine chirurgical prin toracotomie stângă şi se efectuează o fereastră pleuro-pericardică şi drenaj pleural.

La 3 zile postoperator, pacienta se decompensează cardiac, fără semne de tamponadă, cu refacerea lichidului pericardic. După încă 2 zile se efectuează o puncţie pericardică subxifoidiană şi toracotomie stângă iterativă, urmate de decesul pacientei.

Nemulţumirea familiei se leagă de lipsa acordului scris al pacientei pentru puncţia subxifoidiană, pe care familia o apreciează ca fiind cauza decesului.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului intimat deoarece nu a obţinut consimţământul informat al pacientei pentru manevra medicală efectuată, în condiţiile în care există obligativitatea obţinerii consimţământului informat pentru orice procedură invazivă, aşa cum este şi puncţia subxifoidiană.
Pacientă în vârstă de 20 ani, este internată cu bilet de trimitere de la medicul de

familie, în care se menţionează diagnosticul: „Tulburări de comportament tip schizoparanoid”, într-un un Spital de Psihiatrie, pe o perioada de circa 2 luni, cu diagnosticul de internare: ”Borderline în evoluţie”.

La internare, apcianta prezenta: deteriorarea funcţiei în rol, confuzie în priorităţi, agripnie, nelinişte psihomotorie, agresivitate verbală, inconsecvenţa ideică. Antecedentele personale menţionează o internare la un spital similar, cu o lună anterior.

Pe timpul spitalizării, pacienta primeşte tratament psihotrop cu antipsihotice

atipice, betablocante şi stabilizatori de dispoziţie.

Pacienta este externată în stare ameliorată, cu diagnosticul principal la externare: “Personalitate Borderline în evoluţie”. Se recomandă continuarea tratamentului (cu Leponex, Osfiril long şi monitorizarea seriei albe) şi prezentarea periodică la control.

Prin plângerea formulată de domnul XX (procură specială în dosar), a fost

sesizat Colegiul Judeţean al Medicilor cu privire la faptul că această pacientă ar fi fost internată împotriva voinţei sale şi i s-ar fi aplicat un tratament necorespunzător, de către medicul specialist psihiatru intimat.

Comisia de Disciplină a Colegiului Medicilor judeţean a decis stingerea acţiunii

disciplinare împotriva medicului intimat.

La această decizie, pacienta depune contestaţie.

Comisia Superioară de Disciplină concluzionează că:

1. Din analiza dosarului reiese existenţa unei stări conflictuale între familie şi

pacientă, precum şi dezacordul acesteia din urmă faţă de decizia de a fi internată. În această situaţie, medicul trebuia să aprecieze starea clinică a pacientei, dar şi contextul situaţional în care aceasta se afla. Indiferent de decizia luată, medicul trebuie să aibă în vedere în primul rând protecţia persoanei cu tulburări psihice. Legea arată că atunci când există opoziţia bolnavului, dacă medicul apreciază că starea clinică a pacientului prezintă risc iminent pentru sine sau alţii sau neinternarea ar putea duce la o deteriorare gravă a stării sale, trebuie instituită internarea nevoluntară. Nu reiese că această măsură a fost iniţiată de medic.

2. Asemenea celor mai multe tulburări de personalitate, tulburarea borderline

debutează la vârstă adultă tânără. Se apreciază însă că diagnosticul se pune relativ târziu faţă de debutul propriu-zis al tulburării, când această condiţie devine evidentă în urma eşecurilor repetate ale pacientului de a se integra în viaţa socială, deci diagnosticul respectiv are un pronunţat caracter retrospectiv.

3. Tratamentul cu Leponex este ultima alegere a unui tratament antipsihotic în cazul

schizofreniei rezistente. Administrarea de la început a acestui antipsihotic în cazul unei tulburări de personalitate, cum reiese că prezenta pacienta, este neobişnuită, cu atât mai mult cu cât acest medicament poate genera agranulocitoză. Medicii care prescriu acest produs trebuie să respecte integral măsurile de siguranţă cerute. Ori în acest caz nu se regăsesc informaţii privitoare la monitorizarea tratamentului prin efectuarea săptămânală a hemoleucogramei (mai ales în prima săptămână).

Cu privire la alte administrări ale Leponex, în literatură se menţionează că acest medicament poate fi indicat în cazurile grave de Borderline, cu recăderi frecvente şi autoagresivitate mare (automutilare), monitorizarea hemoleucogramei fiind, însă, totdeauna obligatorie.

Pentru aceste motive, Comisia Superioară de Disciplină a admis contestaţia

formulată de către pacientă şi a decis sancţionarea medicului psihiatru.