Comisia superioară de disciplină
Yüklə 0,53 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Statutul Colegiului Medicilor din România
- Legea 95/2006
Legea nr. 3 din 6 iulie 1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei, emitent: Marea Adunarea Nationala a Republicii Socialiste Romania, publicat în Buletinul Oficial nr. 54 din 10 iulie 1978, http://www.monitoruljuridic.ro/act/legea-nr-3-din-6-iulie-1978-privind-asigurarea-sanatatii-populatiei-emitent-marea-adunarea-nationala-a-republicii-socialiste-romania-publicat-463.html, accesat 31.08.2011Statutul Colegiului Medicilor din România, www.cmr.ro, accesat 31.08.2011 Regulamentul organizării şi desfăşurării activităţii Comisiilor de Disciplină, www.cmr.ro, accesat 31.08.2011 Legea nr. 74/1995 privind exercitarea profesiunii de medic, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România, www.cdep.ro, accesat 10.05.2011 Legea 95/2006, Titlul XII- Exercitarea profesiei de medic, www.cdep.ro, accesat 10.05.2011 Codul Muncii, titlul, cap. II, art. 263, http://www.usuuc.ro/legislatie/Codul%20muncii.pdf, accesat 31.08.2011 CAZURI DIN ACTIVITATEA COMISIEI SUPERIOARE DE DISCIPLINĂ 2005-2011 I. ÎNCĂLCAREA REGULILOR DE BUNĂ PRACTICĂ MEDICALĂ „Medicul are independenţă profesională absolută, libertatea absolută a prescripţiilor şi actelor medicale pe care le consideră necesare, în limitele competenţei sale, şi este răspunzător pentru acestea. În cazul limitării prin constrângeri administrative şi/sau economice a independenţei sale, medicul nu este răspunzător. Medicul trebuie să dea dovadă de diligenţă maximă în stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat şi în evitarea complicaţiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa. Prescripţiile medicale trebuie formulate cât mai clar, medicul asigurându-se că a fost înţeles complet de către bolnav şi anturajul acestuia, mergând până la încercarea de a supraveghea executarea tratamentului. Din momentul în care a răspuns unei solicitări, medicul este automat angajat moral să asigure bolnavului în cauză îngrijiri conştiincioase şi devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la o unitate medicală sau la un specialist cu competenţe superioare”.
Analizând acest caz, Comisia Superioară de Disciplină apreciază următoarele: - Corpii străini rămaşi accidental în corpul pacientului după o intervenţie operatorie reprezintă o eventualitate rară, circa 7/100.000 cazuri. - În cazul în speţă, la acest accident au concurat o serie de factori: intervenţia dificilă, în condiţii de urgenţă majoră, la un pacient debilitat cu sepsis generalizat, atenţia operatorilor concentrată pe evacuarea colecţiilor septice ce puneau în pericol viaţa bolnavului şi incidentul intraoperator cu rănirea unui membru al echipei operatorii. Aceste fapte au condus la lăsarea pe planul doi a retenţiei fragmentului (fragmentelor) de lamă de bisturiu, care prin ele însele şi localizare - paravertebral L2 drept - nu prezentau un pericol vital sau funcţional. Ar fi fost necesar, după trecerea episodului operator, repetarea investigaţiilor - cel puţin radiografice - pentru depistarea acestora şi la nevoie extirparea lor. - Aspectul lamei rupte de bisturiu, aşa cum a fost evidenţiat la reintervenţie denotă fie: utilizarea unei forţe excesive de către chirurg, fapt imposibil ţinând seama de condiţiile locale şi experienţa chirurgului, fie un viciu ascuns de fabricaţie, ca dovadă fragmentarea lamei în multiple bucăţi, posibilitate mai credibilă. Pentru clarificarea aspectelor legate de retenţia lamei de bisturiu, Comisia Superioară de Disciplină a procedat la audierea neurochirurgului care a realizat extragerea lamei de bisturiu. În declaraţia sa, medicul susţine că „pacientul s-a prezentat pentru scoaterea unui corp străin paravertebral lombar fără să prezinte acuze clinice sau semne neurologice. La nivelul cicatricei operatorii vechi, în partea ei superioară şi uşor lateral, s-a extras din masa musculară o lamă de bisturiu întreagă iniţial dar care s-a fragmentat în momentul extragerii. Ţesutul înconjurător era fibros. Bolnavul s-a externat în condiţii optime.” Comisia Superioară de Disciplină constată că faptele şi împrejurările au constituit abatere de la buna practică medicală. Neurochirurgul care a realizat prima intervenţie a fost sancţionat deoarece el trebuia să repete investigaţiile în vederea localizării şi, eventual, a extragerii corpului străin, informând în acelaşi timp pacientul despre incidentul intraoperator. Pacient în vârstă de 40 ani, a fost internat în urgenţă cu febră, frisoane şi colică renală stângă în secţia de urologie. Clinic, imagistic şi prin examene de laborator a fost stabilit diagnosticul: „Litiază renală cu calcul ureteral lombar stâng superior, subjoncţional. Infecţie urinară”. Cu circa trei luni anterior, bolnavul fusese internat în secţia urologie şi îngrijit de medicul specialist urolog, care la externarea bolnavului i-a recomandat acestuia eliminarea calculului prin litotriţie la o Clinica de Urologie dotata cu litotritor, întrucât bolnavul a refuzat operaţia deschisă. În cursul ultimei internari, întrucît nu s-a putut efectua urografia intravenoasă, bolnavul fiind alergic la substanţa de contrast, medicul curant decide, după discuţia cazului în colectivul medical al secţiei, efectuarea unei ureteroscopii retrograde. În cursul manevrei de retragere a ureteroscopului s-a produs dezinserţia ureterului de locul de contact al acestuia cu calculul (stripping ureteral). Medicul urolog diagnostichează smulgerea ureterului imediat după retragerea ureteroscopului şi hotărăşte efectuarea unei lombotomii exploratorii în timpul căreia să precizeze diagnosticul şi posibilităţile de rezolvare a complicaţiei survenite intraoperator. Datorită particularităţilor anatomice, s-a efectuat nefrectomia de necesitate, ca singură soluţie terapeutică viabilă, situaţie care se aduce la cunoştinţa pacientului în prezenţa membrilor echipei operatorii. Nefrectomia s-a desfăşurat în condiţii optime. Examenul anatomo-patologic al pieselor operatorii rezultate în urma intervenţiilor au arătat leziuni inflamatorii la nivelul ureterului stâng şi hidronefroza asociată cu glomerulo-tubulo-nefrită la nivelul rinichiului extras. Pacientul reclamă conduita terapeutică a medicului curant urolog considerându-se victima unei erori medicale grave. Comisia Superioară de Disciplină a apreciat că: - Diagnosticul de „Colică renală stângă de etiologie litiazică complicată cu hidronefroză gr. II. Pielonefrită acută” este corect şi confirmat prin datele anamnestice, clinice şi imagistice. - Atitudinea faţă de un calcul ureteral lombar superior de 5 mm, care produce obstrucţia căii urinare este îndepărtarea obstacolului, obiectiv realizabil în cazul dat prin împingerea calculului în cavităţile renale (push back), inserarea unei sonde dublu „J” şi litotriţie extracorporeală. Indicaţia terapeutică a fost corectă, explicându-i-se pacientului necesitatea intervenţiei pentru dezobstrucţia ureterală având în vedere febra şi hidronefroza şi cunoscându-se aportul major al obstrucţiei ureterale în instalarea stării septice. - Pe de altă parte, efectuarea ureteroscopiei retrograde se face cu inserarea prealabilă în calea urinară respectivă, a unui ghid care sa fie utilizat, pentru inserarea unei sonde dublu „J”, în cazul în care apare vreun incident cum ar fi perforaţia ureterului în timpul manevrelor de ureteroscopie, sângerare, sau lipsă de vizibilitate. - În plus, manevra de inserare a unui ghid permite o dilatare prealabilă a ureterului, dilatare care va permite accesul mai facil al ureteroscopului. - În documentaţia medicală a cazului nu se menţionează dacă s-a recoltat urină pentru urocultură pentru identificarea germenelui care a dus la o infecţie urinară secundară. - Avulsia ureterală este o complicaţie cunoscută în cadrul procedurii de ureteroscopie retrogradă, având o incidenţă de la 0-0,3% pe loturi mari de bolnavi. Atitudinea a fost corectă în acest caz, în care condiţiile nu au permis decât o nefrectomie de necesitate. - Examenul histopatologic confirmă leziunile de ureterită cronică şi glomerulo-tubulo-nefrită, leziunile inflamatorii ureterale ducând pe de o parte la realizarea unei zone de minimă rezistenţă la nivelul zonei de contact cu calculul (cu o evoluţie certificată de cel puţin 3 luni), pe de altă parte la o lipsă de distensie cu rigidizarea întregului ureter; - Intraoperator, aşa cum subliniază şi medicul curant, s-au evidenţiat fenomene inflamatorii locale cunoscute sub numele de “leziuni de decubit”, inclusiv edem al mucoasei, care fac dificilă vizibilitatea locală, fenomene cunoscute şi care apar atunci când un calcul persistă mai mult timp în aceeaşi locaţie anatomică. - Într-un final, stripping-ul ureteral a fost un incident nefericit (cunoscut în literatură), datorat unor factori favorizanţi locali (aşa-numitele leziuni de decubit), care au făcut dificilă manipularea intraoperatorie a ureteroscopului. Comisia Superioară de Disciplină constată că faptele şi împrejurările au constituit abatere de la buna practică medicală, medicul neluând toate măsurile de prevedere necesare pentru evitarea complicaţiilor manevrei terapeutice executate. Gravidă de 20 de ani, cu sarcină 27 săptămani şi uter cicatricial, se internează cu colică biliară, în serviciul de Obstetrică, timp de patru zile. După 20 de zile de la externare, pacienta se reinternează de urgenţă, dar în serviciul de Chirurgie, într-o zi de vineri, cu diagnosticul „Sarcină 27 săptămâni. Colică abdominală”. Examenul ecografic pune în evidenţă sarcina în evoluţie, dar nu poate lămuri cauza colicii datorită prezenţei sarcinii. Examenul chirurgical infirmă apendicita acută şi se decide reţinerea bolnavei în spital sub observaţie. Sâmbată şi duminică se menţin durerile abdominale, pentru care se adminsitrează tratament antalgic şi se instituie reanimare intensivă. Luni dimineaţa se practică laparotomie, pentru diagnosticul de abdomen acut. Diagnosticul intraoperator este „Cancer de colon stâng stenozant”, pentru care se face rezecţie colon stâng şi 1/3 colon transvers. A doua zi, marţi, se produce declanşarea spontană a travaliului, urmată de expulzia unui făt mort de 1000 grame. Dupa 5 zile se reintervine chirurgical pentru peritonită stercorală. Evoluţia este nefavorabilă, iar după 24 ore pacienta decedează. În acest caz, este vorba despre asocierea nefericită, la o femeie tânără, a unui cancer de colon în stadiu avansat, care a impus o intervenţie laborioasă şi mutilantă şi a sarcinii în evoluţie. Stabilirea diagnosticului a fost dificilă, îngreunată suplimentar de existenţa sarcinii, ceea ce a făcut ca intervenţia chirurgicală să fie amânată. La aceasta au contribuit zilele de week-end, care au limitat posibilităţile de investigaţii şi consult interdisciplinar existente în spital. Pacientă în vârstă de 56 ani, victima unui accident rutier, este transportată cu Ambulanţa la Spitalul Judeţean de Urgenţă, unde este internată la secţia Chirurgie Toracică cu diagnosticul “Fractură de stern. Accident rutier“. În foaia de observaţie se menţionează la motivele internării: traumatism toracic. Diagnosticul stabilit în urma consultului de. chirurgie toracică este: „Fractură stern cu minimă deplasare. Fără indicaţie chirurgicală”. Evoluţia, consemnată după 24 ore de la internare: stare generală medie, echilibrată respirator, abdomen dureros la palpare în epigastru, hidratare iv, repaus digestiv. În următoarele 48 ore, în foaia de observaţie se consemnează că evoluţia este staţionară. La 72 de ore de la internare pacienta acuză vărsături, abdomen dureros. Radiografia abdominală pe gol evidenţiază multiple nivele hidroaerice. Hemocultura identifica prezenţa E. Coli. Analizele biochimice arată: proteinemie 4,4 g/dl, amilazemie 125U/L. În aceste condiţii se decide şi se practică, cu consimţământul pacientei dat sub formă scrisă, intervenţia chirurgicală, descoperindu-se o leziune jejunală de circa 3 mm diametru, la aproximativ 50 cm de unghiul Treitz, cu margini devitalizate şi multiple hematoame subseroase pe ansele intestinului subţire, peritonită generalizată. S-au rezecat marginile devitalizate ale plăgii intestinale şi s-au practicat enterorafie, lavaj, drenaj. Evoluţia postoperatorie este favorabilă iniţial, cu reluarea tranzitului şi a alimentaţiei. Ulterior, evoluţia se devine nefavorabilă, necesitând trei reintervenţii, una în ziua 10 postoperator când apare fistulă digestivă cu debit de 250-300 ml, cu tranzit păstrat, fără semne de iritaţie peritoneală, iar a doua în următoarea zi, pentru un flegmon de perete abdominal, pornit din jurul orificiului fistulei. În a şasea zi de la ultima intervenţie se reintervine chirurgical, descoperindu-se un intens proces aderenţial. Se practică cu dificultate adezioliză şi se descoperă o leziune intestinală care este suturată. Evoluţia postoperatorie este gravă. Bolnava rămâne intubată şi ventilată. Radiografiile toracice evidenţiază o pleurezie purulentă stângă care este drenată (se evacuează 1500 ml lichid purulent). După alte 5 zile pacienta decedează cu diagnosticul: “Peritonită generalizată. Ruptură traumatică de jejun. Fractură de stern. Fractură de paletă humerală. Accident rutier. Flegmon de perete abdominal. Fistulă jejunală postoperatorie. Stare toxico-septică“. Petentul, soţul pacientei decedate, depune plângere la Parchet şi la Colegiul Medicilor, nemulţumit de faptul că „s-a întârziat nepermis de mult cu intervenţia chirurgicală pentru soţia sa” şi îi acuză pe medicul primar chirurg şi pe medicul specialist chirurgie toracică, de lipsă de profesionalism medical în diagnosticarea şi tratarea pacientei. Comisia Superioară de Disciplină apreciază că: - Medicii implicaţi în acordarea asistenţei medicale pacientei au procedat corect internând un caz de politraumatism cu componentă toraco-abdominală şi ortopedică, rezultat în urma unui accident rutier, pacienta necesitând la acel moment în mod obligatoriu internare într-un spital de urgenţă. - Decizia internării pacientei în secţia de chirurgie toracică a fost luată având în vedere componenta traumatică toracică (fractura de stern) cu manifestări clinice - acest lucru nu poate fi imputat medicului de chirurgie toracică (cu gardă on-call) şi reprezintă o decizie medicală administrativă a spitalului respectiv. - Consultul chirurgical la internare nu este disponibil decât sub forma declaraţiei ulterioare a medicului intimat, nefiind notat ca atare în foaia de observaţie a pacientului, ceea ce constituie o deficienţă administrativă. Medicul chirurg ar fi trebuit să reţină atenţia asupra cazului respectiv (traumatism abdominal - contuzie abdominală - în condiţiile unui politraumatism prin accident rutier) pentru a preda cazul gărzii următoare în vederea supravegherii clinice a pacientului (cu urmărire clinică repetată). Însă, este de precizat că tabloul clinic la internare dezvoltat de pacientă a fost unul atipic (probabil o perforaţie intestinală în doi timpi, prin mecanism de ansă intestinală oarbă). - Nu există date despre ecografia abdominală la internare ce ar fi fost util de executat o pacientă politraumatizată cu posibil traumatism abdominal; nu există date medicale despre o eventuală ecografie abdominală ulterioară momentului internării. - Pacienta nu a fost investigată computer-tomografic toraco-abdominal la internarea în Spitalul Judeţean, deşi acest caz ar fi reprezentat o indicaţie de screening diagnostic prin aceasta metodă (accident rutier grav). - Exprimarea clinică a sindromului de peritonită difuză a reprezentat, aşa cum era de aşteptat, un moment întârziat în tratamentul unei leziuni perforative intestinale; sutura intestinală în plin proces peritonitic, cu suferinţe vasculare şi infecţioase greu de surmontat de un organism tarat, are potenţial evolutiv infaust ridicat. Tabloul evolutiv ulterior al pacientei se subscrie acestei situaţii şi este des întâlnit într-o asemenea patologie. Mai mult decât atât, reclamaţia familiei se referă în special la momentul diagnostic al leziunii traumatice intestinale şi mai puţin la atitudinea terapeutică ulterioară, fapt ce ar demonstra înţelegerea de către aceştia a şanselor reduse de evoluţie favorabilă a terapiei administrate. Hipoproteinemia incriminată ca principală cauză de apariţie a fistulei intestinale este doar un factor favorizant al complicaţiei. - Tratamentul medicamentos aplicat postoperator a urmărit protocoalele terapeutice adecvate unui caz atât de grav; reintervenţiile chirurgicale efectuate au fost dictate de evoluţia gravă a cazului şi au avut indicaţia chirurgicală corect stabilită. - Privit retrospectiv, se poate identifica o lacună în diagnosticul precoce al unei leziuni traumatice intestinale la un politraumatism cu componentă contuzivă abdominală dar acest lucru este greu de imputat doar medicilor implicaţi, ştiută fiind dificultatea foarte mare a diagnosticului precoce al unor asemenea leziuni, citată şi de literatura de specialitate.Se poate pune, deasemenea, şi problema experienţei chirurgilor implicaţi în traumatologie dar nu poate fi neglijat aspectul urmăririi clinice intraspitaliceşti a pacientei până la depistarea clinică a sindromului de iritaţie peritoneală. În acest caz ambii medici reclamaţi au fost sancţionaţi: medicul primar chirurgie generală deoarece nu s-a orientat la diagnostic, nu a recunoscut gravitatea leziunilor şi a secvenţei leziunilor, nu a avut diagnostic complet şi nu face dovada consultului în foaia de observaţie, iar medicul specialist chirurgie toracică deoarece nu s-a orientat asupra diagnosticului în timpul celor 3 zile cât pacienta a fost internată în secţia de chirurgie toracică şi nu a solicitat consult de specialitate chirurgie generală.
Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului intimat din următoarele considerente: - La prima internare la Spitalul Orăşenesc s-a temporizat intervenţia chirurgicală într-un caz de peritonită acută şi s-a confundat, datorită accelerării tranzitului digestiv în urma constituirii abceselor intraperitoneale, diagnosticul de abdomen acut chirurgical cu cel de enterocolită acută. - Nu s-au luat în consideraţie nici semnele clinice şi nici cele paraclinice (leucocitoză, radiografie abdominală pe gol) care pledau clar pentru o peritonită cu apariţia fenomenelor ocluzive. Pacient în vârstă de 49 ani se prezintă la camera de gardă chirurgie a Spitalului Judeţean la ora 07.00 pentru dureri vii abdominale şi senzaţie de vomă. Este internat în urgenţă, în serviciul chirurgie, cu diagnosticul la internare: „Ulcer perforat. Peritonită purulentă generalizată.” La examenul obiectiv evidenţiază: stare generală bună, abdomen dureros spontan şi la palpare difuz, cu apărare musculară generalizată şi hiperestezie cutanată, foarte puţin mobil cu respiraţia, tranzit intestinal încetinit. Tuşeul rectal relevă fund de sac Douglas dureros. Radiografia abdominală simplă: „Bolnavul nu poate fi poziţionat în ortostatism şi nici în poziţie şezândă. Nu prezintă imagini hidroaerice abdominale”. Analizele de laborator indică: Hb. 14,2g%, Ht. 44%, L 5000, Tr. 155.000, Uree 26,5 mg%, Glicemie 80 mg.%, Creatinină 0,8 mg%, TGO 32U/L, TGP 12U/L, Amilazemie 8UI. Deoarece simptomatologia dureroasă nu cedează după 6 ore de la internare în condiţii de repaus fizic şi digestiv, se decide intervenţia chirurgicală, practicându-se laparotomie în scop diagnostic şi terapeutic, cu acordul dat sub formă scrisă al pacientului, sub rahianestezie, la ora 12.50. Intraoperator nu se constată modificări patologice intra-abdominale. Nu prezintă revarsat intraperitoneal. Se drenează fundul de sac Douglas cu tub de cauciuc, scos prin contraincizie. Consultul psihiatric solicitat la 3 zile postoperator, stabileşte dg.: „Tulburare de personalitate tip instabil decompensat anxios”. Evoluţia postoperatorie este favorabilă, durerile abdominale se remit, dar în ziua a şaptea, apare un sindrom febril şi, după solicitarea consultului de boli interne şi boli infecţioase, se stabileşte de către medicul infecţionist diagnosticul de „Infecţie urinară”, pentru care este transferat în secţia de Boli Infecţioase, de unde este externat în stare ameliorată. Pacientul reclamă inutilitatea intervenţiei chirurgicale la care a fost supus. Comisia Superioară de Disciplină apreciază că: - Tabloul clinic al pacientului la internarea în Spitalul Judeţean era dominat de semnele de iritaţie peritoneală, evidenţiate la examinarea pacientului de către medicul primar chirurg de gardă. Această simptomatologie debutase cu circa de 24 ore anterior internării (conform declaraţiei pacientului) şi nu s-a remis după 6 ore de la internare. În foaia de internare a pacientului nu este consemnată medicaţia administrată în această perioadă de timp. - În aceste condiţii, suspiciunea clinică de ulcer perforat cu peritonită difuză conduce la decizia intervenţiei chirurgicale de urgenţă (la 6 ore de la internare), în condiţiile în care examenul radiologic abdominal pe gol nu evidenţiază pneumoperitoneu. Laparotomia exploratorie nu constată leziuni patologice viscerale abdominale. Comentarii: - lipsa antecedentelor de boală ulceroasă gastro-duodenală sunt argumente împotriva suspiciunii diagnostice de la internare; - lipsa pneumoperitoneului nu pledează pentru diagnosticul de la internare, chiar dacă pneumoperitoneul apare doar la 50% dintre cazurile cu perforaţie gastro-duodenală ulceroasă (examenul radiologic abdominal nu a fost repetat ulterior); - nu există elemente anamnestice suficiente privind tabloul clinic al bolii pacientului care să orienteze corect chirurgul către diagnosticul pozitiv preoperator; - temperatura pacientului la internare era în limite normale (aşa cum reiese din înregistrarea din foaia de internare), în neconcordanţă cu o peritonită difuză purulentă cu debut de 24 ore; - investigaţiile paraclinice serologice la internare nu pledează pentru sindromul peritonitic (de exemplu: lipsa leucocitozei, lipsa hiperglicemiei reactive); - nu au fost făcute demersuri paraclinice suplimentare în scopul confirmării sau infirmării diagnosticului de la internare, cum ar fi: ecografie abdominală - ce ar fi putut obiectiva eventualul revărsat lichidian peritonitic, tomografia computerizată, endoscopia digestivă superioară - ce ar fi permis diagnosticul diferenţial al unui ulcer în puseu dureros dar şi o eventuală dezoperculare a ulcerului perforat, acoperit, cu apariţia imediată a pneumoperitoneului evidenţiabil radiologic, motiv de laparotomie de urgenţă; - nu există consemnată în foaia de internare a pacientului o altă opinie chirurgicală în condiţiile unui dubiu diagnostic al medicului curant (pacientul fiind internat la ora 7 dimineaţa, ar fi putut beneficia de opinia celorlalţi medici chirurgi prezenţi în spital în cursul dimineţii); - nu se regăsesc în foaia de internare demersurile terapeutice antialgice ce ar fi putut calma o durere de origine neperitonitică, făcând astfel şi un diagnostic diferenţial preoperator; - medicul chirurg a drenat spaţiul Douglas în lipsa unui motiv chirurgical bine întemeiat; - pacientului i-a fost montată postoperator o sondă uretro-vezicală ce ar putea fi incriminată în apariţia infecţiei urinare stabilite ca diagnostic de externare din secţia de chirurgie; - stabilirea afecţiunii psihice grave a pacientului de către medicul de specialitate ar putea explica, retroactiv, tabloul clinic de la internarea acestuia. Pe baza acestor elemente, Comisia Superioară de Disciplină a decis sanţionarea medicului intimat. Copil în vârstă de 11 ani, s-a prezentat la cabinetul de pediatrie pentru: greţuri, vărsături bilioase, scaune dispeptice, disconfort digestiv şi durere în hipocondrul drept, fără dureri în fosa iliacă dreptă şi fără apărare locală. Clinic şi ecografic s-a stabilit diagnosticul „Sindrom dureros abdominal. Sindrom de vărsături”, pentru care s-a recomandat tratament cu Debridat, Colebil, No-Spa şi s-a eliberat bilet de trimitere pentru investigaţii de laborator. În aceeaşi zi, la ora 21:00, bolnavul se prezintă la UPU Pediatrie în scopul reconsultului, care este efectuat de către acelaşi medic. La prezentare s-a constatat, în plus, apariţia febrei 38,8 °C şi a congestiei faringiene cu persistenţa vărsăturilor. S-a stabilit diagnosticul de „Herpangină. Sindrom de vărsături”. S-a sistat tratamentul pe cale orală şi s-a instituit medicaţie parenterală: perfuzii iv, Ampicilină, Gentamicină iv, Metoclopramid 2x1ml iv, Algocalmin iv 2x1 ml (antipiretic), medicaţie recomandată în continuare şi la domiciliu. După 72 de ore părinţii solicită în sistem privat consultaţie la domiciliu. Medicul constată că starea generală este relativ bună, simptomatologia clinică este sugestivă pentru o gastroenterită acută, fără semne clinice de suferinţă apendiculară (a efectuat manevrele de provocare pentru diagnosticul de apendicită care au fost constant negative). Se propune continuarea tratamentului iniţial şi dietă. Se stabileşte reconsult peste 2 zile. După două zile, în jurul orei 16.00, copilul este consultat la CMI, constatându-se: modificarea în rău a condiţiei clinice a bolnavului (poziţie antalgică în ortostatism, facies suferind, dureri abdominale cu localizare periombilicală şi fosă iliacă stângă). Întreg tabloul clinic era modificat faţă de consultaţia anterioară, sugerând o suferinţă marcată. Examenul ecografic abdominal sugerează o suferinţă abdominală posibil chirurgicală. Se emite pentru prima dată ipoteza unei posibile afecţiuni chirurgicale (apendicită acută) şi bolnavul este trimis la Spital după un prealabil telefon la UPU Pediatrie. Medicul de serviciu (acelaşi care a consultat prima dată copilul) după ce examinează bolnavul constată modificarea tabloului clinic, şi solicită consult chirurgical pentru suspiciunea de apendicită acută. Consultul chirurgical s-a efectuat în jurul orei 19:00 de către medicul primar chirurg, care nu reţine suspiciunea de apendicită acută şi menţionează „bolnavul este conştient, cooperant, venit pe picioarele lui, uşor palid la inspecţie”. Examen de urină: Puroi++, Leucocitoză, afebril, fără vărsături. La palparea superficială: abdomen nedureros dar uşor destins. La palparea profundă: fosa iliacă dreaptă liberă fără sensibilitate dureroasă dar cu durere surdă abdominală în hipogastru şi periombilical, fără apărare musculară, fără semne de iritaţie peritoneală. În acest context s-a recomandat Rx. abdomen nativ în picioare, supraveghere într-un serviciu de pediatrie şi reconsult la nevoie. Din examenul obiectiv la internare reţinem: T=37°C; tegumente şi mucoase palide, micţiuni spontane, urină normală. Examene de laborator: Ht-37,8%, L-20400, Tr-340000, uree-5,33, TGO-13U/L. În aceeaşi zi, la ora 20:00, bolnavul se internează cu bilet de trimitere în secţia Pediatrie cu diagnosticul: „Dischinezie biliară. Dispepsie, Suspiciune diabet zaharat”, diagnostic stabilit după infirmarea unui abdomen acut. În secţia Pediatrie, medicul de gardă examinează bolnavul la internare şi constată: stare generală influenţată, abdomen destins, greu palpabil, dureros în fose. Reexaminarea ecografică a abdomenului ridică suspiciunea de peritonită şi se solicită un nou consult chirurgical. În jurul orei 22:00 bolnavul este transferat la Secţia Chirurgie Infantilă, după o prealabilă discuţie cu medicul chirurg care l-a văzut iniţial. Se emite diagnosticul prezumtiv de „Ocluzie intestinală”. În perioada internării în secţia de Chirurgie Infantilă, pacientul a fost supravegheat în permanenţă, fiind consultat succesiv în cursul dimineţii zilei urmatoare inclusiv în comisia de specialitate a secţiei, coordonată de medicul şef de secţie. În final, se stabileşte diagnosticul de „Ocluzie intestinală mecano-inflamatorie”, cu indicaţie operatorie de necesitate, după o prealabilă pregătire preoperatorie cu tratament perfuzabil hidroelectrolitic şi antibiotice. La ora 14:00, cu acceptul părintelui dat sub formă scrisă, se intervine chirurgical, constatându-se un bloc inflamator abcedat cu peritonită generalizată şi multiple abcese intermezenterice cu lichid fetid şi multiple aderenţe intestinale cu caracter inflamator (Ocluzie secundară mecano-inflamatorie datorat peritonitei), cu punct de plecare apendicular. Se practică apendicectomie, visceroliză rezecţie de epiplon, lavaj peritoneal şi drenaj. Postoperator pacientul este supravegheat în ATI, în primele ore fiind compensat din punct de vedere al funcţiilor vitale. Brusc, la ora 21:30, se instalează fenomene de insuficienţă respiratorie şi cardiacă acută, produse în urma unei vărsături, motiv pentru care este monitorizat pe suport ventilator. Pe sonda de aspiraţie bronşică se evidenţiază lichid bilios. Radiografia de torace menţionează opacifierea hemitoracelui stâng, însă puncţia pleurală efectuată este negativă. În ciuda tratamentului instituit în ATI, fenomenele cardio-respiratorii se agravează în contextul septic, cu aritmii severe polimorfe inclusiv ventriculare, pe fond de insuficienţă respiratorie severă acută, soldate cu două stopuri cardiace instalate succesiv în cursul nopţii, resuscitate cu succes. În final se instalează stop cardiac prin fibrilaţie ventriculară la ora 04:00, iresuscitabil, fiind declarat decesul. În raportul de autopsie medico-legală s-a concluzionat că: „moartea pacientului s-a datorat stării toxico-septice consecutivă unei peritonite purulente generalizate, apărută în evoluţia unei apendicite acute, operată în stadiul de complicaţii (peritonită generalizată); apreciem o vechime a peritonitei de cel puţin 3-4 zile anterior decesului”. Petenţii, părinţii copilului decedat, depun plângere împotriva medicilor care au consultat copilul. Comisia Superioară de Disciplină apreciază că: - Pacientul a prezentat o apendicită acută care a debutat şi evoluat atipic. Semnele generale au fost superpozabile diagnosticului sau supoziţiei diagnostice. - În literatura de specialitate este invariabil precizat faptul că principalul semn în apendicita acută a copilului este durerea în fosa iliacă dreaptă acompaniată de apărare musculară. Acest element semiologic a lipsit şi a condus la stabilirea unor diagnostice medicale eronate care s-au menţinut pe o perioadă de aproximativ 4 zile. - Medicaţia instituită a mascat evoluţia apendicitei, perforaţia şi instalarea peritonitei apendiculare localizate (blocului apendicular). - Poziţia, localizarea anatomică particulară a apendicelui (mezoceliacă) şi excesul ponderal al copilului au fost elemente de evoluţie necaracteristică sub aspectul examenului local al abdomenului şi implicit de dificultate diagnostică. - Incriminata temporizare cu aproximativ 16 ore a intervenţiei chirurgicale raportată la momentul internării a fost necesară efortului de diagnostic pozitiv, la stabilirea corectă a indicaţiei operatorii şi de pregătire adecvată preoperatorie. În mod cert nu a fost un element semnificativ de prognostic nefavorabil. - În evoluţia postoperatorie precoce a survenit un episod de vărsătură cu sindrom de aspiraţie (inundaţie) bronho-pulmonară stângă. Acest incident (complicaţie) a agravat brusc evoluţia bolii, necesitând redimensionarea măsurilor de terapie intensivă. Din nefericire, în pofida tratamentului corect instituit, evoluţia a fost nefavorabilă. Posibil şi probabil că sondajul decompresiv nazo-gastric montat intra- şi post-operator ar fi redus riscul acestei complicaţii. - În determinismul şi cauzalitatea decesului se incrimină, în plus, şocul toxico-septic cu toate dezechilibrele biologice secundare. Acest aspect este relevat şi de rezultatul examenului necroptic. Date fiind aceste aspecte, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicilor intimaţi, considerând că în momentul examinării pediatrice, înaintea instituirii şi continuării oricărui tip de tratament, diagnosticele de “sindrom de vărsătură şi febră cu uşoară sensibilitate în hipocondrul drept”, respectiv „colică abdominală” trebuiau susţinute şi de consultul chirurgical. O pacientă în vârstă de 37 ani a fost internată în secţia Obstetrică Patologică cu diagnosticul de internare: ”Endometrită hemoragică postabortum. Uter fibromatos”. Din motivele internării consemnate în FO reţinem: metroragii intermitente de circa o săptămână; dureri hipogastrice; UM în urmă cu 56 zile; N=3 , A =1. La internare se efectuează analize medicale care relevă Hb 11g%; Ht. 33%. Examenul local consemnează: „Ex. valve: În vagin sânge lichid şi cheaguri, col uterin de aspect normal, OE deschis; TV: col uterin cu OI permeabil la index, corp uterin mărit de volum 12/10 cm, anexe nepalpabile”. În aceeaşi zi se practică chiuretaj uterin, care se complică cu perforaţie uterină, motiv pentru care se decide intervenţia chirurgicală pentru suspiciune de leziune intestinală. Cu consimţământul pacientei dat sub formă scrisă şi anunţarea telefonică a medicului de gardă, se practică histerectomie totală cu anexectomie stângă şi sutura seroasă de sigmoid. Diagnosticul stabilit postoperator este: „Perforaţie uterină parametru stâng. Uter fibromatos şi metritic. Chist ovarian stâng. Depolisare a seroasei sigmoidiene, ce necesită sutură cu un fir de aţă în X”. Buletinul de analiză histopatologică din piesa operatorie (uter şi col) relevă: „S-au trimis ca piese operatorii uter cu col uterin şi două fragmente tisulare cu aspect hemoragic: Uterul are dimensiuni de 13/8 cm. Peretele uterin este îngroşat (2 cm grosime) şi edemaţiat. Pe faţa internă, către cavitatea uterină are aspect hemoragic, cu zone ulcerate. Colul uterin are aspect edematos. Nu s-au trimis placentă şi embrion. La examinarea secţiunilor de la nivelul corpului uterin s-a constatat hipertrofia şi hiperplazia fibrelor miometriale. Pe alocuri se constată mici focare de endometrioză. Mucoasa uterină prezintă transformare deciduală a stromei. Tot în cavitatea uterină se constată un grup de vilozităţi coriale cu prezenţa sinciţiotrofoblastului. Aspectele descrise sugerează diagnosticul de sarcină care a depăşit primul trimestru.” A fost înregistrată la Colegiul Judeţean al Medicilor sesizarea medicului şef de secţie ginecologie referitoare la atitudinea medicală şi deontologică a medicului care a internat şi tratat pacienta. Analizând dosarul, Comisia Superioară de Disciplină apreciază că: - Perforarea uterului în cadrul unui chiuretaj uterin, indiferent de mărimea uterului, este o complicaţie posibilă şi decizia de intervenţie de urgenţă a fost corectă. - Nu se poate afirma din documentaţia medicală că pacienta a fost chiuretată pentru sarcină şi nici că sarcina a fost de până în 14 săptămâni sau mai mult. Constatarea la examenul histologic a prezenţei “unui grup de vilozităţi coriale” poate fi pusă în legatură cu un avort incomplet, având în vedere şi diagnosticul de internare de „Endometrită hemoragică post abortum”. Concluzia examenului histologic că “aspectele descrise sugerează diagnosticul de sarcină care a depăşit primul trimestru” nu pot fi susţinute, mai ales că se descriu şi “focare de endometrioză şi fibroză interstiţială”. Pentru diagnosticul de certitudine de sarcină trebuia descris corpul galben de sarcină, dar anexa extirpată nu a fost trimisă la examen anatomopatologic, iar protocolul operator nu specifică ce piese s-au trimis. - Nu se face dovada că s-a trimis în serviciul de anatomie patologică (pentru diagnostic histopatologic) vreo piesă din produsul biologic recoltat de la pacientă în timpul curetajului uterin, deşi acest fapt era obligatoriu. - Foaia de observaţie clinică este superficial întocmită necuprinzând numeroase date, cum ar fi cele care să susţină urgenţa care a determinat efectuarea chiuretajului uterin, fără o investigaţie prealabilă şi o supraveghere clinică de 24 de ore şi fără avizul şefului de secţie. - Aceste fapte se întâmplă într-un colectiv unde există tensiuni şi acuze reciproce. Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului intimat. Pacientă în vârstă de 81 ani, este internată într-o secţie de chirurgie cu diagnosticul de trimitere şi ulterior de internare: “Tromboflebită profundă membrul inferior drept”. Motivele internări sunti: dureri la nivelul membrului inferior drept, edem masiv de gambă şi tumefacţie. Se instituie tratament cu Fraxiparină, Aspenter, Pentoxifilin, Fenilbutazonă, Nitropector, Algocalmin, Ampicilină, Gentamicină. Evoluţia consemnată în FO indică o stare generală bună, constinuându-se terapia instituită iniţial. La 7 zile de la internare se asociază terapia cu Detralex şi Sintrom. La 10 zile de la internare se efectuează un examen radiologic ce evidenţiază o fractură incompletă extremitate distală maleolă peronieră dreaptă. Probele biologice la internare, consemnate în FO, indică: Ht 36%, Hg 11g%, L 6700, T 328000, glicemie 88 mg%, TH 2 min. 20 sec, AP 81%. Sub tratament anticoagulant, la 2 săptămâni de la internare, coagulograma evidenţiază TH 2min.55 sec şi AP 22%. Brusc, în a treia săptămână de internare bolnava intră în comă profundă areactivă, cu iminenţă de stop respirator, stridor laringian, tegumente marmorate, fibrilaţie atrială cu AV rapidă, motiv pentru care se decide instituirea IOT. După 36 ore de susţinere cardio-respiratorie intensivă pacienta decedează prin stop cardiorespirator iresuscitabil. Ultimele probe biologice indică glicemie 388, TH 4 min. 35 sec, Timp Quick 15.5 sec, ulterior peste 340 sec, AP 0, uree 52, creatinină 1,6. Examenul necroptic evidenţiază: ramolisment cerebral hemoragic cu inundare ventriculară, ramolisment hemoragic la nivelul trunchiului cerebral, secreţii purulente la nivelul bronşiilor mari şi mici, multiple focare de condensare pulmonară, hipertrofie ventriculară stângă, ateromatoză aortică şi coronariană cu plăgi de aterom multiple mari şi dure, ficat, splină, rinichi de stază. Diagnostic de deces: „Ramolisment cerebral hemoragic. Accident vascular cerebral hemoragic. Tromboflebita profundă membrul inferior drept”. Petentul, fiul pacientei decedate, reclamă conduita terapeutică a medicului curant. După studierea dosarului sunt de remarcat o serie de puncte critice ale cazului în speţă:
începând din a 7-a zi de internare, activitatea protrombinică nu a fost măsurată în fiecare zi (gest obligatoriu); - lipsa consulturilor interdisciplinare la internare, cu stabilirea tardivă a fondului patologic al pacientei; - întârzierea stabilirii diagnosticului de fractură de maleolă peronieră; - deficit de comunicare în relaţia medic - familia pacientei (fapt recunoscut chiar de medicul curant). Se observă că medicaţia regăsită în foaia de observaţie era scrisă în repetate rânduri pe mai multe zile deodată, chiar dacă evoluţia clinică a pacientei a fost notată pentru fiecare zi în parte. Acest lucru poate fi interpretat ca o neadaptare a medicaţiei la evoluţia clinică a pacientei şi la dinamica valorilor testelor de coagulare, fapt extrem de important în stabilirea unei terapii cu anticoagulante orale. Se impunea controlul timpului de protrombină Quick în fiecare zi începând din ziua în care s-a asociat tratamentul anticoagulant oral; funcţie de valoarea acestuia trebuiau ajustate zilnic dozele de Trombostop şi Sintrom administrate. În aceste condiţii, este posibil ca pacienta să fi dezvoltat în partea a doua a intervalului de internare, sub tratamentul administrat, o hemoragie intracerebrală a cărei manifestare clinică a reprezentat-o coma profundă şi progresivă ce a fost urmată de decesul pacientei. Examenul anatomo-patologic confirmă leziunile hemoragice de la nivelul trunchiului cerebral- manifestările neurologice prezentate de pacientă se suprapun peste tabloul clinic al unui accident vascular de trunchi cerebral. Superficialitatea în evaluarea clinică şi imagistică completă, precum şi consulturile interdisciplinare neefectuate în primele zile de la internare, au condus la nediagnosticarea precoce a fracturii gambiere şi a patologiei asociate a pacientei. Este greu de crezut că o pacienta în vârstă de 81 ani nu are antecedente personale patologice sau că le neagă (aşa cum este notat în foaia de observaţie). Examenul clinic efectuat de medicul curant la internare nu a putut identifica toate tarele asociate ale pacientei, ulterior incriminate în tanatogeneză (fibrilaţie atrială cronică, boală cardiacă ischemică, bronhopneumonie, ramolisment cerebral, ateromatoză sistemică). Este de remarcat lipsa consulturilor interdisciplinare la internarea pacientei (consult cardiologic, consult pneumologic sau de medicină internă, consult neurologic). Efectuarea lor ar fi permis medicului curant o evaluare globală a status-ului pacientei care urma să înceapă un tratament anticoagulant cu riscuri majore la persoane tarate şi vârstnice. În astfel de situaţii, extrem de utilă este efectuarea unui examen Doppler pentru venele periferice afectate de procesul tromboflebitic, care să precizeze extensia acestuia, gradul de obstrucţie etc; dacă acest examen nu se putea efectua în serviciul respectiv, s-ar fi putut încerca realizarea lui în alt serviciu medical. Din acest punct de vedere ar fi fost necesară informarea pacientei şi a rudelor sale (a fiului său) cu privire la terapia alternativă. Acest lucru ar fi dus la conturarea unui tablou diagnostic şi terapeutic complet, relevat pacientei şi anturajului său - aceştia ar fi decis în consecinţă la continuarea spitalizării şi a tratamentului în spital sau la solicitarea externării (sub semnatură) pentru a se adresa altei unităţi sanitare cu dotări corespunzatoare. Acest fapt este reclamat punctual de către fiul pacientei care incriminează atitudinea conservatoare a medicului curant şi faptul că acesta i-ar fi precizat “că nu este nevoie de un transfer”. Comisia Superioară de Disciplină constată că faptele şi împrejurările au constituit abatere de la buna practică medicală şi în consecinţă decide sancţionarea medicului. Pacient în vârstă de 11 ani, este adus de urgenţă la spitalul orăşenesc, secţia ORL, în urma unui accident rutier soldat cu un traumatism la nivelul piramidei nazale. Se internează cu diagnosticul: „Fractură închisă piramidă nazală prin accident de circulaţie. Epistaxis posttraumatic oprit spontan. Plăgi excoriate naso-faciale”, confirmat prin examen radiologic. Examenul clinic ORL obiectivează: tumefacţie piramidă nazală, sept nazal deviat spre dreapta, fără efracţie de mucoasă. În urma consultului ORL, pacientului i s-a recomandat şi prescris tratament cu antibiotice, decongestionante nazo-faringiene, antalgice şi hemostatice, ATPA şi local toaleta excoriaţiilor, evoluţia fiind favorabilă. După 8 zile de la internare, pacientul este externat cu dg.: „Traumatism piramidă nazală prin accident rutier. Fractură închisă oase proprii nazale cu deplasare. Epistaxis post traumatic oprit spontan. Deviaţie sept nazal spre dreapta. plăgi excoriate nazo-faringiene”. Tatăl copilului depune ulterior plângere către Colegiul Medicilor, în care reclamă conduita terapeutică a medicului, incriminând faptul că: ”datorită incompetenţei însoţită de aroganţă, fiului meu i-a fost lăsată piramida nazală fracturată, vizibil deformată, astfel încât nu numai că a rămas cu nasul strâmb dar nu poate respira decât pe circa o jumătate de nară”. În urma analizării dosarului, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului ORL deoarece nu a respectat conduita corectă pentru un asemena caz (în primele ore după accident, redresarea pe cale nesângerândă a oaselor fracturate ale piramidei şi a septului nazal; contenţie endonazală cu meşe; contenţie externă cu atelă), în urma căreia s-ar fi atins integral atât obiectivul funcţional cât şi cel estetic Yüklə 0,53 Mb. Dostları ilə paylaş:
|