Diplomová práce

Integrovaný přístup

Studie Haahr et al. (2012) zkoumala spokojenost pacientů s FEP (n=84) s elementy komplexní 2-roční léčby v rámci programu TIPS (Early Treatment and Intervention in Psychosis) versus TAU (n=56). TIPS sestává z terapeutické komunity, individuální psychoterapie, multi-rodinných intervencí a medikace.

Podpůrná individuální psychoterapie probíhala každý týden a byla převážně psychodynamicky orientována. Cílem bylo vytvoření kontaktu, motivace pacienta navštěvovat sezení, pomoc pacientovi přijmout a porozumět poruše, rozvoj copingových strategií, zlepšení adherence s medikamentózní léčbou, redukce vnějších stresorů, zvládání ztrát a vštípení naděje, podpora povědomí o osobní zranitelnosti, vč. rozpoznání „vnitřních znamení“ dysregulace afektu a časných varovných známek relapsu. Nejčastěji se pacienti zúčastnili terapie 102x.

Výsledek: 75% pacientů bylo spokojeno, přičemž individuální terapie a komunita byly hodnoceny lépe než medikace či multi-rodinná intervence. Největší byla spokojenost s terapií jeden-na-jednoho, nejmenší s medikací. Autoři navrhují, že pro pacienty s FEP bude nejspíše vhodnější rodinná terapie pracující pouze s jednou rodinou spíše než multi-rodinná intervence.

Studie Chan et al. (2015) je 10ti-roční follow-up studie, která porovnávala dlouhodobou efektivitu specializované časné intervence (EI) u pacientů s FEP (n=145) versus TAU (n=145). EI trvala 2 roky. Po deseti letech byly výzkumníci schopni sledovat přes 70% původního vzorku. EI probíhala v rámci programu EASY na základě protokolu PIPE (Psychological Intervention Program in Early Psychosis): jednalo se o asertivní, fázově-specifickou intervenci se zvláštním zaměřením na časné zapojení, psychoedukaci, psychologické přizpůsobení nemoci a management komorbidních onemocnění. Součástí byly také psychoedukační skupiny pro pacienty a jejich pečovatele.

Výsledek: Pacienti s EI měli menší výskyt sebevražd, menší počet a délku hospitalizací, delší období zaměstnání, a méně pokusů o sebevraždu.

Cílem studie autorů Kane et al. (2016) bylo porovnat dopad komplexního, multidisciplinárního týmového přístupu k léčbě NAVIGATE pro pacienty s FEP (n=223) s komunitní péčí (n=181), a to zejména v dimenzi kvality života.

Experimentální léčba NAVIGATE probíhá v rámci Programu časné péče (ETP) a je součástí iniciativy Zotavení po první epizodě schizofrenie (RAISE) , která probíhá pod hlavičkou amerického Národního institutu duševního zdraví (NIMH). Cílem RAISE je vyvíjet, testovat a zavádět na osobu zaměřené, integrované přístupy k léčbě FEP, které podporují symptomatické a funkční zotavení.

NAVIGATE obsahuje 4 základní intervence:

1. 
   personalizovaný management medikace
   
2. 
   rodinná psychoedukace
   
3. 
   individuální terapie zaměřená na odolnost
   
4. 
   podporované zaměstnávání a vzdělávání
   

Součásti léčby jsou nabízeny a implementovány a základě kolaborativního rozhodovacího procesu s pacientem.

Výsledek: Účastníci NAVIGATE setrvali déle v léčbě, vykazovali větší zlepšení kvality života a psychopatologie, a byli více zapojeni v práci a škole ve srovnání s účastníky komunitní péče. Účastníci, kteří měli DUP kratší než 74 týdnů, zaznamenali větší zlepšení kvality života a psychopatologie než ti s delší DUP. Na základě výsledků autoři doporučují rozšíření programu NAVIGATE po celých Spojených státech amerických.

Studie autorů Lehtinen, Aaltonen, Koffert, Rakkolainen a Syvalahti (2000) srovnávala pacienty s FEP kteří byli léčeni v rámci Integrované léčby akutní psychózy (API, Acute Psychosis Integrated Treatment), což je„na potřeby cíleného finského modelu“ a lišili se mírou užívání antipsychotik: ES (n=84), užívala minimum antipsychotik, zatímco KS (n=51) je užívala v míře dle běžných zvyklostí. Finský model zdůrazňuje týmovou práci, účast pacientů a rodiny na léčbě a základní psychoterapeutická stanoviska. Z ES 42.9% pacientů neužívalo žádné léky během celého dvouletého období, a většina z nich se účastnila rodinné terapie (větš. systemicko-analytické). Někteří pacienti z KS se zúčastnili skupinové terapie.

Výsledek: Nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami, ES vykazovala mírně lepší výsledky. Pacienti z ES vykazovali po 2 letech intenzivní psychosociální intervence za použití minima či žádné medikace minimálně stejně dobré výsledky jako pacienti, kteří byli léčeni za pomocí standardních dávek antipsychotik a strávili více času hospitalizací. Pacienti z ES měli lepší prognózu. Výsledek je pravděpodobné možné přičíst nejen absenci medikace, ale zejména účastí pacientů z ES na rodinné terapii. Tento závěr je v rozporu s tvrzením, že rutinní podávání antipsychotik je nutné u všech akutních/prvních epizod psychózy, a že odklad medikace může zhoršovat prognózu.

Studie Nordentofta et al. (2010) je 5ti-ročním follow-upem RCT studie, která porovnávala efektivitu nemocniční rehabilitace (n=31) versus specializované asertivní intervence v rámci projektu OPUS (n=34) versus TAU (n=29) u pacientů s FEP. Léčba trvala 2 roky.

Nemocniční rehabilitace: hospitalizace po dobu nejméně 3 měsíce nízké dávky antipsychotik rodinná psychoedukace (se zaměřením na řešení problémů), 2x měsíčně á 1,5 hod, max. 15 sezení skupinová psychoedukace (10x1 hod) sociální rehabilitace (trénink každodenního fungování, pracovní rehabilitace, ohodnocení potřeb specializovaného ubytování (10x1hod) individuální psychoterapie (1x týdně á 45 min po dobu max. 2 let) terapeutická komunita^REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT - plánování a trénink denních aktivit, informační setkávání, vzdělávání, gymnastika, copingové strategie

Specializované asertivní intervence: nízké dávky antipsychotik rodinná psychoedukace, 1,5 roku, max. 40 sezení nácvik sociálních dovedností ve skupině (self-management léků, zvládání symptomů, konverzační dovednosti, řešení problémů, management konfliktů), popř. individuální psychoedukace psychologická léčba – podpůrná či kognitivní terapie

TAU: nízké dávky antipsychotik rodinná psychoedukace (jen pro malou část pacientů) sociální rehabilitace: podpůrné poradenství, psychoedukace, pracovní poradenství a trénink každodenních aktivit byly nabídnuty sporadicky psychologická léčba (psychodynamická psychoterapie, nebylo nabídnuto systematicky)

Tabulka Náplň jednotlivých srovnávaných intervencí
Výsledek: Pacienti, kteří absolvovali nemocniční rehabilitaci, strávili více dní hospitalizováni a v podpůrném bydlení ve srovnání s ostatními dvěma skupinami. Pacienti, kterým se dostalo léčby v rámci programu OPUS, strávili signifikantně méně dní hospitalizací v průběhu prvních tří let v porovnání s pacienty s nemocniční rehabilitací. Vzhledem k úbytku vzorku a jeho malé velikosti nemohli být pacienti po 5 letech srovnáni co do výskytu psychotických symptomů. Autoři nedoporučují rehabilitaci v rámci nemocniční hospitalizace pro pacienty s FEP.

Studie Thorupa et al. (2005) srovnávala efektivitu specializované asertivní intervence (IT) v rámci projektu OPUS (popsáno výše) s TAU.

Výsledek: Pacienti s IT zaznamenali signifikantní zlepšení pozitivních i negativních psychotických příznaků. Výsledky naznačují, že integrovaný přístup je kruciální v přístupu k FEP. Studie Melau, M., Jeppesen, P., Thorup, A., Bertelsen, M., Petersen, L., Gluud, C., et al. (2011). The effect of five years versus two years of specialised assertive intervention for first episode psychosis - OPUS II: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 12, 72 (která byla jinak vyřazena, jelikož šlo pouze o protokol k plánované follow-up studii) informuje o stejné studii OPUS, ale uvádí navíc ještě několik dalších výsledků, které nejspíš nebyly ve studii Thorupa et al. (2005), jelikož informovala specificky o účincích na psychotické symptomy. Těmito účinky byly: menší sekundární zneužívání návykových látek, adherence k léčbě, nižší dávky antipsychotické medikace a vyšší spokojenost s léčbou.