Diplomová práce

MOŽNOSTI LÉČEBNÝCH POSTUPŮ

V rámci multifaktoriality, tzn. bio-psycho-socio-spirituálních příčin psychotického onemocnění, se liší jednotlivé teoretické školy v důrazu, který kladou určitou perspektivu pozorování, od čehož se odvíjí i odlišná strategie intervencí (Pěč a Probstová, 2009; Rahn a Mahnkopf, 2000). Pokrok v terapeutických metodách je zpravidla podložen znalostí etiopatogeneze dané poruchy (Alanen, 1997). Jak však již bylo řečeno v kap. Etiologie, znalosti příčin psychotických onemocnění jsou dosud relativně malé, od čehož se odvíjí i velký počet různorodých přístupů k léčbě (American Psychiatric Association, 2015).

Alanen (1997) rozlišil pět hlavních současných modelů (viz Tabulka ) nemoci u schizofrenie (na základě jejích domnělých příčin a podstaty), k nimž se vztahují odlišné metody léčby. Každý z těchto prvních čtyř modelů staví na svém vlastním vědecky podloženém ospravedlnění a terapeutické hodnotě, avšak zároveň má své limity.

Model	Popis	Hlavní teze	Způsob léčby	Zotavení
Biomedicínský	je hluboce zakořeněný v kultuře přírodních věd a staví na něm lékařská tradice. Vždy mu proto byla dávána zásadní přednost výzkumníky s lékařským vzděláním. V současnosti kvantitativně dominují publikace, založené na této orientaci.	“Základem nemoci je organický mozkový proces.”	Psychofarmakologická léčba Další somaticky zaměřená léčba	Remise psychotických symptomů, návrat k premorbidnímu stavu fungování (Höschl, Libiger a Švestka, 2004).
Individuálně psychologický	jsou psychologicky a sociologicky orientované modely které hledají příčinu buď v narušené osobnosti či interaktci s prostředím. Jejich účinnost je těžce ověřitelná metodami přírodních věd, jelikož do značné míry záleží na kvalitě interakčního vztahu mezi terapeutem a pacientem.	“Základem nemoci je hluboce zakořeněná porucha osobnostního vývoje.”	Individuální psychoterapie Aplikace individuálních psychologických přístupů v jiných druzích léčby (např. skupinová psychoterapie, rodinná terapie, arteterapie)
Interakční		“Nemoc je součástí narušené sítě interakcí nebo se manifestuje ve formě interakční adaptace.”	Systemická rodinná terapie Dynamicky orientovaná skupinová psychoterapie Terapeutické komunity
Sociální a ekologický model	nestaví na etiologické teorii jako výše uvedené modely, jeho metody staví na přístupu orientovaném na životní podmínky a rehabilitaci. Tento přístup je snadno kombinovatelný s jakýmkoliv etiologickým přístupem.	“Pacientům se má dostat podpory jako členům komunity.”	Služby duševního zdraví zaměřené na prostředí Rehabilitace – nácvik sociálních dovedností, vzdělávání	Zlepšení, které umožní člověku žít, učit se a pracovat v jeho svobodně zvoleném prostředí (U.S. Psychiatric Rehabilitation Association, 2011).
Integrovaný model	Alanen (1997) navrhuje zkombinovat výše uvedené přístupy tak, aby byly v úvahách o příčinách i léčbě vzaty v potaz biomedicínské faktory, aspekty individuálního vývoje i pacientovy nejbližší interakční sítě a taktéž pacientova psychosociální situace. Výběr způsobu léčby by měl být pak každému pacientovi „šitý na míru“ dle jeho individuální situace a potřeb^REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT.	“Všechny shora uvedené přístupy jsou ospravedlnitelné. Jejich význam stejně jako jejich vzájemný vztah má různou váhu v různých případech.”	Léčba má být prováděna komplexně a měla by odpovídat potřebám u jednotlivých případů

Tabulka Modely nemoci u schizofrenie a způsoby léčby, které se k nim vztahují dle Alanena (in Pěč a Probstová, 2009; upraveno)
Ragins (2005) se domnívá, že existují tři úrovně možné pomoci: intelektuální, emocionální a spirituální. Intelektuální úroveň obnáší např. stanovení diagnózy, předepsání léků, udělení odborných rad, doporučení kognitivně-behaviorální terapie. Pacient zde spoléhá na expertízu daného zdravotnického profesionála. Na úrovni emocionální je možné pomáhat probouzením naděje, vyjádřením soucitu, důvěry v pacienta apod. Odborníkovi věříme jako osobě, ne jen jako profesionálovi. Třetí úroveň – spirituální - spočívá v tom, čemu věříme: od náboženství po třeba pozitivní energii vesmíru. I zde je zapotřebí určité sdílené víry mezi pacientem a odborníkem. Většina zařízení v péči o duševní zdraví pracuje po většinu času jen na intelektuální úrovni a v nejlepších chvílích přesáhne do emocionální úrovně. Ragins si není vědom jediného systematického programu či služby na světě, které by pracovaly s těžce duševně nemocnými z pozice spirituality.

Prevence a možnosti časné intervence

Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD, 2014) konstatuje, že přibližně polovina duševních nemocí propukne před 15. rokem věku a doporučuje se tak s prevencí zaměřit zejména na mladší věkovou kategorii. Některé zdroje uvádí, že u psychotických poruch není možná (primární) prevence či léčba jako taková, možné je pouze potírání příznaků za pomoci psychofarmakologických či psychosociálních modalit (Ingram a Price, 2010).

Důkazy pro doporučený postup léčby časné psychotické poruchy nejsou zatím zjevné (Jackson a McGorry, 2009). Deklarace časné psychózy (Bertolote a McGorry, 2005) však zdůraznila důležitost poskytnutí pomoci a léčby v kritické časné fázi. Časná úspěšná léčba může zlepšit prognózu a zabránit progresi psychotického onemocnění do závažnějšího stádia (Jackson a McGorry, 2009). Započetí léčby ve chvíli, kdy jsou již přítomny akutní psychotické symptomy, staví pacienta do potenciálně nevýhodné pozice na kontinuu schizofrenie a může předznamenat klasicky popisovaný nepříznivý průběh nemoci (Riecher-Rössler a McGorry, 2016).
Mrazek a Haggerty rozlišili tři druhy prevence (in Jackson a McGorry, 2009):

• 
  univerzální (intervence aplikovaná na celou populaci),
  
• 
  selektivní (pro jedince více ohrožené rozvinutím dané nemoci, avšak v danou chvíli bez symptomů) a
  
• 
  indikovaná (vysoké okamžité riziko pro vznik onemocnění, př. podprahové klinické symptomy, zhoršení v každodenním fungování a výskyt onemocnění v rodině). Indikovaná prevence u psychotických poruch zvyšuje možnost zamezení jejich vzniku.
  

V medicíně se tradičně rozlišují 3 typy prevence: primární, sekundární a terciární (Compton, 2004). Mrazek a Haggerty (1994) navrhli více sofistikovaný rámec pro konceptualizaci, implementaci a evaluaci preventivních intervencí u duševních poruch, který by mohl nahradit model primární, sekundární a terciární prevence. Jedná se o model klinických stádií, který předpokládá, že psychiatrické (př. psychotické) onemocnění je možné rozdělit na jednotlivá stádia ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (podrobně viz kap. . Průběh a prognóza). Tato stádia vyžadují odlišné strategie léčby, která je cílená nejen na podporu zotavení, ale i prevenci zhoršení do dalšího, závažnějšího stádia onemocnění, z kterého je již zotavení náročnější. (Jackson a McGorry, 2009).

Primární prevence

Primární prevence usiluje o snížení výskytu dané poruchy/ počtu případů v populaci (incidence). Preventivní intervence je zpravidla zaměřená na příčinu či etiologii daného problému, aplikovaná na celou populaci a pokouší se o zamezení vzniku poruchy vůbec (McGlashan, Walsh a Woods, 2010). Zaměřuje se tedy na modifikaci rizikových faktorů za účelem redukce incidence (Ingram a Price, 2010). U schizofrenie je primární prevence aplikovaná raritně (McGlashan, Walsh a Woods, 2010); Ingmar a Price (2010) uvádí, že za současných podmínek není ještě dosažitelná. Nicméně postupné osvětlování rizikových faktorů, zejména těch, které jsou modifikovatelné (např. nedostatečná prenatální péče, porodní komplikace, užívání marihuany v adolescenci, sociální nepřízeň) může pozornost k možnostem primární prevence u schizofrenie obrátit (Ingram a Price, 2010).
U psychóz lze v rámci primární prevence rozlišit tři stádia dle modelu klinických stádií ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} dle Mrazeka a Haggertyho (1994). Pro každé z nich se uvažuje o odlišných možnostech intervence:

• 
  stádium 0: zvýšené riziko psychózy (premorbidní fáze)
  

Intervence v tomto stádiu musí mít minimální vedlejší účinky, jelikož existuje potenciálně vysoký počet mylně identifikovaných jedinců (př. u kterých se psychóza nerozvine). Takovou intervencí může být celoplošná informační kampaň zaměřená na podporu duševního zdraví (Jackson a McGorry, 2009).

• 
  stádium 1a: mírné nespecifické symptomy, mírné zhoršení fungování („základní syndrom ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} “) až stádium 1b: ultra-vysoké riziko ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} psychózy či prodromální (prepsychotická) fáze)
  
  
  

V tomto stádiu je zapotřebí intervencí, které se specificky zaměří na přítomné symptomy a dysfunkce s cílem zredukovat riziko plného nástupu psychózy (Jackson a McGorry, 2009). Snahu některých vědců o identifikaci adolescentů a mladých dospělých, kteří se jeví být v prodromálním (prepsychotickém) stavu před první epizodou psychózy, lze považovat za indikovanou primární prevenci (Addington et al., 2008).
U této skupiny ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} se uvažuje ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} o možné psychofarmakologické intervenci (ve formě podávání nízkých dávek atypických antipsychotik) (Jackson a McGorry, 2009; McGlashan et al., 2006; McGorry et al., 2002), což by dle názoru autorů mohlo předejít progresi do plně rozvinuté psychotické epizody a zvyšovat možnost symptomatického i funkčního zotavení. Existují však rizika spojená s vedlejšími účinky antipsychotik ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Jackson a McGorry, 2009).
Další možností by mohla být psychosociální intervence, jako například kognitivně-behaviorální terapie (s cílem návratu do práce/školy) (Jackson a McGorry, 2009; McGorry et al., 2002), individuální case management či rodinná psychoedukace. Také nácvik sociálních dovedností a strukturace aktivit jsou důležité pro zlepšení fungování (Jackson a McGorry, 2009). V Norsku testují účinnost podávání omega-3 nenasycených mastných kyselin ve formě rybího oleje ( Joa, Gisselgård, Brønnick, McGlashan a Johannessen, 2015).
Za účelem prospektivní identifikace jednotlivých případů v prodromálním stádiu byly identifikovány prodromální syndromy (McGorry, Yung a Phillips, 2003) a bylo vyvinuto několik výzkumných a klinických programů ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} .

Sekundární prevence

Sekundární prevence má za cíl redukci prevalence dané poruchy, např. délku trvání a stupeň, do jakého se projeví (McGlashan, Walsh a Woods, 2010). Indikuje screening, časnou identifikaci a léčbu počátečního onemocnění, které může být v latentní fázi před rozvinutí symptomů (Ingram a Price, 2010). Může zredukovat výskyt poruchy oddálením jejího nástupu anebo prevencí či zpožděním relapsu. Cílí na populaci s vysokým rizikem rozvinutí poruchy (McGlashan, Walsh a Woods, 2010). U psychotických poruch znamená sekundární prevence intervenci ve velmi časné fázi rozvíjející se psychózy (Ingram a Price, 2010). Právě na tuto fázi prevence se nyní obrací pozornost, s cílem zamezit prodlení v léčbě díky časné detekci a intervenci (Addington, 2007; Compton, McGlashan a McGorry, 2007).
V modelu klinických stádií (Mrazek a Haggerty, 1994) se jedná o

• 
  stádium 2: první epizoda psychózy
  

V tomto stádiu je naprosto nezbytné zabezpečit multidisciplinární přístup k intervenci: zahrnuje aktivní ohodnocení a zapojení pacienta, individuální a rodinnou psychoedukaci, nasazení atypických antipsychotik, kognitivně-behaviorální terapii, redukci užívání návykových látek, skupinové sociální intervence a pracovní rehabilitaci (Jackson a McGorry, 2009).

Terciární prevence

Cílem terciární prevence je redukce závažnosti poruchy v případě, že je již rozvinutá a aktivně přítomná: tzn. redukce morbidity a komorbidity, další progrese, mortality, funkčního poškození a kolaterálních poškození a škod ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , které poruchu doprovází (Ingram a Price, 2010; McGlashan, Walsh a Woods, 2010). Většinu léčby, kterou provádí psychiatři i psychologové, lze považovat za terciární prevenci. V případě schizofrenie obnáší prevenci zneužívání návykových látek, relapsů, hospitalizace a sebevraždy; redukce nepříznivých behaviorálních projevů; zlepšení studijně-pracovního, interpersonálního a samoobslužného fungování (Ingram a Price, 2010).

Klinická infrastruktura

Jackson a McGorry (2009) zaznamenali postupný odklon od pesimistických vyhlídek, pojící se se schizofrenií od dob Kraepelina. Nárůst optimismu dokumentuje vznik více než 200 nových služeb ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (celosvětově mezi lety 1994 -2009), zaměřených na léčbu první epizodu psychózy. Efektivita těchto specializovaných služeb, zaměřených na intenzivní léčbu první epizody psychózy, byla prokázána v několika randomizovaných kontrolovaných studiích, zaměřených na velký počet jedinců (Garety et al., 2006; Petersen et al., 2005). Jackson a McGorry (2009) poukazují na zvyšující se uvědomění nutnosti přizpůsobit přístup a léčbu aktuálnímu stádiu nemoci. Většina současných doporučených postupů psychiatrické péče obsahuje sekci zaměřenou specificky na časnou psychózu, čemuž odpovídá také nárůst odborné literatury v této oblasti.

Rozvoj výzkumu možností časné intervence u psychotických poruch jde ruku v ruce se synergickým rozvojem výzkumně-klinické infrastruktury ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (McGorry, Yung a Phillips, 2003). V rámci Evropy poskytuje zdravotní služby, specializované na léčbu první epizody psychózy, jen hrstka zemí: Velká Británie, Holandsko, Dánsko, Švýcarsko, Norsko a Island (viz Obrázek ); ze zbytku světa pak některé kanadské provincie, části USA, většina australských států a Nový Zéland (McDaid, 2016). Česká republika spadá mezi země s nízkou až nulovou existencí těchto služeb.

Obrázek Mapa pokrytí zařízeními pro časnou intervenci u psychóz v Evropě. Zeleně: četné příklady služeb, žlutě: existující poskytovatelé, avšak s omezeným pokrytím, červeně: málo až žádné služby (McDaid, 2016).