Diplomová práce

Psychodynamická terapie

Brent (2015) kvalitativně popisuje případ pacienta (20 let, po FEP) za použití psychodynamické

psychoterapie založené na mentalizaci (MBT). Klíčovými principy jsou:

1. 
   vytvoření podpůrného a strukturalizovaného terapeutického rámce, který je obzvláště důležitý pro snížení stresu, který často doprovází reaktivaci dynamiky spojené s attachmentem
   
   1. 
      strukturovaný klinický management
      
   2. 
      psychoedukace ohledně podstaty mentalizace
      
   3. 
      kolaborativní shoda na cílech terapie (př. snížení možnosti relapsu)
      
   4. 
      souběžná psychofarmakologická léčba
      
2. 
   zaměření na pacientovu mysl, snaha o pochopení věcí z pacientovy perspektivy, zaujetí ne-expertního postoje
   
3. 
   vytvoření kolaborativní mentalizace: krátce a stručně vyjádřené pozorování ze strany terapeuta, zaměření na pacientův aktuální stav mysli (zejména emocionální) spíš než na chování či vnější okolnosti, neodsuzující naslouchání, aktivní vyptávání za účelem vzbuzení zvědavosti ohledně stavu mysli sebe sama a ostatních, používání terapeutovy mysli jako modelu, chvála pozitivní mentalizace, zastavení , „převinutí“ a prozkoumání okamžiků, kdy byla mentalizace narušena, vyhýbání se komplexním interpretacím „hlubokých“ nevědomých motvů a vztahů mezi vzdálenou minulostí a přítomností
   

Popsán je případ 20tiletého pacienta, který zažil sluchové halucinace během vojenského výcviku. Cílem terapie bylo zvýšit copingové schopnosti tak, aby pacient zvládl návrat do stresujícího školního prostředí.

Pacient se také chtěl cítit méně depresivní a osamělý. Terapeutická sezení probíhala 1x týdně po dobu 1 roku.

Výsledek: Zlepšení schopnosti mentalizace, zlepšení emocionálního prožívání, sociálního života, úvahy nad kariérními plány

Studie Hardera, Koestera, Valbaka a Rosenbauma (2014) sledovala efekt podpůrné psychodynamické psychoterapie (SPP) u pacientů (n=119) s FEP, kteří zároveň obdrželi TAU, v porovnání s pacienty, kteří obdrželi pouze TAU (n=150). Šlo o prospektivní longitudinální komparativní studii s pětiročním follow-upem Cílem bylo zlepšit sociální fungování, regulaci emocí, sociální kognici a pocit sebe-koherence. Délka trvání terapie byla až 3 roky.

Klíčovými podpůrnými elementy SPP jsou:

6. 
   udržování pozornosti na sociálním a každodenním životě pacienta
   
7. 
   pomoc pacientovi ozřejmit jeho pocity, postoje a subjektivní záměry v interpersonálních vztazích a dát jim význam
   
8. 
   pomoc pacientovi reformulovat jeho osobní příběh a jejich pohled na léčbu a její průběh za účelem vyrovnání negativních sebe-zostuzujících postojů. To zahrnuje podporu naděje a realistického optimismu.
   
9. 
   užívání podpůrných technik jako objasnění, afirmace a návrhy.
   
10. 
    užívání edukativních intervencí
    

Výsledek: Skupina, která obdržela SPP, vykazovala lepší výsledky v sociálním fungování, celkových symptomech, a pozitivních psychotických symptomech, a to po 1 roku a 3 letech od ukončení terapie. Tyto pozitivní změny však nebyly trvalé (po 5 letech).

Velkým metodologickým nedostatkem studie je fakt, že nebyla pevně stanovena kritéria léčby (např. délka sezení, stejná kvalita apod.), jelikož intervence probíhala ve 14 různých centrech po celém Dánsku, které poskytovali terapii různé úrovně.

Studie Restek-Petrovic et al. (2014) zkoumala účinnost skupinové psychodynamické terapie u pacientů s FEP (n=18), kteří zároveň absolvovali psychoedukační skupinu (PEG), v porovnání s pacienty kteří absolvovali pouze PEG (n=10). Cílem bylo změřit změny v kognici po 18 měsících a 3 letech od ukončení terapie.

Výsledek: ES dosahovala lepších výsledků v kognitivním fungování.

Studie Rosenbauma et al. (2005) sledovala účinnost individuální nebo skupinové podpůrné psychodynamické terapie u FEP (n=119) versus integrovaného, asertivního, psychosociálního a edukačního komunitního programu léčby (n=139) versus TAU.

Délka intervence byla 1 rok.

Výsledek: Bylo pozorováno nesignifikantní zlepšení sociální fungování u obou ES. Pacienti, kteří nepili alkohol a neužívali drogy, vykazovali signifikantní zlepšení oproti TAU.

Studie Rosenbauma et al. (2012) srovnávala v rámci Dánského projektu schizofrenie (DNS) účinek individuální podpůrné psychodynamické psychoterapie pro psychózy (SPP) u FEP, neafektivní (n=119), ve srovnání s TAU (n=150). TAU sestává v Dánsku z krátkých psychoedukačních programů, individuálních setkání s kontaktními osobami (zejm. sestry) a jinými konzultanty (psycholog, sociální pracovník), skupinových setkání a lékařských rad (vč. nízkých dávek léků). Šlo o prospektivní, komparativní, longitudinální studii, která probíhala na několika místech zároveň. Po 2 letech zbylo ve studii z původních 269 subjektů 79%.

SPP se zaměřuje na pacientovy obtíže v následujících oblastech:

• 
  realistické vnímání psychosociálních událostí
  
• 
  sebe-podpora a naděje v každodenním životě
  
• 
  pochopení, tolerance a zacházení s emocionálními zkušenostmi sebe sama a ostatních
  
• 
  metakognitivní zpracování spojené s rozvojem sebe-určení ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} a koherentního pocitu self a životní historie
  
• 
  tvorba emočních pout a udržování interpersonálních vztahů
  

Posledně 3 jmenované body jsou oblasti, které nejsou systematicky adresovány v možnostech léčby, běžně nabízených pro léčbu psychózy. Obtíže v těchto oblastech přispívají ke značnému utrpení, sociálnímu stažení, nedostatku schopnosti postarat se o sebe a věnovat se vzdělávacím a pracovním plánům, a dostávat rolím a funkcím v rodinném životě. Cíle SPP jsou proto potenciálně důležité oblasti, na které musí být zacíleno za účelem zmenšení celkového utrpení a zvýšení možnosti psychologického i sociálního zotavení z psychózy.
Psychodynamické elementy SPP obnáší:

• 
  vytvoření terapeutické aliance, která funguje i během pacientových ambivalentních, matoucích či negativních postojů k terapeutovi
  
• 
  použití dynamiky terapeutického vztahu a settingu za účelem porozumění komunikačním procesům v jiných vztazích mimo psychoterapeutické prostředí
  
• 
  přijetí vliv protipřenosu na terapeutovo porozumění a odpovědi
  
• 
  porozumění emocím a myšlenkám komunikovaných v terapii jako příkladů, které ilustrují pro pacienta i terapeuta situace, které se mohou odehrát v každodenním životě, kde pacient komunikuje a interaguje s ostatními
  
• 
  přijetí důležitosti a přítomnosti nevědomých procesů
  
• 
  empatizující přijetí afektivních stavů pacienta a nevyřešených stavů mysli, založené na teoretickém modelu porozumění pacientovým obtížím v zacházení s emočními zkušenostmi
  
• 
  uznání a respektování současného výskytu psychotických i ne-psychotických aspektů osobnosti
  
• 
  uznání důležitosti rozvíjející se úrovně mentálního fungování, umožňující pacientovi zacházet s emočními zkušenostmi adaptivnějším způsobem, tzn. „přetváření syrových dojmů do myšlenek“ a „myšlenek do přemýšlení“
  

Výsledek: ES zaznamenala signifikantní zlepšení pozitivních i negativních symptomů a globálního fungování. Výsledky této studie jednoznačně doporučují zařazení podpůrné SPP do léčby pacientů s FEP.