En el proceso de envejecimiento de las personas con discapacidad
EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DEFICIENCIA MENTAL: PROBLEMAS
Yüklə 2,46 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Prevalencia específica según la edad y relaciones de morbilidad estandarizada para determinadas alteraciones patológicas crónicas
- Aparición y prevalencia (%) de la demencia tipo Alzheimer
- Conductas maladaptativas y síntomas de demencia en personas con síndrome de Down, comparadas con personas con discapacidad intelectual de otra etiología
EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DEFICIENCIA MENTAL: PROBLEMAS BIOMÉDICOS Jesús Flórez Beledo Catedrático de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria
PLANTEAMIENTO GENERAL Unas consideraciones previas nos ayudarán a comprender mejor la pro-
422 JESÚS FLÓREZ BELEDO ble diagnóstico). Su incidencia aumenta con la edad, ya que las circunstancias vitales que pueden desencadenar los trastornos de carácter mental encuentran un terreno más vulnerable en la persona con deficiencia mental. 5. No podemos considerar a la deficiencia mental como un «cajón de sastre» en el que todo cabe. Conocemos con mayor precisión las causas específicas que originan formas diversas de deficiencia men- tal: síndromes específicos, fenotipos propios con sus especiales ca- racterísticas de tipo orgánico, conductual y psicopatológico. Si la causa de una deficiencia mental es una alteración genética, cromo- sómica o metabólica concreta, lo probable es que, a la deficiencia mental, se sume un conjunto de alteraciones orgánicas (neurológi- cas, endocrinas, metabólicas) que incidan sobre la salud a lo largo de la vida de la persona y repercutan sobre su ancianidad, en mayor proporción que para el resto de la población. PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS MÉDICOS MÁS HABITUALES Como primera aproximación al problema, la tabla 1 modificada de Cooper (1998) ofrece la frecuencia de aparición de las diversas patologías en dos grupos de adultos con deficiencia mental de distinta edad: por enci- ma de 65 años y entre 20 y 64 años. Fueron altas las tasas de incontinencia urinaria y de problemas relacionados con la actividad motriz en general, alcanzando un valor mayor en el grupo más anciano que en el más joven. Fue también muy elevada la tasa de problemas sensoriales; en cuanto a los visuales la tasa fue similar en ambos grupos aunque la etiología era distinta: en el grupo más joven guardaba relación con la etiología del retraso mental (ceguera cortical, cataratas), mientras que en el más anciano se debía más a los problemas propios de la edad: cataratas, glaucoma. En conjunto, la patología auditiva fue inferior a la visual, con una tasa similar en ambas poblaciones. La epilepsia se apreció en un 20-25% de personas. Abundaban también los problemas osteoarticulares y ortopédicos que, en conjunto, al- canzaron a la mitad de los pacientes del grupo de más edad; la enfermedad cardiovascular, incluida la hipertensión, afectó al 27,6 en ese mismo grupo frente al 15% en el grupo más joven, y la patología respiratoria alcanzó el 20 y el 12%, respectivamente. No fueron frecuentes las alteraciones tiroi- deas: 5% en el grupo de más edad y 11 % en el de menos edad, quizá porque en este último había una mayor proporción de personas con síndrome de Down (28,8% frente al 3,7% del grupo más anciano), y es bien conocida la frecuencia con que se aprecia patología tiroidea en el síndrome de Down. Otro reciente estudio (Kapell et al,, 1998) tiene la ventaja sobre el an- terior de que compara la prevalencia de las alteraciones crónicas más co- rrientes en una muestra de personas adultas con retraso mental frente a la EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPAC1DAD... 423 Tabla 1. Frecuencia de patología orgánica en personas con discapacidad intelectual, por grupos de edad, mayor o menor de 65 añosa 
prevalencia en la población general obtenida de encuestas bien documenta- das. Se ofrecen datos sobre la razón estandarizada de morbilidad, que se calcula como la relación entre número de personas afectadas en la población en estudio y el que cabría esperar si la población en estudio tuviera la misma tasa que la población general. En este estudio, además, se ofrecen datos diferenciados dentro del grupo de deficiencia mental, según que tengan síndrome de Down o no (tabla 2). En conjunto, los individuos con retraso mental mostraron una frecuencia significativamente más alta de la esperada en los problemas tiroideos, la patología cardiovascular y los trastornos vi- suales. Destaca de manera especial la patología tiroidea (todos los casos eran de hipotiroidismo), que fue mucho más frecuente en las personas con síndrome de Down que en las otras personas con retraso mental. Aunque con menor diferencia, prevalecieron también más en el síndrome de Down los trastornos cardíacos no isquémicos (soplos, prolapso de la válvula mi- tral, bradicardia) y las alteraciones de la visión. En cambio, la prevalencia de otras patologías propias de la edad, como son la diabetes, la enfermedad 424 JESÚS FLÓREZ BELEDO Tabla 2. Prevalencia específica según la edad y relaciones de morbilidad estandarizada para determinadas alteraciones patológicas crónicas 
coronaria, los accidentes cerebro vasculares o las úlceras fue similar en per- sonas con y sin deficiencia mental, con independencia de que tuvieran o no síndrome de Down. Destaca claramente, por otra parte, la menor incidencia EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 425 de hipertensión arterial en la población con síndrome de Down frente al
Evenhuis (1997) ofrece los datos obtenidos en un grupo de 77 ancianos de edades comprendidas entre 60 y 92 años, a los que siguió en el transcurso de 10 años; pero tiene la debilidad de que sólo uno tenía síndrome de Down. El estudio no ofrece datos comparados con la población anciana no deficien- te pero, en cambio, aporta una serie de consideraciones de alto interés. Se apreció enfermedad cardiovascular en el 34% de los individuos, en forma de insuficiencia cardíaca (19%), enfermedad coronaria (13%), arritmias (10%), accidente cerebrovascular (13%) y claudicación intermitente (3%). Ninguna de las nueve personas con insuficiencia coronaria se quejó de dolor torácico al desarrollarse el infarto de miocardio. Presentaron enfermedad pulmonar obstructiva crónica un total de 24 pacientes; aunque 15 tenían signos per- manentes de obstrucción de las vías respiratorias, ninguna de ellas solicitaba ayuda médica espontáneamente. Nada menos que el 57% de las personas presentaba estreñimiento: el 50% de las que podían andar y el 87,5% de las que no podían hacerlo. Lo indicaban quienes tenían una discapacidad inte- lectual de grado ligero pero no quienes la tenían en grado moderado o severo. Otros cuadros digestivos fueron: reflujo gastroesofágico (9%), litia- sis biliar sintomática (10%), obstrucción intestinal aguda no maligna (10%), cáncer (7%) y cirrosis hepática (1%). Sólo 3 de los 13 pacientes que tenían reflujo gastrointestinal o litiasis sintomática se quejaron de dolor localizado; en los demás, los primeros síntomas fueron el insomnio o los problemas de conducta relacionados con las comidas. El estreñimiento crónico llegó a causar a veces serios problemas; hubo que utilizar laxantes de forma perma- nente en 39 personas. Hasta un total de 34 pacientes llegaron a mostrar incontinencia urina- ria. Fueron factores de riesgo la discapacidad intelectual severa, las difi- cultades en la movilización, la demencia avanzada y la enfermedad de Parkinson avanzada; por encima de los 75 años eran frecuentes las infec- ciones urinarias. La mayoría de las personas con discapacidad intelectual ligera o moderada expresaban el dolor de forma verbal o no verbal durante la micción o si sufrían dolor en el bajo vientre. Pero ninguno de los varones con hipertrofia de próstata se quejó de problemas en la micción aun cuando tenían retención urinaria. En 12 personas se diagnosticó la diabetes (tipo II); 4 desarrollaron hipertiroidismo entre los 59 y 77 años, pero ninguno tuvo hipotiroidismo (se recuerda que sólo uno de los anciano de este estudio tenía síndrome de Down). La sospecha de hipertiroidismo provino a partir de los problemas de conducta, no de síntomas típicos. En su conjunto, el trabajo de Evenhuis destaca algunos datos importantes que después serán comentados. No son frecuentes los estudios sobre los problemas osteoarticulares en la población anciana con deficiencia mental, a pesar de que Tannenbaum et al. 426 JESÚS FLÔREZ BELEDO (1989) apreciaron que la tasa de fracturas en una población institucionali-
RECOMENDACIONES GENERALES En su conjunto, pues, el anciano con deficiencia mental está expuesto,
Es enormemente importante el hecho, señalado por Evenhuis (1997), de que las personas ancianas con discapacidad incluso ligera no presenten quejas de manera espontánea que llamen la atención sobre su proceso patológico; y así, toleran trastornos importantes sensoriales, el dolor toráci- co, la disnea, la dispepsia o los problemas relacionados con la micción, o expresan los síntomas de manera enteramente atípica: mediante el aumento de la irritabilidad, la inactividad, la pérdida de apetito, los problemas del sueño. Estas peculiaridades diagnósticas obligan a plantear una estrategia también específica y propia:
EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPAC1DAD... 427 como mínimo. Habrán de establecerse acuerdos sobre cuáles son las técnicas diagnósticas y terapéuticas más útiles, educando en ellas al médico general. Determinadas etiologías, como es el caso del síndro- me de Down, tienen bien establecido el programa de salud basado en la creciente experiencia sobre los ancianos con este cuadro; lo que hace falta es que los médicos y cuidadores lo conozcan y lo ejecuten.
LOS PROBLEMAS MENTALES EN EL ANCIANO CON DEFICIENCIA MENTAL No pretendo abordar en su complejidad el problema del doble diagnósti- co: deficiencia mental más enfermedad mental. Pero al hablar de la salud del anciano con discapacidad intelectual no se puede soslayar el hecho de que, en términos generales, tiene un riesgo dos veces mayor que la población general de padecer problemas mentales o comportamentales (Holland y Koot, 1998). Muchos de sus problemas de conducta, algunos graves, pueden deberse a la manera con que los hayamos educado —o a que no los hayamos edu- cado—. De donde se deduce que buena parte de la calidad de vida de nuestros ancianos con deficiencia mental va a depender de la calidad de la educación que les hayamos proporcionado durante su juventud y adultez, algo que he llamado en otro lugar envejecimiento a la carta (Flórez, 1999). — Las personas con doble diagnóstico de enfermedad mental y deficien- cia mental constituyen un reto permanente que requiere modelos de 428 JESÚS FLÓREZ BELEDO servicios especializados para poder atender adecuadamente a las ne-
LA DEMENCIA Y LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL Las personas con discapacidad intelectual debida al síndrome de Down muestran una mayor prevalencia de demencia que la población general. En cuanto a las personas con discapacidad intelectual debida a otras causas, Cooper y Prasher (1998) presentan unos datos que reflejan las prevalencias (tabla 3). La demencia en el síndrome de Down presenta generalmente las ca- racterísticas propias de la enfermedad de Alzheimer, y se caracteriza por iniciarse y terminar a edades más tempranas, como se aprecia en la ta- bla 3 (para un análisis específico del envejecimiento en la persona con síndrome de Down, consúltese Flórez, 2000). En las otras discapacidades, las causas pueden ser más variadas: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, u otras; el comienzo y la terminación son claramente a edades más avanzadas. El diagnóstico de demencia en la persona con discapacidad intelectual ha sido objeto de numerosos estudios y de profundo debate, ya que el retraso intelectual que la persona tiene en diverso grado dificulta el análisis y la respuesta a muchas de las encuestas diseñadas para establecer este diagnós- tico. Se han diseñado diversas escalas específicas para diagnosticar la de- mencia en personas con discapacidad intelectual, con el fin de obviar estas
EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 429 Tabla 3. Aparición y prevalencia (%) de la demencia tipo Alzheimer dificultades (Evenhuis et al., 1990; Aylward et al, 1997; Gedye, 1995). En todo caso, el diagnóstico de demencia va a depender sustancialmente de las entrevistas con el cuidador. Por eso, será de extraordinaria ayuda que exista documentación previa para conocer en qué nivel se encontraba la persona afectada y para calibrar las modificaciones que se hayan operado en sus actividades en casa, en el trabajo y en el entorno social. En términos resumidos, el cuidador habrá de fijarse en los siguientes criterios de diagnóstico:
La clave está en detectar bien el cambio, la evolución o modificación a lo largo del tiempo, tanto en términos cualitativos (nuevos síntomas) como cuantitativos (intensidad o grado de la modificación). Téngase en cuenta que las habilidades cognitivas de la población con discapacidad intelectual (in- cluido el síndrome de Down) han aumentado considerablemente durante los últimos años, debido al progreso realizado en la atención educativa y social 430 JESÚS FLÓREZ BELEDO y al mayor número de oportunidades que se ofrecen en su vida laboral y
LOS CUIDADOS EN EL ANCIANO CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Empezaré por recordar que la calidad del envejecimiento de una per- sona en general, y de una persona con discapacidad intelectual en parti- cular, depende en buena parte de la calidad que haya tenido a lo largo de su vida, del grado en que su vida haya tenido un proyecto y éste haya sido seguido con constancia. Cuanto más se haya poseído, más retendrá o más se tardará en perderlo. Recomiendo, para confirmarse en este concepto, que se consulte el «Resumen del mes» (Temple et al., 2001) correspon- diente a mayo de 2001 de la Revista Canal Down21 que aparece en la página Web http://www.down21.org. Cuidar adecuadamente a un paciente con enfermedad de Alzheimer es todo un reto; hacerlo a uno que, además, tiene discapacidad intelectual no es necesariamente más difícil, pero es posible que el declive (al menos si tiene síndrome de Down) sea más rápido y alarme al cuidador. EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 431 VanDyke et al.. (1998) ofrecen un conjunto apretado de sugerencias para atender a esa persona, que no renuncio a transcribir por su alto contenido humano y que coinciden básicamente con las útiles recomendaciones que ofrece Kerr (1999).
432 JESÚS FLÓREZ BELEDO
LA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL La población anciana con discapacidad intelectual es el grupo más tra- tado farmacológicamente que existe, especialmente si presenta demás sinto- matología de carácter neurológico o psiquiátrico (Stupalski y Russell, 1999). Es altamente recomendable que la prescripción de fármacos y el seguimien- to de sus efectos no sea responsabilidad de una sola persona, sino de un equipo multiprofesional constituido por el médico, el psicólogo y el cuida- dor (profesional o familiar). Sólo así se puede realizar una correcta evalua- ción de los efectos que los fármacos producen, tanto los terapéuticos como los perjudiciales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aylward, E. H.; Burt, D. B.; Thorpe, L. U.; La i, F.; Dalton, A.: «Diagnosis of dementia in individuals with intellectual disability». J Intel Disabil Res 1997; 42: 152-164. Center, J.; Beange, H.; McElduff, A.: «People with mental retardation have an increased prevalence of osteoporosis: A population study». Am J Ment Retard 1998; 103: 19-28. Cooper, S. A.: «Psychiatric symptoms of dementia amongst elderly people with learning disabilities», hit J Geriat Psychiatry 1997; 12: 662-666. Cooper, S.A.: «Clinical study of the effects of age on the physical health of adults with mental retardation». Am J Ment Retard 1998; 102: 582-589. EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 433 Cooper, S. A.; Prasher, V. P.: «Maladaptive behaviours and symptoms of dementia in adults with Down's syndrome compared with adults with intellectual disabi- lity of other aetiologies». / Intelec Disabil Res 1998; 42: 293-300. Evenhuis, H. M.; Kengen, M. M. F.; Eurlings, H. A. L.: Dementia Questionnaire for mentally retarded persons (including Manual). Hooge Burch (Holanda), 1990. Evenhuis, H. M.: «Medical aspects of ageing in a population with intellectual di- sability»: III. Mobility, internal conditions and cancer. J Intelec Disabil Res 1997; 41: 8-18. Flórez, J.: A la vera de nuestros caminos: Evocaciones sobre la discapacidad. Santander, Fundación Síndrome de Down de Cantabria 1999a, 304 págs. Flórez, J.: «El envejecimiento de las personas con síndrome de Down». Rev Sín- drome Down 2000; 17: 16-24. Gedye, A.: Evaluation of a standardized dementia scale for Down syndrome. Van- couver BC, Canada, 1995. Hofman, A.; Rocca, W. A.; Brayne, C, et al: «The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1989-90 findings», bit J Epidemiol 1991; 20: 736-748. Holland, A. J.; Koot, H. M.: «Mental health and intellectual disability: an inter- national perspective». J Intelec Disabil Res 1998; 42: 505-512. Kapell, D.; Nightingale, B.; Rodríguez, A.; Lee, J. H, et al: «Prevalence of chro- nic medical conditions in adults with mental retardation: comparison with the general population». Ment Retard 1998; 36: 269-279. Kerr, D.: Síndrome de Down y Demencia: Guía práctica. Barcelona, Fundación Catalana Síndrome Down 1999. Sovner, R. S.: Limiting factors in the use of DSM-III criteria with mentally retar- ded persons. Psychopharmacol Bull 1986; 22: 1055-1059. Strauss, D.; Zigman, W. B.: «Behavioral capabilities and mortality risk in adults with and without Down syndrome». Am J Ment Retard 1996; 101: 269-281. Stupalski, K. A.; Russell, G. E.: «Reported medication errors in community resi- dents for individuals with mental retardation». Ment Retard 1999; 37: 139-146. Tannenbaun, T. N.; Lipworth, L.; Baker, S.: «Risk of fractures in an intermediate care facilities for persons with mental retardation». Am J Ment Retard 1989; 95: 444-451. Temple, V.; Jozsvai, E.; Konstantareas, M. M.; Hewitt T.-A.: «Alzheimer demen- tia in Down's syndrome: the relevance of cognitive ability». J Intellect Disabil Res 2001; 45: 47-55. Van Dyke, C; Harper, D. C; Dyken, M. E.: «Alzheimer's disease and Down syndrome». Down Syndr Quart 1998; 3 (no. 3): 1-11. Yüklə 2,46 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
