Hareket bozukluklari tani ve tedavi rehberi Türk Nöroloji Derneği Hareket Bozuklukları

Etyoloji
Lokalizasyon
Vasküler	Posteriyor Kominikan Arter (PKA) oklz.
	Beyin Sapı îskemik tnfarkt
	Bilateral Talamik înfarkt
	S. Serebellar Pedinkül infarktı, Talamik kanama
	S. Serebellar Pedinkülü tutan vask. pataloji
	Subtalamik kanama
Travma	S. Serebellar Pedinkül-kanama, infarkt
	Multipl (punch-drunk send, silahla yaralanma)
	Kapalı kafa travması
İnfeksiyon	Beyin sapmda tuberkülom, toxoplasma absesi
Multiple Skleroz	Beyin sapı
Neoplastik	Beyin sapı tm
Radyasyon	Pineal gland ışınlanması

Tablo 4. Holmes tremoruna neden olan anatomik lokalizasyonlar (Manyam’dan değiştirilerek alınmıştır).

Palatal Tremor (PAT): Esansiyel ve semptomatik olarak iki gruba ayrılır. Semptomatik olanda; beyinsapı-serebellar lezyona bağlı gelişen oliver nüve hipertrofisine bağlı yumuşak damak ve sıklıkla diğer beyin sapı inervasyonlu kaslarda ritmik hareketlerden oluşur. Esansiyel olanda gösterebilir bir lezyon yoktur. Hastanın kulağında bir ‘klik’ sesi ile birlikte yumuşak damakta ritmik istemsiz hareketler izlenir. Göz ya da diğer çevrelik kaslara yayılımı görülmez. Ayırıcı tanı için (bkz. Tablo 5).

Kriterler	Semptomatik PAT	Esansiyel PAT
Etiyoloji	SVH, ansefalit, MS, dejeneratif hastalık	Bilinmiyor
Beyin sapı-serebl. bulgular	Vardır	Yoktur
Erken bulgular	Beyin sapı-serebellar	Kulakta ‘klik’ sesi
Yumuşak damak(YD) dışı tutulum	Sıklıkla vardır	Sıklıkla yoktur
Göz tutulumu	Sıklıkla var	Hiçbir zaman
Ekstemite tutulumu	Ender	Hiçbir zaman
Tutulan YD kası	Levator veli palatini	Tensor veli palatini
Aktive olan nüve	Ambiguous/fasiyal	Trigeminal
Uyku sırasında	Süregelir	Kaybolur
Beyin sapı(BS) refleksleri	Sıklıkla bozuk	Normal-NSİ
MRG	inferior olive	Normal

Tablo 5. Semtomatik ve Esansiyel PT’de ayırıcı tanı kriterleri (Deuschl’dan değiştirilerek alınmıştır)

İzole Ses Tremoru (Vokal T.): Yalnızca vokalizasyon tremorludur, vücudun başka bir bölgesinde görülmez. Klinik olarak iki variyantı vardır; biri ses tellerinin distonisi diğeri ise esansiyel (ET)dur. Ana jeneratör SSSdir. İn ve ekstrensik laringeal kaslar, faringeal, yardımcı solunum kasları ve diyagfragmayı etkiler. 4-8 Hz frekansında, eğişken amplitüdlüdür. Bazı serebellar sendrom, ET ve PH’lu hastalarda da görülebilir. İzole ses tremoru spazmodik disfoni ile tanı karmaşası yaratabilirse de, pratik açıdan her ikisi de lokal BTX enjeksiyonuna yanıtlıdır.

Parkinsoniyen (İstirahat) Tremoru: Bradikinezinin ve diğer geçerli PH kriterlerini içeren hastalarda görülen tremor tipidir. Bunlar üç farklı grupda değerlendirilir.

Tip I: Klasik Parkinson tremoru; istirahat (IT) ile varsa postural-kinetik tremor , ikisi ayni frekansdadır. Sıklıkla yalnızca 4-9 Hz frekansında tipik istirahat tremoru gözlenir.

Tip II: Ayrı frekanslarda istirahat ve postural-kinetik tremor(PKT) birlikte olmasına karşın PKT daha hızlı frekanslıdır ve IT ile harmoni oluşturmaz. Bu gruba giren hastalar azınlıkta olmakla birlikte uzun yıllar PKT’a eklenen IT esansiyel tremor-parkinson hastalığı (ET-PH) kapsamında değerlendirilir.

Etken Madde	Tremor Özelliği
Antidepresanlar	Orta-hızlı, Semiritmik Postural Tremor
Antiepileptik Ajanlar	Orta-hızlı, Semiritmik Postural Tremor
Kardiyak İlaçlar	Orta-hızlı Postural Tremor (PT)
Dopamin Reseptör Blokerleri	Orta hızlı, İstirahat Tremoru
İmmünsepresanlar	Orta ve hızlı, Semiritmik Postural Tremor
Trankilizanlar (diazepam)	İlaç kesiminde hızlı PT+/- intoksikasyon
Ağır Metaller (civa, arsenik, bakır, alüminyum, manganez vb)	Hızlı, semiritmik, PT+/- intoksikasyon belirtileri
Tarım İlaçları	Hızlı, semiritmik, istirahat+/-PT
Solventler	Yavaş, Kaba, İntansiyonel

Tablo 7. İlaç ahmı-toksik ajanlarla gelişen Tremor Tipleri

Periferik Nöropatide Görülen Tremorlar: Farklı etiyolojilere bağlı nöropatilerde olmakla birlikte en sık demiyelizan ve disgamaglobulinemiye bağlı olanlarda tremor görülür (bkz. Tablo 8). Başlıca postural-kinetik, semiritmik, orta hız frekansında ve ince amplitüdlü bir tremordur. Genellikle el-kol gibi üst ekstremiteyi tutar. Gamopatilere bağlı olanlarda el ile kol tremoru frekansı farklı olabilir. Tedavi primer hastalığa yöneliktir.

Tremorlıı Periferik Nöropatiler (Polinöropatiler)

Herediter Duysal ve Motor Nöropatiler Tip I (HMSN tip I)

Kronik İnflamatuvar Polinöropatiler (KIDP)

Kronik Paraproteinemik Demiyelizan Polinöropatiler (IgM)

Guillane-Barre Sendromu-iyileşme sürecinde

Diabetik Polinöropatiler

Üremik Polinöropatiler

Porfirik Polinöropatiler

Amiodarone, tremor ve Polinöropati yapar

Alkolizmle birlikte görülen Polinöropatiler

Tablo 8. Tremora yol açan Polinöropatiler (Manyam’dan değişitirilerek alınmıştır)

Sistemik Hastahklara Eşlik Eden Tremorlar: Bazı sistemik hastalıkların seyri sırasında tremor görülebilir. Özellikle tiro id hastalarında tanıya götürücü ilk semptom olabilir. AIDS’de tek taraflı postural tremordan lokalize toxoplasma sorumlu olabilir.

Hipoksi-hipotansiyon: Akut hipokside 8-12 Hz gibi hızlı frekanslı aksiyon tremoru görülür. Uzun süren hipotansiyon beyin sapı-basal ganglionda lokalize lezyona yol açtığı takdirde; bradikinezi, postural tremor ve yürüme bozukluğu görülür.

Tiroid Hastalıkları: Tireotoksikozda görülen hızlı ritmli, postural nitelikte özetle artmış fizyolojik tremordur. Çalışmalarda tiroid hormon düzeyi ile tremor şiddeti arasında bir korelasyon gösterilememiştir. Hipotiroidide ise yavaş, intansiyonel özelliği olan serebellar tip tremor görülebilir.

Tip III: Saf postural-kinetik tremor, 4-9 Hz frekansında özellikle akinetik-rijid parkinsoniyen hastalarda görülen alt tiptir. Diğer yandan bazen erken evre PH ile ET hastalarında ayırıcı tanı yapmak zordur (bkz. Tablo 6).

Kriterler