Istanbul Üniversitesi Matbaası

TIP ETİĞİNİN TANIMI VE GEREĞİ

Prof. Dr. Nil SARI

Etik, belirli durumlardaki ilişkilerimizde en doğru, en iyi tutumu belirleme ve buna göre davranma; yani çeşitli yararları, riskleri ve ödevleri dengeleyerek, vereceğimiz kararlarda doğrunun/iyinin, yanlışa/kötüye ağır basmasını sağlama olarak tanımlanabilir. Etik, doğru /iyi ile yanlış/kötü olarak nitelenen kavramların tanımlanması, sorgulanması ve tartışılmasını da içerir. Böylece etik, araştırma, eğitim ve yayın yoluyla edinilen ve geliştirilen bir bilgi alanıdır. Başlıca amacı, en doğru ahlak değerlerini ve eylemlerini belirleyebilmektir. Tıp etiği, tıp uygulamasında kesinlikle ve dikkatle gözetilmesi gereken bir konudur, çünkü söz konusu olan insan ve hayatıdır. Tıp bir uygulama alanı olarak sadece bir bilim dalı ve teknik beceri alanı değildir. Tıp eğitiminde salt bilgi ve teknik becerilerin öğretilmesi iyi hekim olmaya yetmemektedir. Tıbbın konusu olan insanın değerleri ele alınmalı ve hasta başındaki uygulamalarda insani değerler gözetilmelidir. Hekimin uğraşı olan insan ve ona ait dokular birer madde değildir. Her bir hasta ayrı ve özel bir kişi, dolayısıyla her bir hekimlik uygulaması özel bir durumdur.

Ahlak terimi bir toplumda çoğunluğun kabul ede geldiği değer yargıları, ya da hekimlik gibi bir meslek topluluğu üyeleri için oluşturulan kurallar anlamında kullanılabildiği gibi ahlak, etik karşılığında da kullanılır. Deontoloji ise, ödev ahlakı anlamına gelir. Ödev ahlakı, bir takım kurallar çerçevesinde belirlenir. Kişi, doğru ve yanlışın ölçüleri olarak kabul edilen bu kurallara uymakla yükümlüdür. Yani, kişinin eyleminin doğruluğunu sonuçlarının iyi ya da kötü olması değil, mevcut kurallara uymuş olması belirler. Bu gibi görüş sahipleri bir eylemi değerlendirirken kişiyi, yani eylemi yapanı da göz ardı ederler. Sağlık mensuplarının doğru yolu izlemelerini sağlamak üzere bir takım hukuk düzenlemeleri yapılmış; bildirgeler, genelgeler, yönergeler, yönetmelikler, tüzükler hazırlanmıştır. Örneği, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü doktorların ahlak ödevlerini belirler. Doktorlar bu tüzüğe uymakla yükümlüdür. Ne var ki, bu tüzük pek çok ahlak konusunu içermez ve doktorun her an karşılaşabileceği etik ikilemlerin çözümüne yeterince kılavuzluk yapamaz. Deontoloji, sonuca bakılmaksızın kurallara uyulmasını gerektirir. Tıbbi deontoloji tüzüğü de bir yönetmelik olduğundan, maddelerine uyulması beklenir.

Tıp bilgisindeki ve teknolojideki ilerlemeler tıp deontolojisinin ve hukukunun zaman içinde değişmesini ve yeni bir takım kuralların getirilmesini zorunlu kılar. Ama etik deontolojiye bazen uyar, bazen de uymaz. Hukuk ile etiğin ilişkisi de böyledir. Bir örnek ile açıklayayım. Diyelim ki gebeliğin sonlandırılması yönetmeliğe ve yasaya uygun, ama etiğe uygun olup olmadığı tartışılıyor. Kimine göre ana karnındaki çocuk henüz doğmadığından bir birey değildir ve bu eylem bir cinayet sayılmaz, kimine göre ise bir canlıyı öldürmektir. Yine örneği, sonuç alınamayan bir tedavinin durdurulması ve dolayısıyla hastanın ölmesi etik ve yasa açısından farklı değerlendirilebilir. En doğruyu elde etmenin amaç edinildiği etik görüşte sabit, değişmez, mutlak kurallar yoktur. Her bir duruma göre, en iyiyi elde etmek için gereken etik ilke ve kurallar göz önünde tutularak, yapılmasına karar verilen eylemin yararının, olası zarara ağır basması ve külfetine değmesi sağlanmaya çalışılır.

Düşünürler, kişiyi doğru tutum ve davranışlara yöneltmek üzere yol gösterici bir takım ahlak ölçüleri (normlar) geliştirmekte ve bunları ahlak/etik ilke ve kuralları olarak tanımlamaktadır. Geliştirilen etik ölçülerin bir ahlak kuramı çerçevesinde değerlendirilip, uygulanması beklenir. Aslında, etik ilkeler ve kurallar birbiriyle çatışır durumdadır. Örneği, bir kişiye yararlı olabilmek için, ona ait bir bilgiyi ondan esirgeyerek, onun özgür iradesini kullanma hakkını çiğnemek durumunda kalabiliriz. Yani, kural olarak, “doğruyu söyleyiniz” derken, öyle bir durum olur ki, bazen bir hastaya “doğruyu söyleyip hastaya zarar vermeyin”, bu etiğe uymaz da diyebiliriz. “Doğru mu karar verdim?” sorusunun cevabı için etik ölçüleri bilmenin yanı sıra, etiğe uygun davranmaya niyetli olmak gerekir. Etik, ahlak değerlerini kapsadığından, daha iyiyi belirlememize rehberlik yapması beklenen bu ahlak ölçülerinin önemi ve önceliği toplumdan topluma, durumdan duruma, hatta kişiden kişiye de değişebilir. Günümüz düşünürleri yakın zamana kadar sadece fiilin kendisi, yani “yapılan” üzerinde yoğunlaşıp, eylemi “yapan” kişi üzerinde yeterince durmadığından, geliştirilen ahlak kuralları uygulama alanına gereği gibi yansıyamamıştır.

Davranış bilimi, toplum bilimi ve antropoloji alanında yapılan çalışmalarla belirli toplum ve yerlerde geçer olan belirli ahlak konuları araştırılıp, tespit edilmektedir. Örneği, gebelerin ve başvurdukları kurumun sağlık çalışanlarının gebeliğin sonlandırılmasını etik açıdan nasıl değerlendirdiklerini araştırıp, tespit edebiliriz. Bu konuda yapılan bir doktora çalışması, gebeliği sonlandırmanın ülkemizde nüfus planlaması yöntemi gibi kullanıldığını gösterdi.

Cerrahi kliniklerinde yapılan bir takım araştırmalar ise, girişim öncesinde hastaların gereğince bilgilendirilmediğini, kendilerinden alınan yazılı rıza formlarının amaca hizmet etmediğini ortaya koydu. Türkiye’de bu gibi araştırmalar henüz çok yetersiz. Yani, kendimizi yeterince tanıyabilmiş değiliz. Doğrularımızı ve yanlışlarımızı, bunların arkasında yatan değerlerimizi ve yargılarımızı bilim çerçevesi içinde tespit etmekte gecikiyoruz. Ahlak ölçüleri özellikle Batı ülkelerinin felsefecileri ve ilahiyatçılarınca geliştirilmektedir. Etik tutum ve davranışa temel teşkil eder nitelikte olduğu var sayılan bu ahlak ölçülerinin tüm insanlarca benimsenip uygulanması beklenmektedir. Ancak, bu bir tartışma konusudur. Ahlak değerleri toplumdan topluma, hatta kişiden kişiye öylesine birbiriyle çelişip çatışabilir ki, bir ailenin bireyleri bile aynı değerleri taşımayabilir. İnsanların doğruları yetiştikleri ortama göre biçimlendiği gibi, yaradılışlarına göre de değişebiliyor. Ahlak ölçülerinin insanların ahlak değerlerine dayandığını ve bu değerlerin önceliklerinin toplumdan topluma değişebildiğini göz önünde bulundurursak, tüm dünyada geçer, değişmez ölçüler ve kurallar geliştirmenin zorluğu anlaşılır. Bu bağlamda uluslararası bildirgeler, dünyada ortak ahlak ölçüleri oluşturma amacına hizmet etmektedir. Tabii ki tüm dünyada geçer olan doğruluk, adalet gibi temel ahlak kavramları var. Ve yine, tüm insanlarca kabul gören ahlak kuralları var. Aslında tıp etiği kuralları etik olgular göz önünde tutularak geliştiriliyor ve böylece geniş kitlelerce benimsenebiliyor. Sorun, karar verme aşamasında hangi etik ilke ve kurala öncelik tanınacağıdır. İlke ve kuralların önceliği bakımından toplumlar arasında önemli farklar olabiliyor. Bu farklar da insanların davranışlarını ayrı ayrı yönlendiriyor ve değişik sonuçlara varılıyor.

Ne var ki, tıp mesleğinin uygulanması bir düzen içinde olmalıdır, yani uygulamada bir takım kurallar bulunmalıdır. Yasa, mükemmel olmasa da, sağlık çalışanlarını denetleyen, toplumun yararının gözetilmesine imkân sağlayan bir araçtır. Ancak, hekimlerin tıbbi kararları ne ölçüde yasanın incelemesine ve denetimine konu olmalıdır? Hekimlerin hangi davranışlarının kabul edilebilir olduğunu yasalar mı, yoksa tıbbi durumlar mı belirler? Hekim-hasta ilişkisinde karşılaşılan pek hassas etik ikilemler yasalarla çözümlenebilir mi? Bu, oldukça güçtür, çünkü hiçbir hasta aynı olmadığı gibi, tanısı ve tedavisi de aynı olamaz. Ayrıca, doktorların hastalarıyla ilişkilerini yalnızca hukukçuların ve doktorların düzenlemesi de doğru görülemez. Hastaların da, yaşamı ve ölümü ilgilendiren sorunlar üzerinde karar verme hakkı vardır. Bu nedenledir ki etik eğitiminde belirli ve değişmez tutum ve davranış reçeteleri vermek güçtür.

Amacımız, öğrencinin tıp etiği konularında bilgilenmesi, bilinçlenerek duyarlık kazanması, etik sorunun farkına varması, etiğe uygun davranma bilinç ve kaygısını hissetmesini sağlamaya çalışmak olmalıdır. İleride karşılaşmaları söz konusu olan etik sorunlar ve çözümleri örnek vakalar ile tartışılmalı ve öğrenciler etik sorunları en doğru biçimde çözmeye hazırlıklı kılınmalıdır. Etik sorunların incelendiği vaka tartışmalarında en doğru kararın nasıl verilebileceği, etik ilke ve kurallarının ikilemlerin çözümünde birer ölçü olarak nasıl kullanılabileceği ele alınmalıdır. Doktor, hastasının değerlerini de kavrayabilmelidir ki ona gereğince yararlı olabilsin. Bu, aynı zamanda, hekim-hasta ilişkisinde dikkatle gözetilmesi gereken bir iletişim sorunudur. Bu nedenledir ki etik eğitimi öğrenci katılımlı ve sorun çözmeye yönelik olmalıdır. Ancak, etiğe uygun iletişim becerilerini kazandırmaya yönelik eğitim ve öğretime yeterince vakit yoktur.

Öğretim üyesinin derste anlattıkları, öğrettikleri tıp etiği eğitiminin ancak bir yönüdür. Öğrenciler hocalarını taklit ederek de, çok kere farkına varmadan öğrenir, yani etiğe uygun ya da uygun olmayan davranış kalıplarını edinir. Öğrenciler bir bakıma hekimlik rollerini izledikleri örnek kişilere bakarak edinir. Tıp fakülteleri zeki, çalışkan ve çoğu isteyerek gelen gençlerle dolu. Okula yazıldıktan sonra öğrenciler karşılarındaki örneklere bakmakta ve giderek onlara benzemektedirler. Özellikle klinikte görevli öğretim üyelerinin neyi nasıl yaptığı, ya da yapmadığı çok önemlidir, çünkü onlar örnek alınacaktır. Bilginin öğretilmesi ile öğrencinin eğitilmesi kesinlikle birlikte gözetilmelidir. Tıp eğitiminde öğretenle öğrenen dirsek-dirseğe olmalıdır. Tıp uygulamalı bir daldır. Sadece kitap bilgisiyle iyi hekim yetişmez. Usta iyi olmalıdır ki, çırağı da iyi yetişsin.

Değer verdiğimiz önceliklerimiz tutum ve davranışlarımızı yönlendirir. Örneği, tıp fakültelerimizde öğretim üyelerinin birden çok uğraş alanı vardır ve bunları gerçekleştirmekle yükümlüdürler. Ne var ki, öğretim üyelerinin öncelikleri, tercihleri tutumlarını etkilemekte ve davranışlarını yönlendirmektedir. Örneği, bir öğretim üyesi tıp öğrencisinin eğitimine öncelik veriyorsa, çoğu zamanını ve emeğini eğitime ayırır ve bu uğraşıyla mutlu olur. Hasta bakımına en büyük değeri yükleyen öğretim üyesi, kendini hastaya hizmete adayacaktır. Araştırmaya daha çok önem veren bir öğretim üyesi ise, yeni bilgi üretmek için daha çok mesai sarf eder. Ya da bir öğretim üyesi para kazanmayı amaç edinmiş olabilir ve zamanını ve emeğini bu en çok değer verdiği maddi kazancını artırmaya yöneltebilir. Ne var ki hekimlik bir ticaret değil, hizmet işidir. Amaç, hastaya en büyük iyiliği sağlayabilmektir, yani amaç para kazanmak değildir. İyi hizmet verildiğinde para da gelecektir. Sağlık alanında maddi çıkarın diğer getirilerin önüne geçerek amaç edinildiği durumlara engel olmak için, etik ölçülerden kaynağını alan yönetmelikler geliştirilmeli ve işletilmelidir.

Klasik hekim-hasta ilişkisi karşılıklı güvene dayanırdı. Yasa karşısında doktorların ödevlerini olabildiğince serbest yapmalarını hoş görmek eskiden yaygın bir uygulamaydı. Örneği, bilgilendirilemeyecek ve rızası alınamayacak yetersiz bir hastanın tedavisinde ya da ameliyatında hastasının en büyük yararına göre davranan bir doktorun eylemi yasaya da uygun kabul edilirdi. Günümüz tıp hukukçuları ise, eskiden olduğu gibi hekimin sadece iyi niyetine değil, hekimin eyleminin kendisine bakma eğilimindedir. Örneği, hastasını bilgilendirip rızasını almadan girişimde bulunan hekim, niyeti ne kadar iyi olursa olsun, kusurlu bulunacaktır. Hastanın kendi yararı için de olsa, özgür iradesini bile bile sınırlandıran hekimin davranışı “babacı” olarak nitelenmektedir. İnsan hakları konusu yükselen bir kültür değeri olarak babacı davranışları giderek daha da kabul edilemez kılmaktadır. Özellikle son on yıldır doktorların yetki ve sorumluluklarının sınırları çizilmektedir. Hekim-hasta arasındaki ahlak/hukuk çatışmalarının çözümü değerlendirilirken de hekimin “niyeti” değil, “yaptığı” temel alınır.

Tıp yasaları büyük oranda etik kavramlara ve görüşlere dayanmakla birlikte, mahkeme kararları etik ilkelere değil, yasa maddelerine dayanır. Mahkemede, ele alınan durumla ilgili yasa maddeleri aranır, bulunur ve uygulanır. Tabii ki, tıp etiği ve tıp hukuku birbiriyle ilişkilidir. Temel sağlık sorunlarıyla ilgili olarak tıp hukuku ve tıp etiği birbirini karşılıklı uyarıcı, ama karmaşık bir ilişki içindedir. İkisi de çok kere benzer ilkeleri, yükümlülükleri ve ölçüleri kullanır. Ancak, yasaca değerlendirme ile ahlakça değerlendirme, kesişip buluştukları durumlarda bile birbirinden farklı olabilmektedir. Yasaca ve ahlakça beklentiler; sağlık çalışanının yükümlülükleri, hizmetin maliyeti, zararın tazmini gibi sorunlar karşısında değişebilmektedir. Bu nedenle, yasaya uyan kişinin her zaman ahlaklı, ya da erdemli olduğu ileri sürülemeyeceği gibi, bir durumun yasaca kabul edilir olması, ahlak bakımından da kabul edilir olduğu anlamına gelmez. Örneği, verilen bir sözün yerine getirilmemesi yasada sözleşmenin ihlali anlamına gelmeyebilir, ama ahlak kurallarının ciddi biçimde çiğnendiği anlamına gelebilir. Böylece, tıp hukukuna ters düşmeyen birçok davranışın ahlaka uygun olup olmadığı, yani ne ölçüde etiğe uyduğu sorgulanabilir. Sonuç olarak, doğrudan doğruya ahlaka dayalı bir yargıdan, yasaya dayalı bir yargıya varılamayabileceği gibi, bunun tersi de olmayabilir. Örneği, doktorun girişimiyle hamileliğin sonlandırılmasının (rahmin tahliyesinin) ahlakça yanlış olduğuna inanan bir kişi, bu uygulamanın kanunla yasaklanmasını desteklemeyebilir. Bir eylemin ahlakça kabul edilebilir olduğu yargısı da, yasanın buna izin vereceği anlamına gelmez.

Tıp etiğinin yasalaşmamış, ya da yasalaşamayacak yönleri vardır. Bu nedenle, tıp etiği ilkelerinin bilinmesi ve bunlara uyulması, sağlık çalışanı için kaçınılmazdır. Etik ilkeler, belirli durumlarda sağlık çalışanının en doğru eyleminin ne olabileceği konusunda yol gösterici ölçülerdir. Bu davranış örnekleri etik sorunların çözümlenmesinde yönlendiricidir. Örneği, belirli durumlarda hastayı tedaviye başlamamak, ya da başlanan tedaviyi durdurmak etiğe uygun görülebilir, ama kötüye kullanma olasılığının önlenmesi mümkün olamayacağından, bu gibi eylemlerin yasayla düzenlenmesine karşı çıkılır. Her ne kadar bazı sağlık çalışanları tıbbi bir eylemin ahlaklı olup olmamasını o eylemin kanunca yasak olup olmamasıyla ölçse de, böyle bir tutum gerçeğe uymaz. Çünkü etik kurallar bazen yol gösterici olmaktan öte zorlayıcı da olabilir. Bu, hukukun değil, insanlar arası ahlak ilişkilerinin zorlamasıdır. Bir insanın dışlanması, görmezlikten gelinmesi, teşhir edilmesi gibi tepkiler buna örnek verilebilir. Örneği, sözünde durmayan bir doktor, hastası zarar görmese de, onun güvenini yitirecektir.

Hukuk, etik değerlerin ve ölçülerin tümünü kapsayamaz. Yasa koyucular ve yürütücüler, haklı olarak, ahlakça yanlış sayılan her bir duruma karşı yasa çıkarılmasına yanaşmazlar. Bu nedenledir ki, son yıllarda, yargıyı destekleyen “yasa ötesi” düzenlemeler yapılmıştır. Bunlardan, hastane etik kurulları, araştırma etik kurulları, etik danışmanlık birimleri, hasta hakları birimleri, etik kursları ve çeşitli etik kılavuzları, etik kodlar, bildirgeler vb. örnek olarak verilebilir. Sağlık çalışanlarının bazen hukuk organları ile karşı karşıya gelebildiğini düşündüğümüzde, bu yeni çözümlerin değeri somut bir şekilde ortaya çıkar. Örneği, tedavisi için rızası alınamayacak durumda olan bilincini yitirmiş bir hastanın bilgilendirilme ve onam hakkını çiğnememenin yollarının aranmasında ve en uygun çözümlerin üretilmesinde etik ilkeler sağlık çalışanına yol gösterir.

Tıp etiği alanında karşılaşılan ve tıp hukuku alanına yansıyabilen sorunlar kişilerarası çelişkiler ve çatışmalardan oluşur. Çatışmaların pek çoğu, hasta ile sağlık çalışanının bir eylemi yapma ya da yapmama konusunda hak ya da yükümlülüğün var olup olmaması ile bunların sınırlarının nerede başlayıp, nerede bittiğine dair görüş farklılıklarından kaynaklanır. Sağlık çalışanlarının çeşitli görev yükümlülüklerinin getirdiği ödevlerin birbiriyle çekişmesi, sağlık çalışanının hastaya ve kuruma olan sözleşmelerinin çatışması, hekim ve hasta hakları arasındaki çekişmeler çeşitli sorunlar doğurur. Örneği, hasta kişi sağlıklı yaşam hakkı dolayısıyla sağlık hizmeti alma hakkının sağlık çalışanınca gözetilmesini bekler, ancak bu hakkın sağlık çalışanına ve sağlık kurumuna getirdiği yükümlülüklerin sayısı, türü ve önemi tartışmalıdır.

Sağlık çalışanı ile hasta arasındaki en büyük çatışmalardan bir kısmı da hastanın temel haklarından olan özerklik hakkını, yani kendisine yapılacaklar konusunda özgür iradesi ile karar verme hakkını ne ölçüde kullanıp kullanamayacağı sorunudur. Toplum hayatında sınırsız özerklik hakkını gerektirecek ölçüde güçlü bir hak yoktur. “Kabul edilebilir özgürlük” kavramı ile insanların özgürce yapabilecekleri eylemler kastedilir, ama özerkliğin doğru ya da yanlış uygulanışını belirleyen listeler hazırlamak güçtür. Hasta özerkliği üzerinde bazı kısıtlamalar olacaktır, ancak bunların ne kadarı geçerlidir? Özerkliğin sınırlanması için geçer gerekçelerin belirlenmesine girişildiğinde “özgürlüğü sınırlayıcı” ahlak kuralları ortaya çıkar. İşte bu kuralların, hasta ile sağlık çalışanı arasındaki çatışmalarda önemli bir payı vardır. Örneği, başkalarına zarar verme olasılığı bulunan hastanın vereceği zararı önleme, ya da hastanın kendisine zarar vermesini önleme amacıyla özgürlüğü sınırlanabilir ve bu sınırlama haklı görülebilir.

Tüm dünyada “zarar verme” eylemi özgürlüğü sınırlayıcı geçer bir sebep olarak kabul edilir. Ne var ki, hem etik hem de hukuk kuralları en önde gelen değerlerimizden olan “özgürlük” ile diğer değerlerimizi dengeleme girişimini temsil etmelidir. Katı bir hasta özerkliği hekim-hasta ilişkilerinde en iyi bir çözüm olmadığı gibi, geçmişten günümüze süregelen “babacı” bir ilişki de sağlıklı değildir; çünkü böyle bir durumda hekim yalnızca hastanın “tıbbi yararını” göz önünde bulundurmuştur. Örneği, tedavi edilmezse zarar görecek olan hastayı kendi isteği dışında bir sağlık kurumuna yatırmak, sağlığına zarar vereceği gerekçesiyle hastaya hastalığı hakkında bilgi vermemek, yeni bir tedavinin denenmesini isteyen hastanın isteğini kabul etmemek, yaşama döndürülmeyi istemeyen hastayı diriltme çabası, babacı davranış örnekleridir.

Haklara yönelik çatışmalar, “değerler” çatışmasını da beraberinde getirmekte ve bir sorunun çözümünde, o durumda söz konusu olan değerlerden birine öncelik tanınması, öteki değerlerin çiğnenme olasılığını ortaya çıkarmaktadır. Örneği, toplumun sağlığının korunması için bulaşıcı hastalığı olan bir kişinin kendisi için karar verme hakkı sınırlanabilir, yani halkın yararına öncelik tanınarak hastanın özgürlüğü kısıtlanabilir.

Özünde karmaşık olan hekim-hasta ilişkisi, iki kişi arasındaki basit bir sözleşme ilişkisi olarak işlenemez. Hekim-hasta ilişkisinden soyutlayamayacağımız diğer ilişkiler vardır. Örneği hekimin meslektaşları, hemşireler başta olmak üzere diğer sağlık çalışanları, sağlık kurumlarının yöneticileri ve hasta sahipleri ile ilişkileri olabilir. Bazı durumlarda da tedavi sözleşmesi hastanın kendisiyle yapılmayıp bir başka kişi ile olabilmektedir. Böyle bir durumda, sözleşmeyi yapan taraf tedaviden yararlanan taraf olmayacaktır. Örneği, hekim, çocuğunu tedavi için getiren anne-baba ile sözleşme yapmış sayılır, ama asıl sorumluluğu çocuğa karşıdır ve çocuğun çıkarları önde gelir. Örneği, hayatta kalabilmesi için cerrahi girişime ihtiyaç duyulan yeni doğan sakat çocuklarla ilgili kararlar pek çok tartışmaya neden olur. Çocuğunun tedavisine razı olmayan anne-babanın isteğini kabul ettiğinden çocuğun zarar görmesine neden olan hekim kusurlu da bulunabilir.

Hastanın yararı ile sözleşmeyi yapan tarafın yararının çatıştığı diğer bir durumda ise çatışma, hekimin hastaya “neyi” borçlu olduğunun pek açık olmamasından kaynaklanır. Örneği, iş için bir şirkete başvuran kişinin sağlık muayenesi; ya da sağlık sigortasına başvuran kişinin sağlık durumunun belirlenmesi veya sürücü ehliyeti için başvuran kişinin muayenesi ile görevli bir hekim, muayene ettiği kişiyi hastası olarak düşünmeyebilir. Hekim elde ettiği bulguları görev yaptığı kuruluşa vermekle yükümlüdür. Bu gibi durumlarda hekimin muayene ettiği kişiye muayene bulgularını açıklama ödevi de var mıdır? Etik bağlamında, hem hekimin, hem de ilgili kurumun elde edilen bulguları muayene edilen kişinin kendisine de açıklama ödevi vardır. Bu ödev yerine getirilmediğinde ilgili kişi zarar görebilir.

Hekim bir gurup insanın bakımı ve tedavisi için bir kurum ile sözleşme yapmış ve örneği, bir fabrikada, silahlı kuvvetlerde veya ceza evinde görevli olabilir. Hekimler buralardaki hastalara karşı da “gereken itina” yükümlülüğünü taşır. Ne var ki, bu gibi ortamlarda da hastanın tedavisi ile kurumun istekleri arasında çatışmalar olabilir.

Çok yönlü hizmet veren kurumlarda birden çok görevi yerine getirmekle yükümlü olan hekimler de kendilerini görev çatışmalarının içinde bulabilir. Örneği, üniversite hastanesinde çalışan bir hekim, hasta tedavisinin yanı sıra eğitim verme ve araştırma yapma görevlerini de yüklenmiştir. Geleceğin hastalarına yarar sağlama amacıyla yeni hekimler yetiştirmek için tıp öğrencisini eğitirken ya da araştırma yaparken, o sırada tedavi amacıyla bulunan hastaların bir araç olarak kullanılması çeşitli çatışmalara neden olabilmektedir.

“Çift sorumluluk” ya da “çok taraflı sözleşme” ikilemleri “hekim bir ödevini ötekine tercih ederken seçimini hangi esasa göre yapmalıdır?” sorusunu ortaya getirir. Hasta olan kişi ise, hekiminin kendisine sahip çıkacağı, hekimin ilk düşüncesinin hastasının ihtiyacı ve yararı olacağı, yani hekimin sadece hastasına sorumluluğu bulunduğu kanısındadır. Hasta, hekimi ile ilişkisini böyle değerlendirmekte ve hekimin de hastasına böyle bir taahhüdü olduğunu var saymaktadır. Bu değer yargısına ters düşen hekim görevlerinden bir diğeri de mahkeme bilirkişiliğidir. Mahkemede bilirkişi olarak görev yapan hekimin, “adli yapılanma içinde temsil edildiği şekliyle topluma karşı sorumlu olduğu” hastaya önceden bildirilmediğinde, hekim ile hasta arasında sorunlar yaşanabilir.

Doktorun hastasına olan sadakati ve hastasının isteklerine, özerkliğine saygı göstermesi tıbbın amaçları ve değerleriyle uyuşmayabilir ve böyle bir durum da hukuk sorunlarına yol açabilir. Tıbbi amaçlı olmayan bir tedavi veya girişim için başvuran bir hastanın isteğine uyulup uyulmaması tartışmalıdır. Örneği, kronikleşmesine neden olabilecek sakatlığına rağmen bir sporcunun yarışabilme isteğini karşılamak için doktor ilaç verdiğinde; ya da hastanın istediği bir plastik cerrahi girişimden doğabilecek istenmeyen sonuçların sorumlusu kimdir? Bu gibi sağlık uygulamaları yasalarla sınırlanmalı, ya da yasaklanmalı mıdır? Tedaviden istenmeyen sonuçlar ortaya çıktığında, yetersizlik ve ihmal ile suçlanan hekimin durumu değerlendirilirken hekim ile hastanın tutumu arasındaki fark kendini gösterecektir.

Hekimin hastasına sadakati ve mesleki sorumlulukları, üçüncü şahıslara, topluma ve bilime olan sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Bu nedenledir ki, cevap bekleyen pek çok soru karşımıza çıkar. Örneği, hekim hangi durumlarda hastasının bilgilendirilme ve rızasını alma hakkını ihlal edebilir? Başkalarını tehlikeye sokan planlarını veya eylemlerini açıklayan hastalar karşısında hekimin sır yükümlülüğü ortadan kalkar mı? Hekim hastasının mahremiyet hakkını ne zaman dikkate almayabilir? Tedavide veya araştırmada hastaya veya deneğe “doğruyu söyleme” yükümlülüğünün ihlali hangi durumlarda haklı gösterilebilir? Hangi durumlarda hastanın özerkliğine saygı gösterilmeden, zorla muayene yapılabilir veya test uygulanabilir? Hastanın istemediği, fakat tetkiklerde rastlantı sonucu ortaya çıkan anlamlı tıbbi bilgileri hekim açıklamakla yükümlü müdür? Bu gibi, ahlak ile hukukun kesiştiği, tartışmaya açık birçok sorun yasaların ve etik ilkelerin kılavuzluğunda çözümlenmeye çalışılmaktadır.

İyi hekimlik uygulamaları için, Türk hukuku ve ahlakı göz önünde bulundurularak, uluslar arası etik ilkeler ve kurallar çerçevesinde etik ikilemlerin, çelişki ve çatışmaların çözümlenmesine yol gösterecek düzenlemeler sürekli yapılmalıdır. Düzensiz uygulamaların yaratacağı belirsizlik ortamı içinde gerek hastalar, gerekse sağlık çalışanları zarar görecektir. Ne var ki, örnekleriyle gördüğümüz gibi, ahlak kararları çok karmaşıktır ve sağlık çalışanları buna hazırlıklı olmalıdır. Her bir hekim-hasta ilişkisi kendine özgüdür. Bu ilişkinin doğası gereği, her bir etik kararın da içinde bulunulan duruma göre değişebileceğinin farkında olunması gerekir. Tıp etiği konusu ne hukukçuların vereceği yasal reçetelerle, ne de felsefecilerin öğretileri ile çözümlenebilir. Ahlak sorunlarına verdiğimiz yanıtları hayatımız boyunca öğrenmişizdir. Sağlık çalışanları da doğru ve yanlış davranışların neler olduğunu öğrenebilir ve uygulayabilirler.

Tıp ve teknolojisi ilerledikçe yeni etik sorunlarla karşılaşıyoruz ve bazı etik görüşler değişiyor. Tıp biliminin ilerlemesine büyük katkı yapan Batı ülkelerinin insan üzerinde yaptığı deneylerdeki acımasız davranışları tıp etiğinin giderek önem kazanmasının başlıca nedenidir. 1970’li yıllardan sonra tıptaki hızlı gelişmeler sonucunda etik konusu daha da önem kazandı. Tıp hukukunun gelişmesinde yol gösteren en önemli etken, özellikle tıp teknolojisinin gelişmesine paralel olarak, yeni bir etik ikilem doğuran her bir klinik vakanın kendisidir. Bu gibi vakalarla ilgili yargıç kararları tıp hukukuna kaynak olmuştur. Batıdan aldığımız tıp yasa ve yönetmelikleri böylece gelişmiştir. Örneği, 1970’li yıllardan bu yana, hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması, hastanın yaşamını destekleyecek olan tedaviye başlanıp başlanmaması ya da yaşam desteğinin sonlandırılıp sonlandırılmaması ile ilgili birçok vakanın çözümlendiği bir dizi mahkeme kararı tıp etiğine ve tıp hukukuna birlikte yansımıştır. Yargıç kararlarının sağladığı vaka örnekleri daha sonraki tıp uygulamaları için yeni etik ölçüler sağlayarak tıp etiğinin gelişmesine de önemli ölçüde katkıda bulunmuştur.

Tıp etiği durağan değildir. Nitekim tıp uygulamalarında karşılaşılan etik sorunların en doğru nasıl çözümlenebileceği üstünde durup düşünmekle görevli olanlar yalnızca var olan, alışılagelmiş tıp ahlakını ve siyasetini değerlendirip eleştirmekle kalmazlar; aynı zamanda yürürlükte olan tıp yasalarını da yorumlayıp eleştirerek hukuk siyasetini de etkiler ve neticede var olan bir takım yasa maddelerinin değişmesine ve yeni yasaların yapılmasına yol açarlar. Tıp etiği üzerinde uzmanlaşanlar sağlık siyasetinin yönlendirilmesine katkıda bulunmalıdır. Örneği, hangi bölgeye, ne büyüklükte ve hangi uygulama alanında hastaneye ihtiyaç var, nereye ambulans gerekiyor; nereye, ne kadar doktor, hemşire istihdam edilmeli; hangi konuda tıp araştırması yapılsın, ya da desteklensin veya desteklenmesin gibi kaynak ve hizmet aktarımı ile ilgili kararlar adalet çerçevesi içinde etik uzmanlarınca değerlendirilmelidir. Öyle ki, sağlık alanına yatırımlar ve istihdam, yararı, külfeti, riski dengelenerek, ahlak görüşleri doğrultusunda değerlendirilip karara bağlanmalıdır.

Tıp öğrencileri tıp etiği konusunda ne kadar çok bilgilenir, düşünür ve uygulamada en doğruyu yapmayı amaç edinirse, çabaları boşa gitmeyecek ve ileride o kadar iyi bir hekim olacaktır.