Istanbul Üniversitesi Matbaası

Aydınlatılmış Onam ve Özerklik

Hastanın aydınlatılma süreci ve onam vermesi, etiğin önemli ilkelerinden özerkliğin pratikteki uygulama şekillerinden birtanesi olarak değerlendirilmektedir. Hekim-hasta hakkı kavramsal olarak hekim-hasta ilişkisinde doğru ve sağlıklı karar ve bu karara saygı olarak değerlendirilebilir.

Aydınlatılmış onam hastanın tercihlerini ifade etmek için alışılmış bir araçtır. Ancak alışılmış şeklin dışında, bu süreçte yöntem çok önemlidir. Etik yaklaşımların değişik teoriler ışığında değişik yöntemleri olmasına karşın, klinik uygulamalarda tıbbi endikasyonlar, hastanın tercihleri, hayatın kalitesi ve hastayı çevreleyen unsurlar ( ekonomi, hukuk, inanç sistemleri, menfaatlerin çatışması vs) sırası ile dikkate alınması gereken konu başlıklarıdır. Klinik muhakeme sırasında ayrıca, klinikte üç büyükler olarak adlandırılan koşullar, değerler ve gerçekler de karar aşamasında göz önünde bulundurulmalıdır.

Aydınlatılmış onam, iki şekilde varlığını sürdürmektedir. Birincisi: Kurumsal aydınlatılmış onam ki hukuki geçerliliği vardır ve yıllardır alışılagelmiş olarak uygulamakta olduğumuz bu tip bir aydınlatılmış onama örnek olarak gösterilebilir. Bu şekilde, tıbbi uygulamalar içinde kurum tarafından gerek duyulan müdahaleler için yazılı olarak hazırlanmış, fakat çok dar anlamda bilgi veren ve hastanın müdahaleyi onayladığını imzalayarak anlatan formlar kastedilmektedir.

İkincisi: Etik olarak aydınlatılmış onam ki bu hem bir süreçtir hem de hekim ve hastanın hakkını iyi ve sağlıklı bir diyalog ortamı yaratarak korur. Ayrıca hastaya daha sonra söz edeceğimiz faydaları vardır. Bizim üzerinde duracak olduğumuz, ikinci olarak tanımlanan etik aydınlatılmış onam sürecidir.

Aydınlatılmış onamın 5 temel unsuru vardır. Bunlar: 1. Bilginin ifade edilmesi, 2. Bilginin idrak edilmesi, 3. Gönüllülük ve bireyin kendi iradesi ile hareketi, 4. Ehil veya ehliyetli olmak ve 5. Rıza , izin veya onam olarak özetlenmektedir.

Aydınlatılmış onam bir diyalog, hasta ve hekim arasında yaşanan bir süreçtir ve bu sürecin de dört adet unsuru vardır. Uygun bir, iletişim, iyi tavsiye, iki taraflı saygı ve katılım ve RASYONEL SEÇİMLER. Tıbbi uygulamalarda, kararların ve tüm iletişimlerin ardında temel yaşam prensipleri, ölümden korku ve kaçınma söz konusudur. Ölüm kaçınılmaz ise, ruh ve beden bütünlüğüne saygı gereklidir. Etik açıdan, aydınlatılmış onam süreci, asla gerçeklerin mekanik olarak yazılı olarak sıralandığı ve bir biçim sorunu olarak bir parça kağıt üzerindeki imzaya eşdeğer görülemez. Bu tür onaylar, hukukun karşısında kurumun içinde gerçekleşen müdahalelere meşruiyet kazandırır. Hasta memnuniyeti, hekim memnuniyeti veya iyi bir iletişimin temsilcisi olamaz.

Aydınlatılmış onam, sürekliliği olan bir diyalogdur ve hastanın süregelen tıbbi ihtiyaçlarına dayanarak ilk rızayı güçlendirmek ve pekiştirmek durumundadır.

Hastaya verilecek bilgi her zaman konu ile ilişkili olmalı ve mevcut, elde edilebilir veriler ve gerçeklere dayanmalıdır. Tıbbın değişik hizmet alanlarında aydınlanma, hastaya ve koşula göre değişir. ‘Risk’ her zaman belirleyici faktördür. Örnek olarak organ nakilleri, diyaliz, pediatri, geriatri, akıl hastalıkları, yoğun bakım ve özürlüler birbirinden çok farklı aydınlanma süreçlerine ihtiyaç duyarlar.

Aydınlatılmış onam, tüm dünyada farklı uygulama zorluklarına sahiptir. Bu zorluklar kabaca şöyle sıralanabilir: Teknik terimlerden bağımsız bir dil (jargondan bağımsız bir dil ) kullanmada zorluk, kültürel farklılıklar, alışık olmadığımız inanç sistemleri, verilecek bilginin sınırları, hastayı tedirgin etme veya üzme korkusu, doğruları kapsayan iletişim, plasebo tedaviler, klinikteki araştırma bazlı tedaviler, hastanın karar verme ve idrak kapasitesinde hastalık sebebi ile olan artma ve azalmalar, tedavinin reddi ve gerekçeleri, vekil karar vericiler veya ebeveynler, hastanın değerleri, idare veya organizasyona ait gerçekler, hastanın yüksek menfaati, hastanın tedaviye veya ortama uyumsuzluğu, hastanın anksiyete veya ani korku sebebiyle durumu anlayamaması, hekimler üzerindeki çok farklı işlerin baskısı, belirsizliğin tıptaki yeri ve açıklanması, hastanın kullandığı sözcükleri ve altında yatan duyguları anlayamama gibi konular sayılabilir.

Uygulamadaki diğer bir ortak zorluk, hekimlerin aydınlanmış onamı anlamsız fakat bürokratik olarak gerekli bir ritüel olarak görüp reddedebilmeleridir.. Bu durum, etik açıdan düşündürücüdür.Temel amaç hastaya bilgi yüklemek değil, bir diyalog başlatmaktır. Her iki taraf açısından tatminkar bir karar verme ve eylem sürecine girebilirler.

Aydınlatılmış onam gibi bir sürecin hastaya yapılmış araştırmalar neticesinde iki büyük faydası saptanmıştır. Aydınlatılmış onam süreci, hastanın hastalıkla başa çıkabilmesini belirgin bir şekilde kolaylaştırıyor ve yine hastanın hastalığa uyumunu ve gereğine göre hareket gücünü arttırıyor. Ayrıca, hastanın hakkının korunabilmesi, hekimin hakkını da koruyan bir bilinç düzeyidir.

Hastaya verilecek bilgi temel olarak üç çeşittir. 1. hekim merkezli 2. hasta merkezli 3. hastaya spesifik.

Rasyonel karar verebilmek için, hastanın bilmesi gereken ortalama bilgi ve iletişim sırasında tüm dünyada varılan ortak sonuç şu şekildedir:

Hekim hastasına görüşme ve tetkikler sonucunda aşağıdaki sırayı takip ederek bilgi vermelidir:

------ Hastanın şu anki tıbbi durumunu tarif etmek ve tedavi uygulanmadığı takdirde, hastalığın tahmin edilebilir gidişi hakkında bilgi vermek;

-------Planlanan müdahaleler hakkında aşağıdaki bilgileri vermek:

a.. hastalığın gidişini nasıl etkiler?

b. müdahalenin tarifi,

c.FAYDA/ZARAR hesabı,

d.müdahale sonuçlarının olası tahminler.

---------Belirsizlikler;

---------Altenatifler;

--------Tecrübe ve klinik yargıya dayalı bireysel tavsiye.

Bilgi verilirken, tedavi acilden opsiyonel (seçime bağlı) tedaviye ve opsiyonel tedaviden de deneysel tedaviye doğru yol aldıkça bilginin verilme koşulları sertleşir ve sınırları daralır.

Aydınlatılmış onamda diğer önemli bir konu idrak edilenin kontrolüdür.Bilgiyi hastaya aktarmak kadar, sorumluluğun bir parçasıdır. Bu süreç boyunca, açıklama net olmalı, kontrol için sorular sorulmalı, yazılı doküman verilmeli (internetin de olumlu katkıları olmuştur.) ve gerekirse uygun testler uygulanmalıdır. Hasta ile ilgilenen hekimin bu konuda gerek zaman gerekse başka bir açıdan bireysel yetersizliği söz konusu olursa, konsültasyon istenmelidir. Etik komitelerden, etik konsültanlardan, Liyezon-konsültasyon psikiyatristlerden, hukukçulardan ve risk analiz ünitelerinden konsültasyon istemelidir.

Aydınlatılmış onam sürecinde hasta tedaviyi reddetme yönünde tercihini kullanırsa, ilk göz önünde bulunduracağımız kriter FAYDA/ZARAR oranı olmalıdır. Düşük risk ve yüksek fayda ve tedaviyi red söz konusu ise, bu tür redleri BİLMECE REDLER olarak değerlendirip, iyi değerlendirmemiz gerekebilir. Bu tür redler, tıbbi endikasyonlar ve hasta tercihinin birbiri ile çatıştığı ikilem gurubunda olup, mutlak hasta tercihine saygıyı gerektirmezler.

Örnek olarak bakteriyel menenjit tanısı konan ve acil servise eşi ile gelen genç erkek hasta, önerilen antibiyotik tedavisini reddederse ve eşi kabul ediyorsa, bu durumda hastanın tercihine saygı duyulmaz. Tedavisiz kalırsa, risk ölüme kadar gidebilecek ve tedavi olursa başarı şansı çok yüksek olacaktır.

Böyle durumlarda öncelikle şunlar araştırılır:

1. Hasta durumu anladı mı,

2. İnkar var mı?

3. İfade edilmemiş korku var mı?

4. Yanlış inanç veya bilgi var mı?

5. İrrasyonel arzu var mı?

Bunlar tesbit edilemezse ve vaktimiz de yoksa , o zaman hastaya tedaviyi acil koşullarda gizlice yaparız.

Bazen de hastanın kapasitesi yetersiz olabilir, alışılmamış inanç sistemi söz konusu olabilir (örn:Yahova şahitleri), gerekçe açıkça ifade edilebilir durumdadır. Her bir durum ayrıca değerlendirilir ve hasta tercihine ona göre saygı duyulur.

Her zaman için hastanın gerçek tercihini yansıtmayan özerkliği ayırt etmek kritik bir önem taşır. Risk çok fazla ise, red gözardı edilebilir.

Kısaca özetlemeye çalıştığımız ve detayları bir uzmanlık meselesi olan bu süreç, bir eğitim ve yöntem meselesidir. Her vakanın kendine özel koşulları vardır. Özerkliğe koşulsuz saygı veya tamamen paternalist yaklaşımların genellenmesi mümkün değildir.