La salud integral

1.3. Los Cuidados Esenciales

Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a través de los Cuidados Esenciales.
Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud. Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada persona, familia y comunidad esté protegida.

Los Cuidados Esenciales se estructuran como una “cartera de servicios” de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, de los cuales cada persona o familia recibirá —en función de su etapa de la vida y de los riesgos, daños o disfunciones que porte— aquellos cuidados que requiera para satisfacer dichas necesidades de salud, tanto en los ámbitos intramuros y extramuros.

Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:

• 
  Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, en los ámbitos intramuros y extramuros
  
• 
  Autocuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.
  
• 
  Cuidados ofrecidos por la familia y otros agentes sociales lo cual confirma la corresponsabilidad de la población en mantener y conservar la salud.
  
• 
  Atención de salud a la comunidad, que son el conjunto de acciones que apuntar a transformar comportamientos y brindar apoyo a las personas más necesitadas o desvalidas.
  

Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los profesionales de la salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los cuidados nos e ofrecen sólo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios, tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participación de la comunidad.

Para promover o impulsar el autocuidado, el cuidado familiar o la atención a la comunidad, son necesarias una serie de actividades entre las que tenemos por ejemplo uso de medios de comunicación masiva, movilización social, la consejería, la demostración práctica y el seguimiento de prácticas saludables.
Los Cuidados Esenciales son comunes, en la mayoría de los casos a todas la personas, aunque habrá algunas particularidades según la etapa de la vida en que se encuentre, como se ve en el cuadro a continuación¹⁴:

CUIDADOS ESENCIALES	Niño	Adoles-cente	Adulto	Adulto Mayor
I. ATENCIÓN DE SALUD
1. ATENCIONES A LA DEMANDA
Atención a problemas agudos que no son emergencias	X	X	X	X
Atención a problemas crónicos	X	X	X	X
Atención a emergencias		X	X	X
Atención de discapacidades	X	X	X	X
Atención ambulatoria especializada.	x	X	X	X
Atención complementaria en caso de hospitalización	X	X	X	X
Atención a personas con enfermedad en estado avanzado o terminal	X	X	X	X
Atenciones individuales específicas del Niño Atención inmediata al recién nacido
Atenciones individuales específicas del Adulto Atención inmediata a la gestación, parto y puerperio		X	X
2. ATENCIONES PROGRAMÁTICAS
2.1. ATENCIONES INDIVIDUALES
Atención preventiva	X	X	X	X
Control periódico	X	X	X	X
Atención Domiciliaria a personas en riesgo	X	X	X	X
Control odontológico	X	X	X	X
Consejería individual	X	X	X	X
Atenciones individuales específicas del Niño Estimulación Prenatal y temprana	X
Atenciones individuales específicas del Niño y Adolescente Control de Crecimiento y Desarrollo		X
Atenciones Individuales del adulto y adolescente Atención en Planificación Familiar		X	X
Atenciones individuales específicas del Adulto y Adulto Mayor Evaluación General			X	X
2.2. ATENCIONES GRUPALES
Consejería familiar	X	X	X	X
Grupos Temáticos Vivenciales	X	X	X	X
Orientación familiar	X	X	X	X
Atención familiar domiciliaria	X	X	X	X
Grupos de Ayuda Mutua	X	X	X	X
Talleres integrales	X	X	X	X
II. CUIDADOS OFRECIDOS POR LA FAMILIA Y ACTORES SOCIALES
3. CUIDADOS OFRECIDOS POR LA FAMILIA
Acciones de prevención y promoción de la salud	X	X	X	X
Cuidados de la familia a miembros con problemas de salud crónicos, con discapacidad y/o disfuncionalidad o con enferme-dades de mal pronóstico, en estado avanzado o terminal	X	X	X	X
4. CUIDADOS OFRECIDOS POR OTROS ACTORES SOCIALES
Acción educativa en el autocuidado de la salud de personas y familia ofrecida por personas con similares características y otros agentes de salud de la comunidad	X	X	X	X
Detección, referencia y seguimiento/ acompañamiento de personas y familia en riesgo y/o con daños a su salud, ofrecido por personas con similares características y otros agentes de salud de la comunidad	X	X	X	X
Cuidados específicos para niños y adolescentes Acción preventiva en cuidado de salud bucal ofrecido por agentes sociales (promotor y profesores)	X	X
III. AUTOCUIDADO
Prevención de daños y promoción de conductas saludables	X	X	X	X
Auto-exámenes de despistaje	X	X	X	X
IV. ATENCIÓN DE SALUD COMUNITARIA
Acciones de control ambiental		X	X	X
Acciones educativo-comunicacionales en salud		X	X	X
Campañas de salud		X	X	X
Líneas telefónicas e informáticas de ayuda		X	X	X

Debemos considerar que en este grupo de cuidados esenciales se considerarán algunos cuidados esenciales orientados a atender a la familia.

1.4. Los Paquetes de Atención Integral

Los procesos de atención se ofrecerán de un modo integral, entendiendo que las necesidades de salud de las personas, al igual que las necesidades de salud de la familia y comunidad, y de forma interrelacionada.
Los Paquetes de Atención Integral incluyen los diferentes cuidados esenciales necesarios para cubrir las necesidades de salud de las personas y familias, constituyendo un conjunto articulado de acciones que incluyen además de las atenciones ofrecidas por los prestadores de salud, los cuidados familiares (acciones de otros miembros de la familia), autocuidado (las acciones de la persona en pro de la propia salud) y acciones comunitarias, las cuales aseguran el mantenimiento o recuperación de la salud y la promoción de lo saludable. Cuando una persona recibe el paquete de atención integral completo que le corresponde puede decirse que se han abordado todas sus necesidades de salud y cuando dichas acciones son continuas y efectivas puede decirse que la persona ha alcanzado la protección en salud.
Los Paquetes de Atención Integral contemplan todos los Cuidados Esenciales que permiten responder a las necesidades de salud que corresponden a cada persona y familia en una determinada etapa de vida, comenzando por aquellos que son más factibles y que se han ido ampliando progresivamente conforme al incremento de las capacidades de los equipos regionales y locales.
Por ejemplo, una persona que es portadora tanto de un daño de salud crónico, como de una discapacidad, y que en consecuencia tiene los cuatro tipos de necesidades de salud (Derivada de daño, Derivada de discapacidad, de Mantenimiento, y de Desarrollo), recibirá un Paquete de Atención Integral que incorpore Cuidados Esenciales orientados a cubrir todas estas necesidades de salud.
2. LAS ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES Y REGIONALES
Las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales permiten el abordaje, control, reducción, erradicación o prevención de los daños/riesgos priorizados y el logro de objetivos sobre las Prioridades Sanitarias en promoción en salud, en función de las políticas nacionales y los compromisos nacionales adquiridos.
Las Estrategias Sanitarias tienen como características principales la Intersectorialidad, el no estar ligadas a la producción de servicios y la búsqueda de impacto sobre los reales factores que dan origen y perpetúan el problema priorizado, con la mejor relación de costo-efectividad y pudiendo evidenciarse resultados en un plazo breve.
Las Estrategias Sanitarias abordan los factores críticos que determinan las Prioridades Sanitarias mediante una movilización nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y de duración limitada hasta la obtención de resultados demostrables, y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones (MINSA, ESSALUD, otros Ministerios, gobiernos locales, ONGs, organizaciones sociales y comunitarias, entre otras). Las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales se complementan con otras acciones de salud colectiva orientadas al mantenimiento de los logros alcanzados, favoreciendo que las metas sean sostenibles en el tiempo.
Las prioridades sanitarias pueden ser temas de importancia que requieren ser fuertemente promovidos para mejorar la vida de la población (p.ej. Estimulación pre-natal y temprana); o riesgos/daños que tienen una externalidad negativa, una prevalencia elevada y/o una tendencia creciente, pudiendo potencialmente generar una emergencia sanitaria.
Las Estrategias Sanitarias atraviesan todos los ciclos de vida; no tienen estructura orgánica, ni sistemas específicos de soporte o vigilancia, pero requieren mecanismos propios para el seguimiento de la evolución epidemiológica de la prioridad sanitaria y de los procesos clave para la producción de servicios que se relaciona con estos problemas.
Para el desarrollo de las Estrategias Sanitarias es necesario tener en cuenta lo siguiente:

• 
  Las Estrategias Sanitarias parten de una definición precisa de las Prioridades Sanitarias nacionales y regionales, a partir de un análisis cuidadoso de la situación de salud nacional y regional.
  
• 
  Las Estrategias Sanitarias se formulan a partir de la identificación, considerando todas las evidencias disponibles, de los reales factores críticos que influyen en el origen y perpetuación de cada problema priorizado, con el fin de acumular las mayores probabilidades de impacto con la mejor relación de costo-efectividad.
  
• 
  Dado que algunos de los factores críticos de los problemas abordados podrían no estar bajo la acción directa de las instituciones del sector salud, es necesario fomentar la corresponsabilidad con otros actores sociales (públicos o privados) en un proceso de Concertación de la Estrategia Sanitaria. En este proceso se busca lograr acciones consensuadas que movilicen el máximo de recursos técnicos posibles, tanto humanos como materiales, a nivel institucional, sectorial e inter-sectorial. La capacidad de liderazgo y conducción del MINSA es clave en esta fase. El producto de este proceso es el Plan de Acción Intersectorial, que incluye la definición de responsabilidades en todo los niveles.
  
• 
  Las acciones de las Estrategias Sanitarias ya concertadas, se insertan dentro de los procesos de la planificación operativa regional y local, aprovechando para ello los espacios de concertación ya existentes, como las Mesas de Trabajo Intersectorial y de Lucha contra la Pobreza.
  
• 
  Las Estrategias Sanitarias deben asegurar la viabilidad política - fruto de la concertación - y la consistencia técnica necesaria. Las Estrategias generan procesos innovadores de gestión y de atención, vinculados a la planificación y programación sanitaria tanto en el ámbito nacional, regional como local, optimizando las acciones intra e intersectoriales.
  

En consecuencia, las Estrategias Sanitarias deberán pasar por un proceso de desarrollo antes de su operativización total, el cual es mostrado en la figura anterior. En dicha figura podemos notar que el proceso inicial de desarrollo de dichas estrategias pasa por un proceso de formulación de la propuesta, que es encargado a los órganos técnicos del MINSA, la Dirección General de Salud de las Personas y la Dirección General de Promoción de la Salud. Esta propuesta es llevada a espacios de concertación donde se debate, enriqueciéndola y consensuándola, hasta que finalmente se obtiene una Estrategia Nacional legitimada socialmente al contar con la aprobación de los principales actores sociales que trabajan en el ámbito de dicha prioridad sanitaria. Dicha Estrategia es llevada al nivel regional donde sufre de un proceso semejante de concertación y adecuación para constituirse en una Estrategia Regional consensuada en este nivel y finalmente insertarse en los planes operativos y ser abordada por los diferentes equipos técnicos.

El proceso de formulación de las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales ha asumido, al iniciarse la implementación del Modelo de Atención Integral, los siguientes problemas prioritarios:

• 
  Enfermedades Inmunoprevenibles
  

• 
  Enfermedades Transmisibles (Tuberculosis, ITS/VIH-SIDA, Malaria/Dengue, Zoonosis)
  
• 
  Enfermedades No Trasmisibles
  
• 
  Maternidad Saludable
  
• 
  Mortalidad Infantil
  
• 
  Adecuada Nutrición Materno-Infantil
  
• 
  Estimulación Pre-natal y temprana
  

3. LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA GENERACIÓN DE COMUNIDADES Y ENTORNOS SALUDABLES
Las acciones basadas en estos Lineamientos Técnicos para la generación de Comunidades y Entornos Saludables se proponen reducir los determinantes de los daños a la salud, enfocándose hacia la calidad de vida y bienestar, el desarrollo de estilos de vida saludables y la construcción de una sociedad que ofrezca condiciones de vida digna para la persona humana.

L

COMUNIDAD SALUDABLE
Una comunidad saludable es aquella donde las autoridades, las instituciones, las organizaciones públicas y privadas, los empresarios, los trabajadores, y todas las personas y familias en general, conocen y ejercen sus derechos y deberes a la vida y a la salud, y hacen esfuerzos permanentes para mejorar las condiciones de vida, buscando la mejora continua del ambiente físico, social y espiritual de la persona y la familia.
En una comunidad saludable las personas se desarrollan, fortalecen las redes de apoyo y generan recursos que les permiten tomar decisiones informadas para el logro de sus potencialidades y bienestar.
os Lineamientos Técnicos tendrán su concreción en espacios de concertación abiertos y organizados, en donde puedan participar las comunidades, sectores e instituciones, y se prioricen áreas de intervención y estrategias para el desarrollo de una cultura de la salud que promueva el autocuidado, la ayuda mutua y la creación de contextos saludables, en un contexto de responsabilidad compartida de la salud entre las instituciones y la ciudadanía.
Dichos Lineamientos Técnicos se enmarcan dentro del enfoque de Promoción de la Salud, en cuanto proporciona a las personas, familia y comunidad los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre las mismas. La Promoción de la Salud procura crear y fortalecer las condiciones que permitan a las personas tomar decisiones prudentes en materia de salud, incentivándolas a vivir una vida cotidiana saludable.
Actualmente, en el marco de los Lineamientos para generar comunidades y entornos saludables el MINSA promueve el desarrollo de escuelas, municipios y centros de trabajo y servicios de salud saludables.

• 
  Una escuela saludable es aquella, en la que mediante una gestión participativa y democrática, se mejora la calidad de vida de los niños y adolescentes, promoviendo una cultura de salud, estilos de vida y espacios saludables. Para ello, es necesario trabajar con la comunidad educativa, involucrando tanto a los docentes como a los propios niños o adolescentes y a los padres de familia.
  

• 
  Un municipio saludable debe promover políticas publicas saludables y crear espacios saludables Para lograr municipios saludables, se requiere involucrar a las autoridades locales o regionales, a los líderes sociales y políticos, a las organizaciones locales y a los ciudadanos en general en torno a la idea de mejorar las condiciones de salud y bienestar de sus habitantes. Es necesario promover, desde el sector, la participación social en tanto en la planificación local como en la implementación, evaluación y toma de decisiones.
  

PARTE III

ORGANIZACION Y GESTION EN EL MODELO DE ATENCION INTEGRAL
Los componentes de organización, gestión y financiamiento son fundamentales para la implementación del Modelo de Atención Integral. De ellos depende la viabilidad de la oferta de las intervenciones propuestas por el componente de provisión y particularmente la posibilidad de poder trabajar estos procesos de manera integrada, constituyendo un soporte orgánico para las diferentes acciones del Modelo de Atención Integral.
Si bien se entiende que, al estructurar los procesos de la producción de servicios, la Organización de la Atención —detalladamente presentada en este documento— es altamente relevante para el Modelo de Atención Integral, no debemos perder de vista el hecho de que esta Organización de la atención necesariamente se enmarca dentro de la Organización de los Servicios de Salud.
La Organización de los Servicios de Salud actualmente en implementación se basa en la conformación de Redes de Servicios de Salud, y en el ordenamiento de los sistemas de Referencia y Contrareferencia y de Complementación de Servicios al interior de las micro-redes y las redes. A su vez estos procesos se asientan en una adecuada categorización y habilitación de los establecimientos de salud que conforman las Redes de Servicios de Salud, de acuerdo a sus respectivos niveles de complejidad. Por cuestión de espacio y especificidad de las materias mencionadas, la información respecto a estos procesos de Organización de los Servicios de Salud no se muestra en este documento y puede ser consultada en las publicaciones respectivas.

1. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
Con el fin de satisfacer los criterios de calidad para la atención, y poder responder adecuadamente a las necesidades de salud, los Programas de Atención Integral deben seguir los siguientes procesos:

1. 
   Captación: Conforme a los criterios de Mercadeo Social, los Programas de Atención Integral por etapas de la vida y el Programa de Atención Integral a la Familia promocionan sus actividades, informando y alentando la participación de las personas y la familia, sobre todo en particular de los componentes preventivos. Las personas pueden ser captadas cuando acuden al establecimiento de salud como consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios del establecimiento, o referidos. En tal sentido, es necesario:
   

• 
  Planificar actividades de promoción y mercadeo social
  
• 
  Promover que todo el personal de los establecimientos de salud ofrezca información clara y detallada sobre la oferta de actividades de los Programas, resaltando los potenciales beneficios para su salud.
  
• 
  Trabajar con la comunidad para establecer diversas formas de llegar a la población
  

2. 
   Admisión integral: las personas son clasificadas en grupos diversos según sus necesidades de salud. En consecuencia, este proceso incorpora un diagnóstico de necesidades de salud y la definición de un Plan para la oferta del Paquete de Atención Integral. Dicho Plan asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de Atención Integral.
   
3. 
   Atención Integral: en función del grupo en que las personas son ubicadas se le ofrecen los diversos Cuidados Esenciales que forman parte del Paquete de Atención Integral. El proceso de entrega de los cuidados esenciales será orientado por las guías clínicas, normas y protocolos.
   
4. 
   Seguimiento y monitoreo de personas y familia: A partir de los resultados de la atención se hará dos tipos de seguimiento:
   

1. 
   Seguimiento Individual: verifica el progreso en la oferta completa del Paquete de Atención Integral de las personas. Incluye el acompañamiento de las actividades realizadas por el equipo de salud.
   
2. 
   Seguimiento a Familias: verifica el progreso en la oferta de las actividades de atención a las familias, de acuerdo a lo definido por el Programa de Atención Integral de la Familia, según los riesgos identificados.
   

La atención de las personas y la familia se describe en los gráficos que siguen:

La familia pasa por el mismo proceso de admisión integral, pero a ella, como se ha señalado, se le ofrecen cuidados esenciales propios de la familia, y se verifica si alguno de los miembros de ella tiene necesidad de una atención individual particular.

Como puede apreciarse en las figuras anteriores, para la atención a la persona y a la familia, la admisión integral es un momento clave en la organización de la atención porque adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la identificación de necesidades de salud individual y familiar. Es dicho diagnóstico de necesidades de salud el que va a llevar al ajuste del paquete de atención integral que la persona requiere, según la etapa de la vida en la que se encuentre.

Estos Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos a lo largo de un periodo de tiempo, por lo que requieren la organización de un Plan para su oferta gradual. Este plan debe ser desarrollado a nivel primario en la admisión integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de Atención Integral. Dicho plan será negociado con las personas en función a su predisposición a recibir las actividades y disponibilidad de tiempo por la familia y por el servicio. El avance en la oferta de los cuidados esenciales de acuerdo a dicho plan será verificado durante el proceso de seguimiento y vigilancia, en el cual los equipos periódicamente revisan los registros de dicha oferta y programan el seguimiento de los planes para la oferta de la atención integral hasta finalmente completar dichos paquetes.
En el caso de la atención a la comunidad, las prestaciones deben articularse a los procesos organizativos y de participación social, aprovechando los recursos e iniciativas de la propia comunidad, los esfuerzos de concertación y la acción multisectorial.
Los esfuerzos para cuidar y preservar la salud a cargo del equipo de salud debe articularse con las actividades de promoción y cuidado a cargo de la propia familia y de la comunidad, así como las acciones a cargo de los promotores de salud, quienes deben ser capacitados e integrados dentro de una estrategia en conjunto. Todos los esfuerzos e iniciativas deben recogerse en el Plan Local de Salud.

Con el fin de asegurar la organización de la atención, la organización de los servicios de salud está estructurada en 2 niveles: el Nivel Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado incluye el nivel regional - las DISAs- y el nivel local –Redes de Salud y Hospitales- .

NIVEL CENTRAL

La organización en el nivel central sigue los ejes del Modelo de Atención Integral, conforme a los Programas de Atención Integral y las Estrategias Sanitarias para enfrentar riesgos y daños.

NIVEL DESCENTRALIZADO

a) Nivel Regional

En el nivel regional, las DISAs TIENE como referente lo establecido en la Ley de Bases para la Descentralización, que normará los procesos de descentralización, que ya está en curso en el país.
b) Nivel Local: Redes de Salud

En el nivel local, el Sistema de Atención está organizado en Redes de Salud, cuya delimitación está a cargo de las Direcciones Regionales de Salud (directiva DGSP-DESS 001-05-2002)

Las redes tienen una unidad administrativa de la atención y se constituirán gradual y progresivamente en unidades ejecutoras presupuestales.
Los hospitales de mediana y baja complejidad SON parte de las redes de salud; los hospitales de alta complejidad y los institutos especializados constituyen centros de referencia para las atenciones especializadas y se articularán con las redes de salud.
Vale la pena mencionar que la organización de la atención se adecua al nivel de complejidad del establecimiento y se articula al funcionamiento de las Direcciones de Red y Microrredes, identificando la responsabilidad de este proceso en el nivel regional y/o local.
Es importante que estos niveles incorporen la calidad como un principio básico considerado dentro de la actual política de salud, donde se tomará en cuenta la historia, el trabajo, la vida cotidiana y las necesidades de salud reales de quien demande el servicio garantizando el respeto a su dignidad y derechos fundamentales, poniendo el conocimiento y la tecnología al servicio de la salud integral y la satisfacción del usuario. La integralidad de la atención es una expresión de la calidad de los servicios de salud.
Para el MINSA, la calidad se concibe como una estrategia de cambio de la cultura organizacional, que permite, al mismo tiempo, fortalecer los servicios, desarrollando todas las dimensiones de la calidad: la calidad humana (rrarelaciones interpersonales saludables), la calidad técnica (mejorar los aspectos técnicos de la atención) y el entorno de calidad (el ambiente o contexto de la atención).