Laboratorul Gastroenterologie, usmf „Nicolae Testemiţanu” Catedra Medicină Internă №4, usmf „Nicolae Testemiţanu”
Yüklə 0,57 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Concluzii
* p < 0,05 - diferenţe veridice între indicii comparativi până şi după tratament Analiza biochimică a transferazelor a demonstrat o evoluţie beningă a nivelului ALAT în sângele periferic la 43 pacienţi, având valori de la 178, 2 ± 19,3 UI/l până la 64,5 ± 15,2 UI/l. Concomitent la 2 (4,34%) bolnavi, indicele ALT cu toate că a avut tendinţa de diminuare, însă nu a revenit la normă. Conform datelor elucidate în tabel s-a apreciat diminuarea indicelui ASAT de la 149,8 ± 29,4 UI/l până la 55,8 ± 11,7UI/l. De asemenea s-a stabilit o diminuare a nivelului bilirubinei şi activităţii fosfatazei alcaline. Nivelul GGTP veridic a regresat de la 88,4±11,4UI/l până la 52,2±7,8 UI/l. Conform datelor obţinute în studiul nostru nu se remarcă o ameliorare semnificativă a expresiei de activare precoce (CD25+, CD69+) pe fondalul tratamentului cu Choludexan, dar se determină o tendinţă în diminuarea nivelului celulelor CD25+. Rezultatele testărilor marcherilor limfocitare este elucidat în tabelul 2. Datele elucidate în tabel denotă o minorizare a indicilor HLA-DR de la 25,6 ± 1,09 (până la tratament) la 11,9 ± 1,2 (posttratament). Evoluţie identică am constatat şi pentru CD69, CD4+/CD25+, CD25+, care au suferit o scădere a parametrilor cercetaţi. Tendinţa de creştere a valorilor a fost determinată pentru CD8+ / CD25+ după finalizarea tratamentului cu Choludexan. Tabelul 2 Nivelul de expresie al marcherilor de activare al limfocitelor la pacienţii cu hepatita cronică virală C pe fondalul terapiei cu Choludexan
Remarcă : p < 0,001, indicii sunt statistic veridici. La pacienţii, ce au urmat Choludexan s-a constatat o diminuare veridică (p<0,001) a nivelului de expresie al marcherului activării tardive (HLA-DR+) pe limfocitele sângelui periferic la pacienţii cu hepatită cronică virală C. Aceleaşi modificări s-au determinat veridic vizavi de nivelul marcherilor apoptozei CD25+ pe limfocitele sângelui periferic la aceşti bolnavi. Astfel, concluzionând materialele clinico-biochimice şi cele imunologice obţinute la tratamentul pacienţilor cu hepatita virală cronică C prin monoterapie cu Choludexan am constatat o optimizare clinico-imunologică a statusului pacienţilor manifestată prin optimizarea parametrilor cercetaţi, ce ne permite de a recomanda utilizarea acestui remediu farmaceutic în terapia pacienţilor cu contraindicaţii la preparatele antivirale.
4. Rezultatele obţinute ne permit să recomandăm pacienţilor cu hepatita cronică virală C administrarea Choludexanului în calitate de monoterapie pentru diminuarea citolizei, colestazei şi ca imunomodulator, la contraindicaţia terapiei antivirale. Bibliografie
6. Rehermann B., Chisari F.V. Cell mediated immune response to the hepatitis C virus. Curr Top Microbiol. Imunnology 2000. – 242.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. / Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А. Мухина – М.:Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. PANCREATITĂ CRONICĂ ŞI CALITATEA VIEŢII PACIENŢILOR Rodica Bugai, Ion Ţîbîrnă, Valentina Butorov Catedra Medicină internă Nr. 3 Summary Quality of life in patients with chronic pancreatitis Despite of numerous research projects and many experiences of generations of researchers, chronic pancreatitis produces disabling symptoms and requires major clinical interventions over a number of years. The management of chronic pancreatitis remains a challenging puzzle. The purpose of this study was to assess the quality of life in patients with chronic pancreatitis and to evaluate which factors linked to the disease are able to influence the quality of their life. The Medical Outcome Study MOS 36-Items, Short Form Health Survey SF-36 was applied in a cohort of 32 patients with chronic pancreatitis. In result has been shown that patients with chronic pancreatitis have poorer functional status than the general population. Rezumat În pofida numeroaselor proiecte de cercetare, experienţei acumulate de generaţii de cercetători, pancreatita cronică continuă a fi o maladie ce afectează sever viaţa pacienţilor şi care necesită intervenţii clinice majore dea lungul multor ani. Managementul pancreatitei cronice rămâne o enigmă provocatoare. Scopul acestui studiu l-a constituit evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu pancreatită cronică şi determinarea acelor factori caracteristici maladiei, care pot influenţa calitatea vieţii lor. In acest scop a fost folosit chestionarul numit Studiul Rezultatelor Medicale cu 36 de puncte, Forma Scurtă SF-36 (Medical Outcome Study MOS 36-Items, Short Form Health Survey SF-36) pe un lot de 32 pacienţi cu pancreatită cronică. Rezultatele obţinute au demonstrat o afectare semnificativă a calităţii vieţii la aceşti pacienţi. Actualitatea Pancreatita cronică (PC) se defineşte ca fiind o inflamaţie progresivă a pancreasului, caracterizată prin complicaţii locale variate şi episoade recurente de dureri abdominale, eventual cu apariţia destrucţiei ţesutului exocrin şi / sau endocrin. În pofida numeroaselor studii ştiinţifice, PC rămâne un proces patologic enigmatic, cu etiopatogenie incomplet elucidată, evoluţie clinică imprevizibilă şi tratament incomplet. [18]. In ultimii ani se constată un interes tot mai mare pentru evaluarea diferitor aspecte ale stării de sănatate, în corelaţie cu cost / eficacitatea calităţii serviciilor medicale acordate pacienţilor. Astfel, calitatea vieţii, percepută subiectiv de pacient, devine un indiciu major în evaluarea oricărei intervenţii medicale, cu atît mai mult la pacienţii cu maladii cronice sau dificil de a fi tratate, unde scopul principal constă in tratarea simptomelor şi oferirea posibilităţii pacientului de a activa cît mai mult în societate sau de a reduce discomfortul cauzat de boală [3, 6, 7, 8, 9, 13]. In cadrul conceptului de evaluare a pacientului se remarcă tendinţa actuală de translare a interesului de la aspectele medicale la elementele relevante pentru pacient . Pacientul îşi doreşte să trăiască cît mai mult posibil, să ducă o veaţă cît mai aproape de normal, să nu sufere de dureri sau de alte simptome fizice, psihologice sau sociale, să nu prezinte probleme legate de iatrogenie şi să fie solvabil din punct de vedere economic. Pentru prima dată conceptul ,, calitatea vieţii” a fost publicat în Index Medicus în 1977. Calitatea vieţii este o caracterizare integrală a stării fizice, psihologice, emotive şi sociale a unei persone, bazată pe senzaţia subiectivă a acestuia. OMS a definit calitatea vieţii ca fiind ,, …percepţia poziţiei în veaţă a indivizilor, în contextul sistemului cultural şi de valori în care ei locuiesc şi în relaţiile cu scopurile, aşteptările, standardele şi preocupările lor. Este un concept imens ce poate fi afectat de starea fizică de sănătate, statusul psihologic, nivelul de independenţă şi relaţiile sociale.” [7, 17]. Noţiunea de calitate a vieţii corelează logic şi structural cu definiţia ,,sănătăţii” propusă de OMS: ,,Sănătatea reprezintă bunăstarea fizică, socială şi psihologică a persoanei, nu doar lipsa bolii.” Evaluarea calităţii vieţii în medicină este utilizată în scopul aprecierii reale a stării de sănătate a pacientului şi a capacităţii lui de muncă, evoluţia bolii la pacienţii cronici, aprecierea eficacităţii tratamentului, compararea avantajelor diferitor metode de tratament şi definirea programelor curative optimale in aspect de cost / eficacitate. Metodologia şi studiul calităţii vieţii sunt coordonate de Societatea Internaţională de Cercetare a Calităţii Vieţii ( International Society for Quality of Life Research- ISOQOL ). Evaluarea calităţii vieţii este determinată de medic în baza datelor din chestionarele completate de pacienţi. Există diverse chestionare generale generale şi speciale. Dintre cele generale mai des sunt utilizate: Indexul Bunăstării ( Quality of Well-Being Index ) şi Calitatea Vieţii varianta Europeană (EuroQOL - Quality of Life ). În compartimentele medicinii şi în special în gastrologie mai des sunt utilizate: 1).Chestionarul constituit din 2 moduli diferiţi, Organizaţia Europeană pentru Studierea şi Tratamentul Cancerului Chestionarul Calităţii Vieţii-C30 - the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life Questionnaire-C30 (EORTC) şi Chestionarul Calităţii Vieţii modulul cancer de pancreas - the Quality of life Questionnaire pancreatic cancer module ( QLQ-PAN26 ), 2). Chestionarul numit Studiul Rezultatelor Medicale 36 de puncte, Forma Scurtă SF-36 ( Medical Outcome Study MOS 36-Items, Short Form Health Survey SF-36), 3). Varianta prescurtată a chestionarului SF-36, cunoscută ca SF-12. Chestionarul SF-36 poate fi utilizat la persoanele de la 14 ani, se admite completarea lui de către pacient la vizita la medic sau prin telefon, ceea ce oferă posibilitatea folosirii lui pe larg. Sf-36 a fost folosit iniţial în forma ,, desfăşurată ” în 1988 şi în forma ,,standardă” în 1990 [14, 16]. In 1996 a fost introdusă versiunea 2,0 SF-36. Acest chestionar relativ scurt şi simplu conţine 36 de întrebări împârţite în 8 domenii, fiecare dintre ele fiind constituită din 2-10 întrebări: 1. Funcţia fizică-Physical Functioning (PF)– reprezintă starea fizică a pacientului determinată de funcţia de deservire, mers, ridicarea pe drepte, ducerea greutăţilor ş.a. 2. Rolul funcţiei fizice – Role Physical (RP) - reflectă nivelul de limitare a activităţii vitale obişnuite, cauzată de boală. 3. Durerea corporală – Body Pain (BP) - apreciază intensitatea durerii şi impactul ei asupra activităţii normale. 4. Vitalitatea – Vitality (VT)– presupune evaluarea nivelului rezervelor energetice ale pacientului, energie/oboseală. 5. Starea generală de sănătate – Generală Health (GH)– reprezintă aprecierea de către pacient a stării sale generale la moment şi determinarea pronosticului bolii evaluată de pacient. 6. Funcţia socială – Social Functioning (SF)– este analiza activităţii sociale a pacientului şi gradul limitării ei. 7. Rolul emoţiilor – Role Emotional (RE– reflectă rolul emoţiilor în activitatea normală a pacientului. 8. Sănătatea fizică – Mental Health (MH) – defineşte starea de bunăstare şi distres psihologic. Cele 8 domenii se combină în realizarea a 2 subscale sumatoare:
Scorul sumativ al versiunii 2,0 SF – 36 standardizează fiecare domeniu la valoarea de 50 şi Devierea Standard (Standard Deviation - SD) de 10, cu estimarea Intervalului de Confidenţă (CI) 95%.Toate domeniile sunt apreciate pe o scară de la 0 la 100. [3, 14]. Eficacitatea şi validitatea SF-36 au fost documentate în peste 1000 de publicaţii [14]. O comparaţie a unor serii de măsurători a stării de sănătate indică faptul că SF-36 este nu numai valid din punct de vedere psihometric, dar şi mai receptiv la îmbunătăţirile clinice decăt alte chestionare testate. Mai mult, starea de sănătate se schimbă în direcţia ipotetică o dată cu vărsta înaintată, statusul psiho-economic al populaţiei, ceea ce sugerează că acest chestionar este receptiv la schimbările generale ale sănătăţii populaţiei. PC afectează calitatea vieţii şi randamentul socio-economic al acestei categorii de pacienţi, reprezentate în special de persoane în vârsta aptă de muncă.Cauzele dezvoltării PC sunt diverse: abuzul cronic de alcool ( 70-90 % din bolnavii de PC), litiaza biliară (20-25%), tabagismul, unele medicamente, viruşii, modificările genetice, autoimmune, dislipidemiile, dieta bogată in proteine şi lipide ş. a. Diagnosticarea precoce este dificilă, deoarece PC se caracterizează deseori prin evoluţie latentă sau puţin simptomatică, iar uneori este voalată de maladiile primare pe fonul cărora se dezvoltă (litiază biliară, sindrom postcolecistectomic, maladie ulceroasă ş. a.) [19]. Durerea abdominală superioară, specifică, prezintă un simptom cardinal pentru diagnosticul PC şi este factorul cel mai important care influenţează calitatea vieţii pacienţilor [1, 2, 4, 6, 8, 10, 11, 15 ] . Managementul pacienţilor cu PC continuă a fi o problemă majoră. În pofida faptului că au apărut un şir de medicamente noi menite să substituie hipofuncţia exo- sau endocrină a pancreasului, controlul durerii în PC este una din cele mai dificile probleme terapeutice [6, 12, 20]. Obiectivele lucrării Evaluarea calităţii vieţii la pacienţii cu pancreatită cronică şi elucidarea rolului acelor factori caracteristici maladiei, care pot influenţa calitatea vieţii pacienţilor cu PC. Material metode Studiul a cuprins 32 pacienţi cu PC, inclusiv 16 femei (50 %) şi 16 bărbaţi (50%) cu vârsta medie 47,5 ±12,3 ani (18-56 ani), trataţi în SCM ,,Sf. Arhanghel Mihail” din octombrie 2007 până in mai 2008 şi care au constituit lotul de bază. Diagnosticul de PC a fost stabilit prin utilizarea metodelor clinice, de laborator (hemograma, determinarea nivelului seric de bilirubină, transaminaze, a-amilază, lipază, GGTP, fosfatază alcalină; nivelului de a-amilază în urină, coprograma), instrumentale cunoscute contemporane ( ecografia abdominală, R-grafia abdominală pe gol, CT, RMN, ERSP, scintigrafia ). Intensitatea sindromului dolor a fost apreciată după o scară de la 0 la 3 puncte. În tratament au fost folosite preparate analgetice, spasmolitice, antisecretorii, antioxidante, enzime pentru substituirea funcţiei endocrine pancreatice şi hipoglicemice. La următoarea etapă, după primirea chestionarelor şi instruirea de către medic, pacienţii au completat anchetele SF-36. Ulterior s-a apreciat abilitatea psihologică şi fizică a pacientului prin determinarea calităţii vieţii în baza chestionarului SF-36, evaluată prin metoda de analiză matematico-statistică. Pacienţii au fost evaluaţi înainte de tratament şi peste 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului. Concomitent a fost evaluată calitatea vieţii în baza SF-36 la 20 persoane sănătătoase, care au constituit lotul martor. Rezultatele obţinute au relevat că în lotul de control s-a determinat PC formă algică cu sindrom dolor intens- la 18 pacienţi (56,3%), cu sindrom dolor moderat- la 9 pacienţi (28,1%) şi PC formă latentă- la 5 pacienţi (15,6%).Pacienţii aveau diagnosticul de PC stabilit în mediu de 6,7 ani±1,3 ani, în pofida faptului că majoritatea dintre ei prezentau acuzele caracteristice PC cu mult înainte de stabilirea diagnosticului. 23 pacienţi (71,8%) au remarcat că erau consumatori cronici de alcool; 20 dintre ei (62,5%) erau fumători activi, 9 pacienţi (28,1%) aveau diabet zaharat. La 2 pacienţi a fost stabilit diagnosticul de PC formă pseudotumoroasă şi au fost recomandaţi pentru intervenţie chirurgicală. Sindromul dispeptic a fost prezent la 30 pacienţi (93,7%). 
Fig. 1 Rezultatele comparative ale scorurilor conform chestionarului SF-36 pentru femei şi bărbaţi până la tratament. Evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu ajutorul scorului MOS SF- 36 Health Survey a relevat o afectare globală severă a calităţii vieţii, evidenţiindu-se impactul mai mare la pacienţii cu sindrom dolor marcat. Cel mai mult au avut de suferit domeniile: funcţie fizică (scor mediu F-52,3, B- 54,5), vitalitate (scor mediu F-49,4, B -52,7), starea generală de sănătate (scor mediu F-49,8, B-52,5), durere corporală (scor mediu F-43,2, B-45,6), ceea ce ţine de compartimentul sănătăţii fizice. Stare de bine mental este domeniul cel mai puţin afectat de PC (scor mediu F-77,2, B - 78,5),diferenţa între sexe practic nu există. Bărbaţii au demonstrat un punctaj mai ridicat decât femeile la toate domeniile (Fig.1)  Fig. 2 Rezultatele comparative ale scorurilor conform chestionarului SF-36
pentru femei şi bărbaţi după tratament. Peste 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului majoritatea pacienţilor au remarcat ameliorarea vădită a stării subiective de sănătate, cu micşorarea în intensitate până la dispariţie a sindroamelor: dispeptic, de maldigestie şi a sindromiului dolor. Din cei 18 pacienţi cu sindrom dolor marcat: la 8- sindromul dolor practic a dispărut, la 7 dintre ei a scăzut în intensitate de la 3 puncte la un punct şi la 3 pacienţi a continuat să persiste ( 2 dintre ei fiind cu PC formă pseudotumoroasă şi 1 pacient cu ulcere duodenale în ,,oglindă “). Analiza statistică a chestionarelor completate de pacienti după tratament (Fig.2), de asemenea relevă o ameliorare a calităţii vieţii, care este mai vădită la domeniul durere corporală (scorul mediu de la 49,8 – la 56,7 la F şi de la 45,6 – la 62,3 la B), la rolul stării emoţionale (de la 60,2 –la 64,2 la F şi de la 62,5 – la 65,3 la B ), la vitalitate (de la 49,4 –la 52,2 la F şi de la 52,1 – la 56,3 la B), la funcţia socială (de la 65,8 – la 67,8 la F şi de la 70,4 la 72,5 la B ), fapt ce denotă importanţa durerii în afectarea calităţii vieţii pacienţilor cu PC. Concluzii
Bibliografie 1. Bornman P.C., Marks I.N. Girdwood A. W. ,Berberat P. O., Gulbinas A. Buchller M.W., Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis: ongoing enigma.// World J Surg., 2003; vol.27.no.11: p.1175-82. 2. Fitzsimmons D., Kahl S., Butturini G., van Wyk M., Bornman P., Bassi C., Malfertheiner P., George S. L., Johnson C. D., Symptoms and quality of life in chronic pancreatitis assessed by structured interview and the EORTC QLQ – C30 and QLQ-PAN 26. J. Gastroenterol., 2005; apr; 100 (4): 918-926. 3. Hopman W. M., Towheed T., Anastassiades T., Tenenhouse A., Poliquin S., Berger C., Joseph L.,Brown J. P., Murray T. M., Adachi J. D., Hantey D. A., Papadimitropoulos E. and the Canadian Multicentre Osteoporosis Study Research Group. C M A J , 2000; 163 (3): 265-71. 4. Mahlke R., Lubbers H., Lankisch P. G., Diagnosis and therapy of chronic pancreatitis.// Internist (Berl), 2005 feb., vol. 46, no.2, p.145-56. 5. Mariani A., The Quality of Life in Chronic Pancreatitis:The Endoscopist’s Point of vieww. JOP J. Pancreas (Online) 2006: 7(1):117-119. 6. Pezzilli R., Fantini L., Calculli L., Casadei R., Corinaldesi R., The Quality of life in Chronic Pancreatitis: The Clinical Point of View. JOP J. Pancreas (online) 2006; 7(1 Suppl): 113-116. 7. Pezzilli R., Fantini L., Morselli-Labate A. M., Pancreatomy for Pancreatic Disease and Quality of life. JOP J. Pancreas ( online ) 2007;8 (1 Suppl): 118-131. 8. Pezzilli R., Lorenzo F. Chronic Pancreatitis: Assessing the Quality oh Life. JOP J. Pancreas (online) 2005; 6 (4): 405-409. 9. Pezzilli R., Morselli- Labate A. M., Fantini L., Frulloni L., Cavestro G. M., Ferri B., Comparato G., et al., Quality of Life in Patients with Chronic Pancreatitis. Dig Liver Dis , 2005; 37: 181-189 [PMID 15888283] 10. Pezzilli R., Morselli- Labate A. M., Fantini L., Frulloni L., Cavestro G. M., Ferri B., Comparato G., Tomassetti P., Campana D., Gullo L., Corinaldesi C., The Quality of Life in Patients with Cronic Pancreatitis evaluated using the study SF-12 questionnaire: a comparative study with the SF-36 Questionnaire. JOP J. Pancreas (Online) 2005; 6 (5 Suppl) : 504-5. [PMID 16186672] 11. Sebastiano D. P., The Quality of Life in Chronic Pancreatitis: The Role of Surgery . JOP J. Pancreas (Online), 2006; 7 (1): 120-121. 12. Singh V. V., Toskes P. P., Medical therapy for chronic pancreatitis pain. Curr. Gastroenterol. Rep., 2003; 5: 110-6. [PMID 12631450] 13. Talamini G., Bassi C., Buturini G., Falconi M., Casetti L., Gumbs A. A., Carrara S., Fantini A., Pederzoli P., Outcome and Quality of Life in Chronic Pancreatitis. JOP J. Pancreas (online) 2001; 2 (4): 117-123. 14. Ware E., Jr. SF-36 Health Survey Update SPINE, 2000; vol. 25 nov., no.24, p. 3130- 3139. 15. Wehler M., Nichterlein R., Fisher B., Farnbacher M., Reulbach U., Hahn G. G., Schneider T., Factors assosiated with health –related quality of life in chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., 2004; 99: 138-46. [PMID 14687155] 16. Wehler M., Reulbach U., Nichterlein R., Lange K., Fisher B., Farnbacher M.et al., Health-related quality of life in chronic pancreatitis: a psichometric assessment. Scand J.Gastroenterol., 2003; 38: 1083-9. [PMID 14621285] 17. World Health Organization, Division of Mental Health. WHOQOL Measuring Quality of Life. The World Health Organization quality of life instruments (WHO/MSA/PSF/97,4). Geneva. Swwitzerland, 1997. 18. Piţigoi D. Diagnosticul pancreatitei cronice la 200 ani de la prima raportare. J. Of Gastrointestinal and Liver Dis. 2007; ( The 28th National Symposium of Gastrology, Hepatology and Digestive Endoscopy, Sibiu, România, 14-16 iunie 2007), 16 (1 Supp l):18-19. 19. Циммерман Я.С., Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть I. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза, Клин. Мед. 2007; 1: 16-20. 20. Циммерман Я.С., Хронический панкреатит: Современное состояние проблемы. Часть II. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения. Клин. Мед., 2007; 2: 9-13.
CNMS, Chisinau, USMF „Nicolae Testemiteanu”, UMF Iuliu Haţieganu Cluj, Clinica Medicală II
Psychological factors can be involved in the onset and development of diseases. Knouwledge about the psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders (FGIDs) is important in understanding their pathogenesis and treatment. FGIDs result from interactions of biological, psychological and social factors. This paper reviews current the psychosocial factors involved in FGIDs. Sumar Există numeroşi factori de personalitate care pot influenţa debutul şi evoluţia bolilor. Cunoaşterea rolului aspectelor psihosociale în tulburările funcţionale gastrointestiale (TFGI) este importantă pentru înţelegerea patogenezei lor şi abordărilor de tratament eficiente. TFGI rezultă din interacţiunea factorilor biologici, psihologici şi sociali. Acest articol descrie factorii psihosociali implicaţi în TFGI. Cunoaşterea implicării aspectelor psihosociale în patogeneza tulburărilor funcţionale gastrointestinale (TFGI) este fundamentală şi critică pentru a înţelege acest grup de maladii, precum şi abordările terapeutice eficiente. Deoarece medicii, tradiţional, sunt pregătiţi de a vedea explicaţiile patofiziologice ale fenomenelor observate, ei pot simţi o careva nesiguranţă când se ciocnesc cu astfel de sindroame precum TFGI, care rezultă din complexul de interacţiuni ai factorilor biologici, psihologici şi sociali. Din aceste considerente, influenţele psihologice şi sociale pot afecta funcţia tractului gastrointestinal, percepţia simptomelor, comportamentul maladiv, rezultatele tratamentului, calitatea vieţii pacienţilor cu TFGI, absenteismul la serviciu, costurile medicale şi sociale. În producerea bolilor, pe lângă factorii biologici, există şi numeroşi factori de personalitate care pot influenţa debutul şi evoluţia acestora. Situaţia este perfect exemplificată de patologia digestivă funcţională. Observaţii empirice au relevat că se îmbolnăvesc doar o parte din subiecţii supuşi acţiunii factorilor externi similari. Este, aşadar, evident că există factori individuali, indepenenţi de cei genetici, care determină particularităţi de debut şi de evoluţie a bolilor. Explicaţia poate fi găsită dacă evaluăm factorii de personalitate ai pacienţilor. Personalitatea este un vector care se exprimă prin contribuţia în diverse măsuri a mai multor caracteristici. Modelul Goldberg presupune 5 factori determinanţi ai personalităţii: extroversia, orientarea socio-emoţională, conştinciozitatea, stabilitatea emoţională şi deschiderea spre noi experienţe. Fiecare din aceşti factori poate determina apariţia bolii sau modul de control al ei. Vom prezenta în continuare mecanismele şi factorii de ordin psihologic şi comportamental, cei mai importanţi în patogeneza TFGI. Condiţionarea este un concept care decurge din studiile clasice ale lui I.P. Pavlov privitoare la reflexele condiţionate. După expunerea repetată unui stimul (expunere necondiţionată) se poate ajunge la învăţarea (condiţionată) a unui reflex (sau a unei reacţii), care să determine repetarea acestei reacţii. Pe baza acestui mecanism se explică simptomele de greaţă şi vărsătură ale pacienţilor după cure repetate de citostatice, la aplicarea unei perfuzii fără citostatice. În cazuri dramatice condiţionarea poate apărea după doar o singură expunere (victimele violului). Condiţionarea poate apărea la factori statici care intervin pe durate scurte, dar poate apărea şi în urma expunerii mai îndelungate la un factor: de exemplu condiţiile de la birou, tensiunea din timpul unor deplasări, lumina din atelier etc. Obişnuirea este o trăsătură de personalitate legată de învăţare. Numeroase condiţii patologice determină invaliditate permanentă. Cu timpul unii subiecţi se învaţă cu invaliditatea şi nu mai acuză un disconfort aşa de mare, pe când alţii nu pot să convieţuiască cu suferinţa. Obişnuirea sau habituarea caracterizează capacitatea unor pacienţi de a putea trăi cu o infirmitate, fără a suferi prea mult. În acest proces de învăţare un rol determinant are şi gradul de motivaţie al pacientului: este o personalitate activă, care luptă cu boala, sau este o personalitate care se refugiază în boală. Senzitivizarea este un proces de învăţare invers habituării sau obişnuirii. În acest caz, expunerea repetată la o percepţie senzorială conduce la menţinerea sau chiar exacerbarea suferinţei. Este cazul durerii cronice, unde nu se produce obişnuirea, dar sensitivizarea (dacă pacientul acordă mare importanţă bolii şi se autoobservă intens sau prelungit). Învăţarea unor modele. Multe moduri de comportament ale pacienţilor în faţa bolii sunt derivate din experienţa individuală. Dar pe lângă experienţa individuală există modele de învăţare prin observarea comportamentului unor membri de familie sau din anturaj. Cel mai bine observat este comportamentul din somatizare observat în copilărie la rude [1]. Comportamentul care se achiziţionează astfel se numeşte „comportament maladiv învăţat” (learning illness behaviour). Comportamentul maladiv (illness behaviour). Trăirea subiectivă a boli determină dezvoltarea unor procese cognitive şi emoţionale, care pot să difere mult de la un caz la altul. În medicina psihosomatică este important ca să se identifice factorii favorabili vindecării. Reacţiile individuale depind de experienţa precedentă, de convieţuirea cu rude apropiate bolnave etc. Astfel comportamentul faţă de boală este influenţat de personalitate şi de educaţie. Acest comportament se numeşte comportament maladiv, descris de Mechanic în deceniul şase al secolului trecut. Comportamentul maladiv se bazează pe percepţia simptomelor, pe evaluarea lor cognitivă şi emoţională şi pe reacţiile legate de tratament şi conduce la o atitudine dezadaptivă. Comportamentul maladiv trebuie diferenţiat de rolul de bolnav (sick role). Comportamentul maladiv determină consultaţii repetate, prezentarea la numeroase servicii medicale, efectuarea a numeroase şi repetate investigaţii, consum de medicamente, deci provoacă mari cheltuieli bugetelor de sănătate. Aceasta se explică prin anxietate, catastrofizare, deznădejde, pesimism. În plus se profilează tendinţa de pasivitate şi neajutorare, cu pierderea încrederii în capacitatea de a lupta cu boala, precum şi comportamente de menajare prin retragere în faţa responsabilităţilor familiale, sociale, profesionale. Consecinţa acestui mecanism de evitare este restrângerea şi mai mare a activităţilor, inclusiv fizice, disproporţionat în comparaţie cu severitatea bolii. Rolul de bolnav (sick role) este o noţiune diferită de cea de comportament maladiv. A fost introdusă de Parsons în anii ‘60 ai secolului trecut. Ea defineşte suma de obligaţii şi îndatoriri care decurg din starea de bolnav. În acest concept, mai degrabă social, bolnavul este considerat ca afectat de boală şi ia în considerare posibilitatea de a fi diagnosticat şi tratat, de aceea este eliberat de o parte din sarcinile sale de pe când era sănătos (de exemplu de a merge la muncă, de a spăla hainele, de a găti etc.). Somatizarea. Anumiţi pacienţi prezintă acuze clinice în lipsa vreunei boli organice reale sau care să poată justifica intensitatea simptomelor. În astfel de situaţii se manifestă aşa-numita somatizare. Somatizarea este condiţia în care pacientul se simte bolnav (ill) şi se comportă ca bolnav (sick) dar la care medicul nu depistează nici o boală (organică sau biochimică) (disease). Somatizarea este un fenomen comun pacienţilor cu TFGI [2]. Opinia recentă a savanţilor este că aceasta poate fi determinată în mare parte genetic şi deseori interferează cu anxietatea şi depresia Somatizarea determină alterarea vieţii sociale şi a calităţii vieţii. Asociat cu somatizarea trebuie prezentate şi alte noţiuni apropiate: Tulburarea somatoformă: simptom persistent neexplicat prin boli organice sau tulburări psihice. Tulburările somatoforme sunt moduri de exprimare ale somatizării. Dacă somatizarea cuprinde semantic fenomenul de transformare a unei tulburări psihologice în simptom organic, termenul de tulburare somatoformă defineşte doar simptomul respectiv. Hipocondria: tulburare asemănătoare cu tulburarea somatoformă, caracterizată prin preocupare excesivă faţă de starea de sănătate, fără suport obiectiv care să o justifice. Cuprinde şi refuzul de a accepta verdictul medicului şi existenţa rezultatelor de laborator normale. Tulburarea de conversie sau disociativă (numită impropriu şi isterie): caracterizată prin simptome cu debut dramatic mimând boli organice, fără intenţia conştientă de a simula. Simularea se deosebeşte de cele de mai sus prin caracterul conştient care vizează obţinerea unor avantaje. Falsificarea (factitious disorder) este spre deosebire de simulare, autoprovocarea suferinţei, dar fără a intenţiona obţinerea de avantaje. Un caz tipic este sindromul Műnchhausen. Neuroticismul (emoţionalitatea negativă, sau labilitatea psihoafectivă) este o caracteristică de personalitate asociată cu numeroase procese morbide. Labilitatea psihoafectivă se întâlneşte preponderent la pacienţi cu intestin iritabil, anorexie nervoasă, atacuri de panică etc. Tipul psihocomportamental. De multă vreme se consideră că modul de a fi al persoanelor, asociat cu modul de comportament care decurge din acesta, poate provoca îmbolnăviri sau să influenţeze capacitatea de vindecare sau recuperare. Au fost validate, nu fără controverse, tipuri de personalitate implicate în patologia cardiovasculară. Este binecunoscutul caz al tipului de personalitate A şi B. În prezent se poate considera că şi în alte boli decât cele cardiovasculare tipul A poate fi un factor de risc. Robusteţea (hardiness) este o trăsătură de personalitate care presupune vitalitate psihologică şi capacitate crescută de activitate. Persoanele cu robusteţe psihologică devin active, caută soluţii, se motivează, inovează, implică şi pe alţii. Robusteţea asigură rezistenţă la solicitările din mediu şi mai ales la agenţii stresanţi. Suportul social este o noţiune care descrie în ce măsură un individ este singur sau e înconjurat de o reţea de sprijin, care îl poate ajuta în cazul unor solicitări, precum boala, sau îi permite să prevină debutul ei. Suportul social este asigurat de familie, cercul de prieteni, de colegi, un grup religios, profesional, un club etc. Suportul social se caracterizezaă prin extindere, intesitate, accesibilitate şi centralitate. Există mai multe mecanisme prin care suportul social devine protectiv. Suportul social cuprinde aspecte emoţionale (empatia), ajutor instrumental (acordarea unui ajutor fizic, material) sau prin informare. Lipsa suportului social se asociază cu o frecvenţă mai mare a mai multor boli. Adaptarea (coping). Studiile despre stres au relevat faptul că există grade variate de vulnerabilitate la stres. Una dintre explicaţii este dată de factorul coerenţă sau de robusteţe. Dar s-a constatat că deseori nu intensitatea sau durata stresului este importantă, ci modul în care individul se adaptează la stres. Această adaptare sau ajustare explică varietatea de răspunsuri la acelaşi tip de stimul. Stresul psihologic este evaluat varabil. De exemplu, decesul unei fiinţe apropiate sau divorţul poate să aibă atribuţii diferite de la caz la caz, în funcţie de circumstanţa socială şi de personalitatea subiecţilor. Copingul reprezintă, deci, un cumul slab conturat de caracteristici care permit unei persoane, supuse unor solicitări externe sau interne, să prelucreze cognitiv şi comportamental stimulul, în sensul controlării lui. Rolul medicinei psihosomatice este şi acela de a descifra mijloacele individuale de coping şi de a le utiliza în procesul de tratament. Mecanismele de coping pot fi clasificate după modul de reacţie: reacţii deschise, comportamentale şi reacţii interiorizate, psihice. După orientarea lor pot fi de evitare sau de confruntare. Din combinarea celor două criterii se poate realiza o clasificare a copingului în patru categorii: abordare cognitivă (evaluarea situaţiei, acordarea de semnificaţie); abordare comportamentală (măsuri de influenţare a situaţiei, recurgerea la ajutor, inclusiv la servicii medicale); evitare cognitivă (respingere); evitare comportamentală (fugă, resemnare, acceptare). Autoeficacitatea (self-efficacy) desemnează capacitatea individuală de a putea asigura eficient o influenţă asupra unei situaţii. Convingerea despre autoeficienţă poate decurge din propria experienţă, indirect prin observarea experienţei altor persoane, prin convingere şi prin perceperea efectelor fizice ale condiţiei stresante. Factori salutogenetici. Salutogeneza este un termen mai nou, introdus de Antonovski. Explicaţia oferită pentru rezistenţa diferită la boală, în conceptul salutogenetic este dat de noţiunea de coerenţă. Coerenţa înseamnă conştienizarea faptului că etapele vieţi sunt structurate, predictibile şi explicabile, împreună cu posibilitatea de controlare a problemelor şi de a obţinere satisfacerea necesităţilor în condiţii date, precum şi considerarea că există soluţii la probleme. Indivizii cu un sentiment ridicat de coeziune au capacitatea de a răspunde mai bine la provocările patologice, prin faptul că le găsesc explicaţie şi semnificaţie, precum şi pentru că îşi activează mecanismele de control. Coerenţa corespunde noţiunii de robusteţe (hardiness). Factori sociali. Paradigma psihosomatică presupune că factorii sociali pot interveni în patogeneza bolilor. Omul ca fiinţă socială este vulnerabil la numeroşi factori sociali. În principiu se cunoaşte că pentru a fi fericit este nevoie şi de împlinirea unor aspecte sociale: familie, mediu, serviciu. Cu cât aceştia sunt deficitari sau negativi, riscurile de boală cresc, precum şi şansele de însănătoşire. Evenimentele negative apar frecvent în istoricul pacienţilor cu anumite suferinţe, de exemplu în intestinul iritabil. Este vorba de agresiuni sexuale. Rolul altor factori sociali a fost de asemenea evidenţiat. De exemplu, provenienţa din familii dezmembrate este un factor de risc. Poziţia socială a părinţilor poate influenţa starea de sănătate a copiilor, de obicei, copiii din clase sociale inferioare au dezvoltare somatică întârziată şi sunt mai vulnerabili la boală. Copiii din familii numeroase şi cu venit redus sunt predispuse la somatizare, etc. Influenţa familiei mai ales în copilărie determină şi atitudinea pacientului faţă de medic şi faţă de modalităţile terapeutice (alopate, alternative). Prelucrarea informaţiei şi memorarea. Oamenii prelucrează şi memorează acele percepţii, care sunt în acord cu concepţiile lor cognitive. Mecanismele de prelucrare a informaţiei presupun o percepţie selectivă a ei şi sunt importante în resimţirea bolilor. De exemplu, o pacientă cu anorexie va prelucra preferenţial informaţiile despre greutatea corporală şi despre alimentaţie, decât cele despre hipertensiunea arterială. Memorarea unor simptome, precum durerea, este importantă pentru că reflectă procesarea unui anumit tip de informaţii. Memorarea durerii survine în urma expunerii repetate la această senzaţie, odată cu deficitul mecanismelor neurologice de inhibare a percepţiei. Durerea este ca urmare memorată şi poate fi resimţită chiar în absenţa unui trigger. S-a constatat prin tehnici de imagistică corticală cum apar procese plastice la nivel cortical, care sunt apoi răspunzătoare de conştientizarea durerii cronice. Memorarea selectivă se bazează pe atenţia selectivă acordată factorului provocator. Urmează apoi o evocare selectivă, care determină ca senzaţia memorată să fie mereu activată. În fine, se produce reorganizarea corticală, iar în acest moment influenţarea durerii prin tratament devine dificilă. Atribuţia cauzală se referă la concepţia pacienţilor asupra etiologiei bolii. În atribuirea etiologică, poate prevala concepţia somatică, după care boala are substrat organic, concepţia psihică, după care boala se explică prin factori psihici („nervii”), sau concepţia psihosomatică, conform căreia boala este rezultanta intervenţiei comune a factorilor psihici şi organici. Există pacienţi care au convingeri diverse privind controlul situaţiei lor, care pot fi clasificate. Conform cu această clasificare, controlul poate fi intern (locus de control intern) sau extern (locus de control extern). Subiecţii cu convingeri de control extern apreciază că boala nu li se datorează, ci este rezultanta acţiunii unor factori externi. De asemenea, rezolvarea bolii nu depinde de subiect, ci de doctor, divinitate, autorităţi, mediu etc. Corolarul negativ este că poate conduce la fatalism („orice aş face, nu pot schimba nimic”, „nu pot face nimic”). Alternativa: convingerea privitoare la controlul intern, presupune credinţa că boala se datorează însuşi pacientului şi că sanogeneza poate surveni prin eforturile lui.
Pentru patologia medicală, comportamentele dezadaptative cele mai frecvente sunt fumatul, consumul de alcool şi mai recent, consumul de substanţe toxice psihotrope. De asemenea trebuie menţionate alimentaţia nesănătoasă (sub aspect cantitativ şi al compoziţiei) precum şi restrângerea activităţii fizice. Refugiul în comportamente nesănătoase, precum fumatul în stare de încordare sau anorexie în stare de depresie determină apariţia unor boli secundare acestor comportamente. Complianţa. Termenul desemnează o trăsătură de personalitate care defineşte capacitatea de a urma nişte prescripţii terapeutce (farmacologice sau nefarmacologice). Se mai numeşte aderenţă. Complianţa este importantă în relaţia terapeut-pacient, deorece poate determina succesul sau eşecul terapiei. Pacientul are dreptul la informare şi independenţă în decizii. Decizia de a urma un anumit tratament este în întregine a pacientului şi nu avem dreptul ca medici să îi facem reproşuri sau să îl ironizăm. Menirea medicilor este doar de a explica inteligibil, la nivelul pacientului, avantajele şi riscurile sau eşecurile terapiei. Doar un pacient bine informat poate fi compliant. Într-adevăr, demersul terapeutic înseamnă un „contract” la care pacientul trebuie să adere. Complianţa este importantă şi în faza de profilaxie. Ea permite renunţarea la comportamentele nocive şi adoptarea unor comportamente dezirabile privitor la starea de sănătate. Factori care determină complianţa sunt: educaţia, motivaţia, gradul de înţelegere al bolii şi terapiei, influenţe familiare, sociale, culturale, chiar religioase (cazul celor care refuză transfuzii). Complianţa nu este o constantă, ci reprezintă o variabilă. La acelaşi subiect complianţa poate avea grade diferite în funcţie de evoluţia bolii, de succesele terapeutice anterioare, de durata tratamentului sau de apariţia efectelor secundare. Lipsa de complianţă se asociază şi cu schimbarea frecventă a medicului curant, cu recurgerea la terapii alternative sau complementare, etc. Pentru a creşte complianţa, există numeroase posibilităţi: simplificarea posologiei, recurgerea la medicamente mai plăcut de utilizat sau mai uşor de administrat; creşterea motivării; informarea mai bună; oferirea unui jurnal unde pacientul consemnează utilizarea tratamentului şi simptomele legate de aceasta; acordarea de termene pentru consultaţii de control, etc. Anxietatea este una dintre cele mai cunoscute tulburări de personalitate. Ea se întâlneşte adesea şi la membrii familiei bolnavilor. Anxietatea îmbracă mai multe forme de manifestare, conform sistemului DSM IV. Acestea sunt: fobiile, atacul de panică, tulburările obsesiv-compulsive, tulburarea posttraumatică de stres (PTSD), tulburarea acută de stres, tulburarea anxioasă generalizată, anxietatea asociată unei boli medicale generale, anxietatea asociată consumului de substanţe toxice. Majoritatea acestor forme de anxietate reprezintă obiectul psihiatriei. Medicii se confruntă cu anxietatea legată de o boală medicală, cu anxietate acută de stres şi mai rar cu PTSD sau atacurile de panică. În continuare ne vom referi pentru simplificare doar la anxietatea legată de condiţiile medicale generale. Simptomele tipice pentru anxietate sunt: grija excesivă şi disproporţionată faţă de propria stare de sănătate, care impietează asupra bunei stări şi determină alterarea funcţionării sociale şi profesionale. Ea se însoţeşte de nelinişte şi îngrijorare, uneori atacuri de panică, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de concentrare. Aceste simptome nu pot fi atribuite unor influenţe farmacologice sau toxice. Investigarea anxietăţii se realizază cu chestionare (Hamilton, STAI) iar tratamentul este atât anxiolotic cât şi nefarmacologic. Depresia este, alături de anxietate, foarte frecventă, atât la pacienţii funcţionali cât şi la pacienţii cu boli organice. Reprezintă o tulburare a dispoziţiei (mood disorder). Diagnosticul depresiei se efectuează cu chestionare specifice (de exemplu Beck). Pacienţii deprimaţi prezintă pe lângă semnele bolii de bază şi astfel de manifestări ca: senzaţia de deprimare şi plânsul cu uşurinţă; inapatenţă cu pierdere ponderală; insomnie; fatigabilitate; gînduri suicidare; lipsa puterii de concentrare; pierderea interesului pentru activităţile curente inclusiv pentru viaţa sexuală; sentimente de subapreciere şi de vină. Aceste manifestări se tratatează farmacologic, cu atenţie la efectele secundare şi la contraindicaţii, dar şi prin psihoterapie. Yüklə 0,57 Mb. Dostları ilə paylaş:
|