Literatürün eleştirel bir değerlendirmesi
Yüklə 84,39 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Epidemiyoloji ve Patofizyoloji
- Acil Servis Değerlendirmesi Öykü
- Diagnostik Çalışmalar Görüntüleme
- Tedavi Yara Bakımı ve Tamiri Genel Konseptler
- Antimikrobiyal Profilaksi Kedi ve Köpek Isırıkları
- Gözlem” VS. “Kuduz maruziyet sonrası profilaksisi”
- Kemirgen ve Lagomoflarda Kuduz
- Kuduz Maruziyet Sonrası Profilaksisi ve Yarasalar
- Özel Durumlar Capnocytophaga canimorsus Enfeksiyonu
- İnsan ısırıklarıyla Hastalık Geçişi
- DISPOSITION Ayaktan Tedavi
- Isırık türü aerop anaerop Özel endişeler
- Tablo2. Antibiyotik Profilaksisi düşünülmesi gereken Isırık Tipleri
- Tablo 3. CDC KUDUZ MARUZİYET SONRASI PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ 74,76
- Acil Serviste Memeli Isırıklarının Onarımı ve Antibiyotik Tedavisi İçin Klinik Şema Acil Serviste Memeli Isırıklarında Kuduz Profilaksisi için Klinik Şema
  Literatürün eleştirel bir değerlendirmesi
“Memeli ısırıkları” ve “insan ısırıkları” terimleri kullanılarak ve “sürüngen, balık, amfibi, chordata nonvertebrae, omurgasızlar, böcek ısırıkları, kene ısırıkları, kene toksikozisi ve kene felci” terimleri çıkarılarak bir PubMed literatür taraması yapıldı(Yalnızca 2000 senesinden sonra yapılanlar). Taramada 1114 makale abstract’ı bulundu. Değerlendirmeyi yapmak için bunlardan 95 tanesi tanımlandı. Ek olarak, bu makalenin referanslarındaki yaklaşık 200 makale de değerlendirilmiştir. Memeli ısırıkları ve yara enfeksiyonlarıyla ilgili Cochrane sistemik değerlendirme veritabanı araştırılmış ve ilgili 2 inceleme bulunmuştur. Kullanılan ek kaynaklar şunlardır: Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi(kuduz profilaksisi hakkında 2008-2010 yılları arası Birleşik devletler hastalık kontrol ve önleme merkezi[CDC]; Tetanoz profilaksisi hakkında 1991-2006 arasında halk sağlığı hizmet kılavuzları; Hepatit B, Hepatit C ve HIV hakkında 2001 PEP kılavuzları. Bu kılavuzlar(guideline) sistematik ve kanıt-temelli olmayıp, görüşbirliğine dayanmaktadır. Memeli ısırıklarıyla ilgili literatürdeki veriler zayıf olup inceleme ve olgu sunumlarıyla sınırlıdır. Memeli ısırıkları hakkındaki çoğu çalışma kısmen küçük olup istatistiksel anlamlılık elde edecek güce sahip değildir. Az sayıda meta analiz istatistiksel anlamlılık göstermişse de, literatürde sayıları hayli düşüktür. Epidemiyoloji ve Patofizyoloji Acil serviste bildirilen memeli ısırıklarının büyük çoğunluğunu köpek ısırıkları oluşturmakta olup, bunu kedi ve insan ısırıkları takip etmektedir. Kedilerin köpeklerden daha çok ısırık nedeni olduğu düşünülmektedir ancak bunlar köpek ısırıkları kadar sık bildirilmemektedir. Arada sırada, diğer memeli ısırıklarına maruz kalan hastalar da acile başvurmaktadır, ancak vaka sunumları dışında bu diğer tür hayvan ısırıkları hakkında çok az literatür bilgisi vardır. Köpek Isırıkları Çocuklar köpekler tarafından, erişkinlere göre daha fazla ısırılmaktadır3. Erişkin ve büyük çocuklarda en sık ısırıklar üst ekstremite(%45.3), alt ekstremite(%25.8) ve kafa/boyun bölgesinde(%22.8) görülmektedir3. Tam aksine, küçük çocuklarda kafa, yüz veya boyun ısırığı daha sık görülmektedir(%41.5-%73)3-6. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık ısırılmakta olup bu cinsiyet farkı erişkinlerde görülmemektedir. Köpekler ısırdıklarında kedilerden daha fazla ilk hasar verirler çünkü 200-450 psi basınç uygulayabilen çok güçlü çeneleri vardır7.(şekil1, sayfa3). Bu fazla basınç ve köpeklerin dişlerinin yuvarlak olması nedeniyle köpek ısırıklarında crush yaralanmaları daha sık görülmektedir. Bu yüzden köpek ısırıklarında daha yüksek oranda komplikasyon ve ölüm olmaktadır. İnfant ve küçük çocukların kafalarındaki köpek-ısırık yaraları çok dikkatlice değerlendirilmelidir. Komplikasyonlar şunlardır: kafa-kemiği fraktürleri, serebrospinal sıvı sızıntılı dural yaralanmalar, travmatik beyin yaralanmaları ve buna müteakip enfeksiyonlar(menenjit ve beyin absesi gibi). Köpek-ısırığı ölümleri yükseliştedir, güncel bir rapora göre Birleşik Devletlerde yıldaki ölüm sayısı 28’dir8. Pitbull ve Rottweiler türleri, köpek ısırması ilişkili insan ölümlerinin çoğundan sorumlu gibi görünmektedir9. Ölümcül ısırıklar tipik olarak çocukların boyun bölgesine olanlardır, çünkü bunlar aşırı kan kaybına yol açar. Köepk ısırığı yaraları sıklıkla polimikrobiyaldir10-11. Köpek ısırıklarının mikrobiyolojik profiliyle ilgili en kapsamlı çalışma Talan ve ark. tarafından yapılmış; bu ısırıkların %48’inde aerobik ve anaerobik enfeksiyon birlikte görülmüştür(kültür başına izolat sayısının median değeri 5)11. Pasteuraella türleri en sık izole edilen mikroorganizmalar olup, baskın olarak Pasteurella canis görülmektedir(%20)11. Diğer yaygın izolatlar streptokoklar, stafilokoklar ve neisseria tipleridir10,11. Cinslerden en yaygın anaerobik türler ; Fusobakterium, Bakteriodes, Prevotella ve Propionibakterium’dur10,11.(bkz tablo1). Kedi Isırıkları Kedi ısırıkları tüm evcil hayvan ısırıklarının %5-15’inden sorumludur13,14. Bu ısırıklar kadınlarda daha sıktır15. Kedilerin en sık ısırık ve tırmalamaları üst ekstremitelerde, özellikle de elde görülmektedir15. Kedi-ısırığı yaraları genellikle küçük ve zararsız görünüp, insanlar tarafından hafife alınma eğilimi gösterir. Kedilerin dişleri, dokulara kadar gidebilen delinme yaralanmalarına yol açabilir.(şekil2). Kedi ısırıkları daha yüksek ihtimalle ileri tedavi gerektirmekte ve köpek ısırıklarının 2 katı enfeksiyon oranı göstermektedir16. Uygun şekilde tedavi edilmezse, bu görünüşte hafif yaralar, nihayetinde cerrahi düzeltme gereksinimine ve kalıcı hasarlanmalara yol açabilir13. Ciddi semptomlar ve enfeksiyon bulguları ısırıktan sonra 3 saat kadar erken bir sürede ortaya çıkabilirler17. El ısırıklarında en sık görülen komplikasyon enfeksiyon olup, selülit, tenosinovit, septik artrit ve osteomyelit’e ilerleyebilir. Kedi ısırıklarının mikrobiyal profili köpeklerinkine benzer, ancak polimikrobiyal olma ihtimalleri daha fazladır. Isırıkların %63’ü aerobik ve anaerobik karışık enfeksiyondur10,11. Köpek ısırıkları gibi, en sık izole edilen türler Pasteurelladır(en yaygın %54 ile Pasteurella multocida, onun ardından %28 ile Pasteurella septica gelir)10,11. Bundan başka streptokok, stafilokok, neisseria ve moraxella izolatları da sık görülmektedir. En sık anaerobik türler Fusobakterium, Propionibakterium ve Prevotella’dır10,11.(tablo1, sayfa3). İnsan Isırıkları İnsan ısırıkları erkeklerde daha yaygın olup, en yüksek insidans ergenlik sonları ve 20’li yaşlardadır18. Güncel bir retrospektif değerlendirmede, ısırıkların büyük çoğunluğunun tartışmalar sırasında olduğu belirlenmiştir(%66.5)19. En sık bölgeler el ve parmaklar(%50.3), ekstremiteler(%23.5) ve kafa ve boyundur(%17.8)18. İnsan ısırıklarının gerçek insidansı muhtemelen kayıtlarda görünenin altındadır çünkü ısırılan kişiler sıklıkla tıbbi yardım aramamaya meyillidir. İnsan ısırıkları ile uğraşırken iki tür ısırık dikkate alınmalıdır; oklüzyon ısırıkları ve kapalı yumruk ısırıkları. İnsan ısırıklarının büyük çoğunluğu oklüzyon ısırıklarıdır. Bu ısırıklar, dişler cilde doğrudan battığında ortaya çıkar. Oklüzyon ısırıkları kadınlarda, erkeklere göre daha sık görülme eğilimindedir. Kadınlarda en sık görülen yerler göğüsler, genital bölge, kollar ve bacaklardır; erkeklerde en sık görülen bölgeler; omuzlar, kollar ve ellerdir12. Kapalı-yumruk ısırıkları bir kişi diğerinin dişlerine kapalı yumrukla vurduğunda oluşur. Bir çalışma, kapalı-yumruk ısırıklarının üçte ikisinde, dişin eklem kapsülü ve ekstensör mekanizmayı penetre ettiğini göstermiştir20. El, dinlenme pozisyonuna geri döndüğünde, ekstensör tendon kapsüle geri girer ve kapsüler yırtığı mühürler((???)), bu da bakteriyel büyüme için hazır bir ortam yaratır. Ek olarak bakteri, tendon kılıfına yayılabilir ve bu da akut ısırığın proximaline doğru bir enfeksiyona yol açabilir. Bu tür bir yaralanma endişe verici olsa da, tüm insan ısırıklarının yalnızca %8’ini oluşturmaktadır20. İnsan ısırıkları, enfeksiyona yol açmalarıyla meşhurdur. Enfeksiyonun prezentasyonu(başvurusu) ile ilgili yapılan prospektif çalışma sayısı azdır çünkü yeterli sayıda hastayı toplamak zordur, ancak enfekte ısırıklar üzerine yapılan çok merkezli retrospektif bir çalışma, %56 kapalı-yumruk, %44 oklüsif yaralanma bildirmiştir12. Kapalı-yumruk yaralanmaları daha yüksek ihtimalle enfekte olmaktadır. Çalışmadaki hastaların %86’sında yaralar ellerdeydi. Tüm yaralar kültür yapılmış ve median 4 izolat elde edilmiştir12. En sık organizmalar %84 ile streptokok(bunların %54’ü str. Anginosus), %52 ile stafilokok(bunlardan %30’u staf. Aeurus), ve %30 ile Eikenella corrodens’dir.Ek olarak çalışmada, tüm yaraların %56’sında bir anaerobik enfeksiyon bileşeni olduğu bulunmuştur. En sık görülenler Fusobakterium ve Prevotella türleridir.12(tablo1, sayfa3).
Önceden “vahşi” sayılan hayvanları besleyen insanların sayısı giderek arttığı için, kedi ve köpek dışı memelerin ısırıkları da artan sıklıkta görülmektedir. Birleşik Devletlerde 28 milyon hanede yaklaşık 45 milyon ekzotik hayvan beslendiği tahmin edilmektedir21. Fareler, hem haşarat hem de evciş hayvan olarak çok yaygındır. Fare ısırıklarının gerçek prevalansı, az bildirildiği için muhtemelen bilinenden fazladır. En güncel epidemiyolojik çalışmalar ABD’de yıllık yaklaşık 100,000 kişide 10 ısırık22, ve 3000 acil servis başvurusu23 bildirmektedir. Fareler noktürnal davranmaya eğilimlidir, bu yüzden çoğu ısırık mağdur uyurken ve vücudun açık yerlerinden olmaktadır24. Yarasa ısırıkları büyük bir endişe konusudur, çünkü genelde gözden kaçarlar. Yarasaların ağırlıkları gramlarla tabir edilir, ayrıca dişleri çok keskin ve birbirine yakındır. Bu hayvanların ısırıkları iğne ucu yaralanması gibi küçük olmaya meyilli olup bazen yalnızca büyütmeyle görülebilmektedir. Dağ gelincikleri evcil hayvan olarak 1980’lerde hızla yaygınlaşmaya başladı. Tipik şekilde, oyunun bir parçası olarak insanlar ısırılır. Ancak dağ gelincikleri sıklıkla infantları av olarak görürler, o yüzden ciddi ve hızlı-şekilde ısırma saldırılarında bulunabilirler ve bu saldırılar sonucu kısa sürede yüzlerce ısırık meydana gelebilir25.
Hastane öncesi ısırık bakımı, eğer mümkünse hayvanın tanımlanması ile başlar. Hayvan kontrol ve acil tıp servisi çalışanları, her evcil hayvanın aşılama durumunu sorgulamalı ve başıboş ve vahşi hayvanların kuduz semptomlarını gözlemek için yakalayıp karantinaya almaya çalışmalıdır. Temiz bir sargı ile alanı kapatmadan önce, ısırık yaraları durulanmalı ve mümkünse bol miktarda suyla irrige edilmelidir(yıkanmalıdır). Yarayı yıkamak için çeşme suyu da kullanılabilir çünkü steril salin çözeltisi kadar etkilidir26. Hastaya, olaydan önce veya sonra hayvanın bilinen bir diş kaybı olup olmadığı sorulmalıdır, bu yumuşak doku ve kemiğe girmiş bir dişi araştırmak için ipucu sağlayabilir. Çoğu acil hekimi, hastaneye erken başvurmanın ve olabilidiğince çabuk müdahalenin en iyisi olduğu hakkında hemfikirdir, çünkü gecikmeler enfeksiyonun kötüleşmesine yol açabilir27. Tüm hastalarda ambulansa gerek yoktur, ancak nörolojik ve vasküler olaylar olan vakalarda düşünülmelidir. Acil Servis Değerlendirmesi Öykü Memeli ısırıklarında öykünün 3 önemli noktası vardır: ısırığın çevre koşulları, ısırık kaynağı hakkında bilgi, mağdur hakkında bilgi. Isırığın çevre koşulları hakkında bilgi edinmek önemlidir. Ne zaman oldu? Mağdur birden fazla kere mi ısırıldı? Isırık provakasyonlu muydu? Hayvan ısırığı olan çoğu kişi ilk 24 saat içinde enfeksiyon ile prezente olmaktadır, kedilerde ise bu süre daha kısadır(median 12 saat)11. İnsan ısırıkları daha geç prezente olma eğilimi gösterir, hastaların yalnızca %50’sinden azı ilk 24 saat içinde başvurur28. Hayvanın provake edilip edilmediği bilgisi çok önemlidir. Provake edilmemiş hayvan ısırığı kuduz açısından endişe doğururken; insan ısırıklarında böyle bir durum söz konusu değildir Kuduz geçiş riskini değerlendirme açısından en önemli bilgi, ısıran hayvanın türüdür. CDC’ye göre, Birleşik devletlerde en evcil hayvanlardan kuduz geçiş riski oldukça düşükken, vahşi hayvanlardaki risk kayda değerdir. Ek olarak, hayvanın sahipli ve evcil olup gözetim altına alınabileceği veya başıboş olup izlem için yakalanıp yakalanamadığı bilgisi de önemlidir. CDC’ye göre Birleşik Devletlerde hiç kimse, 10 gün boyunca karantinada kalmış köpek, kedi veya dağ gelinciğinden kuduz kapmamıştır. Mağdur hakkında bilgi toplarken, tıbbi geçmişiyle ilgili bilgi almak yardımcıdır, çünkü hastayı enfeksiyonlara predispoze edebilen her türlü hastalık veya ilaç, antibiyotik uygulamasını etkileyebilmektedir.Bu durumlardan bazıları: splenektomi öyküsü, diyabetus mellitus ve böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıklar, steroid ve immünsüpresan gibi ilaçların kullanımı, konjestif kalp yetmezliği gibi kronik ödeme yol açan herhangi bir durum, veya lenf nodu rezeksiyonlu mastektomi hikayesi. Ek olarak, acil hekimleri hastanın şu anki tıbbi durumu ve alerjileri ile birlikte tetanus immünizasyon durumunu da sorgulamalıdır.
Acil serviste ısırık yarası tedavisi her zaman stabilizasyon ile başlamalıdır. Hastanın vital değerleri yakından takip edilmeli ve her türlü anormalliğin üzerinde durulmalıdır. Hipotansiyon veya taşikardi, aşırı kan kaybı veya septik şok nedenli hemorajik şokun bir bulgusu olabilir. Ateş, enfeksiyonun bir göstergesi olabilir. Hastanın stabil olduğuna karar verildikten sonra, genel bir fizik muayene yapılmalıdır.Acil klinisyenleri, hastada enfeksiyon açısından yüksek risk teşkil edecek immünsüprese durumu gösterebilecek bir fiziksel bulgu araştırmalıdır. Ek olarak, hasta diğer yaralanmalar için de muayene edilmelidir, özellikle sarhoş olup kaza hakkında hiçbirşey hatırlamayan hastalar. Yaralanan bölgenin dikkatli muayenesi yaranın lokasyonu, boyutu, ve derinliğini içermelidir. Eklem yüzeyindeki(özellikle ellerdeki) yaralara özellikle dikkat edilmelidir. Yara, herhangi bir retrakte yaralanmayı dışlamak(tanımlamak) için tam hareket açıklığıyla muayene edilmelidir. Ayrıca, olası tendon yırtığı için hareket açıklığı tam ekstansiyon ve fleksiyonda değerlendirilmelidir; herhangi bir anormallik tamir için sevk etmeyi gerektirir. Benzer şekilde, eklem kapsülü tutuluyorsa hasta bir ortopedist uzmanına sevk edilmelidir. Direk olarak metakarpofalangiel eklem üzerinde olarak belirtilen yaralar, kapalı-yumruk yaralanması şeklinde değerlendirilmelidir. Hasta, bu mekanizmayı kabul etmekte isteksiz olabilir ancak bu tip yaralanmaları gözden kaçırmanın sonuçları düşünüldüğünde, hekim dikkatli davranmak zorundadır. Nörovasküler durum kontrol edilmelidir. Yaranın distalinde nabız ve his kontrol edilmelidir. Hertürlü anormallik bir uzman tarafından değerlendirme gerektirir. Yara, bariz kontaminasyonun, enfeksiyonun ve cansız dokunun tespiti için kansız bir alanda muayene edilmelidir. Eğer bir ekstremite kanaması doğrudan basınçla kontrol edilemiyorsa, kanamayı kontrol altına almak için bir sfigomanometre manşeti veya turnike yaranın proximalina yerleştirilip şişirilebilir. Şişirilme zamanı her seferinde 20-30 dakikayı aşmamalıdır. Eğer bir hasta yaralanmadan 12-24 saat sonra başvurmuşsa, özellikle enfeksiyon bulgularına dikkat edilmelidir. Hastalar selülit, lenfanjit, bölgesel lenfadenopati veya abse ile prezente olabilirler. Eğer selülit varsa, o bölge kalıcı bir kalemle işaretlenmeli ve sonrasında progresyon açısından takip edilmelidir. Hastalar ayrıca, osteomyelit, tenosinovit ve septik artrit gibi daha agresif enfeksiyonlarla da prezente olabilirler. Bu komplikasyonlar olaydan 24 saatten sonra gelen hastalarda(özellikle 7.günden sonra gelenlerde) belirgindir29. Diagnostik Çalışmalar Görüntüleme Yabancı bir vücut veya kemik parçasının dahil olduğu şüphesi varsa radyografi yapılmalıdır. Radyografiler kırık, kemik parçaları ve eklem penetrasyonuna karşılık gelen hava cepleri açısından değerlendirilmelidir. Dışardan bir enfeksiyon bulgusu yoksa başlangıç radyografisi muhtemelen negatif olacaktır. but radiographs may prove useful, as a baseline, if osteomyelitis is suspected later. Eğer abse veya yabancı vücut parçası şüphesi varsa, etkilenen bölgenin ultrasonu yararlıdır. Bilgisayarlı tomografi(BT) anjiyografi, ısırık yarası büyük bir arter üzerinde veya “vasküler compromise” bulguları belirginse endikedir. BT anjiyografi mevcut değilse, geleneksel anjiyografi yapılmalıdır. Ağır vasküler yaralanma bulgularının olmadığı hastalarda, duplex ultrasonografisi veya doppler basınç endekslerinin, okült vasküler yaralanma için iyi bir tarama aracı olduğu öne sürülmüş30, ancak Dopler endeksleriyle ilgili bir çalışmada bu testin %100 spesifik olsa da , yalnızca %72.5 sensitif olduğu gösterilmiştir31. Buna göre, negatif bir testte bile vasküler yaralanma şüphesinden vazgeçilmemeldir. Kültürler Isırık yaraları için yara kültürleri rutinde önerilmemektedir. Non-infekte ısırık yaralarında baskın olarak normal deri florası üremekte, bu da tedavi açısından yararsız olmaktadır32,33. Enfekte yara kültürleri polimikrobiyal olmaya meyillidir, bu bilgi, ısıran memelinin oral florasını yansıtıp başka bir klinik yararlılığı yoktur10,12. İmmün sistemi baskılı veya septik hastalarda kan kültürü yararlı olabilir. Çoğu ısırık yarasında rutin kan testi gerekli değildir. Isırık yarasına sekonder hemorajik şok bulguları gösteren hastalarda, başlangıç total kan sayımı, grubu ve taraması önerilir. Osteomyelitten şüpheleniliyorsa, sedimentasyon hızı veya C-reaktif protein seviyesi faydalı olabilir. İnsan ısırıklı hastalarda, hem mağdur hem de ısıran kişinin başlangıçta HIV ve hepatit testi(durumları bilinmiyorsa) yapılabilir. Isırığın durumuna göre, her ikisi de serokonversiyon riski altında olabilir.
Yarar yerinin irigasyonu enfeksiyon riski anlamlı şekilde azaltır.Yüksek-basınçlı irigasyon, düşük basınçlı irigasyona kıyasla yara çevresinin bakteri sayısı ve enfeksiyon oranlarını azaltır34. Yüksek basınçlı irigasyon 35-65 ml’lik şırıngaya 16-19’luk kateter takarak elde edilebilir. Normal salin veya çeşme suyu irigasyon için kullanılabilir. 2012 yılında yapılmış bir Cochrane incelemesinde normal salin ile çeşme suyu arasında enfeksiyon oranları açısından fark bulunmamıştır35. Povidon-iodin ile irigasyon genelde önerilmemektedir, çünkü fibroblastlara toksik olup teoride yara iyileşmesinde sorunlara yol açabilr36,37. Ancak, kuduz veya HIV endişesi olan olgularda, virüsid özelliklerinden ötürü %1’lik povidon-iodin solüsyonu kullanılabilir. Köpek Isırığı Onarımı Uzun senelerden beri klasik öğreti; köpek yaralarının sekonder iyileşmesi için açık bırakılması gerektiği; çünkü diğer laserasyonlara göre artmış enfeksiyon riskine sahip olduğu yönündedir. Enfeksiyon kanıtı görülmeyen birkaç günden sonra gecikmiş kapatma sıklıkla konuşulmaktadır. Çeşitli çalışmalar primer kapatma sorunu üzerinde durmuştur. Çoklu çalışmalar(bir adet 2014 meta-analizi dahil), primer kapatılan köpek yaralarında artmış enfeksiyon riski bulamamıştır29,38-42.Hatta, bir tanesinde primer olarak kapatılan yüz yaralarında anlamlı derecede enfeksiyon azalması bulmuştur29. Özellikle kozmetik açıdan önemli bölgelerde primer yara kapatma önerisi mantıklı olabilir. Ancak, güncel bir çalışma, ellerdeki köpek ısırıklarında artmış enfeksiyon ve komplikasyon riskini ortaya çıkarmıştır43. Bu yüzden, ellerdeki yaraların kapatılması hala önerilmemektedir. Yara kapatması aynı zamanda başvuru zamanından da etkilenir. Bir çalışmada, ilk 8 saat içinde tedavi edilenlerin 8 saatten sonrakilere göre enfeksiyon oranlarında azalma gösterilmiştir(%4.4 vs %22.2).29 Süturlar veya yara kapatma teknikleriyle ilgili hiçbir çalışma yoktur. Yara kapatma ile ilgilenen çalışmalarının çoğu, non-absorbe materyal ile basit-kesmeli süturlarla bir kapatma tekniğinden bahseder29,40,41. Kontamine yaralarda yara kapatımı ile ilgili bir hayvan modelinde yapılan çalışmada, gömülü emilebilir subkutanöz dikişlerde artmış enfeksiyon oranları gösterilmiştir44. Isırık yaraları da kesinlikle kontamine yara olarak görülebileceğinden, bu kapatma yöntemi önerilmemektedir. Kedi Isırığı Onarımı Kedi ısırıkları genelde küçük delinme yaralarıdır. Kedilerin keskin, sivri dişleri bakterileri derin dokulara kadar inoküle etmeye meyillidir. Bu yaralarla uğraşırken her delinme sahası açılıp, yeterlice temizlenmesi gerekir. Bu yaralar fena halde kirli sayılır ve bol yüksek basınçlı irigasyon gerektirir. Özellikle zararlı yaralar eldeki kapalı alanları kontamine edenlerdir, örneğin: digital pulpa alanı, tırnak yatağı alanı, fleksor tendon kılıfı, palmar ve tenar bölgelerin herhangi bir derin boşluğu. Bu bölgelere olan yaralanmalar sıklıkla cerrahi debritman ve intravenöz antibiyotik gerektirir13. Geleneksel olarak kedi ısırıkları sekonder iyileşmeye bırakılmaktadır, özellikle enfeksiyon riski düşünüldüğünde.. Ancak eğer yara kozmetik olarak önemli bir yerdeyse bu yaklaşım sıkıntılı olabilir. Chen ve ark prospektif olarak kedi ısırığı yaralarına bakmışlar. Yarası primer olarak kapatılan 45 kedi-ısırığı hastasını takip etmişler; bunların 2sinde enfeksiyon gelişmiştir(%4.4)45. Bu, kozmetik olarak önemli yerler için kabul edilebilir bir risk sayılabilir.
Oklüzyon ısırıkları sıklıkla tamir gerektirmez çünkü çoğu dermisi geçmez; ancak, eğer dermis geçildiyse ve yara kozmetik olarak önemli bir yerdeyse(örn. yüz bölgesi), onarılabilir, çünkü enfeksiyon oranı az gibi görünmektedir(%8.3)45. Ancak, eğer köşeler pürüzlü veya bileşenlerde canlılık şüphesi varsa, en iyi seçenek yaranın başlangıçta açık bırakılıp sonra kapatılmasıdır. Delinme yaraları asla primer kapatılmamalıdır. Ele olan oklüzyon ısırıkları ve kapalı-yumruk yaralanmaları daha komplike olup tamir ve yara bakımı konusunda tartışmalar vardır. Ele insan ısırığı olan tüm hastalar için geleneksel öneri; operasyon hastanın odasına götürülüp yaygın irigasyon ve debritman yapılmasıdır. Bu öneri, bu yöntemle enfeksiyon oranlarının azaldığı gösterilen prospektif çalışmalara dayanmaktadır46,47. Daha güncel olarak, bazı otörler daha az agresif tedaviyi savunsa da, bu öneriyi destekleyecek çalışma bulunmamaktadır. Genelde acil servise enfekte el yarası ile başvuran tüm hastalara, operasyon odasında yaygın irigasyon ve debritman yapıldıktan sonra hastaneye alınıp, intravenöz antibiyotik ve her 48 saatte tekrarlayan irigasyon ve debritman yapılması önerilmektedir. Bir çalışma enfeksiyon bulguları olup erken cerrahi girişim yapılmayan hastaların, yapılanlara göre daha kötü yaralanma-sonrası el fonksiyonları olduğunu göstermiştir25.
Kedi ve köpek ısırıklarının profilaktik antibiyotik ile tedavi edilmesi hala tartışmalıdır. Çok sayıda küçük çalışma, profilaktik antibiyotik tedavisinin istatistiksel olarak yararını göstermekte başarısız olmuştur48-50. İki meta analiz bu soruyu değerlendirmiştir. Cummings, köpek ısırıklı hastaların antibiyotikle tedavisi hakkında yapılan 8 randomize kontrollü çalışmayı değerlendirmiş; profilaktik antibiyotik kullanıldığında enfeksiyon oranının %16’dan %10 düştüğünü görmüştür(Tedavi için gerekli sayı(TGS) = 14)51. Güncel bir Cochrane incelemesi bu çalışmaların 6’sına bakmış, ve bir adet “kedi ısırıkları” bir adet de “el bölgesine insan ısırıkları” çalışmasından veriler eklemiştir. Bu araştırmacılar profilaktik antibiyotikler kullanıldığnda enfeksiyon oranı’nın anlamlı derecede düştüğünü bulmuş(%28’den %2’ye)(El yaralarında tedavi için gerekli sayı = 4). Diğer anatomik bölgeler için bir TGS belirtmemiştlerdir. 2 meta analizdeki farklılıklar muhtemelen kedi ve insan ısırıklarının enfekte olmaya meyilindeki yükseklikten kaynaklanmıştır53,54. Ancak her iki meta-analiz de, memeli ısırıkları için profilaktik antibiyotik kullanılmasını önermektedir. Amoksisilin-klavulanat(Augmentin ®), şu anda kedi ve köpek ısırıkları için profilaktik antibiyotik seçimidir. Alternatif seçenekler; doksisiklin, trimetoprim-sülfametaksazol ve siprofloksasin’dir. 4.5 yıllık çok merkezli bir çalışmada, köpek ısırığı yaralarında enfeksiyon prediktörleri üzerinde çalışılmıştır55. Delinme yaraları ve primer olarak kapatılan yaraların enfeksiyon açısından yüksek risk altında olduğu bulunmuş ve bunların antibiyotiklerle tedavi edilmesi gerektiği önerilmiş. Bu, yara kapatmayla enfeksiyon riski arasında artış olmadığını bildiren önceki çalışmalarla çelişir görünmektedir. Ancak, o çalışmaların bir çoğunda, hastalara antibiyotik verilmişti, bu yüzden sonuçların yorumlanması bir şekilde zordur. Kedi ısırıkları sonrası enfeksiyon oranları hakkında çok küçük bir çalışma özellikle antibiyotik kullanımını araştırmıştır. Antibiyotik alan hiçbir hastada enfeksiyon gelişmemiş, ancak antibiyotik almayanların %66’sında enfeksiyon gelişmiştir56. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, eğer hastada delinme yarası varsa veya yara primer tamir edilecekse antibiyotik kullanmak akılcı(ihtiyatlı) olacaktır(tablo2).
Geleneksel öğreti, insan ısırıklarının tümüne antibiyotik vermektir. Ancak, el ve ayakları içermeyen yüzeyel(süperfisyel) yaraların çalışıldığı bir çalışmada, enfeksiyon açısından profilaktik antibiyotiklerin plaseboya anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır57. Bu bulgulara göre, el ve ayak dışındaki yerlerde yüzeyel yaraları olan hastalarda antibiyotik tedavisi gerekli değildir. El yaralarında profilaktik antibiyotik tedavisi de çalışılmıştır. Zubowicz ve Gravier’in çalışmasına göre, yalnızca yara bakımı alanların %47’sinde enfeksiyon gelişmişken, profilaktik antibiyotik alanların hiçbirinde gelişmemiştir58. İnsan ayak-ısırık yaralarında antibiyotik tedavisine ilişkin literatür eksikliği vardır. Ayak ve el yapılarının benzerliği, ve ayağın enfekte olma potansiyeli düşünüldüğünde, profilaktik antibiyotik tedavisi verilmesi muhtemelen gereklidir59,60.(Tablo2).
Tüm ısırık yaraları, tetanoz profilaksisi gerekip gerekmediği açısından tarama gerektirir. CDC önerilerine göre salya ile enfekte yaralar, delinme yaraları ve crush(ezilme) yaraları, komplike yara olarak değerlendirilmelidir61. Isırık yaraları bu kategoriye düşmektedir. Başlangıç aşısını olmuş ve rapel dozunun üzerinden 5 yıldan az süre geçmiş erişkin(>18 yaş) ve adolesanlarda(11-18 yaş arası) tetanoz profilaksisi gerekli değildir62,63. Son rapelin üzerinden 5 yıldan fazla geçen veya süresinden emin olmayan hastalar, yara değerlendirmesi ve tedavi sırasında tetanoz toxoidi almalıdır. Aşısı olup olmadığını bilmeyen hastalar yalnızca tetanoz toksoidi değil, tetanoz immün globülini de almalıdır(toksoidin uygulandığı yerden başka bir anatomik bölgeden uygulanmalıdır). Aşısı tam olmayan çocuklar hem tetanoz aşısı hem de tetanoz immunoglobulin’i almalıdır ve aşı takviminin tamamlanmasına dikkat edilmelidir61. Kuduz Kuduz akut, lyssavirus genus virüslerinden kaynaklanan ölümcül bir ensefalittir. Bu, hayvan ısırıklarının en korkulan sonuçlarından biridir.Bu hastalık küresel olarak ağır bir yük olup, yılda 24000-61000 insan ölümünden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Bu vakaların çoğu gelişmekte olan ülkelerde görülür64,65. Güncel bir CDC raporu, 2013’de Amerika ve çevresinde 5865 kuduz hayvan bildirisi göstermiştir66. Bu son 5 yıl içinde bildirilenlere göre %12’lik bir azalmaya tekabül eder(2009’da 6690 vaka raporu)67. Bildirilen insan vaka sayısı nispeten sabit kalmıştır, en son raporda 3 vaka bildirilmiş66. Şu an Kuzey Amerikada kuduz tanısı konan vakaların çoğunluğu yarasa ısırığı/maruziyetine bağlıdır66,68. Kuduz hayvanların %92’si vahşi idi: rakun(%32.4), yarasa(%27.2), kokarca(%27.4), ve vakaların çoğundan sorumluydu66. Kedilere atfedilen vaka sayısı 300’den 247’ye hafifçe düşmüştür, ki yüzdelik düşüşte ufak bir düşüşe tekabül eder(%4.5’dan %4.2’ye)66,67. Aynı sürede köpeklerdeki vakalar 81’den 89’a hafifçe artış göstermiştir.(%1.2’den %1.5’e)66,67. “Gözlem” VS. “Kuduz maruziyet sonrası profilaksisi” Güncel CDC kılavuzları, eğer hayvan 10 gün süreyle kuduz semptomları açısından gözlemlenebilirse, kuduz profilaksisi yapılmamasını önermektedir. Gözlem periyodunda hayvanda kuduzu düşündüren semptomlar gözlenirse, PEP başlanmalıdır. Eğer hasta kuduz şüphesi olan bir vahşi-yaşam popülasyonuna maruz kalmışsa, PEP çoğu durumda gereklidir. Tedavi kararı, maruziyet ve hayvanın türüne, laboratuar bilgileri ve maruziyet bölgesinin coğrafik gözetim bilgilerine göre verilmelidir.Eğer hayvan kuduz için negatif test gösterdiyse PEP durdurulmalıdır.
Kemirgen ve Lagomorflar(örneğin tavşan ve dağsıçanı) için geleneksel öğreti kuduz taşımadıklarıdır. Ancak, 2010’da yayınlanmış güncel bir epidemiyolojik analiz, Amerikada son 16 yılda kemirgen ve lagomorf kaynaklı toplam 737 vaka göstermiştir69. Bir önceki rapor süresine göre %62’lik bir artış gibi görünse de70, hala yılda yalnızca 46 vakaya tekabül etmektedir. Diğer hayvan ısırıklarıyla karşılaştırıldığında, kuduz vakalarının çok az bir kısmını temsil eder, bu yüzden tanısal testler ve PEP her vakada ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kuduz Maruziyet Sonrası Profilaksisi ve Yarasalar Yarasayla temas sonrası kimin kuduz PEP alması gerektiği henüz tartışmalıdır. Yarasa ilişkili bazı İzole kuduz vakalarında, herhangi bir ısırık bildirilmez71. Ek olarak, bir hayvan modelinde aerosolize yolla Lyssavirüs geçişi belgelenmiştir72,73. Şu anda PEP, yarasa ile temas kurmuş her insana önerilmektedir(tabi yarasa test edilip negatif bulunabilirse buna gerek yoktur)74. Bu, ısırılma ihtimali olan ancak haberi olmayan kişileri de kapsar, mesela uyandıktan sonra odasında yarasa bulan kişiler74. Bazı otörler, kesin maruziyeti olmayan hastalara PEP verilmemesini önerilmiştir75. Ancak CDC bu gibi bilinmeyen riskli durumlarda profilaksi önermektedir74.(cdc doz önerileri için tablo3). Gelinciklerde Kuduz Beslenen gelinciklerde arada bir kuduz vakaları bildirilmiştir. Bu vakalar genellikle evden kaçıp vahşi hayata maruz kalan ve döndüğünde kuduz olan gelinciklerdir. Evcil dağ gelincikleri için kuduz aşısı 2010’da geliştirilmiştir. O zamandan beri dağ gelinciği kuduz vakası bildirilmemiştir66. Özel Durumlar Capnocytophaga canimorsus Enfeksiyonu Primer olarak köpeklerden geçen Capnocy tophaga canimorsus enfeksiyonuyla ilgili endişeler artmaktadır77. Predispozan faktörler splenektomi, hiposplenizm ve alkolizm olup, immünsüprese kişilerde de bildirilmektedir77. Klinik prezentasyonu sıklıkla ciddi sepsis/septik şok ile multiorgan yetmezliği, ekstremitelerin gangreni, menenjit ve purpura gibi dermatolojik lezyonlardır. Dier nadir prezentasyonları endokardit, mikotik aort anevrizması, beyin absesi, osteomyelit endoftalmit ve akut kolesistit’tir. Tedavi, destek ve antibiyotik tedavisinden oluşur. Antibiyotikler hakkında tanımlayıcı bir kullanım önerisi yoktur ancak en sık penisilin kullanılıyor gibi görünmektedir. Hatalık %26-30 arası bir mortalite oranına sahiptir77-78. Kedi tırmığı hastalığı Kedi ısırığı mağdurları için diğer bir endişe konusu kedi tırmığı hastalığıdır. Yıllık yaklaşık 22,000 yeni olgu olduğu tahmin edilmektedir79. Kediler, ısırık, tırkmık, hatta yalamayla geçebilen gram-negatif basil bartonella hanselae için ana rezervuardır10,80. Kedi tırmığı hastalığı genellikle ısırık alanında küçük bir vezikül olarak başlar ve rejyonel lenfadenopatiye progrese olur(hastaların %85-90’ında)81. Sonra ağrı, kırgınlık, anoreksia veya ateş gibi sistemik semptomlara ilerleyebilir. Kedi ısırığı hastalığı genelde kendini sınırlayıcı olsa da, hastaların %14’ünde enfeksiyon diğer organlara yayılmaktadır81. Güncel literatürde açıklanan yaygın komplikasyonlar nöroretinit, dalak ve böbrek mikroabseleri, endokardit, myoperikardit, omurilik osteomyeliti ve ensefalittir. Bartonella henselae enfeksiyonu antibiyotiklere iyi yanıt verir, tedavide rifampisin, siprofloksasin, gentamisin veya trimetoprim-sülfometaksazol kullanılır. İnsan ısırıklarıyla Hastalık Geçişi İnsan ısırıklarıyla uğraşırken HIV enfeksiyonu ve hepatit gibi diğer enfeksiyonlar da endişe konusudur. Basit insan ısırıklarından HIV geçişi ile ilgili iyi-dökümente edilmiş vakalar yoktur; ancak insan ısırıklarıyla geçen HIV ile ilgili bir kaç vaka önemli bir risk faktörünü hatırlatır: gerçek kan maruziyeti82,83. Birçok çalışma enfekte insanın salyasında HIV’in nadiren bulduğunu göstermiştir84,85. Ek olarak, kan bulaşmamış salyada,enfeksiyon geçişini engelleyen anti-HIV faktörler bulunmaktadır. Bu yüzden CDC, eğer ısırıkla beraber bariz kanama varsa HIV testini önermektedir. Ayrıca ısıran pozitif, mağdur negatifse PEP önerilmektedir87. Tam tersine hepatit B88,89 ve hepatit C90,91 , bu virüslerle enfekte kişilerin salyasında sıklıkla bulunur. Yine de literatürde az sayıda insan ısırığıyla geçiş bildirilmiş olup, hepatit B92-94, hepatit C95’ye göre daha sıktır. Zihinsel engelliler için olan yerleşim kurumlarından iki adet hepatit B geçişi bildirilmiştir, tahminlere göre bunun nedeni, bu kurumlarda yaygın görülen ısırma alışkanlığıyla ilişkili olabilir93,94. Hui ve ark, hem ısıranın hem de mağdurun serotiplemesini yapıp birebir genotip ve sekanslama görmüştür, bu da geçiş kaynağının ısıran kişi olduğunu doğrulamaktadır92. CDC tüm ısıranlara ve mağdurlara hepatit B testi yapıp pozitif olanlara PEP yapılmasını önermektedir87. Kılavuzlar ayrıca mağdura hepatit B aşısı başlama fırsatını değerlendirmeyi de önermektedir85. Isırıkla hepatit C geçiş oranı az gibi göründüğü için ve hepatit C için belli bir profilaksi olmadığı için, CDC kansız ısırık mağdurlarına PEP testi önermemektedir. Kanlı salyalı ısırık vakalarında, hastanın bilgilendirilmesi için test yapılması gereklidir87. Maymun ısırıkları Maymun ısırıkları, seyahat edeneler arasında en sık 2. görülen ısırıklar olup(köpek ısırıklarından sonra), tüm ısırıkların %21’inden sorumludur96. Standart öneriler dışında, bu yaraların bakımı hakkında çok az yayın yapılmıştır. Diğer tüm hayvan ısırıklarında olduğu gibi kuduz geçişi bir endişe kaynağı olmakla birlikte, şu 3 virüsün geçişi de belgelenmiştir; simian foamy virus (SFV), herpes B virus, ve simian T-lymphotropic virus (STLV). Bunlardan yalnızca herpes B virüsü klinik olarak önem taşır. Herpes B virüsü veziküler rash, rejyonel lenfadenopati ve ısırık bölgesinde uyuşukluk veya ağrıya yol açabilir97. Bu enfeksiyon tedavi edilmediğinde, hızla ilerleyen ensefalomyelite progrese olabilir(ölüm oranı %80)99. Ancak, herpes B virüsü gezginlerde değil yalnızca laboratuar çalışanlarında bildirilmiştir100. PEP’in insanlarda etkili olduğu kanıtlanmamıştır97 ancak çalışmalar tavşanlarda maruziyetten 5 gün sonra başlanan antiviral tedavinin mortalite oranını azalttığını göstermiştir98. Antiviral tedavi düşük risk ihtiva ettiğinden, yüksek riskli maruziyetlerde oral antiviral(örn. asiklovir) kullanımı önerilmektedir97. Asemptomatik hastalarda, antiviral tedavi 2 hafta sürdürülmelidir97. Hasta semptomatik hale gelirse tedavi intravenöz devam edilmelidir97. Bu durumda hasta yatışı ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu gereklidir.
Büyük-kedi ısırıklarıyla ilgili literatürün çoğu olgu-sunumlarından oluşmaktadır. Büyük kedi ısırıkları birleşik devletlerde nadir görülür; çoğu ıssız, Rocky-Mountain bölgesinde görülmektedir101. Ancak gizli ve kontrolsüz “hayvanlar” ülkenin heryerinde üretilmekte 102,bu da ekzotik kedilerden gelen saldırı sayısını arttırmaktadır. Büyük kediler kurbanlarının baş ve boyun kısmına saldırma eğilimi gösterir101,103. Kaplanlar enseye saldırma eğilimindedir104. Bu kediler dişlerini avının vertebraları arasından spinal kanalın içine doğru geçirirler104-105. Aslanlar, leoparlar ve çitalar daha çok boğarak öldürüp, boynun ön kısmını ısırma eğilimindedir103,104. Daha küçük akrabalarına benzer şekilde, büyük kediler de derin bıçaklanma yarasına benzeyen delinme yaraları oluştururlar106. Büyük kediler tarafından saldırılan çoğu insan ölmekte olup, az sayıda sağ kalım da bildirilmiştir. Bu hastalarda normal travma protokollerine ek olarak hatırlanmalıdır ki, büyük kedilerin oral florası da küçük kedilerinkine benzemektedir ve uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir102,106.
Hangi hastaların ayaktan tedaviye iyi yanıt vereceği hakkında az araştırma yapılmıştır. Genel ortak görüş şöyledir; enfeksiyon kanıtı veya derin doku yaralanması olmayan hastalar ayaktan tedaviyle tedavi edilebilirler. Hastaya, yarasını kuru ve temiz tutması önerilmelidir. Antibiyotik reçete edildiyse ilk doz acil serviste verilmelidir. 24-48 saat sonra enfeksiyon açısından yaranın yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Yatarak Tedavi Bir memeli ısırığından sonra enfeksiyon bulgularıyla prezente olan hastalar için, yatış düşünülmelidir. Bu agresif antibiyotik tedavisini, etkilenen kısmın elevasyonunu ve hızlı ilerleyen enfeksiyon bulgularının sık sık değerlendirilebilmesini mümkün kılacaktır. Ek olarak, Derin yapı ve dokularda yaralanması olan hastalar da yatırılmalıdır. El ısırıklarında, yüksek enfeksiyon ve diğer komplikasyon riskleri nedeniyle hastaneye yatış açısından eşik seviyesi düşük tutulmalıdır(yani hastaneye yatırılmalıdır). Özet Memeli ısırıkları acil hekimlerinin sıkça karşılaştığı bir durumdur. Bildirilen ısırık sayısı ve bunun yol açtığı maliyet her yıl artmaktadır. Bu hastaların tedavisi ortam koşulları ve ısırılanın öyküsü de dahil iyi bir anamnez ile başlamaktadır. Sonra, gerekirse radyografi de dahil kapsamlı bir muayene yapılmalıdır, yaranın yaygınlığı ve alttaki dokulardaki hertürlü hasar değerlendirilmelidir. Delinme olmayan ankomplike yaralar, özellikle de kozmetik olarak önemli alandakiler, primer sütur ile kapatılabilir. Hem hekim hem de hasta bu prosedürün enfeksiyon riski çok az da olsa arttırdığını bilmelidir. Kapatmadan önce yara iyice yıkanmalı ve gerekirse debritman yapılmalıdır. Delinme yaraları enfeksiyon riski nedeniyle kapatılmamalıdır. Memeli ısırı yaralarında görülen en yaygın komplikasyon enfeksiyondur. Prezentasyonda enfeksiyon bulguları olmayan yaralar, uygun profilaktik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Prezentasyonda enfeksiyon bulguları ile başvuran yaralar yatırılarak intravenöz antibiyotik ve sıkı takiple dikkatli şekilde tedavi edilmelidir. Bir hayvan tarafından ısırılan her hastada kuduz açısından her zaman uyanık olmak gereklidir. Eğer mümkünse hayvan 10 gün boyunca gözetlenmeli veya kuduz açısından hemen test edilmelidir. Eğer herhangi kuduz bulgusu yoksa profilaksi durdulabilir. Eğer hayvanda kuduz doğrulanırsa, profilaksi başlanmalıdır. Hayvan test edilemiyorsa, yüksek riskli vakalarda profilaksi hemen başlamalı, diğer vakalarda ise yine başlanması düşünülmelidir. Vaka Sonuçları “Genç bir kadının eline başıboş bir kedi saldırmış ve kadında ilerleyen enfeksiyon bulguları görülmüştür. Yarayı bol miktarda yıkayıp, derin doku enfeksiyonunu değerlendirmesi açısından bir el uzmanına danıştınız. Bu hastayı yatırıp intravenöz antibiyotik tedavisi başladınız. Ayrıca kedi başıboş olduğu için, acil serviste hem insan kuduz IG hem de aşı ile profilaksiye başladınız.Hasta kediyi aradı ancak bulamadı, o yüzden 4-doz kudur aşısı profilaksisini tamamladı.” “Polis-köpeği ısırığı olanbir hastayı, altta yatan hasar ve enfeksiyon bulguları açısından değerlendirdiniz. Yabancı vücut parçaları ve kırık kemikler açısından X-ray tetkiki istediniz. Hiç biri bulunamadı, bu yüzden güzelce yıkandıktan sonra yara primer kapatıldı. Hasta kuduz açısından yüksek riskte değildi, çünkü olaya karışan hayvan düzenli aşı yaptıran polis köpeğiydi. Hastayı taburcu edip enfeksiyon yeniden-değerlendirme açısından 24-48 saat sonra gelmesini tembihlediniz. Taburcu sırasında profilaktik antibiyotikler verildi.”
Şekil 1 . köpek yarası Şekil 2 kedi yarası
Tablo 1. Yara ısırıklarından en sık izole edilen organizmalar 
Yarasa ısırığı Tablo2. Antibiyotik Profilaksisi düşünülmesi gereken Isırık Tipleri
Tablo 3. CDC KUDUZ MARUZİYET SONRASI PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ74,76
Acil Serviste Memeli Isırıklarının Onarımı ve Antibiyotik Tedavisi İçin Klinik Şema Acil Serviste Memeli Isırıklarında Kuduz Profilaksisi için Klinik Şema Yüklə 84,39 Kb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
