Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita
Yüklə 1,31 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Velké resekce
- Diskuse
- (Kala-Kysela 2003, Kala-Válek 2003
- Schell 2002)
- Bachellier 2007, Ayav 2007
- Co má význam, je klinická odpověď, která se u obou skupina nelišila ani v pooperačním průběhu a délce hospitalizace, tak v délce přežití nebo vzniku lokálních recidiv
- (Navarra 2005)
- Zásady techniky resekce pomocí Habib 4X
| Pooperační biliární leak byl definován jako sekrece s makroskopicky biliární příměsí nesnižující se alespoň o 10% každý následující den od 3.dne, nebo trvající déle než 7 dní po výkonu, nebo nutnost drenáže biliomu. Malé resekce : zcela v souladu s mezinárodním územ jsou to resekce menší než 3 segmenty, tedy především atypické resekce do rozsahu segmentektomie, segmentektomie II, III, V a VIII, levostranná bisegmentektomie (II, III), mimo centrálních resekcí či resekci IV jaterního segmentu. Velké resekce : trisegmentektomie a větší rozsah -hemihepatektomie (II, III, IV a případně I), včetně resekce segmentu IV, pravostranná hemihepatektomie (V,VI,VII,VIII) a rozšířená hemihepatektomie (IV,V,VI,VII, VIII). Indikací ke krevnímu převodu byl hemoglobin nižší než 70-80 g/l a známky nedostatečného prokrvení periferie s laktátem nad 1,5 mmol/l, se setrvalou hypotenzí a apatií pacienta.
Je popsána technika této resekce na základě zkušeností s dalšími 20 resekcemi s asistencí RFA přístroje, její možné modifikace, základní chyby, ke kterým může docházet. Výsledky: Srovnáno bylo celkem 22 pacientů, 8 žen a 12 mužů. Věkový medián byl 61 let s rozmezím 46 – 74let. Ve skupině klasické resekce byl věkový medián 59 let s rozmezím 46 – 72 let, ve skupině 4X byl medián 58 let s rozmezím 49-74 let. Tento rozdíl nebyl významný (Wilcoxonův test, p > 0,05) a soubory měly stejné rozptyly (Bartlettův test, p > 0,5). Primární stadium nádoru bylo v každé skupině 3x IV (synchronní jaterní metastáza) 5x stádium III, 3x stádium II a 1x stádium I. Pět pacientů mělo vyvinuté metastázy do 1 roku od zjištění primárního nádoru (včetně 3 pacientů v každé skupině se synchronními metastázami) a 6 v dalších letech (rozpětí 1,5-4,0 roky v klasické skupině a 1,3-3,5 let ve skupině 4X). Žádný pacient nevyžadoval v pooperačním průběhu krevní převod. Spontánně se upravující biliární leak, který byl důvodem k delšímu ponechání drénu, byl zaznamenán v každé skupině pouze 1x. Ve skupině klasické resekce bylo nutno jednou perkutánně vydrénovat biliom. Tento rozdíl je statisticky nevýznamný. Indukce pleurálního výpotku, který byl klinicky zcela bezvýznamný a nevyžadoval žádnou intervenci, byla pozorována ve dvou případech RFA resekce a v jednom případu klasické resekce. Drenáž abscesu byla provedena jedenkrát – ve skupině RFA resekce. Recidiva v resekční linii vznikla v každé skupině jednou. Vliv obou způsobů disekce jaterního parenchymu na krevní ztráty a vývoj hladin hemoglobinu (Hb) ilustruje následující tabulka (Tabulka VII-1): Tabulka VII-1 : Perioperační vývoj hladin hemoglobinu
Je vidět, že se jedná o zcela nevýznamné rozdíly (p > 0,05 ve všech kategoriích – Wilcoxonův test) a současně ve všech dnech jsou statisticky shodné rozptyly hodnot jednotlivých souborů (Bartlettův test). I přes to je zřetelná lehká tendence k pomalejší normalizaci hladin hemoglobinu v krvi u pacientů po RFA resekci ve skupině větších resekcí. Vliv na pooperační vývoj ostatních laboratorních hodnot ilustrují následující tabulky (hladina významnosti je dána Wilcoxonovým testem). Pokud vezmeme v úvahu celý soubor bez rozdělení podle velikostí resekcí, dostaneme následující výsledky (Tabulka VII-2) Tabulka VII-2: Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u celého souboru.
Je zřejmá pooperačně vyšší hladina hodnot CRP u klasických resekcí (statisticky však tento rozdíl není vzhledem k velikosti rozptylů významný). Vliv na nekrózu jaterního parenchymu se zdá větší u RFA resekce, vzhledem k signifikantně vyšším hladinám ALT a AST v pooperačních dnech. Tento rozdíl však do 5. pooperačního dne mizí. Vliv na jaterní funkce daný exkrecí bilirubinu (zahrnuje jak cholestatickou, tak parenchymatosní složku) je opět statisticky významně lehce vyšší u pacientů po RFA resekcích. Hodnoty koagulačních parametrů jdou jakoby proti sobě, s větším ovlivněním INR u klasických resekcí a větším ovlivněním aPTT u resekcí pomocí RFA. Tyto rozdíly však nebyly klinicky významné. Po rozdělení souboru do jednotlivých skupin podle velikosti jaterní resekce dostaneme výsledky shrnuté v následujících tabulkách (Tab. VII-3 a VII-4). Jako vedlejší produkt srovnání mezi jednotlivými skupinami se stává zřejmým, že efekt RFA ablace na sledované parametry se neliší mezi velkými a malými resekcemi, ale liší se efekt klasické resekce ve skupině mezi malými a velkými resekcemi. Tak se snižuje rozdíl mezi klasickou a RFA resekcí ve skupině velkých resekcí a narůstá ve skupině malých resekcí. TabulkaVII-3 : Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u velkých resekcí.
Tabulka VII-4 :Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u malých resekcí.
Daleko zajímavější výsledky dostaneme při zkoumání trendů ve vývoji pooperačních hodnot – tedy rozdílů mezi sledovanými parametry mezi po sobě následujícími kontrolami. Standardní odchylky se výrazně zmenší, trendy jsou poměrně uniformní bez ohledu na absolutní aktuální hodnotu daného parametru. Pokud vezmeme v úvahu změnu hladiny hemoglobinu v krvi od 1. do 3. pooperačního dne, je zde signifikantní rozdíl (Wilcoxonův test) na hladině p < 0,01 !!!. Tedy u pacientů po klasické resekci se začíná spontánně normalizovat hladina Hb o den dříve (Tab.VII-5). Tabulka VII-5 : Trendy vývoje KO
U ostatních laboratorních parametrů lze vyčíst podobné trendy s rychlejší normalizací u klasicky resekovaných pacientů až na hladinu CRP, která naopak dosahuje 48 hodin po operaci signifikantně vyšších hodnot u klasické disekce jaterního parenchymu (Tabulka VII-6). Tabulka VII-6 : Trendy parametrů v pooperačních dnech.
Mezi klasickou resekcí a RFA resekcí nebyl statisticky významný rozdíl ani v délce celé operace, ani v délce disekce jaterního parenchymu, i když průměrný čas jak disekce tak celé operace byl lehce nižší v případech RFA resekce. (p > 0,05), Viz následující tabulky (Tabulka VII-7, VII-8, VII-9): Tabulka VII-7: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace v celém souboru
Tabulka VII-8: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace u malých resekcí
Tabulka VII-9: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace u velkých resekcí
Peroperační krevní ztráty byly signifikantně nižší pouze u malých resekcí v průměru o 50ml, nicméně zcela klinicky nevýznamně, neboť nevedly k žádné potřebě pooperační transfuze nebo oběhové nestabilitě pacienta. Přestože také u velkých resekcí byla zřejmá tendence k nižším krevním ztrátám v případě použití Habib 4X, byl tento výsledek vzhledem k větším rozptylům statisticky nevýznamný. Klinický dopad tohoto rozdílu byl také nulový. Při resekcích pomocí RFA jsme netrvali tolik na nižším CVT, což může být důvod, proč hodnoty CVT jsou lehce statisticky významně (p < 0,05) nižší u skupiny resekované klasicky. (Tabulka VII-10, VII-11, VII-12): TabulkaVII-10 : Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP v celém souboru
Tabulka VII-11: Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP u malých resekcí
Tabulka VII-12: Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP u velkých resekcí
K zhodnocení efektu na dobu do lokální recidivy bylo provedeno vykreslení křivky kumulativního disease free intervalu (Graf VII-5). Vzhledem k relativně malému počtu pacientů nebyly zvlášť hodnoceny podskupiny podle velikosti jaterní resekce. Graf VII-5: Doba do rekurence onemocnění
Je zřejmé, že obě skupiny se neliší (p logrank > 0,05). Diskuse: Technika RFA asistované resekce začíná být široce využívána nejen v jaterní chirurgii (Smith GL 2007, Kala 2007) . Lze využít jak monopolární režim, tak bipolární režim, dnes s využitím firemního nástroje speciálně pro ošetření resekční linie Habib Sealer 4X. Na naší klinice jsme byli jedni z prvních na světě, kdo publikoval zkušenosti s jaterní resekcí usnadněnou RFA. (Kala-Kysela 2003, Kala-Válek 2003) Zkušenosti publikované z jiných světových pracovišť přicházejí prakticky ve stejné době (Zacharoulis 2003, Weber 2002). Již od počátku byla diskutována radikalita této metody a především efekt na systémovou zánětlivou reakci. Publikace ohledně efektu na produkci cytokinů vycházející ze sledování po RFA bez resekce nádoru nezjistily signifikantní elevaci zánětlivých markerů (Schell 2002), nemluvě o tom, že nebyla zatím prokázána klinicky významná zánětlivá reakce organismu na RFA asistovanou resekci. V našem souboru jsme nezaznamenali klinicky významný statisticky signifikantní rozdíl v pooperačním průběhu pacientů resekovaných „klasicky“ a resekovaných metodou RFA. Byly však zaznamenány rozdíly v laboratorních parametrech, které dosahovaly maxima mezi 1.-3. pooperačním dnem a do 5. den od operace se oba soubory prakticky srovnaly. Vliv na jaterní funkce – měřeno hladinou bilirubinu a koagulačních parametrů, byl větší u pacientů resekovaných RFA, nebyl však klinicky významný. Nedošlo ani k prodloužení pobytu v nemocnici, ani k vyššímu výskytu krvácivých komplikací. Zdá se tak, že trauma jater je při tomto způsobu resekce větší. Narozdíl od klasické techniky, kde se liší trauma jater podle velikosti resekce, nebylo toto zaznamenáno u RFA techniky. Vliv na poškození samotného jaterního parenchymu měřený hladinou parenchymatosních enzymů – ALT a AST byl také větší u RFA resekcí. Opět nebyl klinicky významný a do 5. dne od operace tento rozdíl vymizel. Ve skupině RFA byla dosahována vyšší hladina těchto enzymů v pooperačním období a docházelo k pomalejší normalizaci o 1-2 dny. Lze si to vysvětlit ponechaným lemem RF ablací ošetřené jaterní tkáně, zatímco u klasické resekce je tento lem poškozené tkáně jen minimální. Na rozdíl o klasické techniky, je větší šance na postižní výživy ponechaných segmentů. Někdy je jako hlavní přednost resekce pomocí RFA uváděna nižší krevní ztráta. Přestože jsme zaznamenali určitou tendenci k nižším krevním ztrátám u resekcí pomocí Habib 4X, tyto byly zcela klinicky bezvýznamné, neboť nevedly k redukci nutnosti krevních převodů. Statisticky (nikoliv však klinicky) signifikantní byly tyto ztráty pouze u malých resekcí včetně segmentektomií II, III, VI a VIII. Velmi zajímavé je, že i literatura hodnotící pozitivní efekt RF asistované jaterní resekce na krevní ztráty nesrovnává nikdy dva srovnatelné soubory – jeden s konvenční disekcí jaterního parenchymu a jeden pomocí RF proudu, a to i na vlastním pracovišti prof. Habiba, kde byl vytvořen specifický nástroj pro RF asistované resekce jater (Bachellier 2007, Ayav 2007). Ve skupině resekované klasicky jsme trvali na nízkém CVT, k čemuž bylo využito hypovolemické hemodiluce a případně podpory diurézy diuretiky. Vrácená krev po skončení resekce takto mohla relativně zvednout hodnoty aktuálního hemoglobinu proti skupině resekované pomocí Habib 4X. To by také mohlo vysvětlit (statisticky i klinicky zcela nevýznamné) lehce nižší pooperační Hb u RF asistence, zvláště u velkých resekcí, kde hlavními zdroji krevních ztrát nebývá obvykle difuzní krvácení z ranné plochy ale drobná chirurgická nehoda s poraněním větví jaterních žil. Zkrácení operačního času je nevýznamné, i když může činit až 20 minut – je dáno především tím, že u RFA resekce není nutno tolik uvolňovat játra a preparovat struktury hilu, spíše než zrychlením disekce jaterního parenchymu. Vývoj CRP vpodstatě odpovídá základním charakteristikám CRP jako proteinu akutní fáze se signifikantní elevací od 6 hodin po inzultu a s maximem 48 hodin od inzultu. Jeho poločas v plasmě je konstantní prakticky za každých podmínek včetně jaterní nebo renální insuficience a činí 19 hodin. Hladina CRP se nelišila statisticky signifikantně mezi oběmi skupinami až do 3. dne (p 0,05), kdy nabyla lehké statistické významnosti ve prospěch RFA resekce (p 0,05). Vysvětlení není jednoduché. Buď mohou být játra při klasické resekci vzhledem k delší době operace a větší manipulaci a většímu uvolnění více traumatizována, nebo jde jen o větší funkční kapacitu jater po klasické resekci k produkci CRP. Může docházet k větší traumatizaci hepatocytů v oblasti resekční linie, které může být větší u klasické resekce, zatímco u RFA resekce je hepatocyt v oblasti resekční linie buď koagulován, nebo je traumatizován jen minimálně. Vzhledem k tomu, že CRP je syntetizován prakticky pouze hepatocyty, může mít na jeho hladiny vliv jak Pringleho manévr, tak i přímé trauma jater, případně reperfuze. Fibrinogen jako další protein akutní fáze byl lehce více elevován u RFA resekce (1. pooperační den p 0,05), jinak se mezi jednotlivými typy disekce vůbec nelišil, a není proto ani zahrnut do tabulek výše. Tento jev může být vysvětlen spíše než větší systémovou zánětlivou reakcí větší konsumpcí fibrinogenu po klasických resekcích v oblasti resekční linie. Otázkou zůstává protichůdné chování INR a aPTT, kde jsou sice rozdíly již od prvního dne signifikantní, ale každý parametr je zhoršen u jiného typu jaterní disekce. Samozřejmě může být tento výsledek způsoben chybou malých čísel. Obecně lze říci, že způsob disekce jaterního parenchymu je jen podružným stimulem pro rozvoj systémové zánětlivé reakce v porovnání s ostatními – jako celková anestezie, hladovění, laparotomie, obecně zákrok na játrech. Souhra faktorů spolupodílejících se na reakci organismu na stres a poranění je tak složitá a funkce jednotlivých faktorů tak různorodé, že usuzovat na tíži vyvolávající příčiny podle jejich sérových hladin je nejspíše zcela nesmyslné. Co má význam, je klinická odpověď, která se u obou skupina nelišila ani v pooperačním průběhu a délce hospitalizace, tak v délce přežití nebo vzniku lokálních recidiv. V poslední době se také vede diskuze ohledně zvýšené incidence recidiv v oblasti resekční linie. V našem souboru jsme nenalezli rozdíl v počtu lokálních recidiv ani v přežití. Myslím si, že v jiných pracích je vyšší výskyt recidiv způsoben především nedodržením resekční linie 5-10mm. Děje se tak částečně díky spoléhání se na dostatečný efekt RFA v ponechané tkáni, částečně díky zhoršené anatomické kontrole v oblasti nádoru a možnému mechanickému rozsevu nádorových buněk do oblasti resekční linie samotnými elektrodami při tangenciálním poranění hranice nádoru. Pokud nelze dosáhnout radikality a no touch přístupu pomocí nástroje 4X, je nutné postupovat klasicky. Pokud ani to nejde, může mít snad pacient užitek z neradikálního ošetření pomocí Habib 4X nože, ale standardní RFA bude vždy účinnější. V resekční linii pak dochází vlivem reparace k významné humorální stimulaci růstu a angiogeneze. Největší publikované soubory pacientů (Navarra 2005) se zhodnocením krátkodobých i dlouhodobých výsledků také neprokazují vyšší rekurence v resekční linii. V našem souboru není rozdíl v křivkách disease free intervalu mezi oběmi skupinami. Metoda je jistě kompromitována zdáním snadnosti. Infekční komplikace relativně často popisované na pracovištích s menšími zkušenostmi jistě vyplývají z technické chyby při operaci. Mohl být ponechán větší okrsek jater zbavený výživy. Tento okrsek je nutné vždy buď doresekovat, nebo důkladně ošetřit RFA. V každém případě umožňuje metoda jaterní resekci bez předchozí preparace cévních struktur. Toto považujeme za hlavní důvod lehce zkrácené doby operace oproti klasickému postupu. Doba samotné disekce jaterního parenchymu se však neliší. Při nedostatečné anatomické orientaci může docházet snadněji k nehodám. Metoda je velmi vhodná pro rozšíření především laparoskopicky asistovaných periferních resekcí jater. V centrálních segmentech je však nutností laparoskopický peroperační UZ. Možnosti využití Habib 4X nebo obecně RFA v jaterní chirurgii jsou však daleko širší. Sami jsme několikrát vyzkoušeli efektivitu Habib 4X při ošetření poranění jater, kdy kombinace Pringleho manévru s manuální kompresí v oblasti trhliny a aplikace RF proudu asi 0,5cm od hranice trhliny vede spolehlivě ke stavění krvácení a metoda se zdá v tomto případě zhmožděných a přetrhaných okrajů cév a žlučovodů daleko účinnější než cílené opichy, kompresivní stehy a rychlejší než resekce. Je tedy zřejmé, že při dodržení všech zásad techniky resekce lze tuto metodu doporučit k širokému použití v chirurgii jater. Na základě našich zkušeností lze doporučit následující způsob použití. Zásady techniky resekce pomocí Habib 4X :
Yüklə 1,31 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||