Manual de Anatomie patologica

II.Bolile aparatului respirator

A.Cavităţile nazale şi sinusurile paranazale

1.Inflamaţii
Inflamaţiile cavităţilor nazale, rinitele, sunt cele mai comune procese patologice care interesează acest segment al căilor respiratoare, frecvenţa lor fiind compensată de faptul că sunt boli mai degrabă neplăcute decât grave. În anumite cazuri se pot însă complica cu interesarea faringelui (rino-faringite), procesul inflamator putând descinde la laringe, trahee, bronhii şi plămâni sau cuprinzând sinusurile anexe (sinuzite). Îmbracă de obicei forme acute, întâlnindu-se însă şi forme cronice.

Rinita acută este produsă de diferite virusuri sau bacterii, survenind de mai multe ori în legătură cu expunerea organismului la frig şi fiind cunoscută sub numele de guturai. Dintre virusuri, adenovirusurile, rinovirusurile, uneori Coxsackie sau ECHO produc rinite benigne, trecătoare, spre deosebire de diferitele tipuri de virus gripal (A, B, C, D) care prezintă tendinţă la complicaţii bronhopulmonare. Se caracterizează prin congestia şi edemul mucoasei cu secreţie abundentă la început seroasă apoi sero-mucoasă (rinită catarală). Suprainfecţia cu bacterii, în special pneumococi, streptococi, stafilococi, bacili Pfeiffer, bacili Friedlander duce la intensificarea reacţiei şi apariţia unui exudat muco - purulent, cu tendinţă mai exprimată de extensiune la sinusuri şi restul căilor respiratoare. Se presupune că leziunile produse de infecţia virală la nivelul epiteliului ciliat favorizează înmulţirea bacteriilor; acelaşi efect ar fi produs şi de modificările frecvente ale temperaturii mediului, de uscăciunea aerului sau de conţinutul său în pulberi şi diferite substanţe toxice.

Contactul repetat cu anumite substanţe poate duce cu timpul la sensibilizarea mucoasei rinofaringiene care reacţionează la noi contacte cu substanţa respectivă prin congestie, edem şi secreţie abundentă seroasă şi sero - mucoasă bogată în eozinofile şi mastocite (rinită alergică).

Rinitele acute repetate, inclusiv cele alergice, pot duce cu timpul la apariţia unei rinite cronice, la început cu caracter hipertrofic, mucoasa îngroşată, infiltrată, producând tulburări de respiraţie. Pot apare şi excrescenţe circumscrise pediculate numite polipi, în ciuda faptului că nu sunt de natură tumorală. Când prin intermediul pediculului atârnă în faringe se numesc polipi coanali. Produc tulburări de respiraţie prin obstrucţia cavităţilor nazale, mai ales la copii. Microscopic sunt formaţi dintr-o stromă conjunctivă congestionată şi edematoasă tapetată de un epiteliu respirator cilindric putând prezenta zone de metaplazie pavimentoasă. Natura inflamatoare a leziunii este demonstrată de constanţa infiltratelor leucocitare, cu numeroase eozinofile în cazul polipului de natură alergică, care prezintă şi tendinţa la recidivă, multiplicitate şi bilateralitate.

În formele prelungite de rinită cronică, mucoasa este interesată de un proces de fibroză, ducând la atrofia epiteliului şi a glandelor sero - mucoase; ea devine subţire, uscată, se ulcerează şi se acoperă de cruste (rinită cronică atrofică sau uscată). Când mucoasa atrofiată şi uscată se acoperă cu cruste abundente şi puroi fetid se vorbeşte de ozenă. În rinita cazeoasă secreţia muco - purulentă are un caracter brânzos şi leziunile pot fi unilaterale. Procese inflamatoare repetate la nivelul amigdalei faringiene pot duce la hipertrofia acestui ţesut limfoid (vegetaţii adenoide), care la copii produce tulburări de respiraţie şi constituie sursa unor infecţii respiratoare repetate. Se poate produce obliterarea deschiderii bursei nazofaringiene a lui Luschka, determinând acumularea de mucus şi puroi în această cavitate (sindromul Tornwaldt).

În cursul rinitelor, inflamaţia interesează de multe ori şi sinusurile anexe, în special maxilare şi frontale, producând sinuzite catarale sau purulente. Obstrucţia comunicărilor acestor cavităţi cu fosele nazale poate duce la acumularea secreţiei mucoase (mucocel) sau purulente (empiem sinusal) necesitând intervenţia de degajare. Supuraţiile sinusurilor prezintă o deosebită tendinţă de cronicizare. Sinuzitele cronice pot îmbrăca forme hipertrofice sau atrofice. Uneori întreaga cavitate poate fi umplută cu masele polipoide ale mucoasei hipertrofiate. Rinofaringitele, în special la copii, prezintă tendinţa propagării, prin intermediul trompei lui Eustache, la urechea mijlocie, producând otite medii catarale sau supurate. Tratamentul insuficient poate duce la extinderea inflamaţiei la celulele mastoidiene (mastoidită).

Există şi rinite specifice. Sifilisul poate interesa cavităţile nazale în toate trei perioadele sale, rar sub formă de sifilom primar, frecvent sub formă de plăci mucoase, uneori sub formă de gome. Rinita leproasă este leziunea de debut a bolii, în care biopsia de mucoasă nazală pune în evidenţă celulele leproase şi globii leproşi caracteristici. Se pot întâlni şi leziuni tuberculoase, în legătură cu tuberculoza pulmonară. Sub rinosclerom se înţelege îngroşarea nodulară a mucoasei nazale, cu deformarea nasului şi tendinţa de propagare spre cavitatea bucală , laringe şi trahee, existând pericolul de moarte prin asfixie. Microscopic se constată infiltrate inflamatoare cu limfocite şi plasmocite (multe degenerate hialin în formă de corpusculi Russell) şi macrofage cu citoplasmă spumoasă (celule Mikulicz), pe lângă o fibroză progresivă. Din leziuni se izolează cu regularitate o varietate de Klebsiella, bacilul Frisch, fără ca boala să poată fi reprodusă la animale de laborator.

La persoane cu rezistenţă scăzută pot fi observate rinite micotice produse în special de ciuperci din grupul ficomicomicetelor (mucor, aspergilus), de unde denumirea de ficomicoze nazale. În ţările tropicale se întâlneşte rinosporidioza determinată de asemenea de o ciupercă (rinosporidium seeberi) care produce leziuni ale mucoasei sub formă de polipi sângerânzi în care într-un ţesut de granulaţie se observă microscopic chisturi pline cu spori.

La nivelul cavităţilor nazale se întâlneşte şi manifestarea caracteristică a granulomatozei Wegener. Mucoasa nazală, ca şi a restului căilor respiratoare, este interesată de granuloame cu centrul necrotic, fibrinoid înconjurat de polinucleare, celule epiteloide şi celule gigante Langhans, care evoluează spre fibroză. Leziuni concomitente în peretele vaselor pulmonare, amintind poliarterita nodoasă, ca şi o glomerulonefrită necrotic - hemoragică difuză sau în focare conferă deosebită gravitate bolii. Asemănarea leziunilor cu cele din boala serului şi punerea în evidenţă a unor complexe imune pe membrana bazală glomerulară sugerează natura imună a bolii rezultată probabil din hipersensibilizarea organismului faţă de diferite substanţe. Diagnosticul reiese din asocierea leziunilor necrotic - hemoragice ale căilor respiratoare cu cele pulmonare şi renale (de multe ori boala începe ca o sinusită cronică).