Ministerio de salud del peru



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MINISTERIO DE SALUD DEL PERU
Hospital Nacional Cayetano Heredia

Informe Final:


Rotación externa en la División de Enfermedades Infecciosas y en el Departamento de Epidemiología Nosocomial del Hospital Jhon Seally Towers – University of Texas Medical Branch (UTMB).

Autor: Mendoza Ticona, Carlos Alberto
Residente de cuarto año del Programa de Residencia de Enfermedades Infecciosas Y Medicina Tropical de la UPCH.
Médico residente contrato fijo.
Detalles de la licencia por capacitación:

  • N° de resolución Autoritativa: 0748-2005 OGGRH/SA

  • Destino: University of Texas Medical Branch

  • Duración: Noviembre – 14 de Diciembre 2005

  • Fuente de financiamiento: Recursos propios.


Contenido

Página


Introducción
Objetivo general
Metodología del programa de capacitación
Contenido curricular
Descripción de la sede de capacitación
Personal docente que intervino directamente
Resumen de las actividades realizadas

1. Vigilancia Microbiológica en las UCI

2. Cultivos del medio ambiente
3. Capacitación en precauciones y medidas de aislamiento

4. Vigilancia según CDC

5. Rotación por el Laboratorio de Epidemiología

6. Rotación en el laboratorio de Clinico microbiológico

7. Visitas guiadas a lkas instalaciones del Hospital Jhon Seally Towers

8. Conferencias atendidas

9. Actividades clínicas y académicas en la División de Infectología

10. Simulacro de atención de paciente con SARS, o Fiebre hemorrágica

11. Lectura de material diverso

12. Redacción de una revisión de IC en español


13. Presentación de casos clínicos de Medicina Tropical
Conclusiones y recomendaciones
Agradecimientos
Referencias
Anexos


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Introducción
Entre el primero de noviembre y 14 de diciembre del 2005 se llevó a cabo mi capacitación en epidemiología hospitalaria en el Departamento de Epidemiología del Hospital Jhon Seally Towers pertenenciente a la Universidad de Texas (Universiy of Texas Medical Branch UTMB) en la ciudad de Galveston, estado de Texas, Estados Unidos de América.
Estuve bajo la supervisión del Dr. C. Glenn Mayhall y la Magíster en Salud Pública Pamela Falk, trabajando en las diversas actividades de este departamento. El Dr. Mayhall es editor del libro texto de Epidemiología Hospitalaria y Control de Infecciones, considerado como el libro texto en este campo de la medicina en todo el mundo. También realicé rondas clínicas con los médicos de la División de Infectología de esta universidad, rotación en el Laboratorio de Micobacterias y de Virología del Laborio Clínico de Microbiología de este hospital. Participación de actividades académicas de la División de Infectología del la UTMB.
Considero que la rotación externa realizada ha sido muy importante en mi capacitación como infectólogo, además se han establecido contactos muy importantes para organizar proyectos relevantes al control de infecciones y epidemiología Nosocomial en nuestro país.
Es importante resaltar que por motivos de la naturaleza tuve que postergar mi viaje programado para octubre noviembre de 2005 y reducirlo a 6 semanas en lugar de 8, ya que por temporada de huracanes existía el riesgo inminente de tormenta tropical o huracán en el mes de octubre en la ciudad de Galveston. Por lo tanto la rotación se hizo efectiva desde el 01 de noviembre al 14 de diciembre de 2005.

Objetivo
Lograr capacitación en control de infecciones intra-hospitalarias y aspectos fundamentales de la epidemiología hospitalaria.

Metodología del programa de capacitación
Asistencia diaria al departamento de Epidemiología hospitalaria del hospital Jhon Seally Towers y participación en todas de sus actividades. Por las tardes participación en las actividades clínicas de la División de Infectología de la UTMB (rondas clínicas)
Dos veces por semana participé en las actividades académicas de la División de Infectología de la UTMB: revista de revistas y presentación de casos clínicos especiales.

Visitas dirigidas de las instalaciones del Hospital Jhon Seally Towers (HJST)

Revisión de los reglamentos del Departamento de Epidemiología del HJST
Contenido Curricular

Recibí capacitación en los siguientes acápites:



  • Vigilancia de infecciones nosocomiales en la unidades de cuidados intensivos

  • Detección de pacientes colonizados por gérmenes intrahospitalarios mediante el cultivo de fosas nasales, piel, perineo de pacientes.

  • Detección de reservorios y fuentes de infección en las unidades de cuidados intensivos

  • Educación sobre epidemiología hospitalaria al personal de salud

  • Técnicas de laboratorio clínico en micobacterias y virología

  • Conocimiento de las instalaciones hospitalarias como preparación de alimentos, tratamiento del agua, protección de construcciones externas, tratamiento de la basura, central de esterilización.

  • Medidas de aislamiento de acuerdo a la vía de transmisión, por contacto, por gotas pequeñas y por partículas aerotransportadas



Descripción de la sede de capacitación

EL hospital Jhon Seally Towers pertenence a la UTMB y recibe presupuesto del gobierno estatal. LaUTMB fue la primera Facultad de Medicina en Texas creada en 1891 con 23 alumnos y 2 edificios. El campus actual cuenta con 54 edificios principales. Tiene un centro médico con 6 hospitales que hacen un total de 752 camas

Posee las siguientes unidades de cuidados intensivos:


  • Pediátrica

  • Recién Nacidos

  • Médica de adultos

  • Quirúrgica de adultos

  • Pacientes quemados

Además la UTMB administra el hospital de prisioneros de Texas (Texas Department of Criminal Justice)

La UTMB emplea 13 654 trabajadores en hospitales y clínicas

El hospital cuenta con un Departamento de Epidemiología hospitalaria con autonomía en sus decisiones. No se cuenta con un Comité de Control de Infecciones Nosocomiales porque se cuenta con una cláusula de autoridad que le otorga la capacidad de disponer de información, manejo del personal, como autorizaciones y sanciones.
Personal docente que intervino directamente
Dr. C.Glen Mayhall. Jefe de la División de Infectología de la UTMB. Epidemiólogo Nosocomial del Hospital JST. Es docente universitario y es editor del libro Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria, que es el libro de referencia de esta parte de la medicina en el mundo.
MPH Pamela Falk. Directora del Departamento de Epidemiología hospitalaria del Hospital JST – UTMB.
Equipo de Epidemiología Nosocomial de la UTMB:

Brenda Tyler: Recien Nacidos y pediatría

Ellen Sanderson: Sala de operaciones y cirugía

Cyndy Good: UCI de medicina y Medicina adultos

Vecky Davis: UCI quirúrgica y quemados

Angela Tabaracci: Educación permanente al personal de salud

Carla Woodmansee: Laboratorio de epidemiología

Oshauna Griffin: UCI quirúrgica

Penny Stevens: Secretaria de Departamento
Médicos de la División de Infectología.

Dr. Víctor Mulanovich

Dr. Bruno Granwehr

Dr. Nolbert Roberts

Dr. Dennos Walling

Dr. Juan Sarria

Dr. William O’Brien
Actividades realizadas durante el proceso educativo
1. Vigilancia Microbiológica en las UCI


  • UCI de Recién Nacidos: cultivos semanales de

            • Fosas Nasales: MRSA (cultivo y PCR)

            • Orofaringe: Pseudomonas + Estreptococo grupo B

            • Peri recto: Pseudomonas + Estreptococo grupo B

            • Ombligo: Estreptococo grupo B

  • UCI Médica, quirúrgica y quemados: cultivos semanales de

            • Fosas Nasales: MRSA (cultivo y PCR)

            • Perineo: VRE, MRSA

Los cultivos y PCR se hacen en un Laboratorio propio de Epidemiología que trabaja en coordinación de Laboratorio Clínico del Hospital
2. Cultivos del medio ambiente

  • VRE: cama, baño, caños, sillas, bombas de infusion, historias clínicas, mesas

  • MRSA: Teclados de computadoras, teléfonos, historias clínicas

3. Capacitación en precauciones y medidas de aislamiento



Precauciones universales

Medidas de aislamiento de acuerdo a la vía de transmisión

Dadas por el CDC como respuesta al contagio del VIH en el personal de salud

Objetivo: evitar la adquisición de enfermedades por el personal de salud

Son aplicadas a toda institución que atiende pacientes o personas

Comprenden principalmente:



  • Tomar rutinariamente precauciones de barrera

  • Lavar intensamente las manos que estuvieron en contacto con sangre u otros fluidos

  • Tomar precauciones para evitar injurias por instrumentos punzo cortantes

  • Evitar el cuidado directo de pacientes si se tiene lesiones exudativas en piel

  • Vacunarse contra la hepatitis B

  • No hacer resucitación boca a boca


Precauciones estándares

Dadas por el CDC y se aplican a todos los pacientes admitidos o atendidos en un hospital, sin considerar su diagnóstico o su presumido estado de infección.

Aplican a: a) sangre b) todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto sudor c) piel no intacta y d) membranas mucosas

Objetivo: reducir el riesgo de transmisión de microorganismos tanto de fuentes reconocidas como no reconocidas de infección en los hospitales

Son aplicadas solo a hospitales

Comprenden principalmente:



  • Lavado de manos

  • Equipo de protección personal: Uso de guantes, mandiles, lentes, mascarillas

  • Equipo para el cuidado del paciente

  • Control del entorno del paciente

  • Ropa


Medidas de aislamiento de acuerdo a la vía de transmisión

Vías de transmisión de enfermedades dentro del hospital



  • Por contacto directo: al bañar, cambiar al paciente

  • Por contacto indirecto: a través de las manos, ropa, etc

  • Por gotas pequeñas (droplets): toser, hablar, estornudar o en procedimientos, 3 pies de distancia

  • Por partículas aerotransportadas (airborne): partículas muy pequeñas que permanecen en el aire mucho tiempo

  • Por fomites

  • Por vectores biológicos

Enfermedades Infecciosas principales que requieren aislamiento


Aero transportadas

Droplet

Contacto

Varicela

Ebola


Herpes zoster

Rubeola


Tuberculosis

SARS


Adenovirus

Influenza

Meningitis H yM

Mycoplasma

Pertussis

Plaga


Estreptococo

Abscesos Celulitis
Conjuntivitis
Enterocolitis
Gastroenteritis
Fiebres hemorrágicas
Hepatitis viral A
Herpes simplex y zoster

Sarna


Estafilococo

Estreptococo

Varicela

Infeccion de herida




Como funciona

Todas las mañanas las responsables de CI revisan en su PC los gérmenes aislados tanto por muestras clínicas en el Laboratorio Clínico o por muestras tomadas durante la vigilancia microbiológica procesadas en el Laboratorio de Epidemiología

Cada coordinadora tiene designada un área del hospital

Inmediatamente se dirige al cuarto del paciente y verifica si el personal ya asumió las medidas de aislamiento si no es así las aplica

Sólo el equipo de Epidemiología puede retirar el aislamiento luego de que en tres cultivos consecutivos ya no se aísle el mismo germen

A todo paciente aislado se le cultiva cada semana 8 así no esté en las UCIs)


4. Vigilancia según el CDC

De lunes a viernes cada coordinadora vigila en las UCIs la ocurrencia de IN de acuerdo a las disposiciones del CDC/NNIS


Infecciones asociadas a dispositivos: CVC, Catéter urinario, VM en adultos y además catéteres umbilicales en niños

Infecciones del sitio quirúrgico: no implementado


5. Rotación por el Laboratorio de Epidemiología

Se realiza PCR para MRSA de pacientes nuevos admitidos a UCI

Proceso de muestras de vigilacia microbiana activa en las UCIs: detección de VRE, Pseudomonas, MRSA, Estreptococo Grupo B,

Cultivos de Aspergillus y otros hongos del medio ambiente


6. Rotación en Laboratorio Clínico

Rotaciones por virología: cultivos en líneas celulares, pruebas rápidas para influenza. VRS, EBV


Rotación en Laboratorio de micobacterias: decontaminación y digestión

cultivos en MGIT-OADC, agar TB- BD, hemocultivo en BACTEC Myco/f Lytic, tipificación Gen Probe y susceptibilidad de micobacterias en BACTEC.


7. Visitas guiadas a las instalaciones del Hospital JST

Se visitó:



  • Unidades de cuidados intensivos

  • Salas de operaciones

  • Area de esterilización

  • Area de preparación de alimentos

  • Area de manejo de desperdicios y basura

  • Area de ambientes de presión negativa en emergencia

  • Area de manejo de agua para diálisis

  • Area de construcción y control de aspergilllus

8. Conferencias atendidas

Curso: Clinical Research: tools and Techniques

Todos los lunes:



  • Roles y responsabilidades del Comité de Etica

  • Monitoreo de la investigación a nivel federal

  • Puntos especiales con respecto a investigación en niños

  • Puntos legales en la investigación clínica

  • Docencia del Departamento de Epidemiología

  • Bioterrorismo

  • Control de infecciones

  • Precauciones universales

  • Influenza

9. Actividaes clínicas y académicas de la División de ID de la UTMB

Todos los martes:


  • Revisión de 2 artículos médicos

  • Avances de investigación

Todos los Jueves:

  • Clínica de pacientes ambulatorios (Dr. Mulanovich)

Todos los viernes:

  • Presentación de casos clínicos

  • Por las tardes:

  • Rondas (interconsultas) con el equipo (2 primeras semanas), principalmente pacientes neutropénicos febriles y pacientes con VIH.

10. Simulacro de atención de paciente con SARS, o Fiebre hemorrágica

Como es un puerto importante tienen que estar preparados para este tipo de pacientes

Cada 3 meses se hace simulacros de atención. Poseen manual de procedimientos

Evalúan todas las actividades
11. Lectura de Material Diverso

Epidemiología Hospitalaria y Control de Infecciones. Libro de editado por el Dr. Mayhall

Manual de la APIC

Políticas y Reglamento del Departamento de Epidemiología

Otros artículos sobre control de infecciones
12. Redacción de una revisión de IC en español

Actualmente se encuentra en redacción una revisión de control de infecciones en español con la coautoría del dr. Glen Mayhall.


13. Presentación de casos de Medicina Tropical: Se aprovecho la estadía en Galveston para presentar casos de Medicina Tropical de casos que solemos ver en nuestro servicio de Medicina Tropical

Se presentaron en total 15 casos clónicos:



  • Aspergillosis cutanea primaria

  • Criptococosis cutánea primaria

  • Bartonellosis aguda severa (2 casos)

  • Verruga peruana

  • Paraparesia espástica tropical

  • Antrax cutaneo

  • Meningitis por ántrax y ántrax pulmonar

  • Encefalitis por Balamuthia mandrilaris

  • Tuberculosis multisitémica

  • Fasciolasis aguda

  • Lobomicosis

  • Paracoccidoidomicosis rectal

  • Leishmaniasis cutánea

  • Gnatostomiasis


Conclusiones y recomendaciones
Considero que ha sido una muy buena rotación externa y muy provechosa para entrenarse en control de infecciones hospitalarias
Recomiendo esta rotación para mis colegas residentes de infectología, ya que este tipo de entrenamiento no lo tenemos en ningún hospital de nuestro país.

Como observador en un mes, con el mismo itinerario, sería óptimo.


Lo mejor, para mi, fue la calidad de personas que pude conocer y los nuevos amigos además de poder tener otras conclusiones sociales del mundo
Agradecimientos
A los doctores Carlos Seas, Eduardo Gotuzzo y Glen Mayhall, primero por sus enseñanzas y por haber hecho posible este entrenamiento.

Referencias
Mayhall C. Glen. Hospital Epidemiology and Infection Control.Third Edition
Baltimore, Williams & Wilkins, 2004

Manual de la Asociación de profesionales de Control de Infecciones y Epidemiología. http://www.apic.org



Políticas y Reglamento del Departamento de Epidemiología del Hospital Jhon Seally Towers-UTMB. http://www.utmb.edu/Policies_And_Procedures/index.htm

Anexos



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