Salpingitele acute
Complicaţiile blocului central
Yüklə 1,68 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- EVALUAREA LA DISTANŢĂ A COPIILOR NĂSCUŢI CU RDIU ÎN FUNCŢIE DE MODALITATEA DE NAŞTERE Corina Iliadi-Tulbure
- Divizarea pe grupe a pacientelor incluse în studiu
- Per vias naturalis - PVN În total
- Vârsta gestantelor incluse în studiu
- Masa nou-născuţilor cu retard fetal în funcţie de modalitatea naşterii
- Masa nou-născuţilor Modalitatea de naştere PVN
- Aprecierea copiilor hipotrofici după scorul în funcţie de modalitatea de naştere
- Scorul Apgar, puncte Modalitatea de naştere PVN
- EVOLUŢIA SARCINII LA PACIENTELE CU INCOMPATIBILITATE DUPĂ FACTORUL Rh Gheorghe Găină, Corina Iliadi-Tulbure
- Scopul studiului
- SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAF) ÎN GENEZA PREMATURITĂŢII ŞI A AVORTULUI SPONTAN HABITUAL Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Tatiana Belousova
Complicaţiile blocului central.
Concluzie Blocurile centrale în obstetrică, avantajele cărora faţă de anestezie generală sunt indiscutabile şi popularitatea cărora continuă să crească, influenţează toate organele şi sistemele ale parturientei, şi pot avea repercusiuni directe sau indirect asupra fătului şi nou-născutului. Cunoaşterea acestor procese şi aplicarea iscusită şi cu precauţie a blocurilor centrale în obstetrică, ajută la realizarea indicilor bune în serviciul sănătăţii mamei şi a copilului. Bibliografie 1. CRISTEA ION, Anestezia subarahnoidiană şi peridurală, Editura ALL, Bucureşti, 1994, p. 135-140 2. CRITCHLEY, L. A. H.; SHORT, T. G.; GIN, T., Hypotension During Subarachnoid Anaesthesia: Haemodynamic Analysis Of 3 Treatments, Br. J. Anaesth. 1994, nr. 72, p. 151-155 3. GRAHAM H. MCMORLAND, M.B., CH.B., Handbook of Obstetric Anesthesia and Analgesia, F.R.C.P.C. 1998, p.36-41 4. HARROP-GRIFFITHS W. Controversies: Ephedrine is the vasopressor of choice for obstetric regional anaesthesia - proposer position. Int J Obstet Anesthesia 2002, nr. 11, p. 275–281. 5. MCLINTIC A.J., DANSHIN F. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia, plasma lignocaine concentrations and the feto-placental unit during elective caesarean section, Brit. J. Anaesth., 1991, nr. 67, p. 683-689 6. NGAN KEE WD. Obstetric neuraxial anaesthesia: which vasopressor should we be using? (Letter). Int J Obstet Anesthesia 2003, nr. 12, p. 55–64. 7. PINDER AJ, DRESNER M, CALOW C et al. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2002, nr. 11, p. 156–159. 8. RUSSELL IF, A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section. Int J Obstet Anaesth 2004, nr. 13, p. 146-152 9. REID D, Differential nerve block, Can J Aaesth 1998, nr. 45-11; p. 1039-1043 10. SPENCER S, LIU, PAUL P, Differential sensory block after spinal bupivacaine in volunteers, Anesth Analg; 1997, nr.84, p. 115-119
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF Summary The longterm examination of children born with IUGR in function of delivery method The IUGR currently constitutes one of the most complex issues of modern obstetrical and perinatal sciences. The aim of the study was to appreciate the influence of IUGR on morbidity level in the first 3 years of live, according to delivery method. The respective study has been undertaken on a sample of 72 children with low birth weight (≤2800 g), 60 of them (83,3±4,39%) diagnosed with IUGR, 12 (16,7±4,39%) having constitutional hypotrophy. Based on the results of study, we have concluded that the ceasarian section is the preferred delivery option in the case of IUGR. The long term examination of newborns with hypotrophy has indicated that significant differences in the development dynamics, children born by ceasarian section displaying more satisfactory perinatal results, compared to those born per vias naturalis. Rezumat RDIU al fătului constituie una dintre cele mai complexe probleme ale obstetricii şi perinatologiei contemporane. Scopul studiului a constat în aprecierea influenţei RDIU al fătului asupra nivelului de morbiditate a copiilor timp de 3 ani de viaţă, în funcţie de modalitatea de naştere. Studiul respectiv a fost efectuat pe un număr de 72 copii născuţi cu masa ≤2800 g, la termen, 60 (83,3±4,39%) dintre ei fiind diagnosticaţi cu RDIU şi 12 (16,7±4,39%) - hipotrofici constituţionali. În baza datelor sutdiului efectuat am concluzionat că operaţia cezariană este modalitatea optimă de naştere în caz de RDIU al fătului. Examinarea la distanţă a nou-născuţilor hipotrofici a indicat diferenţe semnificative în dezvoltarea în dinamică a copiilor, rezultate mai optime fiind semnalate printre cei extraşi prin operaţie cezariană vs. născuţi per vias naturalis. Actualitatea temei Retardul de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului nu este în exclusivitate o problemă medicală, ci şi una cu repercusiuni sociale, care influenţează dezvoltarea ulterioară a copilului. Survenirea restricţiei fetale condiţionează prognosticul imediat al copilului la naştere, precum şi dezvoltarea sa la distanţă. În timp ce prognosticul imediat, dominat de consecinţele hipoxiei este bine documentat, prognosticul la distanţă este dificil de determinat cu certitudine. În mod general, se estimează că 20-25% din copii vor păstra un retard statural şi/sau un handicap intelectual, iar creşterea fizică va continua să fie compromisă în 2/3 cazuri, nivelul morbidităţii păstrând valori crescute în perioada adultă. Copiii hipotrofici au o probabilitate înaltă de supravieţuire fără consecinţe grave, însă vor necesita o asistenţă calificată [1,6,9,10,15]. Morbiditatea neonatală este serios afectată de RDIU al fătului, lista complicaţiilor şi riscurilor fiind considerabilă: 50% copii dezvoltă acidoză metabolică, hipoxie cerebrală, aspiraţie meconială, etc. În perioada neonatală precoce se atestă hipotermie, modificări respiratorii. Se apreciază schimbări metabolice grave, susceptibilitate la infecţii, dereglări digestive şi nutriţionale. Berkowitz GS. şi coaut. (1998), au stabilit că în 66,7% cazuri, hipotroficii suportă complicaţii neonatale grave, fiind internaţi în secţiile de terapie intensivă, cu o frecvenţă crescută de spitalizare în primul an de viaţă. După datele lui Stratulat P. (2006), în Republica Moldova rata morbidităţii hipotroficilor a constituit 434,9‰ cazuri /1000 nou-născuţi vii. Prognosticul la distanţă este grav şi depinde de gradul RDIU al fătului, asocierea suferinţei fetale acute şi malformaţiile prezente. Chiar dacă post-partum hipotroficul recuperează cu succes unii parametri constituţionali, în 50% cazuri acesta suportă consecinţe nefavorabile în perioada adultă [5,11,14]. Copilul hipotrofic dezvoltă dereglări neurologice din cauza asocierii suferinţei fetale acute şi ischemiei anoxice. Se atestă schimbări neuro-psihice şi intelectuale la distanţă (26%), cu modificări vizuale (18%), auditive (4%), sensitive (7%), dizartrie (30-37%), disabilităţi de lecturare (34%), modificări de comportament, agitaţie psihomotorie, absenţa concentraţiei, etc. [5,8]. Aceste relatări vorbesc despre importanţa problemei retardului fetal în plan medico-social, care poate genera dificultăţi de integrare a persoanei în cadrul societăţii. În baza numeroaselor cercetări efectuate asupra copiilor cu RDIU născuţi la termen, Goldenberg N. (1999) a constatat că la vârsta de 5 ani, testele cognitive la copiii hipotrofici sunt, în medie, mai joase decât la eutrofici. În cadrul propriului studiu, Strauss M. (2000) a remarcat o reuşită şcolară mai puţin satisfăcătoare printre copiii cu vârsta cuprinsă între 10-16 ani născuţi cu RDIU. Conform datelor lui Barker N. (2001), procesele de adaptare fetală la malnutriţia intrauterină generează modificări importante în structura şi funcţia organelor, care condiţionează dezvoltarea patologiilor în vârsta adultă. Pare să existe o asociere între RDIU al fătului şi diverse patologii (cardiovasculare, metabolice, renale, gonadale, psihice). Resnik R. (2002) şi Benhenni K., Rachdi M. (2005) vorbesc despre importanţa interpretării datelor evoluţiei la distanţă în baza vârstei de gestaţie şi a mediului familial, acestea constituind factorii prognostici importanţi.
Ţinînd seama de cele expuse anterior, ne-am propus evaluarea dinamicii creşterii, statutului somatico-neurologic şi a nivelului morbidităţii copiilor născuţi cu RDIU pe parcursul a 3 ani de viaţă, în funcţie de modalitatea de naştere. Altfel spus, ne-am propus aprecierea influenţei RDIU al fătului la distanţă. Primordial, ţinem să menţionăm că pentru realizarea scopului propus, este necesară o cercetare complexă care trebuie să corespundă cu stricteţe unor condiţii de bază:
Material şi metode În scopul stabilirii certe a influenţei RDIU al fătului asupra indicilor perinatali şi diferenţierii acestuia de hipotrofia constituţională (HC), ne-am propus examinarea la distanţă a 72 copii cu masa mică la naştere (≤2800 g), născuţi la termen (între 37-41 săptămâni), dintre care 60 copii cu retard de dezvoltare (83,3±4,39%) şi 12 hipotrofici constituţionali (16,7±4,39%), născuţi în cadrul IMSP SCMN1, mun. Chişinău (tab.1). Tabelul 1 Divizarea pe grupe a pacientelor incluse în studiu
Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu RDIU **- < 0,05 comparativ cu HC Am urmărit corelaţia dintre datele anamnestico-clinice ale gestantelor, evoluţia sarcinii, modalităţile de finalizare a acesteia şi rezultatele perinatale. Am ţinut cont de metoda de elecţie în finalizarea sarcinii cu RDIU al fătului. Copiii au fost transferaţi la etapa ulterioară în cadrul CMFN11 (AMT Botanica) şi CMFN8 şi CMFN10 (AMT Ciocana), iar studiul a fost efectuat în baza cartelelor de ambulator. Rezultate şi discuţii Pe parcursul microcercetării efectuate, am remarcat că majoritatea parturientelor au fost primipare, ceea ce a constituit o pondere de 75,0±5,10% pentru mamele care au născut copii cu RDIU şi 58,3±5,81% în cazul hipotroficilor constituţionali (p<0,05). Acest moment corelează în mod direct cu datele literaturii contemporane de specialitate care relatează apariţia preponderentă (57% cazuri) a retardului fetal la primigeste. Vârsta femeilor a fost preponderent cuprinsă între 21-32 de ani atât în cazul copiilor născuţi cu retard fetal, cât şi a hipotroficilor constituţionali, ceea ce a constituit 88,3±3,79% şi respectiv 91,6±3,27% (tab.2). Tabelul 2 Vârsta gestantelor incluse în studiu
Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu vârsta între 21-32 şi peste 32 ani **- < 0,05 comparativ cu vârsta între 21-32 ani Perioada de gestaţie a evoluat prin agravarea maladiilor cronice (63,3±6,22%), în special a pielonefritei (46,7±5,88%) şi bolilor cardiovasculare (16,6±4,39%) printre gestantele cu RDIU al fătului (p<0,01). S-a manifestat anemia feriprivă de divers grad (40,0±5,77%), frecvent fiind asociată cu una sau mai multe maladii extragenitale cronice. În 23 cazuri, ceea ce a constituit 38,3±5,73%, gestantele sufereau de maladii endocrine (tireoidită autoimună, diabet zaharat), digestice (gastrită, ulcer gastro-duodenal, pancreatită), dereglări neurologice (migrenă persistentă, stare după traumatism cranio-cerebral). Dintre bolile ginecologice prezente pot fi menţionate: miom uterin în 2 cazuri (3,3±2,32%), stare după laparoscopie diagnostică în vederea sterilităţii primare în 3 cazuri (5,0±2,57%). A fost apreciată o trăsătură specifică a sarcinilor cu RDIU al fătului, care constă în asocierea gestozei precoce, care ulterior s-a complicat cu hipertensiune indusă de sarcină, ceea ce a fost semnalat în 11,7±3,78% cazuri. Oligoamnios-ul, care este caracteristic retardului fetal, s-a manifestat în 56,7±5,84% cazuri. Este important de menţionat că 21 gestante (61,8±5,73%) au avut anamneză obstetricală complicată prin avorturi medicale şi spontane, dintre care în 6 cazuri (28,6±5,32%), acestea au suportat peste 3 întreruperi de sarcină (14,3±4,12%) (p<0,01). Cicatrice pe uter în urma OC şi miomectomiei conservative au fost apreciate în 13,33±4,01% cazuri. La gestantele care au născut copii cu HC, sarcina a evoluat fără complicaţii manifeste. Poate fi menţionată asocierea anemiei feriprive în 7 cazuri (58,3±5,81%), acutizarea pielonefritei cronice în 2 cazuri (16,7±4,39%) (p<0,01), oscilarea valorilor tensiunii arteriale pe parcursul întregii perioade de gestaţie la o gravidă cu hipertensiune arterială esenţială. Un moment important în soluţionarea problemei retardului fetal a fost determinarea acestuia şi termenul stabilirii diagnosticul, precum şi probabilitatea ameliorării stării intrauterine a fătului. În acest context ţinem să menţionăm că în 46 cazuri (76,7±4,98%) diagnosticul de RDIU al fătului a fost stabilit in utero, în baza examenului USG-fic. În 26 cazuri (43,3±5,21%) retardul fetal a fost diagnosticat în al II-lea trimestru de sarcină, fiind ulterior confirmată în al III-lea trimestru. RDIU al fătului a fost determinat în baza situării indicilor biometriei fetale (masa estimativă fetală - MEF, diametrul biparietal – DBP, circumferinţa abdominală – CA, lungimea femurului - LF) sub percentila a 10-a. Aceste femei au fost internate în secţiile de patologie a sarcinii a IMSP SCMN1 şi au urmat tratamentul insuficienţei feto-placentare, însă fără ameliorare considerabilă. La 5 dintre ele (19,2±4,64%) procesul patologic s-a agravat, trecând din gradul 2 de retard fetal în al 3-lea (indicii biometriei fetale situaţi la nivelul percentilei a 3-a, cu o reţinere în dezvoltare de 2-3 săptămâni faţă de vârsta de gestaţie corespunzătoare). Iar în 3 cazuri, restricţia fetală a evoluat de la gradul 1 la al 2-lea, indicii USG-fici fiind situaţi sub percentila a 10-a şi mai jos, cu retard de dezvoltare de 1-2 săptămâni faţă de vârsta de gestaţie dată. Ulterior, în cazul acestor gestante, sarcina a finalizat prin OC după indicaţii fetale, confirmate în baza examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler). Examenul Doppler ombilical şi/sau uterin a fost efectuat în 25 cazuri, ceea ce a constituit 41,7±5,81%, oferind date concludente asupra suferinţei intrauterine a fătului, în baza valorilor patologice ale IR şi IP. În câteva situaţii (4 cazuri – 16,0±4,32%) au fost apreciate modificări placentare, sub formă de incluziune şi calcificări, precum şi maturizarea precoce a placentei în 9 cazuri (36,0±5,66%). Gravidele cu HC au efectuat investigaţiile clinico-paraclinice necesare, dereglarea dezvoltării intrauterine şi diagnosticul de RDIU al fătului fiind presupus din al II-lea trimestru gestaţional, prin aprecierea MEF şi indicilor USG-fici caracteristici (DBP, CA, LF) la nivelul şi sub percentila a 10-a. Repetarea ulterioară a examenului USG-fic peste 14 zile şi efectuarea velocimetriei Doppler, a permis excluderea diagnosticul de retard fetal. S-a ţinut cont şi de particularităţile anamnestico-clinice ale gestantelor, fiind monitorizată evoluţia sarcinii. Din numărul total de copii hipotrofici (60 nou-născuţi), 30 (50,0±6,45% cazuri) s-au născut PVN, iar ceilalţi 30 (50,0±6,45%) au fost extraşi prin OC, în funcţie cu intensitatea gradului de suferinţă fetală, şi deci a manifestării RDIU al fătului. OC programată a fost efectuată în 19 cazuri (63,3±6,22%), conform următoarelor indicaţii: diagnosticul de retard fetal stabilit la examenul USG-fic (56,7±6,40%), hipoxie cronică intrauterină (53,3±6,44%), prezentaţie pelviană (26,7±5,71%), cicatrice pe uter în urma OC (36,7±6,22%). În caz hipertensiune indusă de sarcină (13,3±4,38%), cu dezvoltare într-un caz a preeclampsiei şi decolării parţiale a placentei normal inserate (3,3±2,31%), a fost efectuată secţiunea cezariană în mod urgent (11 cazuri - 36,7±6,22%). Toţi hipotroficii constituţionali s-au născut PVN. Conform datelor relatate în tab.3 masa copiilor la naşterea PVN în 60,0±5,77% cazuri a fost cuprinsă între 2501-2800 g. Copiii născuţi prin OC au avut ponderea la naştere cuprinsă preponderent între 2001-2500 g (63,3±5,68%), fiind semnalate 3 cazuri cu greutatea sub 2000 g (10,0±3,54%). Toţi hipotroficii constituţionali s-au născut cu masa între 2501-2800 g.
Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu masa între 2001-2800 g **- p < 0,05 comparativ cumasa între 2501-2800 g ***- < 0,01 comparativ cu masa între 2001-2500 g Scorul Apgar, în majoritatea situaţiilor (60,0±5,77% cazuri), a constituit 7 puncte şi mai mult. În 3 cazuri de naştere PVN, copiii au fost apreciaţi cu un punctaj sub 3 (tab. 4). O parte dintre aceştia s-au născut într-o stare de asfixie uşoară sau cu semne de depresie medicamentoasă în caz de OC. Mai mult din jumătate de copii hipotrofici (63,3±5,68%), au fost transferaţi în secţia de reanimare a nou-născutului pentru îngrijiri adecvate. Copiii mici constituţional au fost apreciaţi, conform scorului Apgar, cu 7 puncte şi mai mult în 10 cazuri (83,3±4,39%) şi între 4-6 puncte în 2 cazuri (16,7±4,39%), aceştia din urmă fiind transferaţi în secţia de reanimare a nou-născutului (p<0,01). Tabelul 4 Aprecierea copiilor hipotrofici după scorul în funcţie de modalitatea de naştere
Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu scorul între 4-6 şi 7 puncte şi peste În urma evaluării statutului somatico-neurologic a 60 copii născuţi cu retard fetal şi 12 cu HC, am remarcat că 86,7±4,01% hipotrofici „adevăraţi” au avut o dezvoltare normală şi armonioasă conform indicilor antropometrici (adaos ponderal suficient, corespunzător vârstei date), în 13,3±4,01% cazuri fiind atestat un retard uşor al ponderii. Hipotroficii constituţionali s-au dezvoltat în corespundere cu parametrii antropometrici caracteristici vârstei. Ţinem să menţionăm că perioada neonatală precoce a decurs fără particularităţi semnificative pentru copiii hipotrofici de gradul 1, modificările patologice fiind mult mai pronunţate în cazul celor cu gradele 2 şi 3. La fiecare al treilea copil hipotrofic de gradele 2 şi 3 s-au manifestat dereglări de adaptare la viaţa extrauterină, condiţionate de imaturitatea morfofuncţională vs. vârsta de gestaţie corespunzătoare. Am determinat un nivel înalt de morbiditate perinatală, în special în urma naşterii PVN (86,7±4,01% cazuri) vs. naşterea prin OC (46,7±5,88% cazuri) (p<0,05). Au fost apreciate modificări hipoxico-ischemice în 81,67±4,56% cazuri şi supravegherea copiilor cu RDIU de către medicul neurolog. În 27 cazuri (55,1±5,86%), în special în primele luni de viaţă, au fost urmărite modificări semnificative la neurosonografie. În urma microcercetării efectuate, am stabilit o predispoziţie sporită a copiilor la infecţii bacteriene şi virale acute ale căilor respiratorii (bronhopneumonie, rinofaringită, infecţie respiratorie virală acută) în 67,5±5,52% cazuri, conjunctivită purulentă (17,5±4,48%), dereglarea activităţii tractului gastro-intestinal (disbacterioză intestinală, dispancreatism, icter prelungit al nou-născutului) în 37,5±5,71% cazuri şi afectarea sistemului nervos central cu semne neurologice temporare (hipersensibilite, hiperexcitabilitate, dereglarea somnului, tremorul periodic a membrelor superioare şi a bărbiei, distonie musculară) şi insuficienţă piramidală în 77,5±4,92% cazuri. În 4 cazuri (6,7±2,94%) am remarcat manifestarea diatezei alergice şi urticarie. Am observat spitalizarea frecventă a acestor copii în staţionar (3-4 ori /trimestru), pentru administrarea tratamentului necesar. Perioada post-partum, pentru hipotroficii constituţionali, a decurs fără asocierea maladiilor menţionate. Concluzii
Bibliografie
EVOLUŢIA SARCINII LA PACIENTELE CU INCOMPATIBILITATE DUPĂ FACTORUL Rh Gheorghe Găină, Corina Iliadi-Tulbure Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF Summary The evolution of gestation in Rh incompatibility The study is based on evaluation of 359 cases of Rh incompatibility in IMPS SCMN1 and IMSP ICSDOSMC, city of Chisinau. Anamnestic facts, clinical and paraclinical evidences and evoluation of gestation were evaluated. Finishing modalities of gestation and perinatal results of fetuses from Rh negativ mother were studied. Rezumat Studiul se bazează pe cercetarea şi evaluarea a 359 cazuri de incompatibilitate după factorul Rh în cadrul IMSP SCMN1 şi IMSP ICŞDOSMC, mun. Chişinău, pe parcursul anului 2009. Au fost evaluate datele anamnestice şi clinico-paraclinice, precum şi evoluţia perioadei de gestaţie. S-a efectuat o cercetare a modalităţilor de finisare a sarcinii şi rezultatelor perinatale, în cazul feţilor născuţi de la mamele cu factorul Rh negativ. Actualitatea temei În publicaţiile de specialitate vs. problema incompatibilităţii după factorul Rh, sunt puse în discuţie un şir de întrebări care cer a fi elucidate: influenţa procesului asupra indicilor perinatali şi infantili (nivelul mortalităţii şi în special cel al morbidităţii), prognosticul reproductiv, în contextul unui număr mare de pierderi reproductive la termene mici de sarcină, momente care constituie un aspect demografic important pentru Republica Moldova. Un alt moment ce oferă actualitate problemei este profilaxia corect efectuată şi la timp în sarcina la femeia Rh negativă, ceea ce oglindeşte aspectul economic, nu mai puţin important pentru o ţară în curs de dezvoltare cum este Republica Moldova [1,2]. Incompatibilitatea după factorul Rh reprezintă un proces imunobiologic complex de interacţiune dintre două organisme: Rh negativ (mama) şi Rh pozitiv (fătul), în cadrul căruia reacţia imună a unuia este direcţionată împotriva antigenilor (Ag) altuia [4,5]. Confrom datelor literaturii, izosensibilizarea se atestă în aproximativ 10% cazuri din numărul total de naşteri. Datele literaturii relatează manifestarea mai frecventă a izosensibilizării printre multipare (1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%). Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcină, cu predilecţie pentru al III-lea trimestru gestaţional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Post partum se poate dezvolta în aproximativ 10-15% cazuri [3,6]. În problema complexă a incompatibilităţii Rh nu există o modalitate consensuală de evoluare şi decizie, deoarece acesta regrupează o situaţie fiziopatologică complexă. În situaţiile date este necesară o abordare interdisciplinară, cu implicarea concomitentă a unui număr considerabil de specialişti: obstetrician-ginecolog, imunolog, genetician, neonatolog, pediatru, terapeut etc.
Studiul retrospectiv a fost efectuat asupra 359 cazuri de incompatibilitate după factorul Rh în cadrul IMSP SCMN1 şi IMSP ICŞDOSMC, mun. Chişinău, pe parcursul anului 2009. Au fost evaluate datele anamnestice şi clinico-paraclinice, precum şi evoluţia perioadei de gestaţie, în baza fişelor de observaţie, metodei intervievării şi metodei statistice. S-a efectuat o cercetare a modalităţilor de finisare a sarcinii şi rezultatelor perinatale. Rezultate şi discuţii Am determinat incidenţa sarcinilor la femeile cu Rh negativ, care a constituit 7,2% în cadrul IMSP SCMN1 şi 5,4% în cadrul IMSP ICŞDOSMC pentru anul 2009. În urma cercetării a fost stabilit că majoritatea pacientelor au fost primipare (215 cazuri – 59,9±2,6%) şi 144 (40,1±2,6%) – multipare. Conform datelor literaturii [3,4], condiţiile frecvent întîlnite la pacientele cu factorul Rh negativ, care frecvent duc la manifestarea izosensibilizării: anamneza maternă complicată prin avort spontan, medical sau habitual, sarcina extrauterină, mola hidatiformă, decolarea manuală a placentei, transfuzii sangvine etc. Datele studiului nostru au arătat o corelaţie similară dintre incidenţa înaltă a apartenenţei femeii la factorul Rh negativ şi prezenţa anamnezei complicate. În grupul celor 144 (40,1±2,6%) multipare cu Rh negativ, 70 femei (48,6±4,2%) au avut anamneza obstetricală complicată prin avorturi medicale la cerere şi avorturi spontane între 7-8 săptămîni de gestaţie (25,7±3,6%). Avort spontan repetat a fost apreciat la 28 (19,4±3,3%) multipare. O tendinţă similară a fost apreciată şi în grupul primiparelor, însă într-un procent mai mic: avorturi medicale la cerere în anamneză au avut 63 (29,3±3,1%) pacientre, avorturi spontane pînă la 12 săptămîni de gestaţie - 21 paciente, ceea ce a constituit 9,8±2,0%. Sarcina extrauterină în anamneză au avut 9 multipare (6,3±2,0%) şi doar 2 primipare (0,9±0,6%). Un moment important de semnalat este lipsa administrării, cu scop profilactic, a Ig anti-D după efectuarea manoperelor chirurgicale necesare la momentul adresării (vacuum aspiraţia cavităţii uterine, abrazio cavi uteri). Informaţia obţinută poartă un caracter preponderent subiectiv, fiind obţinută prin intervievarea pacientelor, deoarece nu a fost întîlnită nici o însemnare făcută în fişa medicală în vederea efectuării profilaxiei izoimunizării în antecedentele pacientelor. Atît datele lui Peterec M. (1999) şi Van Kamp I.L. şi coaut. (2001), cît şi datele studiului nostru relatează despre asocierea maladiilor extragenitale la pacientele cu Rh negativ. Datele literaturii vorbesc despre asocierea maladiilor în aproximativ 70% cazuri. Iar la pacientele cu factorul Rh negativ din cadrul studiului nostru, anamneza a fost complicată prin patologie extragenitală, care în majoritatea cazurilor s-a acutizat pe parcursul gestaţiei, în 184 (51,2±2,6%) cazuri. Patologia cardiovasculară atît congenitală, cît şi dobîndită (insuficienţa valvulelor mitrală, aortală, tricuspidiană, cu sau fără semne de insuficienţă cardiacă gr. 1-2 NYHA), s-a manifestat în 31 cazuri (14,4±2,4%) la primipare şi în 28 cazuri (19,4±3,3%) la multipare. Pielonefrita cronică în acutizare a fost diagnosticată în 87 cazuri (40,5±3,3%) la primipare şi în 57 cazuri (39,6±4,1%) la multipare. Patologia sistemului respirator (cu preponderenţă bronşită cronică obstructivă, astm bronşic) s-a acutizat în 25 cazuri (11,6±2,2%) la primipare şi la 19 multipare (13,2±2,8%), iar patologia oculară (preponderent miopie de divers grad) în 8 cazuri (3,7±1,3%) la primipare şi în 3 cazuri (2,1±1,2%) la multipare. necesitînd spitalizarea gravidelor şi efectuarea tratamentului adecvat în secţiile de patologie a sarcinii. În situaţiile menţionate a fost necesară spitalizarea gravidelor şi efectuarea tratamentului adecvat în secţiile de patologie a sarcinii. Maladiile ginecologice (infecţie genitală nespecifică şi specifică, malformaţie uterină) s-a atestat în 45 cazuri, ceea ce a constituit 20,9% cazuri la primipare şi în 38 cazuri (26,4±3,7%) la multipare. Cicatrice pe uter în urma operaţiei cezariene a fost apreciată la multipare în 12 cazuri (8,3±2,3%) şi doar în 3 cazuri la primipare. Datele literaturii relatează despre o evoluţie mai complicată a sarcinii la femeile cu Rh negativ În situaţiile date se atestă întreruperea sarcinii, cu survenirea frecventă a naşterii premature, manifestarea gestozelor tardive şi dereglările bătăilor cordului fetal[1,2]. Studiul nostru a arătat că evoluţia sarcinii la femeile cu Rh negativ s-a complicat cu iminenţă de întreruperea sarcinii la divers termen în 107 cazuri (29,8±2,4%), dintre care la primipare în 68 cazuri (31,6±3,2%), iar la multipare – în 39 cazuri (27,1±3,7%). Sarcina a evoluat pe fon de iminenţă de naştere prematură în 35 cazuri (16,3±2,5%) la primipare şi în 56 cazuri (38,9±4,1%) la multipare. Hipertensiunea indusă de sarcină s-a manifestat în 104 cazuri – 28,9±2,4% (71 cazuri – 33,0±3,2% la primipare şi 33 cazuri – 22,9±3,5% la multipare) şi ruperea prenatală a membranelor amniotice în 83 cazuri (23,1±2,2%). În studiul nostru au fost utilizate metode de diagnostic cunoscute în literatura de specialitate, care permit caracteristica evoluţiei sarcinii şi stării intrauterine a fătului: aprecierea apartenenţei mamei şi nou-născutului la factorul Rh prin intermediul testului Coombs direct şi indirect, evaluarea în dinamică a creşterii titrului de Ac care ar putea indica afectarea fătului, examenul USG, velocimetria Doppler [1,2,6]. În cadrul studiului nostru, la 341 femei cu factorul Rh negativ, ceea ce a constituit 94,9±1,2%, evoluţia sarcinii a fost evaluată prin intermediul examenului serologic, cu aprecierea în dinamică a titrului de Ac. În 329 cazuri (96,5±0,9%) Ac nu au fost apreciaţi. Izosensibilizarea a fost determinată în 12 cazuri (3,5±0,9%), preponderent la multipare (7 cazuri - 58,3±4,1%). Datele studiului nostru sunt în corelaţie directă cu datele literaturii contemporane, în baza cărora relatează că izosensibilizarea se atestă în aproximativ 10% cazuri, mai frecvent printre multipare (1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%) [3,6]. În 9 cazuri (75±2,3%), valorile Ac au rămas constante pe parcursul întregii perioade de gestaţie, fiind cuprinse între 1:2 şi 1:4, iar în 3 cazuri (25±2,3%) – procesul de izoimunizare a fost sever, iar titrul Ac de 1:8, 1:16 şi respectiv 1:32. Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcină, cu predilecţie pentru al III-lea trimestru gestaţional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Rezultatele studiului nostru, ca şi datele literaturii de specialitate, au constatat că izosensibilizarea s-a manifestat preponderent în al III-lea trimestru gestaţional (în 8 cazuri – 66,7±2,5%). Datele literaturii de speicalitate, susţin că examenul USG este o metodă ce determină starea intrauterină a fătului, a anexelor fetale şi diagnostichează hidropsul fetal [2,4]. Autorii susţin că USG trebuie efectuată o dată la 7-14 zile, în mod individual, în special în cazul aprecierii izoimunizării sau majorarea titrului de Ac. La examenul USG este apreciată circumferinţa abdominală a fătului, pentru a urmări o eventuală hepatosplenomegalie. În carul studiului nostru, examenul USG a fost efectuat la toate 359 paciente. La examenul USG a fost diagnosticat retard fetal în 23 cazuri (6,4±1,3%), oligoamnioză (58 cazuri - 16,1±1,9%), cu preponderenţă la multipare (31 cazuri – 53,4±2,6%). Hidropsul fetal a fost diagnosticat într-un singur caz, la titrul Ac de 1:32. Velocimetria Doppler suplineşte examenul USG şi conferă date despre suferinţa fetală în caz de majorarea indicelui de rezistenţă, a debitului sangvin în venele ombilicale în formele severe şi creşterea peak-ului sistolic în artera cerebrală medie la făt [1,2,3]. Suferinţa fătului la velocimetria Doppler, în cadrul propirullui stdiu, a fost apreciată în 17 cazuri (4,7±1,1%), ceea ce a servit ulterior drept indicaţie către finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană în mod urgent. În această ordine de idei, se impune necesitatea unei conduite adecvate în caz de incompatibilitate după factorul Rh, care ar include: spitalizarea gestantelor, verificarea în dinamică a titrului Ac, aprecierea stării generale a fătului, tratamentul bolilor de bază, efectuarea profilaxiei bolii hemolitice a nou-născutului şi naşterii premature. Datele literaturii sugerează necesitatea obligatorie de efectuare a amniocentezei în sarcina izoimunizată, pentru stabilirea conţinutul bilirubinei (BL). Iar determinarea densităţii optice de absorbţie în lumină monocromatică a BL şi utilizarea diagramei semilogaritmice Liley, permit aprecierea gradului de severitate a hemolizei eritrocitare şi implicarea fetală în procesul patologic [1]. Aceste etape succesiv efectuate, ar permite elaborarea conduitei ulterioare a sarcinii. Din cauza invazivităţii crescute a manoperei, ea este utilizuată în mod restrictiv la noi, altfel spus doar în caz de indicaţii certe. Din acest considerent, în cadrul studiului nostru nu dispunem de date care ne-ar permite să concluzionăm asupra eficacităţii acestei metode de investigaţie. Un moment important este profilaxia efectuată la termentul de 28 săptămîni de sarcină, prin administrarea Ig anti-D în doză de 300 mcg tuturor mamelor Rh negativ în sarcinile nesensibilizate şi tratamentul nespecific (glucoză, ac. ascorbic, cocarboxilază, calciu gluconat, curantil, dexametazon, sorbifer, oxigenoterapie). În cadrul studiului nostru nu a fost administrată Ig anti-D la acest termenul de 28 săptămîni de gestaţie, cu repetarea adminisitrării Ig anti-D în primele 72 h post partum. Literatura străină vorbeşte despre utilizarea pe larg, în caz de izosensibilizare, a hemotransfuziei intrauterine. Din cauza lipsei utilajului necesar şi condiţiilor de efectuare această manoperă nu este practicată la noi în ţară. Analizând rezultatele finisării sarcinii, în 341 cazuri (95,0±1,2%) naşterea a survenit la termen, iar în 18 cazuri (5,0±1,2%) – prematur. În 315 cazuri (87,8±%) naşterea a decurs per vias naturalis, iar în 44 cazuri (12,2±1,7%), sarcina a fost finisată prin operaţie cezariană. Indicaţiile de bază pentru efectuarea operaţiei cezariene au fost: hipoxie cronică intrauterină generată de insuficienţa feto-placentară (12 cazuri – 27,3±2,4%), anamneză obstetricală complicată şi cicatrice pe uter (11 cazuri – 25±2,3%), preeclampsie severă (18 cazuri – 40,9±2,6%), placenta praevia (2 cazuri – 4,5±1,1%), decolarea placentei normal inserate (4 cazuri – 9,0±1,5%), etc. Datele literaturii relatează un nivel al mortalităţii şi mobidităţii perinatale mai crescut în sarcinile cu incompatibilitate după factorul Rh [4,6]. Conform datelor literaturii, la titrul de ≤ 1:4 riscul decesului antenatal este de 2%, iar la cel de ≥1:512 - atinge 45% [6]. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu oferă date despre prezenţa unei corelaţii dintre titrul Ac şi gradul de suferinţă fetală. Nivelul mortalităţii perinatale, în cadrul studiului nostru, a constituit 7 cazuri - 19,5‰, dintre care 2 cazuri de mortalitate antenatală (28,6%), un caz (14,3%) – intranatală şi 4 cazuri (57,1%) de mortalitate neonatală precoce între 1-4 zile de viaţă. Concluzii Reieşind din cele menţionate, pot fi trasate următoarele concluzii:
Bibliografie
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAF) ÎN GENEZA PREMATURITĂŢII ŞI A AVORTULUI SPONTAN HABITUAL Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Tatiana Belousova Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu” Summary The antiphospholipid syndrome in the genesis of pregnancy loss and spontaneous abortion Habitual miscarriage and premature birth remains an actual problem in obstetric and gynecological practice. The incidence of these complications varies between 10 and 25%. Habitual miscarriage etiology is diverse and depends on numerous factors, acting concurrently or consecutively. One of the causes of reproductive loss is the disturbance of immune mechanisms that ensure normal fertilization of the egg, implantation and placental trophoblast invasion and subsequent progression of pregnancy. This summary reviews current dates about pathogenesis, classification, methods of diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome. Special attention is paid to diagnostic criteria and therapeutic issues of antiphospholipid syndrome before and during pregnancy. Yüklə 1,68 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||