Salpingitele acute

http://emedicine.medscape.com/article/273153-overview Luca Sabatini, MD (Aug 18, 2009) –Androgen Excess.

http://www.emedicine.com/med/topic1017.htm Griffin T. G., Wallach S., Talavera F. (2007) – Hirsutism.

http://www.emedicine.com/ped/topic48.htm Wilson T. A., Rosenbloom A. L., Windle M. L. (2008) – Congenital Adrenal Hyperplasia.

http://www.emedicine.com/med/topic485.htm Adler G. K., Zeil F. H., Talavera F. (2008) – Cushing Syndrome.

Cobzac V. (2009) - Incidența hirsutismului între studentele USMF. Delimitarea problemei cosmetologice de cea medicală majoră. Anale Ştinţifice .

Соболева Е. Л., Потин В. В., Тарасова М. А. (2007) – Гирсутисм – Пособие для врачей. Журналъ акушерства и женскихъ болезней.

Fica S., Gheorhişan-Gălăţeanu A., Albu A., Clătici, G. V., Valter A. (2006) – Hirsutismul – Consideraţii etiopatogenetice şi terapeutice. Partea III: Evaluare diagnostică.

http://www.menstrual-cycle.info/56-Hirsutism-2.html

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/90/7/4112 Ferriman Gallwey Self-Scoring I: Performance Assessment in Women with Polycystic Ovary Syndrome

Azziz R., Carmina E., Sawaya M. E. (2000) – Idiopatic hirsutism. Endocrine Reviews 21 (4): 347-362.

http://emedicine.medscape.com/article/1070167-overview Robert P Feinstein, MD, (Apr 9, 2010) – Androgenetic Alopecia.

http://www.magicplastic.ru/index.php/mastopecsya

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5 – Половое созревание.

http://emedicine.medscape.com/article/1069804-overview James Fulton Jr, MD, PhD, (Aug 6, 2009) – Acne Vulgaris

http://www.medscape.com/viewarticle/490233 Oğuz Tekin, MD; Zekai Avcı, MD; Bünyamin Işık, MD; Adem Özkara, MD; Cem Uraldı, MD; Ferhat Çatal, MD; Elife Eraslan, MD; Tuncay Delibaşı, MD (2004) – Hirsutism: Common Clinical Problem or Index of Serious Disease?

Harrison Vol. 1: William J. Kovacs, Jean D. Wilson – Hirsutismul şi virilizarea: 321-325.


CONDUITA PACIENTELOR CU COMPLICAŢII PUERPERAL-SEPTICE

Natalia Burgoci, Ana Vucol, Svetlana Levinţa

(Conducător ştiinţific - asist. universitar, d.m. Uliana Tabuică)

Catedra Obstetrică-Ginecologie FECMF
Summary

The management of puerperal-septical complications

The paper presents results of a retrospectiv study of 463 septic-puerperal complications cases admitted to the department of septic gynecology of IMSP SCM-1 during the period 2007-2009. It was found that main risc factors in the occurence of infectious complications in the postnatal period are inadequate prymary and secondary labor forces, amniotic fluid pathology, fetal macrosomia, intrauterine interventions, including due to the placental insertion pathology. Caesarean section is more commonly associated with the risk of endometritis than the birth per vias naturalis.

Rezumat

În lucrare sunt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv al 463 cazuri de complicaţii puerperal-septice internate în secţia de ginecologie septică a IMSP SCM-1 pe parcursul anilor 2007-2009. S-a constatat că factorii de risc de bază pentru apariţia complicaţiilor infecţioase în perioada postnatală sunt insuficienţa primară şi secundară a forţelor de travaliu, patologia lichidului amniotic, făt macrosom, intervenţiile intrauterine, inclusiv din cauza patologiei de inserţie a placentei. Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per vias naturalis.

Actualitate

Afecţiunile puerperale rămân a fi o problema stringentă, potenţată de o creştere a incidenţei complicaţiilor post-partum în ultimii ani, atingând 22,8-49% la lăuzele cu risc infecţios sporit, la lăuzele sănătoase ponderea ei aflându-se între 0,2-4,6% şi 4,0-11,0% [4, 8].

Aceasta este determinat de un şir de factori care reprezintă particularităţile medicinei contemporane şi lărgesc căile de infectare a parturientelor şi lăuzelor: utilizarea pe larg a metodelor contemporane invazive de diagnostic şi tratament, creşterea considerabilă a frecvenţei intervenţiilor operative de finisare a naşterii, utilizarea neraţională a preparatelor antibacteriene care conduce la acumularea în staţionare a ştamurilor de microorganisme rezistente la antibiotice; utilizarea preparatelor ce posedă acţiune imunosupresoare (inclusiv corticosteroizi) ş.a.m.d.[9, 14]

În acelaşi timp s-a schimbat contingentul de gravide şi parturiente – prevalează pacientele cu patologie extragenitală, cu diverse forme de infertilitate, după corecţia hormonală sau chirurgicală a prematurităţii, cu infecţii mixte bacteriene-virale, care sunt referite la grupul de risc major pentru complicaţii infecţioase. La fel, se constată creşterea nivelului infecţiilor urogenitale, ce pot conduce la complicaţii majore ale sarcinii şi perioadei de lăuzie.

Conform datelor OMS (anul 2003), în ţările în curs de dezvoltare infecţiile materne şi perinatale sunt cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii. În majoritatea acestor ţări resursele pentru ocrotirea sănătăţii mamei şi a copilului sunt foarte limitate şi, luând în consideraţie situaţia economică precară, problema în cauză rămâne nesoluţionată [13].

Definiţia clasică a infecţiei puerperale, care se păstrează încă pentru aprecierea complicaţiei septice în puerperium, atât în USA, cât şi în Europa este "apariţia în lehuzie a febrei peste 38° după primele 24 ore de la naştere, în primele 10 zile, şi care se menţine minim 48 ore".

Femeile gravide trebuie considerate ca paciente cu mare risc de infecţie.

Una din cele mai frecvente forme a patologiei puerperal-septice este endometrita postpartum. Frecvenţa ei după naşterea per vias naturalis constituie 2-5%, după operaţia cezariană – 10-20% [2, 5]. Operaţia cezariană măreşte riscul infecţiei puerperale de 7 ori şi peste 50% din cazuri evoluează febril când intervenţia se face în travaliu cu membrane rupte [1, 4]. Incidenţa infecţiei puerperale se situează între 5-25% când naşterea are loc peste 24 de ore de la ruperea membranelor şi există o legătură directă între numărul de tacte vaginale şi riscul infecţiei puerperale.

Frecvenţa complicaţiilor grave ale endometritei, la care se referă peritonita, abscesele pelvine, sepsisul, tromboflebita venelor bazinului mic constituie mai puţin de 2% din numărul total de endometrite. Dar anume lor le revine o cotă mare a mortalităţii materne.

Endometrita reprezintă manifestarea incipientă locală a procesului septic care se dezvoltă dinamic. În cazurile de risc major de infecţie (membrane rupte de mai multe ore, tacte vaginale numeroase, monitorizare intrauterină, control uterin manual etc), incidenţa endometritei creşte la 6% ca să ajungă la 13% din infecţia intraamniotică, un risc major fiind cazurile în care în travaliu se decelează o bacteriurie [12, 14].

Diagnosticul tardiv şi tratamentul neraţional pot contribui la răspândirea infecţiei până la apariţia formelor generalizate. În unele cazuri endoemtrita are a evoluţie ştearsă sau asimptomatică. În aceste cazuri progresarea procesului inflamator în uter poate surveni după externarea lăuzei din staţionar. Astfel, este evident că actualmente una dintre rezervele de micşorare a morbidităţii materne şi de sporire a fertilităţii femeilor din grupul de risc este perfecţionarea măsurilor de profilaxie şi tratament al complicaţiilor post-partum [6, 7, 13].

Metodele contemporane de profilaxie şi tratament al endometritei post-partum nu rezolvă pe deplin problema, din cauza modificării rapide în ultimul timp a spectrului şi structurii microflorei tractului reproductiv de rând cu apariţia acţiunilor adverse multiple ale antibioticelor asupra mamei şi copilului, precum şi a acţiunii imunosupresoare a lor [3, 8]. Mai mult ca atât, există studii despre prevalenţa în secreţiile vaginale la gravide (58%) a bacteriilor cu polirezistenţă faţă de antibiotice, asociate cu viruşi, candide, proteus vulgaris etc. De asemenea, s-a stabilit că la a 3-a zi de lăuzie după naşterea fiziologică cantitatea bacteriilor anaerobe creşte de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaţie, astfel se consideră că şi naşterea fiziologică este însoţită de expansiunea majorităţii microorganismelor microflorei vaginale cu excepţia lactobacteriilor [9, 10]. Analiza spectrului infecţiei la lăuzele cu endometrită a demonstrat că raportul florei anaerobe faţă de cea aerobă este de 10/1; prima fiind foarte virulentă, are rol decisiv în apariţia complicaţiilor puerperale [11].

La lăuzele cu complicaţii puerperale însăşi sarcina evoluează cu deficienţă exprimată a imunităţii umorale şi celei celulare (supresie T-celulară, a IgG şi IgA) [11]. Tentativele de aplicare a preparatelor de imunocorecţie generală nu s-au soldat cu rezultatele scontate, deoarece remodelarea sistemului imun este un process îndelungat.
Scopul studiului a fost evaluarea frecvenţei complicaţiilor puerperal-septice în raport cu modalitatea de finisare a sarcinii.
Material şi metode

În studiu au fost incluse 463 paciente cu complicaţii puerperal-septice care au fost internate în secţia de ginecologie septică a IMSP SCM nr1 mun. Chişinău pe parcursul anilor 2007-2009. În această secţie se concentrează toate cazurile de complicaţii infecţioase postnatale din Republica Moldova. Au fost evaluate datele generale (vârsta, locul de trai), anamnesticul obstetrical-ginecologic (paritatea, evoluţia sarcinii actuale), datele din fişa de observaţie obstetricală (particularităţile naşterii actuale, intervenţiile pentru finisarea naşterii pe căi naturale, evoluţia perioadei de lăuzie precoce etc, rezultatele investigaţiilor de laborator etc)

Rezultatele obţinute

Vârsta pacientelor incluse în studiu varia între 20 şi 36 ani, constituind în medie 26±4,6 ani. Din sectorul rural au fost 146 (31,5%) paciente, din municipiu – 317 femei (68,5%). Primipare erau 54,3% femei, multipare, respectiv – 45,7%. De menţionat că ¾ femei (74,8%) paciente aveau anamnesticul obstetrical agravat prin cel puţin 1 avort medical.

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele incluse în studiu sunt prezentate în tab 1.

Tab.1

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele cu complicaţii puerperal-septice

Complicaţiile evoluţiei naşterii	N abs	%
Patologia lichidului amniotic Polihidramnioză Oligoamnioză	100 60 40	21,6 13,1 8,7
RPPA	154	33,3
Anomaliile forţelor de contracţie	114	24,6
Stimularea sau declanşarea travaliului	107	23,1
Făt macrosom	81	17,4
Placenta acreta parţială	33	7,2
Intervenţiile intrauterine (decolarea manuală a placentei, control manual al cavităţii uterine)	47	10,1
Perioada alichidiană îndelungată	31	6,7

La repartizarea pacientelor conform modalităţii de finisare a naşterii s-a constatat că în 121 (26,13%) cazuri ele au născut prin operaţie cezariană, restul 342 (73,87%) – per vias naturalis, ce încă o dată confirmă că după naşterea chirurgicală complicaţiile perperal-septice se întâlnesc mai frecvent.

Indiferent de calea naşterii cea mai frecventă complicaţie a fost endometrita, care a constituit 76,9% (356 cazuri), dintre care pe fon de resturi de ţesut placentar – 142 (30,6%)cazuri, pe fon de hematometră – 81 (17,5%) cazuri. La alte 24 (5,2%) paciente procesul a progresat până la metroendometrită, în 1 caz a fost diagnosticat sepsisul obstetrical.

Repartizarea cazurilor în raport cu modalitatea finisării naşterii a conturat următorul tablou: după operaţie cezariană s-au înregistrat 121 cazuri de complicaţii infecţioase postnatale. În 88 (72,7%) cazuri s-a diagnosticat endometrită, dintre care 25 (28,4%)– endometrită pe fon de resturi de ţesut placentar, 8 (9,09%)– pe fon de hematometră. La 14 (11,6%) paciente s-a stabilit supurarea plăgii postoperatorii, la 8 (6,6%) – hematom subaponeurotic. În 6 (4,96%) cazuri s-au observat complicaţii după histerectormie (hematom infectat al bondului).

După naşterea pe căi naturale s-au observat 342 paciente cu complicaţii puerperal-septice, dintre care 268 (78,36%) – cu endometrită, inclusiv 117 (43,6%)– pe fon de resturi de ţesut placentar, 73 (21,34%)– pe fon de hematometră. În 19 (5,55%) cazuri procesul a avansat până la metroendometrită. În 19 (5,55%) cazuri s-a stabilit dehiscenţa suturilor pe perineu, în 4 (1,17%) cazuri – hematom al vaginului, în câte 1 caz – salpingita acută puerperală şi endometrita tuberculoasă. La 15 (4,39%) paciente perioada postnatală s-a complicat cu mastită.

La toate 463 pacinte internate în secţia de ginecologie septică cu complicaţii puerperal septice au fost prelevate probe din vagin pentru examenul bacteriologic. În 407 (87,9%) cazuri s-a observat creşterea culturii, în restul 56 (12,1%) cazuri nu a fost creştere.

La 108 paciente (26,5%) s-a observat creşterea de Enterococcus (faecalis, hemoliticus), după care urmează în descreştere E.Colli – 104 cazuri (25,5%), Kl.pneumoniae – 48 (11,7%), Str.epidermidis – 46 (11,3%), Corinebacterium vaginalis – 27 (6,6%), Candida – 25 (6,2%), Staph. aureus – 23 (5,7%), altele – 28 cazuri (6,5%). Aşadar, după cum reiese, în toate cazurile agenţii patogeni responsabili pentru apariţia complicaţiilor puerperal-septice au fost microbi saprofiţi sau condiţionat patogeni.

Conduita tuturor pacientelor cu complicaţii puerperal-septice a prevăzut administrarea tratamentului antibacterial complex (pe fon de sistare temporare a alăptării la sân), în cazuri mai avansate în asociere cu terapie de detoxicare. În dependenţă de patologia propriu-zisă tratamentul era suplinit cu terapie locală: în cazul endometritei de fon de rămăşiţe de ţesut placentar s-a recurs la chiuretajul cavităţii uterine, în caz de hematometră – dilatarea canalului cervical cu administrarea de uterotonice şi, în toate cazurile de endometrită – drenarea cavităţii uterine pentru evacuarea pasivă a conţinutului uterin. Ultimii ani în clinica noastră s-a renunţat la lavajul sub presiune al cavităţii uterine din cauza riscului refluxului conţinutului prin trompe în cavitatea peritoneală cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei. La pacientele cu supurarea plăgii pe perineu sau a plăgii postoperatorii după operaţie cezariană tratamentul prevedea şi tratamentul local al suturilor.

Diagrama 1. Dinamica numărului cazurilor cu complicaţii puerperal septice

pe parcursul anilor 2007-2009

Luând în consideraţie că numărul total de naşteri în Republica Moldova rămas relativ stabil (în 2007 - 37973, în 2008 - 38400, în 2009 - 40250), am apreciat dinamica incidenţei infecţiilor puerperal-septice pe parcursul acestei perioade. Rezultatele obţinute sunt prezentate în diagrama1.

Astfel, din datele prezentate în diagramă reiese că numărul cazurilor cu infecţii postnatale s-a dublat pe parcursul a 2 ani ce, într-o careva măsură, se explică prin înregistrarea şi transferarea mai strictă a pacientelor cu complicaţii infecţioase postnatale în secţia specializată, creşterea virulenţei agenţilor patogeni şi, conform opiniei specialiştilor în domeniu, ca consecinţă a implementării tacticii active de conduită a perioadei de delivrenţă a placentei.

În concluzie putem constata că factorii de risc de bază pentru formarea complicaţiilor puerperal-septice sunt insuficienţa primară sau secundară a forţelor de contracţie (24,6%), patologia lichidului amniotic (21,8%), făt macrosom (17,4%), intervenţiile intrauterine (10,1%), inclusiv din cauza patologiei de inserţie a placentei (7,2%). Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per vias naturalis.
Bibliografie

1. 
   Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. Sep 2008;199(3):301.e1-6. 
   
2. 
   French L; Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):274-9
   
3. 
   French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD001067. 
   
4. 
   Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009;114(3):573-9. 
   
5. 
   Panichkul S, Boonprasertmd K, Komolpismd S, et al; The association between meconium-stained amniotic fluid and chorioamnionitis or endometritis. J Med Assoc Thai. 2007 Mar;90(3):442-7.
   
6. 
   Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007482. 
   
7. 
   Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol. Jan 2008;111(1):51-6. 
   
8. 
   Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):746-50.
   
9. 
   Куперт А.Ф., Куперт М.А. Новый подход к лечению эндометритов после родов
   
10. 
    Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики).//Российский вестник акушера-гинеколога – 2003 г.-№4-с.42-46.
    
11. 
    Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Чилова Р.А., Ищенко А.И. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М., 2006.
    
12. 
    Никонов А.П., Волкова О.В., Размахнина Н.И.,Гурская Т.Ю. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения. http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307
    
13. 
    Никонов А.П., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю., Волкова О.В., Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения. Consilium Medicum. Гинекология: 2002; 3–4.
    
14. 
    Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения. Русский Медицинский Журнал, том 10 № 18, 2002
    

VolvulusUL intestinului subţire în timpul sarcinii

Eugen Guţu¹, Vasile Guzun², Marian Pîrţu²

1 – Catedra Chirurgie generală-semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

2 – IMSP SCM nr.1, Chişinău
Summary

small bowel volvulus during pregnancy

The authors report the case of a 23-year old pregnant woman, presented with abdominal pain at 21-22 weeks of gestation. A mechanical bowel obstruction was diagnosed by physical examination and single abdominal X-ray. At urgent laparotomy, the small intestine was volvulated around an adhesive band from the ileocecal zone. The band was divided and detortion of the intestine achieved. Her postoperative course was uneventful and she delivered vaginally a normal child at term. The authors discuss the clinical features, diagnostic modalities and possible consequences of bowel obstruction during pregnancy.

Rezumat

Autorii prezintă cazul unei femei în vârstă de 23 de ani, aflate la termenul de 21-22 săptămâni de gestaţie, care s-a adresat cu durere abdominală, greaţă şi vome. În urma examenului clinic şi unei singure radiografii abdominale a fost diagnosticată ocluzia intestinală. La laparotomia de urgenţă s-a depistat torsiunea intestinului subţire în jurul unei bride, formate în regiunea unghiului ileocecal. Brida a fost secţionată, iar ansa intestinală – detorsionată. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii şi pacienta a născut per vias naturalis un copil normal, la termen. Autorii discută despre caracteristicile clinice, modalităţile de diagnostic şi posibilele consecinţe ale ocluziei intestinale în timpul sarcinii.

Introducere

Problema ocluziei intestinale (OI) în timpul sarcinii este agravată prin faptul, că reprezintă un risc nu doar pentru mamă, ci şi pentru făt. Volvulusul intestinului subţire în timpul sarcinii este o urgenţă rară, dar deosebit de periculoasă. OI în timpul sarcinii poartă un risc de mortalitate maternă de 10-33%, fiind mult mai mare decât la pacienţii non-obstetricali – 6-10% [1]. Rata mortalităţii fetale în cazul OI la gravide este de la 20% la 26% [2]. Raritatea problemei, întârzierea pretutindenea în stabilirea diagnosticului, teama de examenul radiologic în timpul sarcinii, atitudinea conservatorie faţă de laparotomie la gravide – toate acestea duc la întârzierea iniţierii tratamentului definitiv şi contribuie la sporirea morbidităţii şi mortalităţii [2,3].

Prezentarea cazului clinic

Gravida T, 23 ani, internată de urgenţă în secţia patologia sarcinii a IMSP SCM nr.1, Chişinău, pe data de 07.01.2010 cu dureri abdominale difuze cu iradiere în spate, greţuri, vome repetate, fatigabilitate. Prezenta debut brusc timp de 7 ore, argumentat printr-o alimentare abundentă în ajun. La internare starea bolnavei este de gravitate medie, pulsul – 98 bătăi/minut, TA – 110/70 mm Hg. Din antecedente pacienta a suportat: herniotomie pentru hernie ombilicală – în copilărie, laparoscopie diagnostic-curativă pentru un chist ovarian – în 2005. Anamneza obstetricală: a doua sarcină, prima fiind finisată prin naştere fiziologică în 2008. Rezultatele explorărilor hematologice şi biochimice au fost în limitele normei cu excepţia leucocitozei moderate pînă la 11,6x10⁹/l. Nivelul amilazei urinei – la limita normei. Ecografia abdominală evidenţiază prezenţa edemului moderat al pancreasului, micronefrolitiază bilaterală cu dilatarea neînsemnată a calicelor. Investigaţia ultrasonografică a fătului denotă dezvoltarea acestuia în corespundere cu termenul de 21-22 săptămîni cu o evoluţie normală. S-a stabilit diagnosticul de lucru „Sarcină 21-22 săptămîni. Pancreatită cronică în faza de acutizare”.

Lipsa efectului scontat de la tratamentul conservativ administrat cu includerea perfuziei, spazmoliticelor, analgeticelor, prokineticelor, aspiraţiei nazo-gastrice; impune apelarea la consultaţia chirurgului peste 6 ore de la internare, care indică transferul în secţia chirurgie. Starea generală a bolnavei – cu înrăutăţire: dureri abdominale spastice ondulatorii în asociere cu absenţa tranzitului maselor fecale şi a gazelor. La examenul clinic se observă balonarea abdominală moderată, uterul – la nivelul ombilicului, la palpare abdomenul e dureros în epigastru şi flancul drept, semnele peritoneale sunt negative. Auscultativ este prezentă diminuarea peristaltismului cu clapotaj neconvingător pe flancul drept abdominal. Suspecţia prezenţei OI acute aderenţiale impune efectuarea radiografiei abdominale, peste 8 ore după administrarea perorală prealabilă a sulfatului de bariu. Radiograma relevă dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple, prezenţa bariului restant în stomac şi oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subţire (Fig.1). În urma examenului clinic şi a explorărilor efectuate se stabileşte diagnosticul de „Ocluzie intestinală acută aderenţială. Sarcină 21-22 săptămîni”.

Fig.1. Radiografia panoramică a abdomenului peste 8 ore de la administrarea perorală a masei baritate demonstrează dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple, prezenţa bariului restant în stomac şi oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subţire.
Pe 08.01.2010 în mod urgent s-a efectuat laparotomia mediană cu anestezie generală intravenoasă policomponentă cu mioplegie, peste 34 ore de la debut şi 21 ore de la momentul transferului în chirurgie. La revizia cavităţii peritoneale se evidenţiază balonarea anselor intestinului subţire la distanţa de circa 120 cm de la ligamentul Treitz, cauzată de prezenţa unei bride fixate la unghiul ileocecal, prin care e strangulată o ansă a jejunului de circa 100 cm cu volvulus la 360^° (Fig.2). În cavitatea abdominală s-a găsit lichid liber circa 500 ml cu caracter seros, care a fost înlăturat prin aspiraţie. S-a practicat secţionarea bridei şi detorsia ansei intestinale (Fig.3). După determinarea semnelor certe de viabilitate a ansei prin prezenţa culorii roze, a peristaltismului activ şi şanţului de strangulare necompromis, intervenţia s-a limitat la peritonizarea acestuia cu suturi sero-seroase într-un plan. A urmat laparorafia pe planuri anatomice fără instalarea tubului de dren. Diagnosticul postoperator: „Volvulus secundar al intestinului subţire. Peritonită seroasă difuză. Sarcină 21-22 săptămîni”.

În perioada postoperatorie s-a continuat cu terapia perfuzională, tratament antispastic, analgezic. Tratamentul cu antibiotice a fost limitat doar la cefazolină (3 grame pe zi timp de 5 zile). Având în vedere prezenţa subiectivă a contracţiilor şi hipertonusului uterului timp de 5 zile ale perioadei postoperatorii s-a administrat tratamentul cu tocolitice (sulfat de magneziu). Perioada postoperatorie precoce a decurs favorabil, fără complicaţii, durata spitalizării constituind 8 zile.

Fig.2. Volvulus la 360^° al intestinului subţire, secundar unei bride fixate la unghiul ileocecal. Dilatarea pronunţată şi ischemia anselor intestinului subţire.

Fig.3. Imagine intraoperatorie după detorsia volvulusului intestinului subţire. Se observă şanţul de strangulare, care ulterior a fost peritonizat cu un plan de suturi sero-seroase.

Însă, peste trei săptămîni, la termenul gestaţiei de 24 săptămîni, pacienta a necesitat internare în patologia gravidelor cu iminenţă de întrerupere a sarcinii – stare ce a fost rezolvată medicamentos. Graviditatea a fost finisată la termenul de 41 săptămîni, după 139 zile de la intervenţia chirurgicală, prin naşterea per vias naturalis a unui nou-născut matur cu masa 3.750 grame, lungimea – 53 cm şi scor Apgar – 8 puncte.