Salpingitele acute

Discuţii

Incidenţa dezvoltării OI la gravide constituie de la 1:3.600 până la 1:5.700 de sarcini [1,4]. Numărul de cazuri de OI are o tendinţă fermă de a se mări în legătură cu creşterea frecvenţei operaţiilor abdominale. Ileusul rareori se dezvoltă în primul trimestru de graviditate, şi cu o frecvenţă identică se observă în al doilea şi al treilea trimestru [1,2].

Cea mai frecventă cauză a OI la gravide constituie prezenţa aderenţelor abdominale după suportarea intervenţiilor chirurgicale în antecedente [1,4]. Volvulusul intestinului subţire şi gros este a doua, după frecvenţă, cauză a OI. Deplasarea intestinului de către uterul în creştere spre partea superioară a abdomenului, alături de mobilitatea excesivă a anselor intestinale – reprezintă momentul patogenetic de bază a dezvoltării acestui tip de OI la femeile gravide [2,3]. Există etiologia primară şi secundară a volvulusului intestinal. Etiologia primară este mai comună în Africa şi Asia, în timp ce în ţările occidentale mai frecvent este întâlnit volvulusul secundar, care apare pe fundalul proceselor patologice existente (de exemplu, aderenţe abdominale) [4,5]. Aşa tipuri de ileus ca invaginarea şi obstrucţia tumorală a intestinului sunt foarte rare pe parcursul sarcinii.

În cazul prezentat OI s-a dezvoltat la sfârşitul primului trimestru al sarcinii. La laparotomie s-a evidenţiat volvulusul secundar al intestinului subţire; determinat de aderenţele în zona unghiului ileocecal, formate în urma intervenţiei laparoscopice şi, probabil, a procesului inflamator al anexelor drepte suportat anterior.

Diagnosticul precoce al volvulusului are o mare importanţă, deoarece intervenţia chirurgicală oportună poate preveni necroza ansei intestinale. În general, simptomatologia bolii în mare măsură depinde de tipul ocluziei şi nivelul acesteia. Totodată, simptomul de bază al OI este durerea abdominală. În ocluzia prin obturare durerea are un caracter spastic periodic şi în termenii tardivi ai gravidităţii poate simula debutul travaliului [2,5]. Viceversa, în OI prin strangulare (volvulus) durerea este legată de ischemie şi poate fi continuă şi deosebit de violentă [1,4].

Următorul, după importanţă, simptom al OI este voma. În ocluzia înaltă voma este multiplă, voluminoasă şi survine precoce [5]. Constipaţia în OI acută diferă de cea din sarcină. La bolnavele cu OI este remarcată stoparea completă a tranzitului pentru gaze şi mase fecale.

La examenul gravidei cu suspecţie la OI o atenţie deosebită se acordă depistării cicatricelor postoperatorii, ce pot mărturisi despre caracterul aderenţial al patologiei, şi examinării porţilor herniare tipice pentru a exclude strangularea. Aşa simptome clinice clasice ale OI, precum balonarea asimetrică sau generalizată a abdomenului, timpanismul local deasupra ansei intestinale destinse la percuţie pot deveni imposibile de apreciat în timpul sarcinii [2,3]. Deşi încordarea musculaturii peretelui abdominal anterior lipseşte, palpator uneori poate fi apreciată o formaţiune lichidiană locală doloră (ansa intestinală destinsă nemijlocit deasupra locului obstrucţiei). Durerea, percepută de femeile gravide la palparea uterului, deseori este condiţionată de presiunea redistribuită asupra organelor adiacente, şi în realitate este de origine intestinală [1]. O astfel de situaţie poate fi interpretată fals de către medic, ca o manifestare a procesului patologic uterin. O mare importanţă în diagnosticul clinic pozitiv îi revine auscultaţiei. Aprecierea peristaltismului accelerat, a clapotajului şi altor fenomene auscultative pledează în favoarea OI.

Ca şi în alte patologii acute abdominale chirurgicale, în OI nu trebuie supraapreciată importanţa diagnostică a leucocitozei, luând în consideraţie caracterul fiziologic a acesteia pe parcursul sarcinii [3,4]. O mare importanţă în diagnosticul de laborator are detectarea hemoconcentraţiei şi a dereglărilor hidro-electrolitice tipice: hipokaliemia, hiponatriemia şi acidoza metabolică [5].

În observaţia clinică prezentată în scopul stabilirii diagnosticului definitiv al OI a fost folosită radiografia abdominală singulară. Întrebarea cu referinţă la posibilitatea şi oportunitatea utilizării metodelor radiologice de examinare în timpul sarcinii este de interes deosebit. Datorită opiniei pe larg răspândite în rândul medicilor-practici privind riscurile excepţionale ale influenţei radiaţiei asupra fătului, metodele radiologice la gravide, practic, nu se aplică.

Datele referitoare la efectele nocive ale diverselor doze de radiaţie sunt obţinute din studiile experimentale pe animale, observaţiile oamenilor după iradieri accidentale, precum şi studiile efectelor bombei atomice [6]. Expoziţia la radiaţie se măsoară fie în rad (radiation absorbed dose), sau în centiGrey (1 rad = 1 cGy). Efectul cel mai nociv al radiaţiei apare în timpul perioadei de proliferare rapidă a celulelor, care durează aproximativ de la 1 până la 25 săptămâni de gestaţie. Doza de radiaţie totală admisibilă în această perioadă este sub 50-10 rad [7]. Radiaţie directă a fătului la o doză de 10 rad sau mai mult poate duce la apariţia efectelor adverse: microcefalie, retard de creştere intrauterină, întârzierea în dezvoltare şi moartea fătului. După termenul de 25 săptămâni, leziunile cauzate de radiaţie de obicei apar numai în cadrul organelor, care sunt în curs de dezvoltare în timpul expoziţiei.

Dozele de radiaţie recepţionate de către făt în timpul efectuării investigaţiilor radiologice standard sunt prezentate în Tabelul 1.
Tab.1. Dozele iradierii fetale, primite în urma celor mai frecvente investigaţii radiologice [6,7,8]

Investigaţia	Doza (rad)
Radiografia toracică	<0,001
Radiografia panoramică a abdomenului	0,25
Radiografia bazinului	0,04
Mamografia	0,01
Tomografia computerizată craniană	<0,05
Tomografia computerizată toracică	0,01-0,2
Tomografia computerizată abdominală	0,8-3
Pasaj baritat prin intestinul subţire	0,05-0,1
Irigografia	0,3-4

Poziţiile curente faţă de efectele radiaţiei asupra fătului sunt următoarele. „Nici o procedură unică de diagnosticare nu conduce la o doză de radiaţie, care ameninţă dezvoltarea normală a embrionului şi a fătului” (Colegiul American de Radiologie) [9]. „Riscul pentru făt este considerat a fi nesemnificativ la o doză de radiaţie egală cu 5 rad sau mai puţin, atunci când acesta este comparat cu alte riscuri ale sarcinii, iar riscul de malformaţii este crescut considerabil faţă de nivelul de control numai la doze de peste 15 rad” (Consiliul Naţional pentru protecţia împotriva radiaţiei, SUA) [10]. „Expoziţia de mai puţin de 5 rad nu este însoţită de o creştere a frecvenţei anomaliilor fetale sau pierderii sarcinii” (Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie) [11].

Aşadar, o singură investigaţie radiologică sau tomografie computerizată nu aduce nici un pericol pentru făt şi poate fi efectuată în cazul, în care riscul diagnosticului eronat sau întîrziat depăşeşte un risc mic, mai mult teoretic, al efectului radiaţiei.

Este necesar un comentariu special referitor la contrastarea prealabilă a intestinului, aplicată în această observaţie clinică. Sulfatului de bariu a fost administrat peroral la momentul, când doar au apărut primele suspiciuni de prezenţă la pacientă a OI. Astfel, radiografia, efectuată după 8 ore, deja la prezenţa simptomatologiei clinice mai evidente, a demonstrat semne radiologice convingătoare de OI, confirmând pe deplin diagnosticul şi eliminând necesitatea în examinări repetate şi expoziţia suplimentară a fătului la radiaţie.

Tratamentul OI la gravide, la fel ca şi la ceilalţi pacienţi, este cel chirurgical. Abordul operator optimal este laparotomia mediană. Volumul intervenţiei chirurgicale este dependent de cauza OI şi gradul de viabilitate a ansei intestinale afectate. În cazul ischemiei ireversibile se efectuiază rezecţia intestinală cu aplicarea anastomozei primare. Într-un studiu ce a cuprins 66 de gravide cu OI, la 15 în timpul operaţiei a fost efectuată rezecţia intestinului neviabil [2]. În cazul clinic prezentat, după detorsiunea volvulusului, ansa intestinală a fost viabilă şi s-a practicat doar peritonizarea şanţului de strangulare.

Efectul negativ al OI şi intervenţiei chirurgicale îl reprezintă riscul elevat de naştere prematură sau avort spontan. Rata mortalităţii fetale în cazul OI este de la 20% la 26% [2]. Actualmente riscul de pierdere fetală prematură a scăzut semnificativ, ce se explică prin disponibilitatea remediilor tocolitice, precum şi progresele în anestezie şi terapia intensivă.

Astfel, OI la gravide este o patologie destul de rară, dar deosebit de periculoasă atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Prin urmare, numai un grad ridicat de suspiciune clinică, decizia rapidă de a efectua examinarea radiologică necesară, managementul complex şi decizia oportună către operaţie pot ameliora rezultatele tratamentului gravidelor cu OI.
Bibliografie

1. Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Small intestinal obstruction in pregnancy and puerperium. Saudi J Gastroenterol, 1999;5:134-9.

2. Connolly M, Unti J, Nora P. Bowel obstruction in pregnancy. Surg Clin North Am, 1995;75:101-13.

3. Beazley D, Mercer B. Intestinal obstruction. In Gleicher N. Principles and practice of medical therapy in pregnancy, 3rd ed. Stamford: Appleton and Lange, 1998:1519-25.

4. Biswas S, Gray KD, Cotton BA. Intestinal obstruction in pregnancy: a case of small bowel volvulus and review of the literature. Am Surg, 2006;72:1218-21.

5. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Bucureşti: Editura Medicală; 2001: 1593-616.

6. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol, 1999;72:773-80.

7. Toppenberg KS. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Phys, 1999;59:1813-18.

8. Mettler FA, Brent RL, Streffer C, et al. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP, 2000;30:1-42.

9. Hall EJ. Scientific view of low level radiation risks. Radiographics, 1991;11:509-18.

10. National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical radiation exposure of pregnant and potentiall pregnant women. NCRP report no. 54. Bethesda, MD: NCRP, 1977.

11. ACOG, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, DC: ACOG, 1995.