-La adult, dupa un numar de ani de evolutie a bolii, pot aparea complicatii redutabile: arterita a membrelor inferioare, accidente vasculare cerebrale si coronariene legate de leziunile ateromatoase, precum si tulburari de glicoreglare(diabet non-cetotic) si hiperuricemie. -Tratamentul dietetic trebuie sa asigure un aport caloric adecvat, in care lipidele reprezinta 42%(din care 20% grasimi nesaturate), glucidele 36%, iar proteinele 22%, aportul de colesterol netrebuind sa depaseasca 300mg/zi. In formele care nu raspund la tratament dietetic izolat, se va asocia clofibrat sau procetofen(Lipanthyl).
D: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIP IV(HIPERGLICERIDEMIA MAJORA ENDOGENA; HIPER-PRE-BETA LIPOPROTEINEMIA FAMILIALA; BOALA AHRENS): D: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIP IV(HIPERGLICERIDEMIA MAJORA ENDOGENA; HIPER-PRE-BETA LIPOPROTEINEMIA FAMILIALA; BOALA AHRENS): Boala se transmite probabil autosomal dominant si se datoreste unui dezechilibru intre sinteza hepatica excesiva de gliceride si capacitatea redusa de epurare plasmatica a lipoproteinelor cu densitate foarte scazuta(VLDL). In ciuda caracterului familial cert, boala pare heterogena intrucat sensibilitatea este diferita in functie de caz, la hidrocarbonate, alcool sau la regimul hipercaloric(indiferent de natura acestuia). Manifestarile clinice ale bolii apar in mod caracteristic(cu rare exceptii), la varsta de adult si traduc in esenta prezenta depozitelor lipidice extravasculare: xantelasme, arc cornean,
iar in formele in care gliceridemia depaseste 5-10‰, dureri abdominale, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie si aspect de ,,lipemie,, retiniana(examen de fund de ochi). La copil, boala ramane de obicei latenta, putand fi descoperita intamplator(in cadrul unei anchete familiale, plecand de la un caz deja cunoscut, sau ca urmare a descoperirii ocazionale a unui ser lactescent). Din punct de vedere biologic se constata ca serul este lactescent atat imediat dupa prelevare, precum si dupa decantare timp de 24-48 de ore. Trigliceridele sunt mult crescute, in comparatie cu cresterile colesterolului care raman moderate(raport trigliceride/colesterol peste 2,5). Electroforeza lipoproteinelor serice evidentiaza in formele tipice de boala cresterea fractiunii pre-beta. In ultracentrifugare sunt crescute VLDL(densitate sub 1006 si constanta de sedimentare intre 20 si 400). iar in formele in care gliceridemia depaseste 5-10‰, dureri abdominale, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie si aspect de ,,lipemie,, retiniana(examen de fund de ochi). La copil, boala ramane de obicei latenta, putand fi descoperita intamplator(in cadrul unei anchete familiale, plecand de la un caz deja cunoscut, sau ca urmare a descoperirii ocazionale a unui ser lactescent). Din punct de vedere biologic se constata ca serul este lactescent atat imediat dupa prelevare, precum si dupa decantare timp de 24-48 de ore. Trigliceridele sunt mult crescute, in comparatie cu cresterile colesterolului care raman moderate(raport trigliceride/colesterol peste 2,5). Electroforeza lipoproteinelor serice evidentiaza in formele tipice de boala cresterea fractiunii pre-beta. In ultracentrifugare sunt crescute VLDL(densitate sub 1006 si constanta de sedimentare intre 20 si 400).
Diagnosticul diferential se face cu hiper-pre-beta lipoproteinemiile secundare din intoxicatiile medicamentoase(vitamina D, steroizi estrogeni), arsurile intinse, intoleranta ereditara la fructoza, glicogenozele I, III si VI, diabet, hipercalcemia idiopatica, hipotiroidia, sindromul nefrotic, ictere obstructive, hiperazotemie precum si regimul excesiv de bogat in hidrocarbonate etc. Diagnosticul diferential se face cu hiper-pre-beta lipoproteinemiile secundare din intoxicatiile medicamentoase(vitamina D, steroizi estrogeni), arsurile intinse, intoleranta ereditara la fructoza, glicogenozele I, III si VI, diabet, hipercalcemia idiopatica, hipotiroidia, sindromul nefrotic, ictere obstructive, hiperazotemie precum si regimul excesiv de bogat in hidrocarbonate etc. In evolutie, boala se poate complica prin aparitia unui diabet cu hiperinsulinemie, accidente legate de hiperuricemie si mult mai rar, accidente legate de dezvoltarea unei ateromatoze. Tratamentul dietetic vizeaza in primul rand reducerea pon-
derala(atunci cand e cazul), utilizand un regim hipocaloric in care hidrocarbonatele sa nu depaseasca 35%, lipidele 40% iar proteinele 25% din valoarea calorica a dietei. Simpla revenire a greutatii corporale la normal poate face sa dispara dislipidemia. In caz contrar se va trece la un regim normocaloric, insa hipoglucidic(glucidele nu vor depasi 25% din valoarea calorica a dietei). Daca nici in acest caz nu se obtine normalizarea tabloului biologic, poate fi utilizata in asociere terapia medicamentoasa: clofibrat(15-30mg/kg/zi in 2-4 prize) sau procetofen(Lipanthyl) in doze de pana la 100mg/20kg/zi. Daca dupa 6-8 saptamani de tratament medicamentos nu se obtine nici un rezultat acesta poate fi abandonat. derala(atunci cand e cazul), utilizand un regim hipocaloric in care hidrocarbonatele sa nu depaseasca 35%, lipidele 40% iar proteinele 25% din valoarea calorica a dietei. Simpla revenire a greutatii corporale la normal poate face sa dispara dislipidemia. In caz contrar se va trece la un regim normocaloric, insa hipoglucidic(glucidele nu vor depasi 25% din valoarea calorica a dietei). Daca nici in acest caz nu se obtine normalizarea tabloului biologic, poate fi utilizata in asociere terapia medicamentoasa: clofibrat(15-30mg/kg/zi in 2-4 prize) sau procetofen(Lipanthyl) in doze de pana la 100mg/20kg/zi. Daca dupa 6-8 saptamani de tratament medicamentos nu se obtine nici un rezultat acesta poate fi abandonat.
E: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIP V(HIPER-PRE-BETA-LIPOPROTEINEMIA FAMILIALA CU HIPERCHILOMICRONEMIE; HIPERGLICERIDEMIA MAJORA ENDOGENA SI EXOGENA): E: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIP V(HIPER-PRE-BETA-LIPOPROTEINEMIA FAMILIALA CU HIPERCHILOMICRONEMIE; HIPERGLICERIDEMIA MAJORA ENDOGENA SI EXOGENA):Este vorba de o afectiune exceptional intalnita la copil, inca necunoscuta ca mod de transmitere si mecanism de producere, diagnosticata de obicei intamplator(examene biologice practicate intr-un scop diferit, sau cu ocazia unei anchete familiale tintite, in cazul existentei unui bolnav deja cunoscut). -In rarele cazuri in care boala este clinic manifesta, tabloul asociaza manifestari similare hiperlipoproteinemiei tip I(crize dureroase abdominale, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie. -Din punct de vedere biologic se constata urmatoarele: ser á jeun lactescent, hiperlipemie cu cresterea marcata a trigliceridelor(5-15g/l) si cresterea moderata a colesterolului si fosfolipidelor.
-Electroforeza si ultracentrifugarea lipoproteinelor serice evidentiaza cresterea paralela a chilomicronilor si lipomicronilor. -Electroforeza si ultracentrifugarea lipoproteinelor serice evidentiaza cresterea paralela a chilomicronilor si lipomicronilor. -Sub regimurile de proba, se dovedeste dependenta atat de excesul de lipide alimentare, cat si de excesul de hidrocarbonate. -Diagnosticul diferential se face cu diabetul, hipotiroidia, precum si cu hiperlipoproteinemiile de tip I si tipul IV cu hiperchilomicronemie. -Boala nu pare a implica riscuri legate de ateromatoza. -Tratamentul este in esenta dietetic, constand in regim restrictiv in grasimi(30% din aportul caloric) si inlocuirea acestora prin lipide polinesaturate, reducerea aportului de colesterol sub 500mg/zi, glucidele alimentare trebuind sa reprezinte 50% din valoarea calorica zilnica.
A: DEFICITUL CONGENITAL IN ALFA-LIPOPROTEINE(DEFICITUL FAMILIAL IN HDL; BOALA TANGIER): A: DEFICITUL CONGENITAL IN ALFA-LIPOPROTEINE(DEFICITUL FAMILIAL IN HDL; BOALA TANGIER): - Boala este extrem de rara, se transmite autosomal recesiv si pare legata de un deficit de sinteza a apoproteinei A₁, fractiune proteica ce intra in compozitia alfa-lipo-proteinelor(HDL).- Ca urmare a deficitului are loc o stocare anormala de esteri ai colesterolului in citoplasma nestructurata a numeroase celule: macrofagele diferitelor tesuturi si organe(realizeaza aspectul de ,,celule spumoase,,), celulele Schwann, celulele musculare netede din muscularis mucosae de la nivel jejunal. Aproximativ jumatate din cazurile de boala au fost descrise la copil(sub 15 ani).
-Manifestarea clinica constanta si cea mai importanta este hipertrofia amigdaliana marcata. Un aspect similar poate fi regasit la nivelul amigdalei lui Luschka. Splenomegalia este frecvent intalnita. -Manifestarea clinica constanta si cea mai importanta este hipertrofia amigdaliana marcata. Un aspect similar poate fi regasit la nivelul amigdalei lui Luschka. Splenomegalia este frecvent intalnita.In 50% din cazuri se descriu anomalii neurologice: neuropatie periferica sinzitivo-motorie cu paralizie, amiotrofie, areflexie osteotendinoasa, tulburari de sensibilitate exteroceptiva si proprioceptiva(electromiograma si biopsia musculara evidentiaza amiotrofie neurogena). -La acestea se adauga frecvent paralizii de nervi cranieni(perechile III, VI, VII). In unele cazuri se constata deficitul motor unilateral si tranzitor, interesand flexia dorsala a piciorului. -Biologic se constata scaderi ale colesterolului si fosfolipidelor serice(valori in medie de 50% din normal) cu hipergliceridemie .
-In electroforeza, alfa-lipoproteinele sunt aproape total absente. -In electroforeza, alfa-lipoproteinele sunt aproape total absente.- Prin ultracentrifugare se demonstreaza scaderea marcata a HDL(cu densitate intre 1063 si 1210). Prezenta celulelor spumoase poate fi pusa in evidenta in apiratul medular, fibrele amielinice de la nivelul nervilor periferici, fragmentul de biopsie rectala.In cadrul diagnosticului diferential se vor discuta formele secundare de deficit in HDL: malnutritia severa, obstructii biliare, boala Gaucher, boala Niemann-Pick, deficitul de lecitin-colesterol-acetiltransferaza(descrisa la adult, asociaza: proteinurie, opacitati corneene, anemie, hipercolesterolemie cu fractiune esterificata redusa, iar electroforetic absenta benzii alfa si benzii pre-beta).- Boala are evolutie de lunga durata, fiind la copil in general bine tolerata, cu exceptia riscurilor de obstructie faringiana legata de hipertrofie amigdaliana si a riscului de hipersplenism. Manifestarile neurologice ale bolii, aparitia opacitatilor corneene, eventual un sindrom de malabsorbtie, sunt de obicei semnalate tardiv(la adult).- Boala nu are tratament specific.
B: A-BETA-LIPOPROTEINEMIA FAMILIALA(BOALA BASSEN-KORNZWEIG; ACANTOCITOZA CONSTITUTIONALA):- Este borba de o boala foarte rara,transmisa autosomal recesiv, legata de un deficit calitativ sau cantitativ al sintezei apoproteinei B(fractiunea proteica a beta-lipoproteinelor) si apoproteinei C(fractiunea proteica prezenta atat in pre-beta-lipopro teine, cat si beta-lipoproteine).
-Debutul bolii are loc variabil, la nou-nascut(dupa primele saptamani de viata) sau mai tarziu, conditionat de initierea unei alimentatii bogate in lipide, care determina aparitia unui sindrom de malabsorbtie(ca prima manifestare a bolii). -Debutul bolii are loc variabil, la nou-nascut(dupa primele saptamani de viata) sau mai tarziu, conditionat de initierea unei alimentatii bogate in lipide, care determina aparitia unui sindrom de malabsorbtie(ca prima manifestare a bolii). -Acesta se traduce prin scaune voluminoase, grasoase si decolorate, diaree(prin episoade legate de un aport lipidic crescut), la care se adauga distensie abdominala, varsaturi, anorexie, iar in evolutie, retard staturoponderal. -Tabloul clinic sugereaza un sindrom celiac, de care se dintinge insa prin aparitia sa inaintea introducerii glutenului in alimentatie. -Manifestarile neurologice ale bolii, apar de regula tardiv(in general dupa varsta de 5 ani, uneori la adolescent sau adult), asociind un sindrom cerebelos(ataxie, tremor, disartrie), semne de afectare a cordoanelor posterioare(tulburari de sensibilitate profunda mioartrokinetica, cu pierderea simtului atitudinilor, abolirea reflexelor osteotendinoase), semne piramidale inconstante(Babinski), semne de neuropatie periferica(deficite motorii, amiotrofie si tulburari de sensibilitate termo-algezica ,,in manusa,, sau ,,in ciorap,,), la care se adauga cifoscolioza(50% din cazuri) si picior scobit.
-Tabloul neurologic sugereaza o maladie Friedreich(ataxia spinocerebeloasa ereditara). -Tabloul neurologic sugereaza o maladie Friedreich(ataxia spinocerebeloasa ereditara).-Manifestarile oculare ale bolii apar de obicei in adolescenta si se traduce initial prin hemeralopie, urmata de aparitia unui scotom si in final reducerea acuitatii vizuale. -Dezvoltarea intelectuala ramane normala sau moderat intarziata.- Cu o frecventa redusa, de obicei la adult, poate aparea o afectare cardiaca determinata de fibroza miocardica si tradusa prin cardiomegalie, semne de insuficienta cardiaca si tulburari de ritm.
-Hemograma evidentiaza constant prezenta acantocitozei, care se adauga o anemie mixta: hemolitica si hipocroma(secundara malabsorbtiei). -Hemograma evidentiaza constant prezenta acantocitozei, care se adauga o anemie mixta: hemolitica si hipocroma(secundara malabsorbtiei). -La tranzitul baritat se constata ingrosarea pliurilor mucoasei, anse dilatate si fragmentare cu diluarea substantei de contrast. -Biopsia de mucoasa intestinala pune in evidenta un aspect particular. -Radiografia de schelet arata o demineralizare difuza(secundara malabsorbtiei) si intarzierea varstei de maturare osoasa.Biopsia musculara si examenul electric neuromuscular demonstreaza afectarea nervoasa periferica.- Examenul fundului de ochi traduce leziunile retiniene cu mult timp inaintea aparitiei manifestarilor sale clinice si anume: retinita punctata(pete albe-albastrui maculoretiniene), arii retiniene de depigmentare, iar tardiv aparitia depozitelor de pigment(aspect de retinita pigmentara, atipic). Alterarile electroretinogramei sunt de asemenea precoce, putand sa preceada midificarilor de fund de ochi.
-Certitudinea diagnosticului este insa data de studiul lipidelor plasmatice. -Certitudinea diagnosticului este insa data de studiul lipidelor plasmatice. -Principalele anomalii ale bolii constau in hipolipemie(1-1,5g/l), determinata de scaderea concomitenta a colesterolului(sub 0,80g/l), trigliceridelor(sub 0,20g/l) si fosfolipidelor(sub 1g/l) si modificarea aspectului electroforetic al lipoproteinelor(prezenta alfa-lipoproteinelor si absenta chilomicronilor precum si fractiunilor pre-beta si beta). In ultracentrifugare se constata absenta lipoproteinelor cu densitate de sub 1063(LDL si VLDL).
-Evolutia naturala a bolii este de durata variabila, permitand de regula atingerea varstei adulte. -Evolutia naturala a bolii este de durata variabila, permitand de regula atingerea varstei adulte. -Tratamentul are ca scop excluderea grasimilor naturale din alimentatie si inlocuirea acestora cu preparate continand trigliceride cu lant mediu, care sunt bine absorbite.- Cu acest regim se obtine amendarea fenomenelor digestive si reluarea cresterii, in timp ce manifestarile neurologice raman neinfluentate. Suplimentarea cu acizi grasi nesaturati(linoleic in special), desi teoretic necesara este practic nerealizabila, ca urmare a proastei utilizari digestive.
-Dimpotriva, suplimentarea cu vitamina D, A, E precum si cu calciu, este recomandabila. -Dimpotriva, suplimentarea cu vitamina D, A, E precum si cu calciu, este recomandabila. -Administrarea de doze mari de vitamina A si E pare a influenta favorabil modificarile oftalmologice ale bolii. -Sub regimul anterior descris, se noteaza uneori fibroza hepatica sau chiar ciroza micronodulara, de unde necesitatea urmaririi sistematice clinic, biologic si eventual histopatologic(punctie biopsie).
Dostları ilə paylaş: |
