Stările hipertensive în sarcină – aspecte practice de conduită a sarcinii şi naşterii
Prognoza demografică a populaţiei Republicii Moldova
Yüklə 0,57 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Rata totală de fertilitate 2007 2011 2016
- Prognoza natalităţii populaţiei Republicii Moldova
- ASPECTE OBSTETRICALE ALE MORTALITĂŢII PERINATALE LA COPIII NĂSCUŢI CU MASA SUB 1000 G Gh.Paladi, U.Tabuica, Iu.Dondiuc, A. Bogdan
- Scopul studiului
- FOLOSIREA AMNIOINFUZIEI TRANSABDOMINALE ÎN CAZ DE RUPERE PREMATURĂ A MEMBRANELOR PRETERMEN Gheorghe Paladi, Liudmila Stavinskaia , Uliana Tabuica
- ineficienţă în a diferenţia între ameninţare de naştere prematură fără consecinţe imediate şi declanşarea travaliului înainte de termen
- EVOLUŢIA ŞI MODIFICĂRILE VOLUMETRICE ALE MIOMULUI UTERIN ÎN TIMPUL SARCINII. Olga Domenti, Valentin Friptu, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci
- Natural history and volumetric changes of uterine myomas in pregnancy
- Scopul prezentului studiu
- UNELE ASPECTE ALE MORTALITĂŢII ANTENATALE Victoria Grejdean-Voloceai, Natalia Corolcova, Larisa Catrinici
Prognoza demografică a populaţiei Republicii Moldova
Se va modifica semnificativ raportul între trei grupuri mari de vîrtsă (copii, adulţi şi vîrstnici), ponderea persoanelor în etate ajungînd la o valoare de 30 la sută în structura generală a populaţiei, totodată se va reduce drastic ponderea copiilor în structura populaţiei, pînă la 12,8%. Reducerea numărului de femei de vîrstă fertilă va determina evoluţia ratei natalităţii şi a numărului de copii născuţi în perioada de prognozare. Conform proiecţiei de tip pesimist (scenariul I) după anul 2016 se va începe reducerea drastică a natalităţii, ajungînd în anul 2026 la valoarea de 29,6 mii de născuţi vii, iar către anul 2051 la 20,6 mii, ceea ce este aproape de 1,5 ori mai puţin, decît în anul 2007. Tabelul 2
Majorarea sarcinii economice se va instala ferm după anul 2016, „forţa motrică" fiind creşterea continuă a populaţiei vîrstnice, provenite din generaţiile numeroase, născute în perioada anilor 1950-1960. Efectele îmbătrînirii populaţiei sunt multiple şi complexe şi se manifestă practic în toate sferele vieţii sociale: sistemul de ocrotire a sănătăţii, asigurare socială şi forţa de muncă. (slaid 6) O mare îngrijorare provoacă problema asigurării stabilităţii fondurilor de pensionare şi creşterea cheltuielilor pentru formare a acestora. În condiţiile îmbătrînirii populaţiei ponderea populaţiei de vîrstă aptă de muncă inevitabil se micşorează şi are loc îmbătrînirea a însăşi forţei de muncă. Odată cu declinul ratelor fertilităţii şi cu creşterea speranţei de viaţă la naştere, cheltuielile pentru pensii va trebui să crească, ceea ce prezintă o provocare imensă pentru sistem de asigurări sociale. Totodată trebuie să menţionăm, că în Republica Moldova vîrstă de pensionare comparativ cu ţările economic dezvoltate este cu mult mai scăzută. Egalizarea vîrstei de pensionare la bărbaţi şi femei poate fi una din măsurile care va contribui pentru reducerea cheltuielilor sociale, precum şi poate fi o măsură care va stimula participarea la forţa de muncă. Probabil că cu timpul va trebui de mărit cenzul de pensionare, treptat, în mod diferenţiat, sau poate chiar vîrsta de pensionare să aibă un caracter de recomandare. În viitor reducerea natalităţii va micşora presiunea tinerilor asupra locurilor de muncă ale vîrstnicilor. Persoanele în etate vor fi nevoite să lucreze, dat fiind faptul că numărul lor semnificativ nu va permite tinerilor cu ponderea relativ mică în structura populaţiei să le întreţină. În acest context trebuie să menţionăm că în prezent există încă multe obstacole în ceea ce priveşte majorarea vîrstei de pensionare, în primul rînd starea de sănătate a populaţiei, valorile scăzute ale speranţei de viaţă la naştere. Îmbătrînirea populaţiei va exercita o influenţă semnificativă asupra sistemului de ocrotire a sănătăţii, condiţionată de creşterea morbidităţii prin boli cronice, precum şi a numărului persoanelor cu dizabilităţi (vîrstnicii mai mult sunt supuşi riscului de invaliditate, decît persoanele tinere) ceea ce va necesita restructurarea serviciilor oferite populaţiei, lărgirea serviciilor gerontologice, de reabilitare şi tratament paliativ. Structura populaţiei după vârstă are implicaţii multilaterale asupra dezvoltării sistemului educaţional al statului. Reducerea numărului de copii de vârstă preşcolară, şcolară, gimnazială, liceală şi universitară va determina micşorarea necesităţilor sistemului educaţional şi efectivului cadrelor pedagogice. În acest context elaborarea unei strategii naţionale în domeniul populaţiei prezintă un imperativ al timpului. Problema-cheie a politicii demografice constă în creşterea natalităţii. Atât declinul demografic cât şi deteriorarea structurii pe vârste îşi au originea principală în scăderea natalităţii. Este cert faptul că fără o redresare a fertilităţii feminine natalitatea va scădea dramatic. Astăzi nu putem nega rolul evoluţiei procesului migraţional. Scăderea fluxului migraţional ar putea ameliora situaţia în ce priveşte mărirea numărului femeilor de vârstă fertilă şi prin urmare numărul copiilor născuţi. Fără rezolvarea acestei probleme nu va putea fi evitată depopularea ţării. Bibliografie
ASPECTE OBSTETRICALE ALE MORTALITĂŢII PERINATALE LA COPIII NĂSCUŢI CU MASA SUB 1000 G Gh.Paladi, U.Tabuica, Iu.Dondiuc, A. Bogdan Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat) Summary Obstetrical aspects of perinatal mortality in 1000 g and less birth weight children The prematurity continues to maintain a high level of perinatal mortality and morbidity in Republic of Moldova, especially after including of 500 g and 1000 g weigh birth newborns in perinatal indicators. The aim of this study was to evaluate the obstetrical aspects of perinatal morbidity in these children. In this study an insufficient antenatal management of pregnant women with premature child was determinate, especially in complicated obstetrical anamnesis (spontaneous abortions, premature births). The high rate of neonatal precoce mortality (714%0) in extremely low birth weight children was appreciated in first 48 hours of live. The most important risk factor of neonatal mortality is birth weight, every day of life enlarging the premature survival. Rezumat Prematuritatea continuă să menţină un nivel înalt al mortalităţii şi morbidităţii perinatale în Republica Moldova, în special după includerea născuţilor cu masa între 500 şi 1000 g în indicatorii perinatali. Scopul acestui studiu a fost evaluarea aspectelor obstetricale ale mortalităţii perinatale la copiii născuţi cu masa între 500 şi 999 g. În cadrul studiului s-a observat o conduită antenatală insuficientă a gravidelor care au născut prematur, în special a celor cu anamneză obstetricală agravată prin pierderi reproductive anterioare (avorturi spontane, naşteri premature). Vom remarca nivelul net major al mortalităţii neonatale precoce (714‰) printre nou-născuţii cu masa extrem de mică la naştere, majoritatea cazurilor de deces fiind înregistrate în primele 48 ore de viaţă. Drept urmare, cel mai important factor de risc al mortalităţii neonatale îl putem considera masa la naştere, fiecare zi de viaţă intrauterină mărind şansele prematurului la supravieţuire.
Actualitatea persistentă a problemei prematurităţii este determinată de consecinţele acesteia asupra nivelului morbidităţii şi mortalităţii perinatale. Datorită multiplelor riscuri pe care le comportă, prematuritatea influenţează mult dinamica indicatorilor demografici, ocupând al doilea loc printre cauzele majore ale mortalităţii neonatale. Astfel, conform datelor literaturii de specialitate, naşterea prematură este responsabilă de aproximativ 50% din mortalitatea perinatală, 70-80% din mortalitatea neonatală precoce şi peste 1/3 din mortalitatea infantilă. În pofida progresului tehnico-ştiinţific din obstetrică şi perinatologie, nivelul prematurităţii nu a scăzut pe parcursul ultimelor decenii, fiind în medie de 10%, variind în diferite ţări şi regiuni ale lumii de la 2,5 la 30%. Astfel, în unele ţări industrial dezvoltate (ţările scandinave, Noua Zeelandă) indicii sunt foarte joşi – 2-5%, în altele (SUA, Marea Britanie, Franţa, Belgia ş.a.) incidenţa naşterii premature variază între 6 şi 10%, iar în ţările subdezvoltate (de ex. India) atinge 30%. Conform unor date recente, circa 1,5% naşteri survin înainte de 32 săptămâni, 0,5% - până la 28 săptămâni, anume acestor categorii de copii prematuri revenindu-le cota majoră a pierderilor perinatale. Începând cu anul 2008 în statistica perinatală a Republicii Moldova au fost incluşi prematurii născuţi cu masa cuprinsă între 500 şi 999g, deci cei născuţi până la termenul gestaţional de 28 săptămâni, fapt ce a dus la mărirea indicelui mortalităţii perinatale generale. Riscurile sporite ale mortalităţii printre prematurii născuţi cu masă foarte mică sunt binecunoscute, la fel ca şi costurile considerabile ale îngrijirii lor. Scopul studiului a fost evaluarea aspectelor obstetricale ale mortalităţii perinatale la copiii născuţi cu masa între 500 şi 999 g. Materiale şi metode În studiu au fost incluse 39 cazuri de naşteri premature la termene sub 28 săptămâni, dintre care 2 – cu duplex, aşadar fiind născuţi 41 copii cu masa între 500 şi 999 g, care au fost internate la naştere în secţiile obstetricale ale IMSP SCM-1 în anul 2008. Au fost analizate fişele obstetricale şi ale nou-născuţilor cu evaluarea datelor generale (vârsta, paritatea, statutul social, profesia), datelor anamnesticului obstetrical-ginecologic, particularităţilor evoluţiei sarcinii şi naşterii actuale şi rezultatelor perinatale.
Repartizarea cazurilor conform vârstei mamei a evidenţiat că 13 (33,33%) femei aveau între 19 şi 24 ani, 11 (28,21%) – între 25 şi 29 ani, 8 (20,52%) paciente – între 30 şi 34 ani, 6 (15,38%) aveau peste 35 ani şi doar 1 (2,56%) – era mai tânără de 18 ani. Evaluarea ocupaţiei profesionale a femeilor incluse în studiu a denotat că majoritatea femeilor (29 sau 74,35%) nu erau angajate în câmpul muncii, 7 (17,94%) erau intelectuale (contabile, studii pedagogice, cercetător ştiinţific etc.), restul 3 (7,71%) femei – aveau lucru fizic. Pimipare erau 2/3 din femei (24 sau 61,53%), fiecare a doua având în anamneză cel puţin o sarcină. Multipare erau 15 (38,46%) femei. De menţionat că 11 gravide (28,2%) au avut cel puţin 1 naştere prematură sau 1 avort spontan tardiv în anamneză. Acest factor indică necesitatea investigării mai minuţioase şi unei reabilitări mai adecvate a funcţiei reproductive la femeile care au suportat o întrerupere spontană a sarcinii în termene avansate. Căsătorite erau 29 (74,35%) paciente, necăsătorite sau celibatare – 10 (25,64%) femei. De menţionat că 8 (20,5%) femei nu s-au aflat la evidenţă la sectorul primar, iar 9 din cele care s-au aflat sub supravegherea medicilor de familie s-au adresat la medic tardiv, după 12 săptămâni de gestaţie, ceea ce denotă lacune vădite în conduita antenatală a acestor gravide care, posibil, au cauzat naşterea prematură. Repartizarea cazurilor conform vârstei gestaţionale când a survenit naşterea a relevat următorul tablou (fig. 1)
Rata operaţiei cezariene în cadrul studiului nostru a fost de 10,25%, sau 4 cazuri din 39, indicaţiile fiind cele de urgenţă majoră: în 2 cazuri – preeclampsie severă, 1 caz – decolarea prematură a placentei normal inserate şi 1 caz de uter cicatriceal. În urma operaţiei cezariene a rezultat naşterea a 4 feţi cu masa cuprinsă între 750 şi 990 g, 2 fiind născuţi morţi, iar 2 – vii (cu masa 990 şi 850 g), care apoi au fost externaţi la domiciliu peste 63 zile. Ruperea prematură a pungii amniotice este unul din cele mai caracteristice debuturi ale unei naşteri premature. În cadrul studiului nostru ea a fost înregistrată în 30 (76,9%) cazuri, durata perioadei alichidiene variind între 37 şi 110 ore, mai frecventă fiind de 42-72 ore. Dar, fiind cunoscut faptul că unul din cele mai importante elemente ale tacticii de conduită a naşterii este starea intrauterină a fătului, am repartizat cazurile conform acestui criteriu şi am stabilit că în 20 cazuri (48,78%) a fost diagnosticată moartea antenatală a fătului, în 21 cazuri născându-se feţi vii. Anume în acest grup şi vom analiza tactica de conduită a naşterii şi rolul ei asupra rezultatelor perinatale. Aşadar, per vias naturalis au fost realizate 19 naşteri, prin operaţie cezariană – 2, indicaţiile, după cum am menţionat anterior, au fost cele de urgenţă (preeclampsie severă). Masa feţilor născuţi vii a variat între 500 şi 990g, constituind în medie 776,3 g. Luând în considerare acel fapt că masa fătului la naştere este una din cele mai importante condiţii de supravieţuire a fătului cu masă extrem de mică, am analizat rezultatele neonatale în raport de acest criteriu. În cadrul studiului nostru au fost înregistrate 15 cazuri de mortalitate neonatală precoce (714,3‰) printre nou-născuţii cu masa sub 1000 g, la domiciliu fiind externaţi doar 6 copii din cei 21 născuţi vii, rata celor care au supravieţuit constituind 28,57%. Analizând masa feţilor în funcţie de rezultatele neonatale, am constatat că masa nou-născuţilor care au supravieţuit a constituit în medie 925,6 g, deci în toate cazurile a depăşit 850 g, a celor decedaţi – 716,6 g, fiind cuprinsă între 550 şi 920 g, majoritatea având masa sub 800 g la naştere. Concluzii
Bibliografie
FOLOSIREA AMNIOINFUZIEI TRANSABDOMINALE ÎN CAZ DE RUPERE PREMATURĂ A MEMBRANELOR PRETERMEN Gheorghe Paladi, Liudmila Stavinskaia, Uliana Tabuica Catedra Obstetrică-Ginecologie (rezidenţiat) Summary Transabdominal amnioinfusion for the management of premature rupture of membranes Premature rupture of membranes between 22-34 weeks is associated with high level of neonatal mortality and morbidity. During 2005 year in obstetrical-gynecological hospital clinic of Chisinau were performed a series of transabdominal amnioinfusions in 9 women with PROM (gestational ages: two patients – 22 weeks, the others – 29-30 weeks). In the amniotic cavity was inserted a permanent catheter (epidural catheter) and intermittent amnioinfusions with warm saline fluid were made daily in the first week of treatment. Then procedures were repeated with 1-3 day interval in the volume according to the ultrasound data. This procedure was associated with bed rest, tocolysis, antibiotic prophylaxis and fetal pulmonary maturation therapy. The pregnancy was prolonged for 5-10 weeks, the labor occurred at 31-37 weeks. The indication for labor induction was the appearance of the signs of infection. All the babies were in the breach presentation and were delivered vaginally. During the first year of life in these children we haven‘t revealed any physical and psychic abnormalities. Rezumat Nasterea prematura este o problema clasica a obstetricii moderne şi are un impact social deosebit, fiind, alături de malformaţiile congenitale, cea mai importantă sursă de morbiditate şi mortalitate neonatală, cu consecinţe tardive invalidizante. Cea mai frecventă cauză a naşterilor premature este ruperea prematură a membranelor amniotice (RPPA), incidenţa căreia în patologia dată constituie până la 35%. Noi am executat amnioinfuzii transabdominale fracţionate la 9 gravide cu RPPA. Într-un 2 cazuri RPPA a survenit la termenul sarcinii de 21-22 săptămâni, la altele – la 29-30 săptămâni de sarcină. S-au indicat şi tratamente tocolitice cu β-adrenomimetice, antibacteriene, spasmolitice şi vitaminoterapia cu antioxidante. Îndicaţiile pentru declanşarea travaliului au fost apariţia semnelor de infecţie şi convingerea că astfel se diminuează riscul diferitor incidenţe. Naşterea a urmat per vias naturalis, pentru inducţie fiind utilizate prostoglandine şi/sau oxitocina,a evoluat fără particularităţi, născându-se feţi cu masa de 1900- 2700 g. fără semne de hipoplazie pulmonară, deformaţii scheletice sau septicemie neonatală. Actualitatea temei Nasterea prematură este o problemă clasică a obstetricii moderne şi are un impact social deosebit, fiind, alături de malformaţiile congenitale, cea mai importantă sursă de morbiditate şi mortalitate neonatală, cu consecinţe tardive invalidizante. Ameliorarea prognosticului fetal în cadrul acestei patologii constituie piatra de încercare a oricărui obstetrician. În structura cauzelor de morbiditate şi mortalitate perinatală prematuritatea deţine ferm treapta supremă. Frecvenţa ei constituie 10-25% din numărul total de sarcini, inclusiv 6-8% sunt naşterile premature, din care rezultă evident şi un copil prematur. Astfel, prin cauze definite de prematuritate survin 70-80% din cazurile neonatale precoce şi 60-70% din decesele infantile. Frecvenţa mortalităţii perinatale s-a dedus a fi invers proporţională termenului de gestaţie. Dintre prematurii cu masa de sub 1500 g decedează fiecare al doilea, iar restul prezintă suferinţe neurologice, retardează în dezvoltarea fizică şi psihică. De menţionat, că indiferent de progresele medicale procentul naşterilor premature nu a putut fi influenţat spre diminuare şi rămâne la un nivel stabil pe parcursul ultimilor 30-40 ani. Una din căile de diminuare a acestui fenomen ar fi crearea condiţiilor care favorizează prelungirea sarcinii la pacientele cu riscuri crescute de prematuritate. Este un adevăr demonstrat, că fiecare zi în plus de viaţă intrauterină sporeşte considerabil vitalitatea fătului şi diminuează riscul mortalităţii lui neonatale. Naşterea prematură sub 28 săptămâni este cauza a 49-58% din decesele neonatale, iar sub 37 săptămâni - a 7%. În afara riscului decesului neonatal, feţii născuţi prematur au morbiditate crescută şi un risc crescut pe termen lung de a dezvolta sechele (paralizie cerebrală, boală pulmonară cronică, afecţiuni gastrointestinale, retardare mentală, deficienţe vizuale şi auditive). În ciuda eforturilor clinice menite de a reduce incidenţa naşterilor premature, rata lor (în particular în SUA) a atins cel mai înalt nivel din ultimele două decenii în 2001, când a fost 11,9% (unul din opt feţi a fost prematur). Faţă de anul 1981, rata naşterilor premature a crescut cu 27%. O mare parte din această creştere se datorează creşterii procentului de sarcini multiple obţinute prin tehnici de reproducere asistată. Oricum, rata naşterilor premature la sarcinile cu feţi unici a crescut, de asemenea, în această perioadă. Similar situaţiei pe plan mondial, în Moldova se remarcă nivelul înalt (circa 3%) a numărului de naşteri premature datorată în principal progreselor obţinute în reproducerea asistată, creşterii numărului primiparelor în vârstă şi lipsei unor protocoale bine definite în teritoriu pentru urmărirea sarcinilor cu risc. Din 1990, când mortalitatea perinatală datorată prematurităţii a fost de 18,1%, de la anul 2003 până la 2008 se remarcă menţinerea ei la nivelul 11-13%. Aceste modificări pot fi explicate prin progresele în terapia intensivă şi reanimarea neonatală, cu scăderea mortalităţii la distrofici, creşterea numărului de prematuri mici. Naşterea prematură reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate neonatală: costurile pentru tratamentul şi îngrijirile prematurilor este foarte ridicat, astfel că un numar de aproximativ 15% din nou-născuţii prematuri consumă peste 70% din bugetele secţiilor de neonatologie. Incidenţa naşterii premature variază între 5%- 25% (în ţările dezvoltate, respectiv în curs de dezvoltare). In Moldova incidenţa este de aproximativ 2,8% (din anul 2003-2008 se menţine sub 3% ). În prezent, probleme grave pune, în mod real, naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie; acest subgrup de naşteri reprezintă principala sursă a mortalităţii perinatale şi a morbidităţii perinatale severe, pe termen scurt, precum şi a dizabilităţii grave, pe termen lung. Datorită progreselor în terapia intensivă neonatală, limita inferioară a viabilităţii, din punct de vedere al greutăţii la naştere, a fost împinsă până la de 500 grame, dar în aceste cazuri, aparentul succes este pus în discuţie din cauza problemei sechelelor neurologice (“paralizie cerebrală”); acestea au o prevalenţă de 75% la feţii născuţi înainte de 32 săptămâni de gestaţie. Feţii născuţi cu 3 săptămâni înainte de termen prezintă semne fizice de prematuritate şi pot dezvolta complicaţii. Cele mai frecvente apar la feţi cu prematuritate moderată-severă (28 – 34 săptămâni) şi includ icter sever postnatal, hipoglicemie, hipocalcemie, sindrom de detresă respiratorie neonatală, displazie bronho-pulmonară, hemoragie intracraniană, retinopatie de prematuritate, enterocolită necrotică, anemie, susceptibilitate mare la infecţii, septicemie. Cea mai mică vârstă gestaţională la care fătul poate supravieţui se numeşte limita de viabilitate. În SUA, pe măsura creşterii performanţelor secţiilor de terapie intensivă neonatală, limita a scăzut spre 21 săptămâni (greutate de 400-500 grame). Cum riscul afectării cerebrale şi al retardului neuropsihic este semnificativ la această limită, chiar dacă supravieţuieşte, există controverse etice asupra agresivităţii tratamentului la aceşti feţi. După 34 de săptămâni de gestaţie, fătul se consideră a fi suficient de maturizat, astfel încât consecinţele expunerii la mediul extrauterin să fie limitate. În 75% din cazuri, apariţia contracţiilor uterine şi iniţierea travaliului urmează imediat ruperii membranelor. Intervalul de timp de la ruptura membranelor până la apariţia travaliului tinde să fie invers proporţional cu vârsta gestaţională. Astfel, cu cât ruperea membranelor se produce la o vârstă gestaţională mai mică, cu atât perioada de latenţă până la instalarea travaliilui este mai mare. Dovezile prezentate constituie baza conceptului conform căruia naşterea prematură este o afecţiune complexă, un sindrom. Forma de prezentare clinică a acestui sindrom (contracţii uterine, maturare cervicală prematură fără contracţii sau PROM) va varia în funcţie de tipul agresiunii şi de timpul cât a acţionat. Acest concept are implicaţii în înţelegerea mecanismelor responsabile de iniţierea naşterii premature, cât şi pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea acesteia. Întrucât naşterea prematură este un sindrom heterogen, este puţin probabil ca un singur algoritm diagnostic sau un singur tip de intervenţie terapeutică să prevină totalitatea naşterilor premature. În viitor este necesară o revizuire sistematică a taxonomiei travaliului prematur, care este acum posibilă folosind tehnici genomice, proteomice şi metabolomice. Scopul studiului a fost elaborarea metodei şi aprecierea eficacităţii în prelungirea sarcinii prin folosirea amnioinfuziei transabdominale în caz de rupere prematură a pungii amniotice pretermen. Materiale şi metode În lucrare sunt prezentate rezultatele prelungirii sarcinii la 9 paciente cu ruperea prematură a pungii amniotice prin amnioinfuzii fracţionate de lungă durată. Amnioinfizia transabdominală fracţionată s-a efectuat cu cateter uniluminal la pacientele cu sarcină monofetală ce s-a complicat cu RPPA la termenii gestaţionali de 28 -34 săptămâni. La suspectarea scurgerii lichidului amniotic a fost indicată o examinare minuţioasă a pacientei, care includea: examen în valve pentru depistarea lichidului amniotic în vagin; examen ultrasonografic pentru excluderea malformaţiilor fetale, pentru aprecierea tipului de inserţie placentară, a prezentaţiei fetale, aprecierea gradului oligoamniozei şi determinarea indicelui lichidului amniotic (ILA). Pentru excluderea infecţiei s-a recurs la investigaţii de laborator (hemoleucograma, proteina C-reactivă, latex-testul etc), termometria, cardiotocograma pentru evaluarea stării intrauterine a fătului. Considerând faptul că amnioinfuzia este o intervenţie invazivă, au fost evaluate comparativ riscurile şi beneficiile ei. Conduita pacientei s-a decis cu avizul gravidei şi al rudelor ei, care au fost avertizaţi despre complicaţiile eventual posibile ale prematurităţii (boala membranelor hialine, hemoragii intracraniene), riscul infecţiei şi al altor complicaţii ce pot afecta fertilitatea ulterioară a femeii, despre necesitatea respectării unui regim strict la pat şi a tuturor indicaţiilor prescrise. Nemijlocit înainte de efectuarea amniocentezei s-a efectuat USG cu aprecierea spaţiilor maximale de lichid, localizarea placentei, a anselor cordonului ombilical. Pe aria decisă, respectând regulile asepticii, s-a efectuat amniocenteza transabdominală cu ac lung (14 cm), apoi prin ac s-a introdus soluţie izotonică de NaCl caldă (370C) în volum de 250 ml (dacă ILA contituie 5-10 cm) sau 500 ml dacă ILA este < de 5 cm, cu viteza de 15-20 ml/min. În scopul profilaxiei complicaţiilor infecţioase în această soluţie se dizolva un antibiotic cu spectru larg de acţiune – de preferinţă cefalosporine – în doză unică medie. După majorarea volumului de fluid amniotic, prin ac în cavitatea amniotică se introducea cateter peridural ecopozitiv. Pacienta era poziţionată cu partea pelviană elevată şi se stabilea o evidenţă strictă a volumului de lichide eliminate. Amnioinfuziile fracţionate se efectuau prin cateter în volum de 150-250 ml cu viteza de 3-5 ml/min la intervale de 2-3 zile. Volumul lichidului introdus şi frecvenţa procedurilor depindea de tempourile excreţiei de fluide şi se defineau de ILA, care se determina de cel puţin 2 ori pe săptămână. Zilnic, pentru spălarea cateterului se introduceau 30-40 ml soluţie izotonică caldă. Durata aflării cateterului în cavitatea amniotică depindea de starea gravidei, lipsa semnelor de infecţie. Cateterul funcţional se poate afla în cavitatea amniotică de la 3 până la 5 săptămâni. Declanşarea travaliului se efectua în momentul, când medicul era convins de viabilitatea fătului şi maturitatea lui pulmonară, până să se profileze semnele de infecţie. Preferinţă s-a dat naşterii pe căile naturale, deoarece, naşterea prin cezariană este riscantă prin complicaţiile infecţioase la mamă fără să le scadă pe cele ce vizează fătul. Rezultate şi discuţii Cea mai frecventă cauză a naşterilor premature este ruperea prematură a membranelor amniotice (RPPA), incidenţa căreia în patologia dată constituie, conform datelor literaturii, până la 35%. Conform statisticilor clinicii noastre, RPPA complică peste 62% din naşterile premature. Travaliul se dezvoltă în 24 ore doar la 60-80%, în restul cazurilor perioada latentă poate dura câteva zile şi chiar săptămâni. Cu cât mai mic este termenul gestaţiei la momentul RPPA, cu atât mai îndelungată este perioada latentă. Riscul complicaţiilor prin RPPA depinde de termenul sarcinii, volumul lichidului amniotic pierdut şi de intervalul alichidian. Pronosticul RPPA produs până la 27 săptămâni în majoritatea cazurilor este incert. Însă aceasta nu este un argument pentru refuzul de a accepta o conduită de supraveghere expectativă a sarcinii şi de profilaxie a complicaţiilor la făt. Recent în literatura de domeniu au apărut relatări despre aplicarea amnioinfuziei ca metodă de prelungire a sarcinii şi de profilaxie a complicaţiilor la făt în caz de oligoamnioză de diversă etiologie, inclusiv cea cauzată de RPPA. Însă în relatările la acest capitol nu găsim informaţii exhaustive despre această metodă de tratament, astfel că este greu să decidem exact despre beneficiile oferite de această metodă. În plus, nu există o opinie unică despre tactica de conduită a acestor paciente, despre oportunitatea tratamentului tocolitic, antibacterian şi, în special, a terapiei cu glucocorticoizi. Nu sunt punctate orarele şi succesivitatea procedurilor. Reeşind din aceasta, în clinica noastră am încercat pe baza unei experienţe (foarte restrânse) de aplicare a amnioinfiziei transabdominale cu soluţie 0,9% de Na Cl, să formulăm câteva indicaţii uzuale vizând:
Opiniile despre utilitatea tratamentului tocolitic în caz de RPPA sunt controversate, la fel ca şi despre eficienţa tratamentului antibacterial profilactic. Cel mai frecvent se indică adrenomimetice şi sulfat de magneziu, care, administrate pe fond de RPPA în termenii de 24-34 săptămâni de gestaţie reuşesc prelungirea perioadei latente şi, respectiv, diminuarea gradului de prematuritate a fătului. Deşi s-au efectuat numeroase cercetări vizavi de indicarea corticosteroizilor în scopul profilaxiei maladiei membranelor hialine în caz de RPPA, opiniile sunt discripante totuşi. Prima rezervă ar fi determinată de faptul că RPPA favorizează accelerarea maturizării plămânilor fetali chiar în lipsa intervenţiilor curative. Altă serie de savanţi susţin eficienţa tratamentului cu glucocrticoizi, fără a reuşi să dovedească univoc aceast fapt. Pentru prevenirea hipoplaziei pulmonare în caz de RPPA în termenele sarcinii de 24-34 săptămâni, noi am administrat Dexametazon câte 12 mg/nictemeral timp de 3 zile, reluând cura peste 7-10 zile. În plus, am considerat binevenită introducerea intraamnională prin cateter a aceluiaşi preparat în doza totală de 12 mg pentru termenii sarcinii de 29-30 săptămâni. Conform recomandărilor Institutului Naţional al Sănătăţii din SUA, corticosteroizii se pot indica în lipsa corioamnionitei până la termenul de 34 săptămâni gestaionale. Ultimele investigaţii în acest sens au demonstrat, că şi mai efectivă este asocierea glucocorticoizilor cu protirelina. În plus, indicarea lor pe fond de antibioticoterapie diminuează riscul corioamnionitei. Studii recente, în servicii de obstetrică de mare performanţă, au arătat că, dintre gravidele cu sarcini între 24 şi 34 de săptămâni (perioada de risc maxim, în care naşterea prematură are cele mai grave consecinţe) care au fost considerate ca având în mod real ameninţare de naştere înainte de termen şi cărora li s-au administrat, prin urmare, glucocorticoizi, doar 20% au născut în interval de 3 zile. Această ineficienţă în a diferenţia între ameninţare de naştere prematură fără consecinţe imediate şi declanşarea travaliului înainte de termen duce, frecvent, la repetarea dozei de glucocorticoizi, la gravidele simptomatice care sfârşesc prin a naşte prematur, fapt care are consecinţe defavorabile asupra prognosticului neuropsihic, pe termen lung, al copilului. Noi am executat amnioinfuzii transabdominale fracţionate la 9 gravide cu RPPA. Toate aveau vârsta de 20-27 ani, 2 – primipare şi altele – secundipare. În toate cazurile s-au elucidat antecedente obstetricale agravante, inclusiv pe pematuritate. În 2 cazuri RPPA a survenit la termenul sarcinii de 21-22 săptămâni, la altele – la 29-30 săptămâni de sarcină. La internare pacientele nu prezentau semne de debut al travaliului, bătăile cordului fetal clare, ritmice; se scurge lichid amniotic curat, colul uterin este distinct, iar orificiul intern al canalului cervical – închis. Pentru aprecierea stării intrauterine a fătului, a prezentaţiei lui, localizării placentei şi gradului de oligoamnioză am efectuat USG. În toate cazurile ILA era mai mic de 5 cm. Până la iniţierea procedurii pacientele au fost investigate la prezenţa infecţiei, care fiind sesizată, s-au administrat antibiotice – Cefazolină. S-au indicat şi tratamente tocolitice cu β-adrenomimetice, spasmolitice şi sulfat de magneziu. Amnioinstilaţiile cu soluţie izotonică caldă în volum de 150-250 ml se efectuau zilnic timp de 1 săptămână, apoi la intervale de 1-3 zile în volum adaptat conform pierderilor lichidiene. Am reuşit, prin asemenea îngrijiri active să prelungim perioada latentă cu 5-10 săptămâmâni (6, 10, 7 şi, respectiv, 5 săptămâni, naşterea survenind la termenii gestaţionali de 34, 31, 37 şi 34 săptămâni. În cadrul acestei conduite, fiecărei femei i s-au introdus intraamnional de la 3 până la 5 litri soluţii curative care au prevenit efectiv complicaţiile oligoamniozei de durată. Îndicaţiile pentru declanşarea travaliului au fost apariţia semnelor de infecţie şi convingerea că astfel se diminuează riscul diferitor incidenţe. La toate pacientele naşterea a urmat per vias naturalis, pentru inducţie fiind utilizate prostoglandine şi/sau oxitocina. De remarcat faza activă de dilatare de sub 2 ore şi naşterea tuturor copiilor în prezentaţie pelvină. La ultima pacientă naşterea s-a complicat cu procidenţa anselor cordonului ombilical, ce a avut loc noaptea. Activitatea cardiacă a dispărut intranatal. La restul pacientelor naşterea a evoluat fără particularităţi, născându-se feţi cu masa de 1900, 1600 şi, respectiv 2700 g şi talia de 40-47 cm, ei fiind apreciaţi după scorul Apgar cu 4-7 puncte. Nici unul din nou-născuţi nu a prezentat semne de hipoplazie pulmonară, deformaţii scheletice sau septicemie neonatală. Pe parcursul primului an de viaţă copiii s-au dezvoltat fără retardări psihice sau fizice şi doar la o femeie din cele asistate astfel perioada de lăuzie s-a complicat cu endometrită.
Bibliografie 1. Collaborative group on antenatal steroid therapy, Effects of antenatal dexamethasone administration on the prevention of respiratory distress syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol, 141: 276, 1981. 2. Hueston W.J., Knox M.A., Eilers G., Pamwels J., Lonsdorf D. The effectiveness of preterm-birth prevention educational program for high-risk women: A meta-analysis. Obstet Gynecol 86:705, 1995. 3. E. Tsoi, S. Akmal, S. Rane, C. Otigbah, K.H. Nicolaides, Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2003: 21, 552- 555. 4. Daya S. Efficacy of progesterone support for pregnancy in women with recurrent miscarriage. A meta analysis of controlled trials. Br. J. Obstet gynecol. 1989; 96: 275-280. 5. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery, NEJM 2000; 342(20):1.500-1.507. 6. G.Paladi, L.Stavinschi, Amnioinfuzia transabdominală – metodă de prelungire a sarcinii în caz de ruperea prematură a membranelor pungii amniotice în termenii de 24 -34 săptămîni. Materialele conferinţei practico-ştiinţifice consacrate jubilieului a 40 ani de activitate a SCM Nr.1. 7. Gomez R.L., Ghezzi F., Romero R., Munoy H. Prematur e labor and intramniotic infection : clinical aspects and role of cytokines in diagnosis and pathophysiology, Clin Perinatol., 1995; 22:281-342. 8. Gomez R.L., Romero R., Ghezzi F. The fetal inflammatory syndrome, Am J Obst Gynec, 1998, Jul,179(1):194-202. 9. Romero R. Fetal inflammatory syndrome and its link to preterm delivery, 1.st International Symposium in hot topics and controversies in perinatal medicine, Rhodes Island, Greece, 2005. 10. Stanculescu R. Inflamatia si infectia sistemului paracrin la nivel de amnios, chorion si decidua. Edit. Univ. Carol Davila Bucuresti, 2000. 11. Yoon B.H., Zoung O.H., Romero R. An elevated amniotic fluid MMP-8 at the time of mid trimester genetic amniocentesis identifies patients at risk for spontaneous preterm delivery, Am J Obst Gynec, 182:525-528. EVOLUŢIA ŞI MODIFICĂRILE VOLUMETRICE ALE MIOMULUI UTERIN ÎN TIMPUL SARCINII. Olga Domenti, Valentin Friptu, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Constantin Burnusus, Natalia Prodan Catedra de Obstetrică şi Ginecologie a USMF „ Nicolae Testemiţanu” Summary Natural history and volumetric changes of uterine myomas in pregnancy The aim of the study was to estimate the evolution of the tumor and changes in uterine myoma volume during pregnancy. The study included 70 pregnant women diagnosed with uterine myomas during pregnancy and who had three or more obstetrical ultrasounds in different periods of pregnancy. We analyzed the change in volume of uterine myomas between the first trimester of pregnancy (up until 12 weeks), second trimester (20-22 weeks), and last trimester of pregnancy (37-38 weeks). CONCLUSION: The findings of our study didn’t show a significant enlargement of the uterine myoma during pregnancy. The tumor myomas had not a significant increase in volume in 59,1 % cases and presented a rapid growth only in 9,1% cases. Rezumat Scopul prezentului studiu a fost evaluarea evoluţiei şi modificărilor de volum a miomului uterin în timpul sarcinii. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin care au fost supuse examenului ecografic de cel puţin 3 ori în decursul sarcinii. Modificările de volum ale tumorii au fost analizate comparând datele ecografice obţinute în primul trimestru al sarcinii (până la 12 s.a.), în al doilea trimestru al sarcinii (20-22 s.a.) şi în al treilea trimestru al sarcinii (37-38 s.a.). Rezultatele studiul present n-a evidenţiat o creştere semnificativă a miomului uterin în timpul sarcinii, în 59,1% tumora fiind staţionară şi doar în 9,1% prezentând un ritm rapid al creşterii. Introducere Conform datelor existente în literatura de specialitate, miomul uterin se constată la 0,3-2,6% din femeile gravide. Conform datelor lui Exacoustos şi Rosatti (1993), aproximativ 1-4% din sarcini sunt asociate cu fibroizi uterini. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de-o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta - de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom. Mioamele împart câteva caracteristici cu miometrul normal în timpul sarcinii, inclusiv producţia crescută de matrice extracelulară şi expresia mărită a receptorilor pentru hormonii peptidici şi steroizi. Miometrul în postpartum revine la greutatea, fluxul sanguin şi dimensiunile celulare normale, prin intermediul apoptozei şi dediferenţierii. Această remodelare poate fi responsabilă de involuţia miomaleor. Altă teorie postulează că vasele care suplimentează mioamele regresează în timpul involuţiei uterine, deprivând miomul de sursa lor nutritivă. Sarcina are un efect variabil şi imprevizibil asupra creşterii miomului uterin, probabil dependent de diferenţele genetice individuale, factorii de creştere circulanţi şi receptorii localizaţi la nivelul tumorii. În trecut se credea ca fibromul se dezvolta mai repede in timpul sarcinii. Astfel, conform numeroaselor opinii, in cursul primului trimestru de sarcina, se produce o crestere in dimensiune a fibroamelor uterine din cauza modificarilor hormonale care apar in aceasta perioada. Rasmussen K.L. şi Knudsen H.J. susţin că majoritatea mioamelor uterine creşc în decursul primului trimestru de sarcină. Autorii consideră că creşterea tumorilor are loc din contul edemului seros, al hiperplaziei şi hipertrofiei fibrelor musculare, vascularizării excesive a acestora [8]. Bosev D. şi Dimitrov A. consideră că mioamele uterine care cresc în primul trimestru, continuă să crească şi pe parcursul trimestrului al doilea al sarcinii. Autorii n-au constatat o descreştere a dimensiunilor tumorale în decursul trimestrului III de gestaţie [2]. Rosati P. et al. au constatat o modificare semnificativă a volumului mioamelor uterine între trimestrele II şi III de sarcină. Cea mai mare rată a creşterii tumorilor s-a constatat până la termenul de 10 săptămâni de gestaţie [9]. Studiile recente, însă, demonstreaza contrariul. Astfel, conform relatărilor lui Mampasy S. şi Naudts P., aproximativ 80% din fibroizii uterine constataţi în timpul sarcinii rămân de aceleaşi dimensiuni sau devin mai mici în timpul sarcinii [6]. În mod similar, Jabiry-Zieniewicz Z. şi Gajewska M. n-au constatat o creştere semnificativă a miomului uterin în timpul sarcinii [5], iar Hammoud A.O. et al. susţin că mioamele uterine de obicei se micşorează pe parcursul sarcinii [4]. Scopul prezentului studiu a fost evaluarea evoluţiei şi modificărilor de volum a miomului uterin în timpul sarcinii. Material şi metode Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin care au fost internate pe parcursul sarcinii în SCM nr. 1 şi au fost supuse examenului ecografic de cel puţin 3 ori în decursul acesteia. Vârsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit circa 35,04 Examenul ecografic, efectuat pe parcursul sarcinii, a avut drept scop aprecierea numărului, localizării şi dimensiunilor nodulior miomatoşi. Modificările de volum ale tumorii au fost analizate comparând datele ecografice obţinute în primul trimestru al sarcinii (până la 12 s.a.), în al doilea trimestru al sarcinii (20-22 s.a.) şi în al treilea trimestru al sarcinii (37-38 s.a.). Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin determinarea criteriului t-Student ( cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05). Rezultate Miom uterin unic a fost depistat la 37 gravide (52,86 La marea majoritate a gravidelor din lotul de bază, examenul USG a evidenţiat localizarea interstiţială a nodulilor miomatoşi - 48 cazuri (65,75 La o singură gravidă din lotul de bază, nodulul miomatos era localizat la nivelul colului uterin şi a determinat deformarea acestuia, dimensiunile nodulului fiind de 7 cm. Conduita obstetricală adoptată pentru această pacientă a constat în finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană. La 2 gravide (2,86 În dependenţă de dimensiunile nodulilor miomatoşi, depistaţi la examenul ecografic, s-a constatat, că în 38 cazuri (54,28 
Figura 1. Dimensiunile nodulilor miomatoşi la gravidele incluse în studiu Din cele 70 gravide cu miom uterin în 41 cazuri (58,97  5,88%) s-a constatat lipsa dinamicii de creştere a nodulilor miomatoşi. La 23 gravide (32,455,59%) s-a înregistrat un ritm lent de creştere a nodulilor miomatoşi (cu 3-4 cm în diametru), iar în 6 cazuri (8,57±3,35%) a fost depistat un ritm rapid de creştere a miomului în timpul sarcinii (cu 5-12 cm în diametru) (figura 2).
Figura 2. Dinamica creşterii nodulilor miomatoşi în timpul sarcinii (n= 70). În cadrul studiului prezent modificări degenerative ale nodulilor miomatoşi au fost depistate în 17 cazuri, ceea ce constituie 24,29 Discuţii Problema evoluţiei în dinamică a nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii este discutabilă şi pînă în prezent rămâne nesoluţionată. Majoritatea autorilor consideră că în procesul progresării sarcinii apar condiţii favorabile pentru creşterea nodulilor miomatoşi [6,12,14,15]. Modificările neuroendocrine complexe ce se produc în organismul femeii în timpul sarcinii constituie un potenţial fond de modificare a ritmului de creştere şi evoluţie a miomului uterin. Unii cercetători consideră că ritmul de creştere al miomului uterin nu este constant pe parcursul întregii sarcini, un ritm maximal de creştere stabilindu-se în perioada de 15-27 săptămini de gestaţie. Începînd cu 29-30 săptămînă de gestaţie, ritmul de creştere a nodulilor miomatoşi se reduce considerabil sau în general staţionează [12,14,15]. Conform datelor relatate de Струков В.A., o creştere mai intensă a nodulilor miomatoşi se constată în caz de localizarea acestora la nivelul mucoasei, iar ritm lent de creştere se constată în cazul nodulilor miomatoşi subseroşi [16]. În cadrul studiului prezent, monitorizarea dinamicii de creştere a nodulilor miomatoşi a fost realizată în baza examenului ecografic efectuat sistematic pe parcursul întregii sarcini. Rezultatele studiului prezent sunt în concordanţă cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, conform opiniei lui Курцер М.A. et al. (2001), în marea majoritate a cazurilor nodulii miomatoşi în timpul sarcinii nu cresc în dinamică, cu toate ca că dilatarea vaselor sangvine, cu intensificarea debitului sangvin la nivelul uterului, prezintă condiţii favorabile pentru intensificarea creşterii tumorii [13]. În mod similar, Neiger R. et al. contestă conceptul despre creşterea nodulilor miomatoşi indusă de sarcină. În cadrul unui studiu, autorii au constatat lipsa modificării dimensiunilor nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii în 57,1% din cazuri, înregistrând chiar o regresie a acestora în 42,9% cazuri [7]. În mod similar, Strobelt N. et al. au constatat că majoritatea mioamelor au rămas stabile sau s-au micşorat în timpul sarcinii [10]. Blok R. et al. (2002) susţin, că dinamica mioamelor uterine este specifică pentru fiecare caz în parte şi nu depinde de volumul iniţial sau de localizarea tumorilor. Cercetătorii au observat o descreştere a dimensiunilor mioamelor uterine în timpul perioadei antenatale[1]. Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întîlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate dezvolta la orice termen de gestaţie. Conform datelor obţinute de Аксенова Т.А., frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [11]. În cadrul studiului prezent, necroza aseptică a nodulului miomatos s-a produs în 2 sarcini constituind 2,86 Rezultatele studiul present n-a evidenţiat o creştere semnificativă a miomului uterin în timpul sarcinii, în 59,1% tumora fiind staţionară şi doar în 9,1% prezentând un ritm rapid al creşterii. Bibliografie
UNELE ASPECTE ALE MORTALITĂŢII ANTENATALE Victoria Grejdean-Voloceai, Natalia Corolcova, Larisa Catrinici Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Some aspects of the antenatal death of the fetus In this article are shown the results of a review of 65 medical records of pregnancies which evolution has finished with antenatal death of the fetus. For this kind of patients is typical the pregnancy induced hypertension, infections, fetoplacental insufficiency, restriction of intrauterine development of the fetus. The indicated particularities suggests us the necessity of a strict care under the pregnant women with antenatal death of the fetus. Rezumat Articolul prezintă datele analizei fişelor medicale a 65 de gravide a căror sarcină s-a finisat cu mortalitate antenatală.Acestui contingent de femei le sunt caracteristice stările hipertensive (hipertensiunea indusă de sarcină, preeclampsia, eclampsia), infecţiile, retardul de dezvoltare intrauterină a fătului.Particularităţile respective ne sugerează necesitatea unei evaluări şi conduite stricte a gravidelor cu mortalitate antenatală, în eventualitatea survenirii unei noi sarcini. Actualitatea problemei Una dintre problemele cele mai dificile care stă în faţa neonatologilor şi a obstetricienilor pe parcursul ultimilor decenii a secolului trecut, dar şi a secolului în care deja am păşit este scăderea mortalităţii antenatale a fătului.Din start, este dificilă, fiind determinată de complexitatea cauzelor care condiţionează un sfîrşit letal încă pînă la debutul travaliului,dar şi a dificultăţii măsurilor care trebuiesc întreprinse. Dacă indicii mortalităţii neonatale precoce şi a mortalităţii intranatle sunt în descreştere,determinată în cea mai mare parte de noile tehnologii, creşterea mortalităţii antenatale rămîne o problemă actuală. Pierderile antenatale şi intranatle influienţează societatea atît din punct de vedere social (micşorînd cu 1-2 ani vîrsta medie a vieţii) şi economic (micşorînd cu 2-3% participarea fiecărei generaţii în procesul de producere a societăţii) în legătură cu ce problema pierderilor feţilor viabili se prezintă nu doar ca noţiune medicală, dar şi socială, care obligă luarea anumitor hotărîri de profilaxie a mortinatalităţii. (2) Yüklə 0,57 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
