Akademiska sjukhuset, copie jurnal medical



Yüklə 32,29 Kb.
tarix29.10.2017
ölçüsü32,29 Kb.

04/06 2014 miercuri 10:29 FAX

AKADEMISKA SJUKHUSET , COPIE JURNAL MEDICAL

Pnr:19901008-501H Nume:Adrian Istrate Adresa: Strada Walter nr9C Cod postal Tulcea

ATENTIONARE: alergie la penicilina- reactie necunoscuta in copilarie, acum a tolerat bine tratament cu tazocin si meropenem.

ATENTIONARE: Jurnal dublu: jurnal scris in acest jurnal si TT140521-501A dupa fuziune.


2014-06-03 19:56 Nota zilnica, nesemnata

Medic Engquist, Henrik, medic specialist ,

Unitate Sectie terapie intensiva neurochirurgie

Evaluare


Evaluarea problemelor de sanatate ( medic- sectie terapie intensiva) Doua saptamini dupa accident in trafic cu traumatism cranian, DAI ( leziune axonala difuza). In prezent e iese din faza de terapie intensiva. Partiala imbunatatire a simptomelor neurologice in ultimele 24 de ore , RLS 3a. Agitatie motorie si stress, este tratat cu doza moderata de catapresina in infuzie, in rest nici o sedare. Traheostomiat 28/05 si in ultimele 24 de ore nu a necesitat suport respirator. Are in continuare probleme cu secretia bronsica, are tratament antibiotic pentru infectie respiratorie cu Meronem. Necesita ingrijiri medicale pentru caile respiratorii in forma de stimulare mecanica a tusei si aspirare a secretiilor bronsice. Este mobilizat din ce in ce mai mult, in sezut si tippträning. Nutritie prin intermediul sondei nazogastrice.

2014-06-03 11:16 Consult, nesemnat ,

Medic Salaneck, Erik, medic ,

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Tipul consultului Consult de boli infectioase

Continua sa fie subfebril, CRP( proteina Creactiva) stationar in jur de 100. Nici o cultura positiva pina in prezent cu exceptia E coli din secretia traheala, cu rezistenta obisnuita la antibiograma. Are in prezent Meronem 1g x 3. Cultura positiva Candida , unde s-a obtat pentru a nu se institui deocamdata tratament. Se prefera scaderea dozei de meronem la 0,5 g x 3.

2014-06-01 12:34 Consult infectioase,

Medic Löwdin, Elisabet, medicspecialist,

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Pacientul continua sa fie febril, CRP( proteina C reactiva) stationar 100 si usoara leucocitoza. Febra de cauza cerebrala? Culturile screening negative, si singura positiva de dinainte este E Coli in secretia traheala , totodata Candida albicans si un tip penicilium (fungi) . Culturile au fost luate ieri si inca nu a sosit raspunsul lor. Pacientul nu este imunosuprimat iar daca starea pacientului se inrautateste in continuare se poate obta pentru inceperea tratamentului cu Ecalta 200mg x1 in primele 24 de ore si apoi se continua in doza 100mg x1.



2014-05-30 14:37 Nota/evolutie zilnica

Medic Forsse, Axel, medic,

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Anamneza accident trafic 20/5. RLS 5, RMN ( rezonanata magnetica) a aratat DAI extinsa ( leziune axon difuza extinsa) , pacientul este traheostomiat, familia este informata prin traducator de limba romana, unde se repeta


Pagina 1 din 13
04/06 2014 miercuri 10:29 FAX

AKADEMISKA SJUKHUSET , COPIE JURNAL MEDICAL

Pnr:19901008-501H Nume:Adrian Istrate Adresa: Strada Walter nr9C Cod postal Tulcea

ATENTIONARE: alergie la penicilina- reactie necunoscuta in copilarie, acum a tolerat bine tratament cu tazocin si meropenem.

ATENTIONARE: Jurnal dublu: jurnal scris in acest jurnal si TT140521-501A dupa fuziune.

notiunea de perioada de rehabilitare de lunga durata si leziunile cerebrale difuze , dar stare clinica stabila.

Subsemnatul incearca din nou sa iau contact cu ambasada in legatura cu finantarea transportului catre Romania, dar nu primesc nici un raspuns , desi timpul de program al ambasadei este cel corect ( va rog sa cititi mai jos notatul pentru numarul de telefon si programul ambasadei).



2014-05-28 17:31 Nota/evolutie zilnica

Medic Forsse, Axel, medic

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Anamneza: Traheostomiat astazi. MRc ( rezonanta magnetica cu substanta de contrast)a aratat leziuni DAI extinse ( leziune axonala difuza extinsa), dupa cum era de asteptat. Pacientul are RLS 5, insa cu tendinte la decerebrare , adica initial intindere la stimulare centrala insa relevant de retragere la stimulare periferica. Clarificarea leziunii de coloana cervicala: Posibil instabilitate, vizibil fragment dislocat caudal anterior C6 ( c2-3 sunt sudate) , ceea ce poate fi clarificat cu RMN de coloana cervicala ( exclude leziune de ligament), dar tratamentul este guler cervical Aspen. Tratamentul poate fi reconsiderat.



2014-05-28 15:48 Operatie

Medic Jonsson, Lars, medicspecialist,

Unitate Bloc operator ORL si chirurgie plastica.

Evaluare

Indicatie operatorie: CONSULT operator, trimitere de catre dr Axel Forsse, sectia de terapie intensiva neurochirurgie, cu privire la traheostomie. Pacientul are guler cervical, neurochirurgul este contactat pentru a se stii cu exactitate cit de mult poate fi mobilizata coloana cervicala. Este planificat pentru traheostomie, pacientul nu indoaie/intinda capul pe spate ceea ce face dificila intreaga intreventie.

Masura terapeutica

Operatie: GBB00 Traheostomie

Evolutie operatorie Se injecteaza 5ml Marcain-adrenalin in piele, se marcheaza locul de incizie, se deschide in profunzime pina la trahee, disecare si ajutor instrumental. Citeva vase mici , diatermie bipolara. Se vizualizeaza isthmus destul de mare, se imparte isthmusul si se ligatureaza cu 2,0 Vicryl. Se vizualizeaza usor traheea, suturi marcate pe dreapta si pe stanga, si apoi sectionare trahee, si se pune un Portex dilatat cu canula de succtiune 8. Schimb satisfacator, tubul oral ramine pe loc pina totul functioneaza sigur inclusiv doua Ethilonsuturer pe fiecare parte a canulei traheale, si bandei traheale. Tubul oral se trage. Doua suturi la piele pe fiecare parte a canulei, si o sutura pe partea dreapta respectiv partea stanga, fixate in trahee ( notate stanga resepctiv dreapta). Toate suturile se vor scoate peste 7-


Pagina 2 din 13

04/06 2014 miercuri 10:29 FAX



AKADEMISKA SJUKHUSET , COPIE JURNAL MEDICAL

Pnr:19901008-501H Nume:Adrian Istrate Adresa: Strada Walter nr9C Cod postal Tulcea

ATENTIONARE: alergie la penicilina- reactie necunoscuta in copilarie, acum a tolerat bine tratament cu tazocin si meropenem.

ATENTIONARE: Jurnal dublu: jurnal scris in acest jurnal si TT140521-501A dupa fuziune.

8 zile- pe sectie.

Operator Jonsson Mallmin

Copie catre medicul remitent ca raspuns la trimitere.

2014-05-28 14:08 Consult

Medic Dimopoulus, Nikolaos, medic

Unitate Sectie de terapie intensiva neurochirurgie

Tipul de consultatie Consult boli infectioase

A se citi notatul din ziua anterioara a consultului de boli infectioase.

E coli positiv sensibil in cultura de secretie traheala 26/5.In continuare secretie bronsica abundenta si subfebril dar stare stabila si CRP a scazut la jumatate din valoare.



2014-05-27 11:34 Consult

Medic Dimopoulus , Nikolaos, medic,

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Tipul consultatiei : Consult de infectioase

Barbat 24 de ani din Romania , coliziune cu elan la data de 21/05 , are hematom subdural + sangerari punctiforme i parenchimul cerebral + fractura de nas + fractura cu fragment deplasat i coloana cervicala, suspect DAI ( leziune axonala difuza) in asteptare pentru RMN. Este intubat de la data de 21/05 si asteapta pentru traheostomie. Operat 21/05 cu drenaj ventricular si biopsie de substanta nervoasa cerebrala. Febra si crestere de CRP in timpul perioadei de spitalizare. Radiologie pulmonara 22/5 si tomografie computerizata torace 23/5 cu opacitati basale bilaterale, predominant pe partea dreapta. Zinacef 1,5 g x 3 la data de 21/05, Tazocin 4 g x 3 din data de 22/05 pina la data de 26/05 si in 26/05 este schimbat antibioticul cu Meronem 1g x 3, dupa culturi bacteriene multiple inclusiv din lichidul rahidian ,datorita cresterii febrei si CRP-ului. In cursul noptii trecute bronhoscopie datorita desaturarii in oxígen, s-a aspirat secretie bronsica groasa/vascoasa. Ieri probe de lichid cefalorahidian care nu au dat suspiciune de meningita si cultura e negativa pina in prezent. In cultura din secretie traheala 22/5 a crescut flora bacteriana orala, si Candida albicans + un tip de Penicilium. Este stabil circulator si respirator astazi. CRP si leucocitele serice cu tendinta in scadere. Continua cu Meronem in asteptarea rezultatului la cultura bacteriana. Daca starea clinica se inrautateste clinic, din nou contact pentru atitudine terapeutica in privinta tratamenulul antimicotic. VRE-screening negativ. MRSA/ESBL – screening sunt comandate.
Pagina 3 din 13

04/06 2014 miercuri 10:29 FAX



AKADEMISKA SJUKHUSET , COPIE JURNAL MEDICAL

Pnr:19901008-501H Nume:Adrian Istrate Adresa: Strada Walter nr9C Cod postal Tulcea

ATENTIONARE: alergie la penicilina- reactie necunoscuta in copilarie, acum a tolerat bine tratament cu tazocin si meropenem.

ATENTIONARE: Jurnal dublu: jurnal scris in acest jurnal si TT140521-501A dupa fuziune.



2014-05-27 11:28 Nota/evolutie zilnica

Medic Forsse, Axel, doctor

Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Anamneza In continuare RLS 5, stabil circulator, probleme respiratorii cu hipersecretie bronsica dar totul sub control. RMN cu substanta de contrast anulat ieri datorita problemelor de cai respiratorii , dar ne straduim sa fie facut cit de curind posibil. Este planificat pentru traheostomie, dar nici un loc operatie nu este disponibil in prezent.

In legatura cu aspectele administrative ingrijirea medicala acuta este platita de casa de asigurari de sanatate, dar nu exista nici o asigurare de calatorie care sa acopere costurile de transport medical in tara de origine, in caz de nevoie acuta de loc in spital poate transportul spre tara de origine sa aiba loc in cursul saptaminii viitoare. Subsemnatul a luat legatura cu ambasada romana , program luni 9-11, marti-vineri 15-17, telefon 08-205674 ( probleme consulare), ar fii de discutat cu ei daca ar exista posibilitate pentru costul transportului catre tara de origine. Daca nu functioneaza probabil ca pacientul va fi ingrijit medical la noi pina ce transportul obisnuit e posibil.

Informarea/instiintarea a familiei cu ajutorul unei colege medic ce traduce din suedeza in romaneste pentru ca nici un traducator de limba romana nu s-a putut obtine pina in prezent. Se prezinta evolutia clinica medicala, suspiciunea leziunii-DAI ( leziune difuza de axon), starea clinica stabila, traheostomia planificata si RMN cu substanta de contrast planificata, insa aceasta nu va schimba tratamentul. Mutarea la o clinica din Romania urmeaza sa fie de actualitate intr-un moment ulterior.



2014-05-27 00:01 Operatie, nesemnat

Medic Renlund, Thomas, medic

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Operatie UGC12 bronhoscopie flexibila

Operator Renlund

Anamnes


Indicatie operatorie desaturare datorita hipersecretiei bronsice

Masuri Protocol operator. Se incearca initial anestezie cu Xylocaina 10mg/ml 2 ml i bronhii, dar pacientul este foarte sensibil si tuseste, atunci este relaxat muscular cu Esmeron 50mg si in acelas timp doza crescuta de propofolol si se da in bolus. Se aspira multa secretie bronsica vascoasa de pe bronsia principala dreapta distal pina la generatia a -3 a bronsiilor. Se incearca curatarea cit de mult posibil. Mucoasa altfel este eritematoasa, iritata in trahee si distal in bronhiile principale. Distal de acestea coloratie normala a mucoasei. Nici un semn de infectie.

Masuri postoperatorii. Se recomanda sa probeze inhalatii cu acetylcysteina
Pagina 4 din 13

04/06 2014 miercuri 10:29 FAX



AKADEMISKA SJUKHUSET , COPIE JURNAL MEDICAL

Pnr:19901008-501H Nume:Adrian Istrate Adresa: Strada Walter nr9C Cod postal Tulcea

ATENTIONARE: alergie la penicilina- reactie necunoscuta in copilarie, acum a tolerat bine tratament cu tazocin si meropenem.

ATENTIONARE: Jurnal dublu: jurnal scris in acest jurnal si TT140521-501A dupa fuziune.

care ar putea dizolva secretia.( dc fluidizeaza secretia).

2014-05-26 14:21 Nota/evolutie zilnica

Medic Forsse, Axel, medic

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Anamneza RLS 5, in continuare tendinta de intindere la stimulare centrala, dar considerabil mai mult reflex de retragere. Traheostomie planificata pe sectia ORL ( trimiterea s-a transmis) , Tazocin s-a schimbat cu meronem datorita cresterii febrei , s-a luat cultura din aspiratul traheal si cultura din lichidul cefalorahidian. Discutie cu apartinatorii , se relateaza ca este vorba de o leziune de substanta cerebrala extinsa , se explica starea stabila, insa leziunea cerebrala este severa si imposibil de evaluat prognosticul pe lunga durata in situatia actuala. RMN este rezervat pentru evaluarea DAI.

Contact med ORL-consult in legatura cu posibilitatea ca traheostomia sa fie executata in ORL-bloc operator. Ni se spune sa sunam din nou maine dimineata pentru a discuta cu medicul specialist responsabil de operatii, posibilitate ar fi si in salile de operatie a urechii ,daca sunt libere.

2014-05-26 11:43 Consult

Medic Scizas, Nikos, medic

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Tipul de consultatie Consultatie ortopedica

Anamneza

Cauza consultatiei Consult intern , trimitere de la dr Filip Sköldberg, CIVA 70G ( centrala terapie intensiva) datorita suspiciunii de fractura corp vertebral C-5 ( cervical 5).

Stare actuala: Imaginile radiologice s-au demonstrat/discutat la rondul de coloana vertebrala. Starea actuala a leziunii e neclara dar e o leziune noua , traumatism prin hiperextensie nu poate fii exclus.

Bedömning: Se recomanda tratament conservativ cu guler cervical 6-8 saptamini. Este vorba de Aspen sau ceva asemanator.

Corespondenta: Raspuns la trimitere in Cosmic.

2014-05-23 14:55 Externare

Medic Aarnio , Stenka, medic

Centrala terapie intensiva 70G

Diagnos ,

IVA-diagnos S069 Leziune intrakraniana, nespecifica

Z991 Suport respirator

T149 Leziune, nespecifica

Evaluare


Evaluarea problemelor de sanatate Transfer la NIVA ( sectia de terapie intensiva neurochirurgie) trecind prin tomografie computerizata ( abdomen/ torace).

2014-05-23 12:24 Internare

Medic Forsse, Axel, medic

Unitate Sectia de terapie intensiva neurochirurgie

Medic specialist ansvarig Anders Lewen

Dictat de catre Axel Forsse

Anamneza

Trimitere : Soseste 21-05-2014 prin intermdiul camerei de urgente direct de la locul accidentului. Este transferat acum de la Centrala de terapie intensiva la Sectia de terapie intensiva neurochirurgie (NIVA). Rezident din Romania.

Cauza internarii: Traumatism cranian.

Status social: rezident roman. Mama din Romania a trimis adeverinta de EU- card provizoriu, a se vedea jurnalul. Prietena pacientului prezenta in Centrala terapie intensiva si este incontinuu informata.

Probleme de sanatate anterioare: Este descris ca sanatos.

Probleme medicale actuale: Accident frontal cu elan noaptea 2014-05-20. Pacientul statea pe locul din fata linga sofer, probabil fara centura, viteza masinii in jur de 100-110 km/ora. Pacientul a fost intubat in camera de urgenta/interventii acute. Tomografia computerizata a aratat un mic hematom subdural si sangerari punctiforme i substanta alba. Fractura os nazal. Coloana cervicala este controlata si aprobata de ortoped. 2014-05-21 s-a facut drenaj ventricular frontal drept si microdializa. 2014-05-22 a necesitat pentru perioada de scurta durata extragere intermitenta de lichid rahidian.

Alcool


Consum saptaminal nici o informatie, nu da senzatie de consum exagerat de alcool.
Pagina 6 din 13

Data/cuvinte cheie

Personal medical/Text

Actiuni postoperator

2014-05-21 2:18

Doctor


Unitate
Anamneza

Internare nesemnat

Lindgren,Erik,Anestezist

Terapie Intensiva Centrala 70 G


Internat prin urgenta ca trauma.Pasager in masina,pe E4,coliziune frontala.Calatorii care il insoteau pacientul in masina l-au scos afara.In urgenta saturatie ok cu masca de oxigen desi caile aeriene nu erau complet libere,mult sange in gura si nas.Intubat.Merge la Terapie Intensiva via CT.

Nu exista nici o informatie despre anamneza.

Status:

AB-intubat.Mult sange si fragment de dinte suspect,substanta alba,tare,se vede in jos pe orificiul laringelui.Saturatia in oxigen 100%,neafectata.Pacient care nu a



fost auscultat.Rezultat preliminar radiografie-torace liber.

C-SBT 140 ,de altfel tot timpul puls radial bine perceput,fara tahicardie.

D-fara cunostinta la internare in urgenta,tonicitatea corpului pastrata.

Raport preliminar de la Ct-trauma

Suspect de ruptura de ligament cervical

Creier:mica hemoragie punctiforma in substanta alba.Sange subdural

Torace:fara observatii

Bazin:fara observatii

Abdomen:fara observatii

Plan: Ortopedul de coloana vertebrala evalueaza pacientul in cursul diminetii,ramane gulerul cervical pana atunci.La momentul actual nici un

Pagina 12 din 13

Accident de masina cu un elan.Pasager.Mult sange pe pat.Gatul evaluat de ortopedul de coloana vertebrala in cursul diminetii.Are un fragment suspect ramas,dar omul poate astepta cu RMN daca are simptome dupa trezire.SDH si semen de DAI (pe CT nu sunt alte semen inafara de fractura de nas de dinainte.

Circulatoric stabil

Ventilatie usoara in aparat de respirat.Respiratii inabusite dar radiografia ua

Diureza adecvata peste zi.Ceva mai insuficienta pe parcursul dupa-amiezii dar a raspuns bine la furix.

Glucoza 10% intravenous

Moale si destins.fara repere de patologie

Constienta RLS 4 conform neurochirurgiei.Sedat cu Propofol si fentanyl.ICP< 10

Tratament cu Zinacef,dar poate fi eliminat daca el nu are fracturi deschise sau fractura de baza de craniu.Fara semne de infectie.

Mai multe plagi escoriate si hematoame/umflaturi pe corp.Rana la dinti(neclar cat de veche) dar nu sunt dinti pierduti.Suturat langa pleoapa.


Operatia

Renlund ,Thomas,Doctor

Centrala Terapie Intensiva 70 G

TPH 15 Implantare de CVK via vena jugulara(externa sau interna)

Renlund

Acces venos



Implantare de CVK cu 3 lumeni i.v.jugulara interna cu ajutor ecografic.Anestezie locala cu Xylocain 10mg/ml 5 ml.Intepatura in vas cu acul de punctie.Vizualizarea ghidului dupa implantare.Se continua secventa conform.Sutura cu 3-0 Ethilon pe piele 15 cm.

Radiografie comandata.Se poate incepe folosirea.



Pagina 10 din 13



Yüklə 32,29 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə