Bmx Mours Romans



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#48605

BMX Mours Romans
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PILOTE SAISON 2017/2018
Nom - Prénom du pilote……………………………………………………………….………………………...

Né(e) le………………………………………………….…………………………………………………………..

Adresse du pilote : chez Mme, M, ses parents, autres (préciser) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom - Prénom du Père :………………………………… Mère :…………………………………………

Profession :……………………………………………… Profession : …………………………………


Tél (port) : ……………………………………………… Tél (port) : ………………………………………

Tél (domicile) : ………………………………………… Tél (domicile) : ……………………………………

Tél (travail) : …………………………………………… Tél (travail) : ………………………………………
Adresse mail du ou des responsables (pour diffusion des infos, horaires, entraînement, stages…) ………………………………………….……@……………………………………………………………………………………………………………………….@……………………………………………………………………..
RESPONSABLE LEGAL ou PILOTE MAJEUR :
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………

Mail :…………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro en cas d’urgence :…………………………………………………………………………………………
RESPONSABILITE HORS ENTRAINEMENTS :
Je soussigné(e)………………………….. …… atteste avoir pris connaissance du paragraphe ci-dessous :

Le bureau et les entraîneurs déclinent toutes responsabilités sur la surveillance des pilotes en dehors des horaires d’entraînement.

Signature du père ou de la mère

(Ou de la personne responsable)




Cadres réservés au club

Détail inscription

Adhésion

Licence FFC

Maillot Taille : …….

Plaque

Total

















Mode de paiement

Chèque(s)

Espèces

Chèques vacances

Coupons sport

Chèques Drôme (top départ)

Bons CAF

Carte M’RA




1er :………….€ le……………

2ème …………€

le ……………

3ème : ….…… € le …………….

4ème : ………..€

le……………..


………..€


Nombres :

…………
Valeurs :

……………€


Nombres : ………….
Valeurs :

…………..€


Nombres :

………….
Valeurs :

………..€





Noter son numéro pour transaction via Internet :

……………




Droit à l’image

Je soussigné(e), Monsieur, Madame, ………………………………………………………

Autorise mon fils – ma fille …………………………………………………………………..

A apparaître sur le site internet du club BMX MOURS ROMANS ainsi que sur les documents du club (catalogues, trombinoscope du club, affiches, photos,…..)


Fait à ……………………………….

Le ………………………………….


Signature
Autorisation de soins en cas d’accident

Personne à prévenir en cas d’accident de (Nom, Prénom, qualité)

……………………………………………………………………………………………………………

Je soussigné (Nom, Prénom, qualité)

……………………………………………………………………………………………………………

autorise mon enfant à participer aux entraînements, aux compétitions et /ou aux stages de BMX . autorise les accompagnateurs responsables à faire donner les soins ou pratiquer toute intervention chirurgicale urgente à mon enfant en cas de nécessité constaté par un médecin et à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur

Fait à …………………………. Signature

Le ………………………………



Informations complémentaires

Coordonnées du médecin traitant :
Nom et prénom :……………………………………………………………………………………………….……..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………….……………..

………………………………………………………………………………………………………….………………

Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………..


Numéro de sécurité sociale :…………………………………………………………………………………...

Mutuelle :…………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................



En cas de changement d’adresse ou de téléphone veuillez nous en informer merci d’avance
BMX MOURS ROMANS – Association loi 1901 – Déclaration préfectureW263003558-SIRET : 342 741 725 00010

Adresse postale : BP 16 – 26 100 Romans sur Isère






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