Salpingitele acute

INFECŢIA CU CMV ÎN SARCINĂ ŞI NAŞTERE

Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Tatiana Ioncu

Catedra Obstetrică – Ginecologie FPM USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

CMV infection in pregnancy and birth

The last years a considerable increase of incidence and an unfavorable impact of CMV infection has been attested on health condition of pregnant women, especially on intrauterine foetus development (foetal retardation, microcephalia, corioretinitis, pneumonia, cerebral and cardiac affection) as well as post-partum infant cerebral paralysis, mental retardation, deafness, blindness, renal, hepatic insufficiency, death). This study has been carried out on a considerable number of pregnant women (7600) and on their babies. CMV incidence among pregnant women constituted 11%, but their babies 25%.

Rezumat

Pe parcursul ultimilor ani se atestă sporirea impunătoare a incidenţei şi impactul nefavorabil al infecţiei cu CMV asupra sănătăţii gravidelor, şi în special asupra dezvoltării fătului intrauterin (retard fetal, microcefalie, corioretinită, pneumonie, afectare cerebrală şi cardiacă) cât şi postnatal (paralizie cerebrală infantilă, retard mintal, surditate, orbire, insuficienţă renală, hepatică, deces). Studiul a fost realizat pe un lot impunător de gravide (7600) şi nou-născuţii lor. Incidenţa CMV printre gravide s-a dovedit a fi 11%, iar la nou-născuţii lor - 25%.

Actualitatea problemei

Sfârşitul mileniului II şi începutul mileniului III a produs manifestări radicale în standardele de viaţă, revizuind concomitent diverse valori etico-morale. O consecinţă extrem de negativă a modificărilor comportamentului sexual o prezintă creşterea incidenţei infecţiilor sexuale transmisibile (complexul TORCH)

În ultimii ani cea mai răspândită infecţie din complexul TORCH este Citomegaloviroza (CMV infecţia), care prezintă un factor major din punct de vedere al complicaţiilor obstetricale, afectând în mare măsură produsul de concepţie. Virusul herpetic uman tip 5 (citomegalic) este compus din Genom, Capsidă şi Tegument. Dintre betaherpevirusuri, este singurul virus cu genom clasa E, ceea ce-l face asemănător cu virusul herpes simplex. Pentru prima dată această maladie a fost descrisă în 1931 de către M. Ribert, care a depistat la un copil mort celule gigantice în epiteliul canalicului renal şi a glandelor salivare. Ulterior a fost presupusă etiologia virală a acestei maladii, care a fost confirmată de către savanţii englezi în anii 1956-1960.

În prezent infecţia citomegalică este considerată drept o importantă problemă de sănătate publică din următoarele motive: frecvenţa sporită a infecţiilor congenitale, printre care boala citomegalică, se consideră drept o boală majoră a malformaţilor congenitale; caracterul de infecţie virală persistentă cu posibilităţi de reactivare în stări de imunodepresie,precum sarcina fiziologică sau dezvoltate după administrarea diferitor preparate imunodepresive, ori după infectarea cu virusul imunodeficienţei umane (HIV), frecvenţa căreia se află în ascensiune sporită pe glob, inclusiv şi în Republica Moldova.; frecvenţa sporită cu care participă virusul citomegalic la patologia posttrasfuzională şi posttransplantică de organe (sindromul mononucleozei, posttransfuzional şi hepatită citomegalică etc).

Efectele asupra fătului/nou-născutului La 90% din nou-născuţii contaminaţi nu se manifestă tabloul clinic clasic, dezvoltându-se mai apoi unele complicaţii precum: surditate, retard mintal, dezvoltarea psihomotorie întârziată. Schimbările majore constatate la copiii cu afecţiuni structurale cauzate de CMV includ: retard simetric al creşterii intrauterine, hepatosplenomegalie, corioretinită, microftalmie, calcificări cerebrale, paralizie cerebrală, retard mintal, afecţiuni cardiace, malformaţii congenitale, hidrocefalie, microcefalie. Hipoxia cronică intrauterină, care provoacă hipotrofia avansată, conduce în mod frecvent la deces antenatal.

Efectele materne. Majoritatea infecţiilor CMV materne sunt asimptomatice (70-80%), deşi se pot manifesta printr-un sindrom asemănător mononucleozei cu infecţie acută. Numai la 5-10% din paciente la un interval de 2-3 săptămâni de la expunere tabloul clinic decurge cu febră, simptome gripoase, semne catarale, oboseală, fatigabilitate şi sindrom mononucleozic cu mărirea ganglionilor limfatici cervicali, hipersalivare, fiindcă CMV- sul este un sialoagent; edem şi dureri în regiunea glandelor salivare, unde mult timp poate vieţui, pătrunzând acolo pe cale hematogenă. La o diminuare a imunităţii are loc reactivarea infecţiei şi se produce din nou o generalizare hematogenă. CMV rămâne în stare latentă (pasivă) în organism pe o perioadă lungă de timp.

Modul de transmitere şi căile de infectare. CMV a fost prelevat din aproape toate secreţiile organismului, sugerând că ar exista mai multe moduri de transmitere (preconcepţional, perinatal, şi postnatal): 1) calea fecalo-orală; 2) calea aspiraţională; 3) calea sexuală; 4) contact direct (perinatal) – prin tegumente afectate; contactul direct cu canalul de naştere, infectat în timpul naşterii (26-57%); 5) calea verticală (transplacentară). Transmiterea infecţiei de la mamă la făt are loc pe tot parcursul sarcinii. Pericolul infectării fătului este invers proporţional cu vârsta gestaţională; 6) infectarea postnatală are loc prin transfuzii sanguine sau componentele sângelui, prin transplantul de organe, prin alimentaţia naturală (prin lapte se contaminează 63% din nou-născuţi), prin contact direct cu materialele infectate şi manipulaţii instrumentale; 7) prin aspirarea sau înghiţirea lichidului amniotic infectat, care la rândul său s-a contaminat pe calea hematogenă sau descendent la ruperea prenatală a pungii amniotice sau ascendent prin sincitiul horionului sau cu conţinutul din cavitatea abdominală prin intermediul trompelor uterine.

Infecţia CMV poate exista în lichidele corpului precum: fecale, urină, salivă, lacrimi, lapte matern, secreţii vaginale. Citomegalovirusul poate fi prezent în aceste lichide fără a fi detectate semnele şi simptomele acestuia.

Diagnosticul infecţiei CMV. Majoritatea citomegaloviruşilor sunt rar diagnosticaţi, deoarece persoanele infectate prezintă puţine simptome sau boala decurge asimptomatic. Pentru a determina existenţa virusului se fac analize de sânge sau culturi de ţesuturi, urină, conţinut din gât, salivă sau prelevarea laptelui matern, care se supun diferitor metode de investigare (virusologice, citologice, seroimunologice etc).

Dacă sistemul imun al unei persoane este slăbit (spre exemplu în sarcină), CMV poate deveni activ şi poate cauza boala citomegalovirală. Pentru majoritatea persoanelor cu CMV nu vor exista probleme reale. Screeningul serologic de depistare are o valoare limitată. Sero-reactivitatea în timpul sarcinii nu împiedică circularea genitală a virusului sau transferul perinatal. Izolarea virusului din secreţiile organismului nu corelează bine cu riscul infectării intrauterine. În rezultatul diagnosticului seroimunologic se determină IgM şi IgG la CMV. Depistarea IgM pozitivă denotă infecţie CMV acută, primară sau cronică în acutizare şi necesită tratament specific, pe când prezenţa IgG pozitive remarcă infectarea mamei, dar într-o formă cronică, latentă, care nu impune tratament specific.

În cazul în care o femeie însărcinată este diagnosticată cu citomegalovirus există două variante în care fătul poate fi examinat pentru confirmarea sau excluderea acestuia, precum amniocenteza, prin care se pot preleva probe de lichid amniotic şi probe de sânge din horion. Simptomele ce pot confirma infectarea: nivel scăzut de lichid amniotic (oligoamnios), retard de dezvoltare intrauterină a fătului şi mărirea sau micşorarea ţesutului în creier (hidrocefalie, microcefalie). Se cunoaşte în mod cert că boala infecţioasă CMV produce hipotrofie fetală. Există dovezi suficiente care stabilesc o relaţie cauzală între hipotrofie şi CMV. Studiile au demonstrat că în ţările dezvoltate 8% din femei contactează infecţia CMV primar în timpul sarcinii şi jumătate din ele o transmit produsului de concepţie; 20% din nou-născuţii lor prezintă simptome de boală CMV. Infecţiile cu CMV determină citoză şi necroză localizate în ţesuturile fetale. Acest proces conduce la pierderea constituenţilor celulari vitali şi la înlocuirea celulelor vii cu unele nefuncţionale, ceea ce conduce mai apoi la distorsiuni anatomice. Feţii afectaţi au diferite organe de mărime subnormală datorită scăderii numărului celulelor. Rata de creştere a diferitor organe este alterată de CMV. Morbiditatea neonatală este serios afectată de hipotrofia fetală: la naştere 50% nou-născuţi dezvoltă acidoză metabolică, hipoxie cerebrală, aspiraţie de meconiu şi pneumonie consecutivă.

Importanţă majoră în diagnosticul infectării intrauterine a fătului cu CMV o are USG cu Doppler - ca metodă de depistare a hipotrofiei fetale, insuficienţei circulatorii în aa. uterine, în aa. ombilicale şi cerebrale, prezenţa oligoamniosului. Pronosticul cel mai nefavorabil se depistează la feţii cu absenţa undei diastolice sau la cei care această undă este inversată. Anemia şi trombocitopenia sunt comune în infecţia simptomatică, în timp ce leucopenia este ocazional observată. Unii autori au identificat un spectru larg al patologiei placentare în infecţia congenitală cu citomegalovirus, de la simple anomalii, la necroze masive. Placenta afectată prezintă la nivelul vilozităţilor coriale edem, infiltraţii plasmocitare şi rare celule citomegalice. Greutatea ei este mai mică, fapt de care se leagă hipotrofia fetală şi naşterea prematură.

Ce se întâmplă cu fetuşii infectaţi? Literatura de specialitate remarcă că 90% din nou-născuţi nu vor avea nici un simptom de infectare la naştere, problemele vor începe să apară mai târziu după primul an de viaţă: 10% vor avea sechele neuro-senzoriale (retard mintal, surditate); 10% vor avea infecţii simptomatice (boala citomegalică); 20% vor deceda, iar 90% dintre cei care vor supravieţui vor rămâne cu sechele neurologice severe (microcefalie, corioretinită, pierderea vederii, surditate bilaterală, paralizie cerebrală infantilă).

Tratamentul gravidelor. Până în prezent nu există metode eficiente de tratament pentru a preveni sau trata definitiv infecţia CMV perinatală. Studiile actuale recomandă administrarea tratamentului specific antiviral în cazul IgM pozitive şi numai după 16 săptămâni de gestaţie. Mai sunt recomandabile şi preparatele imunomodulatoare ca Kipferon, Viferon, atât în cazul IgM pozitive (infecţie acută), cât şi IgG pozitive (infecţie latentă).
Scopul studiului constă în determinarea incidenţei infecţiei cu CMV la gravide şi impactul ei asupra sarcinii, naşterii şi nou-născuţilor în Republica Moldova.
Materiale şi metode

Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate fişele de observaţie obstetricală a naşterilor, care au avut loc în IMSP SCM N1 pe parcursul anului 2009 (7600 cazuri) şi fişele de observaţie a nou-născuţilor lor. Cazurile au fost completate cu date din arhivă de la secţia de neurologie a nou-născuţilor şi secţia de îngrijire a prematurilor din Centrul Perinatologic al IMSP SCM N1. În procesul de cercetare s-au utilizat următoarele metode: analiza matematico-statistică, analiza epidemiologică. Informaţia despre posesia infecţiei CMV a fost transcrisă în fişele de naştere şi în fişele nou-născuţilor din carnetul medical perinatal.

Rezultate şi discuţii

În rezultatul studiului efectuat s-a constatat că 836 (11%) din parturientele, care au născut în SCM N1 pe parcursul anului 2009 au fost posesoare de CMV. Această cifră în comparaţie cu datele autorilor străini este aparent satisfăcătoare, însă realitatea lasă mult de dorit. Au fost investigate la infecţia CMV un număr restrâns de gravide, numai acelea, care au avut anamneza obstericală complicată (tab. 1) şi sarcina prezentă complicată (tab. 2).

Tabelul 1

Anamneza obst etricală a gravidelor posesoare de CMV

N d/o	Anamneza obst etricală complicată cu	Cifra absolută	%
1.	Avort spontan	320	38,2
2.	Sarcină stagnată	78	9,3
3.	Sarcină extrauterină	29	3,46
4.	Naştere prematură	110	13,15
5.	Copii hipotrofi	41	4,90
6.	Decese perinatale	28	3,34
	- antenatale	17	2,03
	- intranatele	0	0
	- neonatale precoce	11	1,31
7.	Anomalii de dezvoltare a fătului	12	1,43
8.	Infecţie i/uterină a fătului	82	9,80
9.	Hiperbilirubinemie patologică	76	9,1
10.	Copii trecuţi prin secţia reanimare	21	2,51
11.	Copii cu patologii neurologice	64	7,65
12.	Copii cu paralizie cerebrală infantilă	3	0,31
13.	Copii surdo-muţi	2	0,21
14.	Copii cu probleme oftalmologice	16	1,91

Studiul nostru a demonstrat că în RM sunt investigate un procent mic de gravide la infecţia CMV din motivul că această investigaţie nu este inclusă în screeningul obligatoriu de investigare a gravidelor şi că este costisitoare.

Incidenţa CMV. Numărul contaminaţilor seropozitivi în diferite ţări ale lumii deviază de la 44 la 85-90%, iar numărul bolnavilor CMV de la 0,2 la 3%. După datele SUA anticorpii către CMV în sânge se determină la 0,5-2% din nou-născuţi; la 10-20% din copii; la 40% din adulţi până la 35 ani; la 99% din adulţi după 50 ani. În ţările în curs de dezvoltare cu stare socio-economică precară se atestă o infectare în masă a populaţiei (în cazurile efectuării investigaţiilor la această infecţie).

Tabelul 2
Complicaţiile sarcinii prezente a gravidelor posesoare de CMV

N d/o	Complicaţiile sarcinii	Cifra absolută	%
1.	Iminenţa de avort spontan	120	14,35
2.	Iminenţa de naştere prematură	110	13,15
3.	Retard fetal	34	4,06
4.	Polihidramnioza	54	6,45
5.	Oligoamnioza	16	1,91
6.	Insuficienţa circulatorie şi feto-placetară (la Doppler)	34	4,06
7.	Anomalii de dezvoltare	8	0,95
8.	Deces antenatal	8	0,95
9.	Deces neonatal precoce	4	1,4

Conform studiului nostru s-au dovedit a fi posesoare de CMV preponderent multigestele – 635 (76%) cazuri şi multiparele – 552 (64, 8%) cazuri. Au avut anamneza obstetricală complicată cu naşteri premature 110 (13, 15%) parturiente şi cu sarcina stagnată – 78 (9,3%) parturiente; au avut copii cu hiperbilirubinemie 76 (9,1%) parturiente , infecţii intrauterine - 82 (9,8%) femei. Copii cu probleme neurologice în anamneză au indicat 64 (7,65%) gravide. Posesoarele de CMV au avut anamneza complicată cu copii hipotrofi în 41 (4,9%) cazuri; cu decese perinatale – în 28 (3,3%) cazuri şi cu anomalii de dezvoltare a fatului – în 12 (1,4%) cazuri.

Sarcina prezentă la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicată în mod semnificativ: 1/3 au decurs cu iminenţă de întrerupere a sarcinii; în 34 (4,06%) cazuri au avut retard fetal şi toate s-au complicat cu insuficienţă circulatorie , confirmate la USG cu Doppler. Patologia lichidului amniotic a fost confirmată în 70 (8,31%) cazuri; decesul perinatal s-a semnalat în 20 (2,3%) cazuri. Din toţi 12 copii decedaţi după naştere 11 (%) au avut un grad avansat de prematuritate şi complicati cu retard fetal, 8 au decedat antenatal; numai un copil a fost matur din cei decedati primele 7 zile dupa nastere .

Au avut nevoie de îngrijire şi tratament la etapa a doua în secţia Centrului Perinatologic un sfert din nou-născuţi: 82 (9,8%) nou-născuţi prematuri; cu hiperbilirubinemie - 54 (6,4%) nou-născuţi; cu infecţii congenitale – 64 (7,6%); cu patologii neurologice – 41 (4,9%) copii. Se cere remarcat faptul că procentajul operaţiei cezariene în rândul parturientelor posesoare de CMV este cu mult mai mare, (19,2%) decât media anuală pe maternitate (14,3%), mortalitatea perinatală, rămânând înaltă pentru aceste parturiente

.

Concluzii

1 Deşi puţin studiată în ţara noastră, infecţia cu CMV reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza caracteristicilor virusului (persistenţă şi latenţă), manifestărilor clinice şi complicaţiilor redutabile pe care le determină pentru noua generaţie.

2. 
   Studiul a confirmat incidenţa înaltă a infecţiei CMV în rândul gravidelor cu impact negativ asupra dezvoltării fătului intrauterin. Incidenţa înaltă de răspândire a CMV care este în continuă creştere, conduce la sporirea incidenţei în rândul gravidelor. Datorita rolului etiologic demonstrat al infecţiilor TORCH în dezvoltarea infecţiilor intrauterine şi a retardului fetal, ar fi binevenită includerea în Programul Unic de examinare obligatorie a gravidelor investigarea la TORCH.
   
3. 
   Morbiditatea şi mortalitatea sporită în rândul feţilor şi nou-născuţilor de la mamele infectate cu CMV a fost demonstrată şi în studiul statistic efectuat de noi.
   
4. 
   Anamneza la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicată într-un procent considerabil cu: sarcini stagnate în evoluţie, cu avorturi spontane, cu naşteri premature, retard fetal avansat, insuficienţă circulatorie, infecţie intrauterină a fătului, hiperbilirubinemie, copii cu probleme neurologice semnalate.
   
5. 
   Propunem investigarea obligatorie la CMV a nou-născuţilor (urină, salivă, sânge şi laptele matern) la mamele posesoarele de CMV îndată după naştere; până la cunoaşterea rezultatelor - abţinerea da la lactaţia naturală.
   

Bibliografie

1. 
   Cernescu C. Virusologie Medicala. Editura Medicala Bucuresti 2003.
   
2. 
   Herescu M. Infectiile congenitale ale sistemului nervos central (I, II). Bucureşti, 2005.
   
3. 
   Infecţia de citomegalovirus la copil. // Conferinţa naţională de pediatrie. Bucureşti, 18-20 martie 2010.
   
4. 
   Lombardi G, Stronati M. Congenital cytomegalovirus infection. Minerva Pediatr, 2005.
   
5. 
   Lupea Neonatologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
   
6. 
   Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, do Carma Rego MA. Perinatal or Early-Postnatal Cytomegalovirus infection in Preterm Infants Under 34 Weeks Gestation Born to CMV
   
7. 
   Neamţu Simona, Rotaru Ionela, Neamţu C. Complexes Torch. Screening necesar in Obstetrică. // Craiova Medicală Vol 8, Nr 4, 2006.
   
8. 
   Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr, 2001.
   
9. 
   Pérez-Paya A, Apolinar Valiente E, Acosta Boga B et al. Perinatal cytomegalovirus infection in preterm infants. An Esp Pediatr, 2002, 57(3), 244-248.
   
10. 
    Popescu V. Embriofetopatii, Rev. Rom. Ped, 2000, vol XLIX, nr 2, 131-149
    
11. 
    Pricop M. Curs de obstetrica si ginecologie. Institutul European Iasi, 2001.
    
12. 
    Rebedea I. Boli infectioase. Editura Medicala. Bucuresti 2000.
    
13. 
    Seropositive Mothers Within a High-Seroprevalence Population. J Pediatr 2004.
    
14. 
    Terhorst Daniela. Cytomegalovirus. Haga, 2008.
    
15. 
    Агапов С. А. Цитомегаловирусная инфекция человека (ЦМВ) – Цитомегаловирус // http://venuro.info/virus/cytomegalovirus.php
    
16. 
    Ершов Ф.И, Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) // 02 04/116.shtml
    

VALOAREA EXAMENULUI MORFOLOGIC AL DERIVATELOR TROFOBLASTULUI / PLACENTEI ÎN DETERMINAREA CAUZEI MORŢII INTRAUTERINE A PRODUSULUI DE CONCEPŢIE

Luminiţa Mihalcean

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Summary

The role of trophoblast derivate / placenta morphological examination

in the determination of the cause of infant intrauterine death

The high tendency of the stopped pregnancies in the last 10 years gives us the possibility to assess the risk factors in this ireversibile complication appearance. In the aim to determine the principal cause of stopped pregnancy, after the instrumental evacuation of product of conception at the women with pregnancy stopped in evolution, the histology of trophoblast derivate / placenta was be effectuated. There were included in the study a group of 243 women, where pregnancy was stopped in evolution.

The precocious estimation of the stopped pregnancy causes and propper risk degree determination in the infant death in every definite case,would contribute to the decrease of IID incidence and reproductive losts in general.
Rezumat

Creşterea considerabilă şi persistentă a numărului de sarcini stagnate în ultimul deceniu a determinat studierea cauzelor care condiţionează acestă complicaţie ireversibilă a sarcinii. În scopul determinării cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu sarcină oprită în evoluţie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obţinut pe calea înlăturării instrumentale a produsului de concepţie.Au fost incluse în studiu 243 de femei la care sarcina s-a oprit în evoluţie până la 22 de săptămâni de gestaţie.

Elucidarea oportună a cauzelor stagnării sarcinii şi interpretarea adecvată a gradului de risc pentru deces fetal în fiecare caz concret, ar putea contribui la diminuarea incidenţei opririi în evoluţie a sarcinii şi a pierderilor reproductive în general.
Actualitatea temei

Creşterea persistentă din ultimii ani a numărului de sarcini care se opresc în evoluţie la diferite termene de gestaţie dictează necesitatea studierii cauzelor care condiţionează această complicaţie ireversibilă în sarcină. Pentru diagnosticarea cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii este important de a aprecia schimbările secundare ale vilozităţilor placentei timpurii, care după moartea embrionului o perioadă îndelungată de timp rămâne unicul „martor” al evenimentelor ulterioare ce se produc în sacul corial şi endometrul din vecinătate [1]. Morfologia raclatului, după părerea mai multor autori, ar trebui să determine algoritmul ulterior de investigaţii şi tratamentul înaintea următoarei sarcini [3].

Conform datelor literaturii de specialitate, un semn morfologic important al patologiei cromozomiale a embrionului este dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului [2]. În special, sunt caracteristice dereglările de vascularizare ce evoluează până la absenţa completă a vaselor; degenerarea hidropică progresivă a stromei până la formarea de lacune; modificări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial.

Dereglarea proceselor de vascularizare a vilozităţilor secundare ale corionului este condiţionată în mod direct de aplazia sau moartea precoce a embrionului, care este „iniţiatorul” de bază al hematogenezei şi angiogenezei din mezenchimul extraembrionar [4]. Dereglarea vascularizării se manifestă de asemenea prin întreruperea diferenţierii vilozităţilor mezenchimale, fapt dovedit de către lipsa vilozităţilor intermediare şi tronculare, care în condiţii normale sunt bine dezvoltate deja la a 8-a săptămână de sarcină [5].

Vilozităţile mezenchimale incomplet dezvoltate frecvent sunt supuse edemului şi degenerării hidropice a stromei până la formarea de lacune chistice. În acest caz este necesar de a face diagnosticul diferenţial cu mola hidatiformă parţială, care se manifestă histologic prin creşterea trofoblastului sinciţial şi celular pe suprafaţa vilozităţilor edemaţiate, iar în alte tipuri de patologie cromozomială sinciţiotrofoblastul este hipoplastic [7].

În caz de patologie cromozomială a embrionului endometrul, de regulă, are o transformare gravidară relativ completă cu o structură tipică pentru termenul precoce de sarcină a glandelor endometriale în formă de ferestrău, forma glomerulară a arterelor spiralate şi transformarea deciduală finalizată a stromei [6].

Indiferent de geneză, patologia endocrină în final se produce din cauza insuficienţei structural-funcţionale a corpului galben. În acest caz apare o hipoprogesteronemie relativă care duce la anumite dereglări în endometru. După datele literaturii ştiinţifice, transformarea gravidară incompletă a endometrului se manifestă prin imaturitatea criptelor glandulare, care îşi păstrează structura tubulară şi au un lumen dilatat de diferit grad, dar nu formează glandele în formă de ferestrău, caracteristice unei sarcini uterine dezvoltate normal, imaturitatea arterelor spiralate, care se remarcă prin pereţi relativ subţiri sau au aspectul unor structuri sinusoidale; imaturitatea ţesutului decidual, care îşi păstrează structura iniţială (pregravidară) şi este prezentată preponderent de celule reticulare [5, 7].

La baza acestor schimbări stă limitarea continuă a sintezei recepţiei estradiolului şi progesteronului pe fond de creştere semnificativă a nivelului de testosteron în sângele femeii. În legătură cu faptul că androgenii sunt predecesorii biochimici ai estrogenilor, dispariţia principalului consumator de estradiol – embrionul în dezvoltare – duce la acumularea de testosteron în serul sangvin al femeii cu sarcina stagnată. Hiperandrogenemia secundară are acţiune inhibitoare asupra activităţii contractile a miometrului, împiedicând eliberarea cavităţii uterului de produsul de concepţie oprit în dezvoltare [6]. Se observă, la fel, şi infiltrarea pronunţată a stromei endometrului cu celulele imunocompetente (limfocite şi macrofage) şi patologia sinciţiotrofoblastului din componenţa epiteliului vilozităţilor [2]. După datele unor autori, insuficienţa progesteronică stă în 64-89% cazuri la baza mecanismului patogenetic al opririi în dezvoltare a sarcinii [4].

Un loc important în etiologia şi patogeneza întreruperii în dezvoltare a sarcinii îl ocupă patologia infecţioasă, manifestările clinice ale căreia în mare măsură depind de agentul cauzal şi calea de transmitere a infecţiei. Un marker morfologic mai deosebit al infectării bacteriene ascendente a cavităţii uterine în sarcină este reacţia inflamatorie exsudativă a ţesuturilor afectate ale embrionului (fătului) şi endometrului [3, 7]. Infectarea hematogenă a endometrului cu floră condiţionat-patogenă se caracterizează prin acumularea de celule imunocompetente (macrofage, limfocite, plasmocite) perivascular în asociere cu edemul fibrinoid al pereţilor vasculari [4]. În caz de proces infecţios cronic în vilozităţile corionului ce şi-au păstrat structura are loc proliferarea celulelor stromale cu creşterea numărului de macrofage placentare (celulele Kaşenko-Hoffbauer) şi creşterea vădită a densităţii stromei vilozităţilor de gradele I şi II [5].

Pentru dereglările imunologice ce duc la stagnarea sarcinii este caracteristic următorul tablou clinic. Pentru categoria 1, în legătură cu sinteza insuficientă de anticorpi „blocanţi”, este caracteristică invazia superficială a trofoblastului, angiogeneza trofoblastică diminuată, dereglarea procesului de formare a sinciţiului, pregătirea insuficientă a sectorului de implantare în uter [5, 6]. În caz de sindrom antifosfolipidic (categoria 2) pe prim plan sunt complicaţiile trombotice în formă de vasculită şi tromboza vaselor deciduale, precum şi micşorarea numărului de membrane sinciţiovasculare şi lipsa vaselor în vilozităţile terminale [5, 6].

Pentru categoria 3 este caracteristică inflamarea ţesutului decidual. Pentru categoria 4 sunt caracteristice semnele morfologice ale categoriilor 2 şi 3. În caz de depistare a anticorpilor faţă de gonadotropina corionică şi neurotransmiţători se dezvoltă inflamaţie deciduală şi necroză, se dereglează procesul de depunere a fibrinei şi formare a fibrinoidului, de diferenţiere a celulelor trofoblastului [2, 7].

Luând în consideraţie creşterea continuă a sarcinilor stagnate şi numărului considerabil de cazuri în care cauzele nu au putut fi determinate cert, ne-am propus drept scop să evaluăm rolul examenului morfologic al derivatelor trofoblastului / placentei în determinarea cauzei dominante care a condiţionat oprirea în evoluţie a produsului de concepţie.

Materiale şi metode

În scopul determinării cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu sarcină oprită în evoluţie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obţinut în pe calea înlăturării instrumentale a produsului de concepţie. Investigaţia a fost efectuată în cadrul laboratorului Institutului Oncologic. Materialul a fost fixat în soluţie neutră de formalină. Macroscopic se confirma prezenţa sau lipsa embrionului/fătului, prezenţa sau lipsa malformaţiilor congenitale vizibile sau se constata anembrionia. Pentru examenul histologic se recoltau porţiuni de placentă, ţesut endometrial, fragmente de membrane. După prelucrarea materialului cu parafină se pregăteau secţiuni cu grosimea de 5 – 6 µcm şi se colorau cu hematoxilină şi eozină. Preparatele histologice au fost examinate la microscopul „Micros MK-300”. Examenul microscopic s-a efectuat în baza descrierii endometrului, vilozităţilor placentei timpurii, fragmentelor de sac gestaţional şi zonei de implantare, s-a determinat gradul de invazie citotrofoblastică şi modificarea gestaţională a arterelor utero-placentare. În scopul obţinerii unor date cât mai veridice, rezultatele morfopatologice obţinute au fost suprapuse cu manifestările clinice şi rezultatele examenului paraclinic.

Rezultate

Morfologia placentei s-a efectuat în toate cazurile de sarcină oprită în evoluţie din lotul I. La 182 de paciente sarcina s-a oprit în evoluţie în trimestrul I, constituind două treimi din cazurile de sarcini stagnate. În urma examenului histologic al raclatului în caz de sarcină oprită în evoluţie, lipsa modificărilor la nivelul corionului (placentei) a fost doar în 15,9±6,8% cazuri. În majoritatea preparatelor în caz de sarcină stagnată s-au constatat semne caracteristice pentru patologia cromozomială a embrionului, exprimate prin dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului cu dereglări de vascularizare până la absenţa completă a vaselor (76,8±3,6% cazuri), degenerarea hidropică a stromei vilozităţilor inclusiv cu formarea de lacune chistice (39,0±5,8% cazuri), şi schimbări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial (23,1±6,5% cazuri). Rezultatele examenului histologic al derivatelor trofoblastului/placentei timpurii sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Descrierea morfopatologică a modificărilor în raclat

în cazul sarcinii stagnate în trimestrul I

Modificări morfopatologice	Lotul de bază n=182
	Abs	P±ES%	P
Lipsa schimbărilor la nivelul placentei Anembrionie 1. Semne morfopatologice pentru patologia cromozomială a embrionului: A. Dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului, dereglări de vascularizare până la absenţa completă a vaselor B.Degenerarea hidropică a stromei vilozităţilor până la formarea de lacune chistice C.Schimbări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial	29 6 139 71 42	15,9±6,8 3,3±7,3 76,8±3,6 39,0±5,8 23,1±6,5	** * **** **** ***
2. Semne morfopatologice pentru patologie imună în caz de sarcină stagnată (tablou morfologic cu schimbări variate în endometru şi placentă, exprimate prin modificări celulare şi structural-distrofice	14	7,7±7,1	*
3. Semne de inflamaţie	19	10,4±7,0	*
4.Metamorfoza gravidară incompletă a endometrului, inclusiv în asociere cu schimbări inflamatorii Metamorfoza gravidară completă a endometriului	10 5 172	5,5±7,2 2,8±7,4 94,5±1,7	* * ****
5. Decolarea oului fetal de către un hematom	8	4,4±7,3	*
6. Mola hidatiformă	4	2,2±7,3	*

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

Un rezultat histologic în care se constată patologie cromozomială este reprezentat în figura 1.(Fig.1)

Luând în considerare rezultatele obţinute, observăm că în primul trimestru sarcina a stagnat la lotul de bază în 81,9±2,7% cazuri din cauza patologiei cromozomiale (inclusiv cazurile de anembrionii şi mola hidatiformă) (Figura 2).

Semne morfologice de inflamaţie a oului fetal (placentită edematoasă seroasă, placentită fibrinoidă cu necroza vilozităţilor, endometrită purulentă superficială) au fost identificate în 10,4±7,0% cazuri.

Semne morfologice caracteristice unui conflict imun în cazul stagnării sarcinii în primul trimestru au fost atestate în 7,7±7,1% cazuri (Figura 3).


Fig. 1, Sarcină oprită în evoluţie la 5-6 săptămâni. Patologie cromozomială. Vilozităţi fără vase sangvine (1) cu hipoplazia şi atrofia epiteliului corial (2) şi schimbări hidropice ale stromei (3). Mărire imagine 4x10. Coloraţie hematoxilină-eozină.


Fig. 2, Sarcină oprită în evoluţie la 8 săptămâni. Mola hidatiformă parţială. 1. Vilozităţi unice edemaţiate lipsite de vase sangvine cu formare de cavitate în centru. Mărire 4x10. Coloraţie hematoxilină eozină.

Fig. 3, Sarcină oprită în evoluţie la 6 săptămâni. Semne de imunoconflict. Ţesut decidual cu focare de necroză (1) şi infiltrat inflamator (2). Mărime 4x10. Coloraţie cu hematoxilină-eozină.

Metamorfoza gravidară incompletă a endometrului, expresia morfologică a insuficienţei corpului galben, a fost constatată în doar 5,5±7,2% cazuri.

Paralel pacientele incluse în studiu au fost investigate clinic şi paraclinic pentru confirmarea patologiei suspectate la examen histologic şi drept consecinţă, s-a constatat, că pentru primul trimestru de sarcină cauza cea mai frecventă care provoacă moartea intrauterină a produsului de concepţie este patologia cromozomială (81,9% cazuri) (Figura 4).

Fig. 4. Structura cauzelor sarcinii stagnate în trimestrul I identificate la examenul morfologic
Examenul histologic al placentei s-a efectuat şi în cazul sarcinilor stagnate în trimestrul II (tabelul 2).
Tabelul 2. Descrierea morfopatologică a modificărilor fătului şi placentei

în cazul opririi în evoluţie a sarcinii în trimestrul II

Modificări morfopatologice	Lotul de bază n=61
	Abs	P±ES%
1.Starea fătului: Malformaţii congenitale Macerarea tegumentelor fătului Autoliza organelor interne ale fătului	8 31 10	13,1±11,9 50,8±8,9 16,4±11,7	* **** *
2. Schimbări la nivelul placentei: Aspect microvilozitar al placentei Aranjarea compactă a vilozităţilor Dispariţia vilozităţilor terminale în masele de fibrinoid Zone cu vilozităţi sclero-atrofiate cu focare de calcinoză distrofică Hemoragii focale în placentă Lipsa schimbărilor în placentă	26 18 26 14 10 6	42,6±9,7 29,5±10.7 42,6±9,7 23,0±11,2 16,4±11,7 9,8±12,1	**** ** **** ** * *
3. Schimbări în entometru: Transformarea gravidară a endometrului În sectoarele superficiale infiltraţie limfocitară masivă în jurul venelor, arterelor, glandelor (acumulare de celule K)	61 22	100,0±0,0 36,1±10,2	- ****
4. Schimbări inflamatorii în placentă şi endometru	33	54,1±8,7	***
5. Decolarea placentei de către un hematom	4	6,6±12,4	*

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001
În trimestrul II de sarcină la lotul de studiu, în urma examinării placentei au fost remarcate modificări distrofice în placentă şi infiltrare limfocitară perivasculară şi glandulară în 36,1±10,2 cazuri, aceste modificări fiind expresia morfologică a dereglărilor imune de la nivelul placentei la femeile cu sarcină stagnată. În lotul I, în cazul stagnării sarcinii în trimestrul II, la examenul histologic s-a constatat un număr considerabil de cazuri (54,1±8,7 %) cu schimbări inflamatorii în placentă şi endometru (interviluzită, placentită edematos-distrofică, placentită sero-purulentă, corioamnionită purulentă, endometrită septico-hemoragică) (Figura 5).

Fig. 5, Sarcină oprită în evoluţie la 16 săptămâni. Schimbări inflamatorii în preparat. Ţesut decidual cu infiltraţie focală inflamatorie (1) şi formare de microabcese (2). Mărire 4x10. Coloraţie hematoxilină-eozină.
Cele mai frecvente schimbări morfologice la nivelul placentei în trimestrul II sunt prezentate în figura 6.
Fig. 6. Structuta cauzelor sarcinii stagnate în trimestrul II identificate la examenul morfologic

Din cele expuse putem constata că în trimestrul II cea mai frecventă cauză de stagnare a sarcinii a fost factorul infecţios.

Discuţii

Rezultatele studiului constată importanţa incontestabilă a diagnosticului morfologic al derivatelor trofoblastului / placentei. Rolul acestei investigaţii este determinat de aprecierea cauzei dominante care a condiţionat moartea produsului de concepţie, este confirmată ulterior prin examene clinice şi paraclinice.

Studiul a scos în evidenţă predominarea cauzei cromozomiale în stagnarea sarcinii în primul trimestru, fapt confirmat de multiplele cercetări obţinute în rezultatul cariotipării embrionilor opriţi în evoluţie.

La pacientele a căror sarcină s-a oprit în evoluţie în trimesrul II cel mai frecvent s-au întâlnit modificări inflamatorii în placentă, date ce coincid cu părerile mai multor cercetători.

Concluzii

1. 
   Diagnosticul morfologic al cauzelor sarcinii stagnate se bazează pe examinarea particularităţilor structurale ale endometrului, derivatelor trofoblastului şi embrionului cu aprecierea ulterioară integrală a rezultatelor obţinute, ţinând cont de manifestările clinice individuale şi semnele diagnostice ale patologiei cromozomiale, endocrine, infecţioase şi imune.
   
2. 
   Morfologia raclatului ar trebui să determine algoritmul ulterior de investigaţii şi tratamentul înaintea următoarei sarcini.
   

Bibliografie

1. 
   Pricop M. Placenta: repere morfologice şi funcţionale. Chişinău, 1993. p. 15-28.
   
2. 
   Paladi Gh., Cerneţchi O. Sarcina oprită în evoluţie. Moartea intranatală a fătului. Obstetrica patologică. Chişinău, 2007. p. 323-333.
   
3. 
   Глуховец Б. И. Патоморфологическая диагностика самопроизвольных выкидышей. СПб., 1999. 93 с.
   
4. 
   Давтян Е. Л. и др. Клинико-морфологические параллели при неразвивающейся беременности. Материалы IV Российского форума “Мать и дитя”. Москва, 2002. Ч. 1, c. 264-265.
   
5. 
   Марачев А. А. Морфофункциональные основы диагностики, лечения и профилактики ранних самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности. Материалы I Международной конференции “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. Москва, 2002, c. 85-89.
   
6. 
   Маркдорф А. Г. и др. Дифференцированный подход к диагностике причин у женщин с нарушением репродукции. Тезисы докладов XIII Международного Съезда Российской Ассоциации Репродукции Человека. СПб., 2003. c. 121-122.
   
7. 
   Серова, О.Ф., Милованов А.П., Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин. Акушерство и гинекология, 2001. № 1. c. 19-23.
   

EFECTUL DE PREVENIRE A HIPERPLASIILOR DE ENDOMETRU AL “MIRENEI” LA PACIENTELE CU SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (SOP)

Zinaida Sârbu

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FPM USMF „Nicolae Testemiţanu ”

Summary

The prevent effect of “Mirena” in endometrial hyperplasia

of patients with polycystic ovary syndrome (POCS)

PCOS is a common reproductive disorder in women and is primarily manifest with symptoms of androgen excess, anovulation and menstrual irregularity, obesity. Although identified as a disorder of reproduction, the pathophysiology of PCOS includes endometrial hyperplasia, insulin resistance, and therefore metabolic abnormalities are common. Treatment of complications of PCOS should address both the endocrine and metabolic aspects of the disease. Attention should be particularly use Mirena in prophylactic of endometrial hyperplasia of patients of polycystic ovary syndrome.

Rezumat

SOP este o patologie a sistemului reproductive ce se manifestă primar prin hiperandrogenie, anovulaţie cu dereglări menstruale, obesitate. Împreună aceste dereglări a sistemului reproductive, patfiziologic conduc la apariţia hiperplaziei de endometru, insulinorezistenţă în comun cu dereglări metabolice. Tratamentul complicaţiilor SOP este ţine de două aspecte ale acestei boli - endocrine şi metabolice. În acest studiul menţionăm folosirea Mirenei în profilaxia hiperplasiei de endometru la pacientele cu SOP.

Introducere

În ultimii ani se observă o tendinţă de creştere şi întenerire a intervenţiilor chirurgicale din cauza patologiei combinate a corpului uterin. Tendinţa de a păstra funcţiile specifice ale femeie conduc la necesitatea lărgirii indicaţiilor către tratamentul conservator şi prevenirea patologiilor ce pot coduce la o intervenţie chirurgicală.

Concepţia contemporană despre patologia combinată a uterului este baza pentru folosirea unui sectru larg de măsuri detratament atât în formele izolate cât şi în patologiile combinate ale uterului: de la metode directe sau indirecte în reglarea centrală a sistemului reproductiv, incluzând folosirea agoniştilor GRH, antagoniştilor sau analogilor sintetici a progesteronuluui.

Scopul acestui studiu constă în aprecierea efectelor terapeutice ale sistemului intrauterin Mirena la femei cu SOP
Materiale şi metode

Această lucrare a fost efectuată pe parcursul anilor 2004-2009 la baza catedrei obstetrică ginecologie a USMF „N. Testemiţanu”.

Pentru realizarea scopului au fost examinate 50 paciente cu SOP. Pacientele au fost interogate conform chestionarului compus din 45 de întrebări ce ţin de anamneza de viaţă, somatică, obstetrico-ginecologică, patologiile suportate şi metodele de tratament al lor.

Tuturor pacientelor li s-a apreciat: Nivelul de HTT, T3, T4, Prl; Roentghenografia craniului şi a „selii turcica”; EUSG al organelor genitale;Nivelul de DEAS, LH, HFS; Mamografia şi frotiul la gn. La necesitate reacţia de polimerizare în lanţ la infecţii specifice.

Veridicitatea studiului a fost confirmată prin : s - diviera medie, r – coeficientul de corelaţie,c2 – criteriul c la patrat după Person.

Pacientele au fost divizate în 2 loturi. În primul lot au fost incluse 30 paciente cu SOP cărora li s-a aplicat tratament cu Mirena şi 20 paciente care au refizat carev tratament hormonal.

„Mirena” - un sistem nou intrauterin cu conţinut de LNG, introdus intrauterin eliberarează zilnica 20 mcg de LNG, pe parcursul a 5 ani, astfel contribue la reducerea grosimii şi schimbari morfologice ale endometrului la scăderea motilităţii şi dereglarea funcţiei spermatozoizilor din cauza îngroşarii mucusului cervical, astfel făcând imposibililă implantarea şi prevenirea fertilizării. Este important că după îndepărtarea sistemului Mirena, endometrul revine la normal, iar menstruaţia reapare în decurs de 30 zile.

Contraindicaţii pentru instalarerea steriletului Mirena sunt: sarcina, boala inflamatorie pelvină curentă, infecţie activă gonococică sau chlamidia, hemoragii vaginale de etiologie necunoscută, anomalie uterină congenitală sau dobîndită etc.

Rezultatele studiului

Vârsta pacientelor incluse în studiu a variat de la 24-46 ani, în medie 31 ± 7,9 ani. Analizând anamneza somatică a pacientelor incluse în studiu am constatat că 42 (85,35% ±1,32) paciente sufereau de diverse patologii extragenitale, din ele au suportat patologia tractului gastrointestinal - 19 (45,24%±1,32) paciente, patologii urologice 24 (57,14% ± 1,91) paciente şi diverse patologii a sistemului osos – 7(16,66%±1,82)paciente. (р < 0,01)

Rezultatele examinării glandelor mamare au constatat mastopatie de grad uşor la 65% paciente din lotul I şi 60% paciente din lotul II, confirmate ulterior prin mamografie.

Analiza datelor despre funcţia reproductivă la pacientele estimate au arătat că raportul naşteri – avorturi este 1:1,3 la pacientele din lotul I şi 1:1,2 în lotul II. Astfel numărul avorturilor este de 1,5 mai mare decât numărul de naşteri, iar la 11,03 % din paciente naşterea s-a finalizat cu operaţia cezariană din diverse cauze. La momentul adresării pacientele estimate prezentau următoarele acuze: menometroragii 51,67 % paciente din lotul I şi 54,0% paciente din lotul II, dismenoree 38,33% paciente din lotul I şi 26% paciente din lotul II; polimenoree 25.38% paciente din lotul I şi 30,24% paciente din lotul II .

Datele despre statutul hormonal a pacientelor estimate sunt incluse în tab.1

Tabel 1

Parametrii hormonali a pacientelor incluse în studiul

N	Criteriile apreciate	Sistemul intrauterin Mirena
		până la tratament	după 3 luni de la tratament	după 6 luni de la tratament	după 12 luni de la tratament
1.	Hormonul luteinizant (f.foliculară)µUI/l	36,25± 1,9	10,5± 2,7	36,25± 1,6	14,8± 2,5
2.	Hormonul foliculostimulant (f.foliculară) µUI/l	14,4± 1,9	9,8 ± 3,9	17,3± 3,3	10,8± 2,7
3.	HL/HFS (N2)	2,5± 0,3	2,0± 0,5	2,5± 0,3	2,3± 0,8
4.	Prolactina ng/ml	± 1,9	-	± 1,9	-
5.	Testosteronul ng/ml	1,5± 0,35*	1,1± 0,15	1,6± 0,4*	1,3± 03
6.	DEAS ng/dl	N	-	N	-
7.	TSH	2,5± 1,9	-	2,8± 2,3	-

După cum este relatat în tab.1 toate pacientele cu SOP incluse în studiu aveu nivel mărit de HL, testosteron şi raportul LH/FSH >2, cea ce ne-a permis să stabilim diagnosticul de SOP.

Este necesar de evidenţiat că marirea nivelul de testosteron era neânsemnată, câteva zecimi de unităţi (în jurul la 0,3). Un alt criteriu destul de important atunci când este corelat cu tabloul clinic şi datele de laborator este EUSG. Ultrasonografia s-a efectuat la 3-5 zi de ciclul menstrual (concomitent cu examenul hormonal) şi a fost interpretat conform datelor autorilor Consensului de la Rotterdam din 2003.

La prezenţa uniu folicul dominant sau corpului galben este necesar de repetat EUSG la ciclul următotr. Prezenţa chistului ovarian sau a ovarelor asimetrice necisită examinări adăugătoare. La fel este important de corelat rezultatele EUSG cu datele clinice şi hormonale.

Pacientele până la includerea în studiul au născut câte 2 copii folosind laparoscopie, stimularea ovulaţiei şi păstrarea sarcinii cu preparate asemănătoare progesteronului.

Mirena s-a instalat la 30 paciente – lotul I, după raglaj diagnostic separate cu studiul histologic al raclatului, şi ţinând cont despre contraindicaţiile clasice..

Peste 3, 6, 9, 12 luni s-a efectuat EUSG, hemoloucograma, investigaţii hormonale.

Astfel, după inserţia sistemului Mirena s-a constatat că în primele cîteva luni creşte numărul zilelor cu hemoragie (zile menstruale plus microhemoragii intermenstruale). Eficacitatea sistemului Mirena s-a evidenţiat chiar începând cu prima lună, când volumul şi durata menometroragiilor la 70% din paciente s-au micşorat.

După 3 luni, pierderile sanguine se reduc, iar numărul zilelor cu hemoragie scade, astfel la pacientele incluse în studiu menstruaţia avea o durată de 4,2 ± 0,7 zile, iar peste 6 luni 3,1 ± 0,4 zile ca spre sfirşitul primului an de folosire la 20% de femei s-a instalat amenorea iar la celelalte 80% durata menstruaţiei era de 1,2 ± 0,5. Ultima se datorează reducerii treptate a grosimii endometriale şi conversia endometrului funcţional într-un stadiu de repaus, rezistent la stimularea estrogenică ce conduc la reducerea treptată a pierderii sanguine menstruale pe parcursul primelor luni.

Menţionăm că la 60,83 % paciente s-a constatat anemie de gravitate medie şi la 39,17% - uşoară. După 3 luni de la instalarea sistemului Mirena s-a apreciat mărirea nivelului de Hb, ca la a 6-a lună să se măjoreze cu 26,16±1,1 % g/l ( р <0,001).

Aproximativ 7% din femeile utilizatoare de Mirena au dezvoltat chisturi ovariene după 6 luni de inserţie, majoritatea din ele sunt asimptomatice, care au dispărut desinestătător peste un an de folosire a sistemului.

Aprecierea nivelului de hemoglobină, hormonilor Prl., testosteron , LH, FSH, peste 6 luni de la instalarea sistemului Mirena, au arătat majorarea nivelului de Hb, micşorarea nivelului de LH, iar raportul LH/FSH < 1,8.

Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena şi nici un alt trataent hormonal au prezentat opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglafului uterin diagnostico-curativodată pe an. Rezultatele studiului histologic relatau hiperplasie glandular chistică de endometru. La 9 (45% ±1,1 %) s-a dezvoltat mom uterin multinodular. Mastopatia difuză de grad uşor s-a schimbat în mastopatie grad mediu la 13 (64,98% ±2,1 %) paciente şi de grad înalt la 7 (34,89% ±3,1%) paciente. Iar rezultatele investigaţiilor hormonale prezentau majorarea nivelului de testosterone şi de LH, iar raportul LH/FSH >2,8.
Discuţii

Atât rezultatele studiului dat cât şi datele literaturii de specialitate confirmă necesitatea tratamentului complicaţiilor sindromului ovarelor polichitice şi după ce pacientele au rezolvat funcţia reproductivă. Ca alternativă este folosirea Mirenei care conţine levo-norgestrel, care acţionează asupra endometrului, astfel tratând hiperplaziile şi procesele proliferative a endometrului, câteodată până la atrofie ce este foarte binefic în această patologie. Un alt binificiul al folosirii Mirenei este efectul contraceptiv de 100% pe 5 ani iar micşorarea nivelului de prostoglandine şi activitatea fibrinolitică în endometrul cu inhibiţia proceselor proliferative conduc la mărirea nivelului de hemoglobină.

Astfel, conform datelor literaturii de specialitate Mirena s-a dovedit a fi mai efectivă chear faţă de unele metode ca ablaţioa endometrului şi chear decât histerectomia, deoarece avînd acţiune locală Mirena are incidenţă redusă de efecte adverse caracteristice pentru progestageni[4, 5].

Tot datele literaturii de specialitat demonstrează că protecţia endometrială efectuată de către Mirena atinge toate straturile endometrului şi se menţine timp de 7 ani. Atrofierea endometrului începe doar după cîteva sîptîmăni de folosire când glandele endometrului se atrofiază, iar stroma devine mai edematoasă şi deciduală, mucoasa se subţiează, iar epiteliul devine inactiv:“cilindro-cubic, monostratificat şi fără mitoză” [3, 5]. Confor datelor de literatură modificări vasculare a endometrului se produce prin îngroşarea pereţilor arteriali, închiderea arteriolelor spirale şi tromboza capilară. Totodată endometrul devine insensibil la estrogeni, iar hemoragia din endometru aflat în stare de repaus este mai redusă cantitativ sau chiar poate să lipsească[4, 6].

Aşadar, folosirea Mirenei cu scop de prevenire a proceselor hiperplastice a uterului la pacientele cu SOP oferă tratament eficient cu cele mai mici riscuri de efecte adverse. Concomitent cu acest efect utilizatoarele Mirenei beneficiază şi de efect contraceptiv[1, 2,5].

Concluzii

1. 
   SOP este o patologie endocrin-metabolică, care poate fi menţionată ca stare ce poate condiţiona apariţia hiperplaziilor de endometru şi a tumorilor benigme ori maligne a uterului.
   
2. 
   Pacientelor cu SOP li se recomandă folosirea „Mirenei” pentru profilaxia proceselor hiperplastice a uterului.
   
3. 
   Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena şi nici un alt trataent hormonal au prezentat opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglajului uterin diagnostico-curativ o dată pe an.
   

Bibliografie
1. С.К. Роузвиа. Гинекология / пер. с англ. / под общ. ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 520 с.

2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практ. руководство для врачей / под общ. ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 448 с.

3.  Практическая гинекология (Клинические лекции) / под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 720 с.

4. Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Левоноргестрелосодержащая внутриматочная система «Мирена»: клинико-морфологические аспекты // Гинекология (экстравыпуск). 2005. С. 8–11.

5. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки // Гинекология (экстравыпуск). 2005 Терапевтические аспекты использования ЛНГ-ВМС «Мирена» у женщин с сочетанной патологией тела матки