1. Chirurgia omf, specialitate stomatologică. Importanţa şi locul chirurgiei onf în rîndul celorlalte specialităţi stomatologice şi de medicină generală

32.Extraxtia dintilor arcadei superioare. Tehnica

EXTRACŢIA INCISIVILOR ŞI CANINILOR SUPERIORI

Instrumentar: pentru sindesmotomie: elevatoarele drepte "în jgheab", elevatoarele "în flacără", sindesmotoamele drepte.

Pentru extracţia propriu-zisă se va utiliza cleştele drept cu fălci de mărime convenabilă, care să se adapteze perfect axial şi circular la coletul dintelui.

Tehnică: indexul de la mâna stângă îndepărtează buza superioară, fixând în acelaşi timp vestibular creasta alveolară în dreptul dintelui care urmează să fie extras. Policele fixează creasta alveolară palatinal. Cu elevatorul sau cu sindesmotomul se vor face decolarea gingiei şi secţionarea ligamentului circular.

Decolarea va fi profundă, până la nivelul marginii osoase alveolare, creâd astfel posibilitatea insinuării subgingivale a fălcilor cleştelui, în vederea unei prize cât mai bune.

Se aplică cleştele adaptând pe gâtul dintelui mai întâi falca palatinală apoi pe cea vestibulară. Se împing fălcile cleştelui cât mai profund în lăcaşul creat cu elevatorul sau sindesmotomul. Adaptarea fălcilor cleştelui se face în axul de implantare a rădăcinii, care este distopalatinal, astfel încât, în cazul realizării unei prize corecte, mânerul care este în continuarea fălcilor cleştelui va avea o direcţie mezio-vestibulară.

EXTRACŢIA PRIMILUI ŞI AL DOILEA PREMOLAR SUPERIOR

Cu elevatorul sau sindesmotomul se face decolarea gingiei şi apoi se aplică cleştele. Fălcile cleştelui făcând un unghi obtuz cu mânerul, se va urmări ca axul de aplicare a acestora să corespundă axului de implantare a rădăcinilor. Se controlează dacă priza s-a realizat corect, făcându-se apoi mişcări de basculare vestibulo-palatinală.

Tehnică: se fixează creasta alveolară între index şi police, îndepărtându-se în acelaşi timp buza superioară şi părţile moi ale obrazului în dreptul dintelui care urmează să fie extras; în extracţiile din partea dreaptă, policele este aşezat vestibular şi indexul, palatinal; în extracţiile de partea stângă, indexul este aşezat vestibular, iar policele, palatinal

EXTRACŢIA PRIMULUI ŞI AL DOILEA MOLAR SUPERIOR

Instrumentar: elevatoare drepte "în jgheab" şi sindesmotoame; cleşti pentru molari îndoiţi pe lat, fălcile voluminoase făcând un unghi obtuz cu mânerul. Pentru o adaptare perfectă la colet, falca ce urmează să fie aplicată vestibular prezintă un pinten care se insinuează între rădăcina mezio-vestibulară şi cea disto-vestibulară. Există cleşti pentru hemiarca- da dreaptă şi cleşti pentru hemiarcada stângă, orientarea făcându-se în funcţie de falca prevăzută cu pinten, care trebuie aplicată vestibular.
Tehnică: creasta alveolară se fixează între index şi police, înepărtându-se prin aceeaşi manevră şi părţile moi labiogeniene . Decolarea gingiei în jurul coletului se face cu elevatoarele sau sindesmotoamele drepte; pentru faţa distală, se folosesc elevatoarele "în baionetă".

Se aplică cleştele adaptând mai întâi falca palatinală, apoi cea vestibulară, al cărei pinten se va insinua cât mai adânc între cele două rădăcini; se controlează dacă priza este făcută corect, pentru a preveni derapararea cleştelui şi eventuala fracturare.

EXTRACŢIA MOLARILOR DE MINTE SUPERIORI

Instrumentar: elevatoare "în baionetă" şi cleşte cu dublă curbură şi cu fălci rotunjite, pentru extracţia molarilor de minte superiori. Dubla curbură a cleştelui oferă posibilitatea adaptării sale în axul dintelui, fără tensionarea exagerată a obrajilor.

Tehnică: Gura pacientului va fi întredeschisă, pentru a nu pune în tensiune ţesuturile moi ale obrazului şi pentru ca apofiza coronoidă să nu coboare şi să înainteze prea mult, fapt care ar micşora vizibilitatea în porţiunea disto-vestibulară a molarului de minte.

Cleştele cu dublă curbură se aplică în axul dintelui, controlând, în special palpatoriu, priza corectă. Vederea directă fiind aproape imposibilă, priza se poate controla vizual indirect, cu ajutorul oglinzii dentare.

34.Extracţia rădăcinilor dentare cu ajutorul cleştelor.

Clestele se alege in functie de forma si marimea radacinii.Daca radacina are o portiune suficient de mare situata extraalveolar, se poate apliucat cleste care se foloseste pentru extractia dintelui integru. La pluriradiculari este chiar indicat utilizarea clestelui destinat molarilor, pentru ca pintenii sa se poata insinua interradicular.Daca radiologic se constata ca radacinile molarilor sint convergente sau divergente, se renunta la tentativa de extractie in bloc aradacinilor, efectuindu-se in prealabil separarea acestora si apoi extractia fiecareia in parte.Inainte de aplicarea clestelui, cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomuluyi adecvat, se decoleaza gingia , patrunzind cit mai profund intre radacini si peretele alveolar , pentru a dilata alveola si a sectiona ligamentul alveolar.Daca radacina este situata la limita marginii libere a alveolei, iar osul rezistent si nu permite insinuarea profunda a falcilor clestelui, se poate crea un sant periradicular cu ajutorul unui elevator sau al unei freze sferice, freza la turatie mica se iuntroduce in spatiul dentoalveolar, cautind sa actioneze, in special , in os si nu in cementul radicular, pentru a nu-i slabi rezistenta.Spatiul creat cu freza va trebui sa fie suficient adinc si de larg pentru a permite introducerea si aplicarea falcilor clestelui. O prixa insuficienta sau incorecta, in afara axului radacinii, produce fracturarea acesteia, complicind extractia.Luxatia se face prin miscari de basculare vestibuloorale, tinindu-0se seama de anatomia radiculara si alveolara, pentru a insista in directia in care osul este mai subtire si cedeaza mai usor.Dupa ce rdacina a fost mobilizata suficient, se exercita tractiunea in ax, actul final al extractiei.

35. Extracţia rădăcinilor cu ajutorul elevatoarelor.

Extracţia cu elevatoarele este indicată cînd rădăcinile dentare, rămase profund intraalveolar, nu pot fi extrase cu cleştele. Elevatoarele utilizate diferă în funcţie de forma şi profunzimea la care este situată rădăcina. Astfel, elevatoarele drepte, cu lamă puternică, prezentînd o deschidere mai accentuată a jgheabului, se folosesc în cazul rădăcinilor voluminoase, situate imediat sub nivelul marginii libere a alveolei; elevatoarele în jgheab cu lamă fină, ascuţită, se folosesc pentru extracţia resturilor radiculare situate profund intraalveolar, ele avînd posibilitatea să se insinueze în spaţiul dintre rădăcini şi peretele alveolar, adesea săpînd chiar osul. De asemenea, elevatoarele cudate cu lame scurte şi puternice se folosesc în cazul extracţiei resturilor radiculare mandibulare voluminoase sau pentru fracturarea septului inter radicular, iar cele cu lame fine, lungi, pentru extracţia rădăcinilor situate intraalveolar profund. Fiind instrumente cu porţiunea activă ascuţită, necesită o dozare judicioasă a forţei cu care sînt acţionate, pentru a nu derapa şi produce leziuni ale părţilor moi perimaxilare.

Lama elevatorului va fi aplicată cu faţa plană sau concavă spre rădăcin'i şi cu faţa convexă spre peretele alveolar. într-un prim timp, cu vîrful elevatorului se decolează gingia de pe dinte, secţionîndu-se ligamentul circular; prin mişcări de împingere, presiune sau uşoară rotaţie în ax, se caută să se insinueze lama elevatorului cît mai profund între rădăcină şi peretele alveolei

Aceste mişcări se fac pe toate feţele rădăcinii, pentru a obţine o dilatare convenabilă a alveolei. După ce lama elevatorului a pătruns suficient de adînc pe toate feţele rădăcinii, se exercită o serie de mişcări de rotaţie şi de basculare, vîrful elevatorului acţionînd asupra rădăcinii, iar lama acestuia sprijinindu-se pe marginea alveolei. în acest fel rădăcina se mobilizează, permiţînd lamei elevatorului să se insinueze către fundul alveolei; pe măsură ce lama elevatorului pătrunde mai profund, mobilitatea rădăcinii se accentuează, putînd fi enucleată din alveolă . Se va evita sprijinirea elevatorului pe dinţii vecini pentru a nu produce luxaţia acestora. De asemenea, se vor evita insinuarea prea profundă intraalveolar a vîrfului elevatorului şi mişcarea de împingere exagerată a lamei acestuia, pentru a nu risca perforarea alveolei şi pătrunderea în sinus, fosele nazale, canalul mandibular. în cazul extracţiilor rădăcinilor premolarilor superiori, care radiologie prezintă raporturi apropiate cu sinusul maxilar, se evită folosirea elevatoarelor, pentru a preveni accidentele sinusale.

La molari, cînd rădăcinile sînt unite prin podeaua camerei pulpare, dar nu prezintă pereţi suficient de rezistenţi pentru aplicarea cleştelui, se poate face fie extracţia în bloc cu ajutorul elevatoarelor, fie separarea rădăcinilor şi extracţia fiecărei rădăcini în parte. Cînd rădăcinile molarilor nu sînt unite prin podeaua camerei pulpare, extracţia se va face cu ajutorul elevatoarelor. Se încearcă insinuarea elevatoarelor vestibular, lingual şi interradicular. Aplicarea interradiculară a elevatoarelor este avantajoasă, permiţînd crearea unui lăcaş în sept, prin care se insinuează apoi în profunzime porţiunea activă a elevatorului. De asemenea, în acest caz este posibilă luarea unui punct de sprijin eficient pe rădăcina vecină în momentul în care se face luxaţia. Odată îndepărtată una din rădăcini, a doua se extrage de obicei mult mai uşor, permiţîndu-se atît luxarea, cît şi împingerea sa către alveola rămasă goală.

Resturile radiculare mici, situate profund intraalveolar, se extrag în funcţie de forma apexului, structura alveolei şi a septului interradicular. Astfel: a. dacă rădăcinile sînt evidente, nu au curburi accentuate, nu prezintă fenomene de hipercementoză şi se poate obţine o hemostază intraalveolară bună, se încearcă extracţia cu elevatoarele cu lamă fină; b. dacă septul interradicular este gros, puternic, iar rădăcinile situate intraalveolar sînt mici, septul va fi rezecat din aproape în aproape, pînă cînd se pun în evidenţă resturile radiculare. Odată evidenţiate rădăcinile, se poate acţiona asupra lor cu ajutorul elevatoarelor cu cioc lateral, al lingurilor Black sau cu excavatoarele de dentină; с. dacă a rămas o singură rădăcină, situată intraalveolar profund, se va acţiona prin alveola goală, desfiinţînd, cu ajutorul unui elevator, septul interradicular şi apoi împingînd rădăcina spre gura alveolei.

37. Extracţia dintelui 3.8-4.8 atipică.

Extractia dentara se clasifica in ext. Tipica si atipica

Extractia tipica - extractia dintelui cu ajutorul clestelui de extractia si a elevatorului prin/din alveola dentara.

Extractia atipica – extractia dintelui ce se efectuiaza nu prin alveola. Se recurge la aceasta metoda in cazul dintilor retentivizati si in distopii dentare.

38.Extracţia alveoloplastică, indicaţii tehnică.

Indicatiile:extractiile simple sau multiple,pungi parodontale adinci,carii dentare complicate,tratament pro-protetic,dinti extruzati.

Scopul acestui procedeu este de a obtine o creasta alveolara bine conformata,acoperita cu o mucoasa normala,favorabila aplicarii protezei ulterioare.Sunt 2 elemente principale ce o deosebesc de extactia obisnuita:1.sutura post-extractionala si 2.protezarea precoce sau imediata

Pregatirea protetica:Se face o amprenta in alginat sau mai bine siliconice,se determina relatia de ocluzie centrica,dimensiunea verticala de ocluzie ,se analizeaza clinic daca DVO este convenabila.Pe modelele montate in articulator se realizeaza toate fazele de constructie a protezei,inclusiv proba cu dinti pe regiunea edentata,se radiaza apoi de pe model dintii care urmeaza a fi extrasi si se modeleaza creasta alveolara sub controlul medicului .Ulterior se va monta dintii dupa creasta alveolara modelata pe care medicul urmeaza sa o conformeze conform modelului.

Extractia propriu-zisa.Descoperirea chirurgicala a osului alveolar cu indepartarea tutror proceselor patologice.Se sectioneaza cu bisturiul mucoasa gingivala vestibular si oral de-a lungul marginii sale libere,in jurul dintilor care vor fi extrasi .Decolarea periosto-mucoasei se face cu decolatorul fin subtire,descoperind numai portiunea marginala a crestei alveolare.Extractia se face dupa tehnica obisnuita,cu pensa ciupitoare de os ,se rezeca marginile care sunt proeminente,precum si septurile interdentare si interradiculare voluminoase,inlaturindu-se portiunile in exces pentru a da crestei o forma neteda(rezectia trebuie sa fie cit mai economa) apoi cu chiureta se face netezirea osului ,se poate de folosit si frezele sferice.Regularizarea se face fie vizual fie printr-o placa propusa de Swensen confectionata din acrilat si facuta in acelasi timp cu proteza care este transparenta si permite de a vedea partile cu neregularitati ,acest lucru se face prin aplicarea ei pe plaga ,regularizarea osului se face pina la adaptarea perfecta a placii.Lambourile periostomucoase sunt readuse aplicate peste creasta si suturate.Apoi se aplica proteza.Pacientul urmeaza sa primeasca o ingrijire post-operatorie.

Putem avea exctractii unice sau multiple.tehnica e aceeasi(ordinea extragerii dintilor la cea multipla:dintii posteriori maxilari cu except. M1,dinttii anteriori maxilari cu exceptia caninului,molarul1 maxilar,caninul maxilar,dintii posteriori mandibulari cu excetia molarului 1,dintii anterior mandibulari cu exceptia caninului,molarul 1 mand,caninul mand.

Si putem avea protezare precoce sau tardiva.

Protezarea precoce.Dupa extracia alveolo-plastica se ia amprenta bimaxilara,vor fi confectionate proteze care se vor aplica peste 7-8 zile de la extractie.

Protezarea imediata:Se introduc in os post-extractional materiale ce inlocuiesc tesutul osos(biovitroceramica) sau se foloseste os liofilizat sau auto-grefa.

In ambele cazuri se aplica o proteza provizorie care va fi schimbata dupa 4-5 luni cind procesele de rezorbtie si apozitie relativ se echilibreaza.

39. Evoluţia alveolei după extracţie şi îngrijirea ei:

Procesul de vindecare a plăgii postextracţionale este complex, întrucît, prin îndepărtarea dintelui, alveola rămasă goală va trebui să sufere un proces de remaniere osoasă, iar gingia din vecinătate să acopere defectul rămas. Tot accst proces de cicatrizare se petrece în condiţiile unei soluţii de continuitate osteomucoasă, mai mult sau mai puţin întinsă, în care, de cele mai multe ori, au existat focre septice cronice sau acuta, într-un mediu în care agresiunile microbiene sunt prezente, iar o bună parte din funcţiile aparatului dento-maxitar continuă să fie solicitate.

Elementul primar prin care începe procesul de vindecare a uneî plăgi postextracţionale este cheagul endoalveolar. Cheagul, in primul moment, asigură protecţia soluţiei de continuitate gingivoosasă, constituind în acelaşi timp o barieră biologică împotriva agresiunilor microbiene din mediul bucal. Reţeaua de fibrină a cheagului estr apoi progresiv invadată de elemente celulare tinere (histiocite, hemohistioblaşti, rare megacariocite etc.), a căror origine principală o constituie ţesutul conjunctiv de la nivelul spaţiului periodontal şi de la nivelul dermului gingival. Concomitent are loc şi un proces de curăţire a plăgii de resturi de ţesuturi devitalizate, eventuale mici eschile, prin acţiunea atit a unor enzime celulare, cît şi a celulelor macrofage intraalveolar profund, apar vase de neoformaţie prin proliferarea endoteliului capilarelor; apariţia vaselor de neoformaţie întîrzie mult în cazul în care extracţia este urmată de chiuretajul pereţilor interni ai alveolei. Proceselor de liză a elementelor celulare devitalizate şi de proliferare capilară marginală, le urmează fibroplazia şi reconstrucţia tisulară. Fiforsblaştii, a căror origine celulară este diferită, pătrund în reţeaua de fibrină, se ramifică şi încep să depună colagen. Pe măsură ce se depune colagenul, o parte din fibroblaşti se transformă în fibrocite, vascularizaţia de neoformaţie diminuă, dar se organizează funcţional. Paralel cu regenerarea conjunctivă, la un moment dat intervine şi activitatea epiteliului gingival, care contribuie la finalizarea clinică a vindecării. Acoperirea plăgii cu epiteliu este fenomenul care încheie aparent procesul de cicatrizare şi acest lucru asigură restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar, realizînd în acelaşi timp protecţia alveolei osoase. Epiteliul nouformat îşi are originea în mucoasa gingivală înconjurătoare. Procesele de regenerare conjunctivă şi epitelială durează aproximativ 14—20 de zile de la extracţie, după care alveola apare umplută cu un ţesut suficient de dens, care nu mai sîngerează uşor, iar fenomenele inflamatorii nu mai sînt evidente.

Vindecarea osoasă începe mai tîrziu, prin transformarea parţială a fibroblaştilor în osteoblaşti. În jurul osteoblaştilor apare o substanţă omogenă, densă, ţesutul osteoid, care se deosebeşte de ţesutul osos prin lipsa sărurilor minerale. Pe măsură ce ţesutul osteoid se mineralizează, numărul de osteoblaşti scade. Într-o primă fază se formează un calus osos primitiv, care, ulterior suferă un proces de remaniere şi restructurare funcţională. Se poate considera că vindecarea osoasă primitivă se produce după aproximativ 6 săptămîni de la extracţie. Remanierea secundară a ţesutului osos alveolar are loc în următoarele 5—6 luni. Prin procesul de vindecare şi remaniere osoasă secundară se produce o micşorare a reliefului procesului alveolar care, după unii autori, ar fi egală cu 1 /3 din lungimea rădăcinii dintelui extras. Această retracţie este considerată fiziologică în condiţiile unei extracţii normale. Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrîni, la gravide, la bolnavii deproteinizaţi, în cazul hipovitaminozelor C şi D, ca şi în cazurile în care s-a făcut un tratament îndelungat cu corticosteroizi. De asemenea, în întîrzierea procesului de vindecare mai pot interveni şi o serie de elemente locale ca: plăgi postextracţionale delabrate, cu decolări întinse ale gingivomucoasei, persistenţa unor ciocuri osoase ale peretelui sau septului interradicular, procese septice secundare endoalveolare. Prezenţa rădăcinilor în alveolă întîrzie procesul de vindecare, chiar în absenţa infecţiei, prin faptul că rămîne închis fundul alveolei, tocmai acolo unde vasele de neoformaţie apar mai precoce.

40.Complicaţiile generale în timpul extracţiei dentare.Cauzele, tratamentul şi profilaxia.

1. 
   Fracturarea coroanei sau radacinii
   
2. 
   Luxatii ale dintilor vecini
   
3. 
   Fracturarea dintilor vecini sau antagonosti
   
4. 
   Smulgerea sau lezarea dintilor permanenti
   
5. 
   Leziuni ale plagilor moi perimaxilare. Plagi
   
6. 
   Leziuni osoase, fracturarea osului.
   
7. 
   Impingerea radacinii in cav sinusala.
   
8. 
   Leziuni ale nervilor
   
9. 
   Aspirarea fragmentelor dentare sau osoase.
   

Complicatii generale.

Hemoragia postextractionala-singerarea puternica care urmeaza chiar si dupa 15-20 de min dupa extractie.

• 
  Cauza: plagi osoase intinde cu delabrari importante ale gingivomucoasei
  
• 
  Fracturi ale procesului alveolar sau maxilar
  
• 
  Persistenta in alveola a unor procese inflamatorii cronice.
  
• 
  Prezena unor eschile sau ciocuri osoase
  
• 
  Nerespectare de catre pacient a indicatiilor privind ingrijirile postextractionale, care provoaca mobilizarea cheagului.
  
• 
  Tulburaru vasculare
  
• 
  Tulburari ale mecanismului de aglutinare si coagulare
  

Exista hemoragia postextractionala imediata si tardiva.

Tardiva apare dupa citeva zile(3-4zile)

Tratamentul se curata cavitatea bucala de cheaguri, apoi se curata plaga alveolara prin spalare cu apa oxigenata sau cu ser fiziologic, stabilindu-se locul singerarii. In caz de hemoragie marginala se face o apropiere cit mai strinsa a partilor moi peste alveola dupa care se recurge la sutura sau se aplica un tamponament compresiv supraalveolar.

Tamponamentul compresiv intraaleolar va fi folosit in cazurile in care exista hemoragii abundente profunde care nu pot fi oprite prin tamponament supraalveolar.

Profilaxia: 1.restabilirea conditiilor normale de hemostaza

2.la hemofilici se administreaza plasma antihemofilica care contin factori de coagulare..

Alveolita postextractionala(uscata si umeda)- coplicatie septica locala la nivelul peretilor alveolari.

Etilogie:

• 
  Tulburari vasomotorii loco-regionale.
  
• 
  Extractii laborioase si prelungite cu zdrobiri ale mucoase si peretilor ososi.
  
• 
  Existenta unor fragmente de dinte infectate
  
• 
  Procesel infectioase periradiculare.
  
• 
  Aplicare in alveolita a diferito substante in scop hemostatic sau antiseptic.
  
• 
  Nerespectarea conditiilor de asepsie.
  

42. Hemoragiile postextractionale: cauzele, tratamentul, profilaxia…

Indepărtarea dintelui din alveolă este urmată de o sîngerare gingivo- osoasă care, în mod normal, se opreşte după 15—20 de minute, timp In care se formează cheagul sangvin. Pot apărea insa hemoragii ale plăgilor postextracţionale care sînt clasificate:

I. După momentul producerii:

a.) hemoragia imediată prelungită: sîngerarea nu se opreşte spontan după 15—20', ci continuă;

b.) hemoragia precoce se produce la cîteva ore după extracţie;

c.) hemoragia tardivă se produce la 3—4 zile după extracţie.

II. După cantitatea de sînge pierdut:

a.) hemoragii mici, antrenînd o pierdere pînă la 100 ml de sînge;

b.) hemoragii mijlocii, cu pierderea a 150— 300 ml de sînge;

c.) hemoragii grave, cînd pierderea de sînge poate atinge peste 30% din masa sîngelui circulant.

III. După felul vasului lezat:

a.) hemoragii arteriale în jet;

b.) hemoragii venoase continue;

c.) hemoragii capilare care au aspectul unei sîngerări în masă;

d.) hemoragii mixte.

IV. După cauza care le-a generat:

a.) hemoragii care au drept cauză factori locali;

b.) hemoragii care au drept cauză factori generali.

Hemoragia poate fi cauzata atit de faktori lokali, kit si de cei generali:

Dintre factorii locali, cităm:

a) plăgi osoase întinse cu delabrări importante ale gingivomucoasei;

b)fracturi ale proceselor alveolare sau de maxilar;

c) vasodilataţia secundară, apărată în urma administrării împreună cu anestezicul, a unor substanţe vasoconstrictoare (adrenalina);

d) persistenţa în alveolă a unor procese patologice inflamatorii cronice;

e) prezenţa unor eschile sau ciocuri osoase care constituie un factor permanent de iritaţie neurovasculară ;

f) existenţa unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrisme, angioame) în jurul rădăcinii dintelui extras;

g) nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngrijirile postextracţionale (clătitul puternic, consumul de alimente fierbinţi, sugerea alveolei etc.), care pot provoca mobilizarea sau liza cheagului intraalveolar, urmate de hemoragie.

Factorii generali ce cauzeaza hemoragii postextracţionale , sînt cei care intervin în mecanismul hemostazei astfel:

a) tulburări vasculare: avitaminoze C şi PP, insuficienţă hepatică, infecţii generale cronice prelungite, intoxicaţii cronice, stări alergice, afecţiuni ale glandelor cu secreţie internă (pancreas, tiroidă, gonade, iar la femei, în perioada menstruaţiei, fragilitatea vasculară este crescută), ateroscleroza, hipertensiunea arterială;