A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea

Participarea. Participarea este interacţiunea afectărilor şi disabilităţilor, precum şi a factorilor contextuali, adică a caracteristicilor ambianţei fizice şi sociale şi a factorilor personali. Participarea se produce în toate ariile sau aspectele vieţii umane, incluzând toate experienţele ce derivă din implicarea în practică, obiceiurile şi comportamentul social. Domeniile participării întreţinerea personală, mobilitatea, schimbul de informaţii, relaţiile sociale, ocupaţia, viaţa economică şi civică, şi viaţa comunitară - sunt „sociale“ în sensul că, aspectele acestor experienţe complexe sunt formate în societate.

Restrângerea participării este un dezavantaj pentru o persoană cu o afectare sau disabilitate şi este creată sau înrăutăţită de caracteristicile factorilor contextuali, deci de factorii personali şi ambientali. Dezavantajul poate lua multe fonne: crearea de disabilităţi adiţionale (o afectare mintală, precum durerea, supărarea sau boala mintală sau o disabilitate mintală sau fizică) sau unele diminuări ale gradului sau mărimii participării ce este aşteptată pentru un individ fără disabilităţi, în cultura şi societatea dată.

Factorii contextuali reprezintă fundalul complet al vieţii şi existenţei persoanei, datorită factorilor ambientali externi şi factorilor personali interni.

• 
  Factorii ambientali - fundalul vieţii §i existenţei persoanei, compus din componentele ambianţei naturale (climat sau teren), a celei făcute de om (instrumente, mobilier, ambianţa construită), atitudinile sociale, obiceiuri, reguli, practici, instituţii şi alţi indivizi.
  
• 
  Factorii personali - fundalul vieţii şi existenţei persoanei care este compus din caracteristicile ei care nu sunt părţi ale problemei de sănătate sau disabi- lităţii, incluzând vârsta, rasa, sexul, educaţia, experienţele, personalitatea şi stilul caracterial, aptitudinile, alte probleme de sănătate, forma fizică, stilul de viaţă, obiceiuri, educaţie parentală, stilul de coping, caracteristicile sociale, profesia şi experienţa curentă şi trecută.
  

Disabilitatea. Termenul „disabilitate“ este folosit ca un termen umbrelă ca să acopere toate dimensiunile negative ale C1ADH (de ex., afectările, limitările activităţii şi restricţiile participării); el se referea, în trecut, la disabilităţi şi handicapuri, fie împreună sau separat. Există nevoia unui termen general care să indice toate dimensiunile deficienţelor persoanei corelate împreună; termenul de „disabilitate“ deşi nu este ideal, altul mai bun nu a putut fi găsit. în sens singular, termenul poate indica „procesul de“ sau „acţiunea de“ disabilitare a cuiva, iar în formă plurală este folosit ca un termen de înlocuire a afectărilor, limitării activităţii şi restricţiei participării.

Funcţionarea. Termenul de „funcţionare“ este folosit ca un termen general care cuprinde aspectele neutrale ale dimensiunilor CIADH. Astfel, afectările sunt funcţionări la nivelul corpului, activităţile sunt funcţionări la nivelul persoanei şi participarea este o funcţionare la nivelul societăţii. Utilizatorii trebuie să fie avertizaţi să nu confunde acest termen cu afectările funcţiei corpului.

Clasificarea afectării funcţiilor începe cu funcţiile mintale; cel al afectării structurii, cu afectarea creierului, măduvei spinării şi structurile înrudite. Clasificarea activităţilor are următoarele capitole: 1. Vederea, auzul, recunoaşterea;

2. 
   învăţarea, aplicarea cunoştinţelor şi efectuarea sarcinilor; 3. Activităţi de comunicare; 4. Activităţi de mişcare; 5. Deplasarea; 6. Activităţile vieţii zilnice; 7. Activităţile domestice şi necesităţile de a trăi; 8. Comportamentul interpersonal; 9. Rezolvarea şi răspunsul la situaţiile particulare; 10. Folosirea aparatelor şi tehnicilor de asistenţă şi alte activităţi înrudite; Clasificarea participării se referea la: 1. Participarea la întreţinerea personală; 2. Participarea în mobilitate;
   
3. 
   Participarea în schimbul de informaţii; 4. Participarea în relaţiile sociale;
   

5. 
   Participarea în ariile educaţiei, munca, timpul liber şi spiritualitate;
   
6. 
   Participarea la viaţa economică; 7. Participarea la viaţa civică şi comunitate. Lista factorilor ambientali cuprinde următoarele capitole: 1. Produse, instrumente şi consumabile; 2. Asistenţa şi suportul personal; 3. Instituţii sociale, economice şi politice; 4. Norme, reguli şi structuri socio-culturale; 5. Ambianţa fizică generată de om. 6. Ambianţa naturală.
   

Simpla trecere în revistă a capitolelor indică faptul că, evaluarea, în conformitate cu CIADH-2, este mult mai amplă decât manualul OMS/DAS (1988), decât schema GAF a DSM-IV sau elementele din axa II a diagnosticului pe axe din ICD-IO. Acestea din urmă sunt mult mai operaţionale, prin simplitatea evaluării. Pentru tema de ansamblu a textului cărţii de faţă, considerăm important a sublinia faptul că, comunitatea medicală ştiinţifică internaţională face mari eforturi pentru a înţelege şi plasa omul bolnav, cu tulburări bio-psihice sau cu consecinţe ale acestora, într-un larg cadru antropologic, cu un important accent pe aspectele socio-culturale.

8. 
   Diagnosticul în medicina psihiatrică
   

Diagnosticul se referă, în primul rând, la identificarea şi etichetarea episodului maladiv (psihopatologic) (e.ps.) şi/sau a bolii (tulburării psihice). Modalitatea cea mai simplă este cea care se referă la un e.ps. Acesta este identificat pe baza simptomelor ce se configurează în sindroame tipice sau configuraţii sindromatice. Simptomele, în psihiatrie, constau din trăiri subiective, expresii şi comportamente, foarte rar însoţite de modificări ale parametrilor biologici. Simptomele sunt explicit şi univoc definite în manuale (de ex. SCAN-OMS) (30); şi la fel, sindroamele (DSM-IV constă, în mare parte, din definirea unor sindroame ca: cel depresiv, maniacal etc., fiind, în acelaşi timp, un instrument de diagnostic). Diagnosticianul obţine date, privitor la semiologia psihopatologică,

observând pacientul, discutând cu el §i cu cei ce trăiesc în apropierea sa, supunându-1 unor probe şi efectuând analize. El se comportă deci, în principiu, ca orice medic. Aspectul specific diagnosticului psihiatric îl reprezintă ponderea importantă a semiologiei trăirilor subiective şi a comportamentelor aberante. Obţinerea informaţiilor despre acestea este deseori dificilă, subiectul necomu- nicând spontan trăirile sale şi răspunzând variat la diverse întrebări. Această particularitate a condus la dezvoltarea „interviurilor structurate“ şi semistructurate. Unele din sistemele de diagnostic, ca, de exemplu, SCAN (30), publică şi un manual cu definiţii explicite asupra simptomelor în raport cu care se pune întrebarea. Investigatorul diagnostician pune o întrebare bine precizată, pentru a afla dacă o trăire subiectivă, cu valoare de simptom, este prezentă, lată un exemplu dintr-un interviu structurat, promovat de OMS, CID1 (63), din capitolul dedicat depresiei: E22: „Au existat vreodată două săptămâni sau mai mult timp în care aproape în fiecare zi să te fi simţit: 1) fără valoare; 2) lipsit de sens, „vinovat“? Răspimsul e prin Nu sau Da; dacă răspunsul e Da, se adaugă întrebarea: A existat un motiv particular (raţional) pentru care te-ai simţit astfel? Urmează alte două întrebări precise care se referă (E23) la sentimentul de inferioritate (dacă te-ai simţit inferior altora) şi E24 privitor la lipsa încrederii în sine. Intr-un alt instrument internaţional, utilizat pentru diagnostice, în raport cu DSM-IV - SCID-1 (64), într-una din variante există întrebarea Al 3: Jn perioada (în care v~aţi simţit trist) cum v-aţi simţit în raport cu Dvs. înşivă? (fără valoare? aproape în fiecare zi?) Se poate adăuga întrebarea „Eventual, v-aţi simţit vinovat, în raport cu ceea ce a-ţi făcut sau nu a-ţi făcut? Se răspunde prin Da sau Nu. In modalităţi mai nuanţate - ca, de exemplu, în SCAN - atunci când se aplică interviuri semistructurate, se pot pune mai multe întrebări conjugate, sugerate în manual, dar şi elaborate de cel ce conduce interviul, astfel încât el să ajungă la certitudinea prezenţei respectivului simptom (a respectivei trăiri subiective) anormale la pacient. De exemplu, în SCAN, tot la capitolul depresie, există un set de întrebări privitoare la pierderea stimei de sine: „Care este părerea Dvs., despre Dvs. în comparaţie cu alţi oameni? Vi se pare că vă simţiţi mai puţin capabil decât ceilalţi? In ce fel? Vă simţiţi inferior sau chiar fără valoare? Este acest sentiment ceva nou sau v-aţi simţit întotdeauna la fel? întrebările sunt ordonate în conformitate cu o listă de simptome succesive ale căror prezenţă sau absenţă se cere clarificată. în unele cazuri, ca, de exemplu, în AMDR se propune doar o astfel de listă (cecklist), urmând ca investigatorul să clarifice, prin toate mijloacele de care dispune, prezenţa sau absenţa respectivelor simptome (dintre care, unele sunt şi expresive sau comportamentale). Ordinea de listare a simptomelor, ce se cer clarificate, se bazează

pe o anumită logică, care are în vedere conturarea succesivă a principalelor sin- droame sau configuraţii sindromatice. De câte ori se cere evaluarea prezenţei unui simptom printr-o modalitate standardizată, se solicită şi evaluarea inten- sităţii acestuia. Prin evaluarea repetată a configuraţiei semiologice, se poate stabili şi care simptome diminuează, persistă sau se agravează.

Un aspect particular îl constituie faptul că, în psihiatrie deseori contactul psihic cu pacientul se stabileşte greu, iar expresivitatea şi comunicarea sa prin limbaj sunt perturbate de procesul maladiv. Aşa se petrec lucrurile în depresie, autism, schizofrenie (prin dezorganizarea ideo-verbală), delirium, demenţe. Faptul se cere consemnat şi poate constitui, prin el însuşi, o informaţie pentru diagnostic. în sistemul SCAN, ce se bazează pe un interviu semistruc- turat, există o scală de evaluare specială (a IV-a) care încearcă să aducă precizări în acest domeniu.

în SCAN - Interviu, partea a doua se ocupă de tulburările psihotice şi demenţe. Ha începe cu un capitol (15) ce evaluează tulburări de vorbire la examinare; sunt notate următoarele eventualităţi:

1. 
   Abilitate săracă de vorbire datorită inteligenţei limitate
   
2. 
   Vorbire incoerentă din orice cauză
   
3. 
   Tulburare de dezvoltare a vorbirii din aspectul autist
   
4. 
   Alte tulburări de vorbire; de exemplu, disfazia
   
5. 
   Sărăcia de conţinut sau vorbire redusă
   
6. 
   Tulburări ale stării de conştiinţă
   
7. 
   înţelegerea slabă şi/sau folosire deficitară a limbii, dacă nu este limba maternă
   
8. 
   Alte cauze pentru deficienţe de vorbire
   

Tulburările de vorbire fac uneori dificilă evaluarea de ansamblu a simptomatologiei, mai ales dacă informaţiile sunt luate doar de la pacient. Acelaşi rol perturbator îl pot prezenta diverse simptome psihotice. De aceea, în SCAN se propune, la începutul părţii a doua, o scală de evaluare care să ţină seama de aceste aspecte:

Simptomele nu au apărut în timpul perioadei studiate;

Simptomeie au apărut dar au fost nesemnificative sau tranzitorii;

Simptomele au apărut în ocazii multiple şi cu diverse durate de timp;

Simptomele au fost prezente mai mult sau mai puţin continuu în cursul perioadei;

Dificultăţi de vorbire, notate la secţiunea 15, fac răspunsurile dificil de interpretat;

Notarea este nesigură, referitor la prezenţa fenomenelor chiar după o examinare detaliată;

Notarea nu se poate face datorită examinării incomplete, de exemplu, din cauza refuzului pacientului de a colabora.

Identificarea prezenţei unor simptome conduce în cele din urmă la un diagnostic de e.ps., structurat printr-un sindrom tip sau printr-o configuraţie sin- dromatică. Pentru diagnosticul de e.ps. se foloseşte în prezent sistemul polii etic al criteriilor necesare şi suficiente. Sunt menţionate, pentru includere, o serie de criterii obligatorii şi un număr de criterii facultative; şi, de asemenea, criterii de excludere. Atât DSM-III-IV, cât şi ICD-10 acceptă acest model. De ex., pentru diagnosticul de episod de depresie majoră sunt enumerate în DSM-IV-9 criterii (simptome) de includere, fiind considerate necesare minimum 5, primele 2 fiind obligatorii, iar celelalte, prezente prin cumul.

Acest sistem are avantaje şi dezavantaje. El permite o anumită rigoare în identificarea unui cadru nosologic categorial. Dar pe de altă parte, conduce şi la gruparea unor cazuri neomogene din punct de vedere semiologic, o parte dintre ele având dintr-un număr total de simptome enumerate doar pe unele, şi o altă parte, pe altele. Totuşi, prin prezenţa unor sisteme de diagnostic categoriale ce prezintă un minimum de criterii de diagnostic necesare şi prin dezvoltarea inter* viurilor structurate şi semistructurate, s-a realizat un pas în plus în ceea ce priveşte rigoarea diagnostică şi intercomunicabilitatea dintre diagnosticieni. Aceste modalităţi ignoră rolul intuiţiei şi comprehensiunii în acest complex demers care este diagnosticarea drept caz psihiatric a unei persoane umane conştiente (65) (66).

Luând în considerare ansamblul bolilor psihice - deci întreg s.n.n. al psihiatriei - OMS recomandă pentru diagnosticarea bolilor psihiatrice, la adulţi, instrumentul CIDI - care se bazează pe un interviu structurat - şi SCAN - ce se bazează pe un interviu semistructurat. Pentru un diagnostic în conformitate cu DSM-IV, s-a elaborat instrumentul SCID.

Psihiatria ultimelor decenii a dezvoltat cu insistenţă diverse „scale de evaluare“. O bună parte din acestea se referă tocmai la simptomatologie. Pentru exemplificare putem trimite la celebrele scale Hamilton, Beck, Zung şi MADRAS care au în vedere evaluarea depresiei. Aceste scale psihopatologice presupun existenţa unui diagnostic categorial care, acum, este evaluat cantitativ şi dinamic. Fiecare item (simptom) este cotat (în urma chestionării, observaţiei şi/sau autoevaluării pacientului) cu o anumită intensitate, exprimată în puncte. Se obţine, astfel, o evaluare cifrică globală. Repetarea periodică a respectivei scale de evaluare permite să se evidenţieze dacă domeniul de patologie, aria sin- dromatică respectivă, se reduce în timp, se menţine sau creşte. Faptul e deosebit de important pentru evaluarea rezultatelor terapiei.

Diverse scale de evaluare pun accentul pe unele sau altele din aspectele sindromului avut în vedere, având grijă să nu neglijeze elementele esenţiale. Prezentăm itemii care sunt avuţi în vedere în câteva scale privitoare la depresie:

Scala de evaluare a depresiei Hamilton - 21 itemi (Evaluarea are 5 grade de intensitate, între 0 şi 4)	Scala Montgomery-Asberg (MADRS) (Evaluarea are 7 grade de intensitate; se recomandă însă marcarea poziţiilor 0, 2=uşor; 4=sever; 6=extrem, restul valorilor fiind între aceste gradaţii	Scala Zung (este o scală de autoevaluare cu 4 grade de intensitate între 1 şi 4)
Dispoziţie depresivă Sentiment de vinovăţie Suicid Insomnia de adormire Insomnia nocturnă Insomnia matinală Muncă şi activitate Inhibiţie Agitaţie Anxietate psihică Anxietate somatică Simptome gastro-intestinale Simptome somatice generale Simptome genitale Preocupări hipocondriace Schimbări în greurate înţelegerea bolii Variaţii diurne Depersonalizare, derealizare Simptome paranoide Simptome obsesiónale	Tristeţe aparentă Tristeţe relatată Tensiune internă Reducerea somnului Reducerea apetitului Dificiultâţi de concentrare Lentoare Inabilitatea de a simţi Gânduri pesimiste 10. Gânduri suicidare	Tristeţe subiectivă Bioritm nocturn Plâns nemorivat Tulburare de somn 3. Tulburare de apetit Sociabilitate redusă Slăbire în greutate Constipaţie Tahicardie Astenie (subiectivă) Bună dispoziţie Abilitate în acţiune Nelinişte-agitaţie Neîncredere în viitor Instabilitate Indecizie Inutilitate Satisfacţia existenţei Idei de moarte Dificultăţi în a realiza bucuria vieţii (anhedonie)

Pentru scalele Hamilton şi^MADRAS s-au elaborat chestionare ce se îmbină cu observarea pacientului. în schimb, scala Beck este una de autoeva- luare a depresiei. Se poate constata că scala Hamilton poate înregistra mai multe simptome care ar putea apărea în comorbiditatea tabloului clinic depresiv, precum anxietatea, obsesionalitatea, depersonalizarea, ideile relaţionale.

In realitatea clinică, tabloul semiotic al episoadelor nu este pur şi corn- plet, acoperind felul în care au fost prezentate sindroamele standard. Frecvent, există combinaţii, mixtări, comorbidităţi, fapt ce a fost deja comentat. Depresia, este unul din sindroamele cele mai răspândite care se poate mixta cu foarte multe alte sindroame. Acest fapt a ridicat probleme cercetătorilor, care au construit instrumente pentru studiul depresiei. De exemplu, instrumentul SADD, utilizat de OMS în cercetarea multicentru, pe care a întreprins-o asupra depresiei, foloseşte 39 itemi, mulţi fiind introduşi pentru a depista comorbiditatea.

Şi mai dezvoltat este sistemul CODE-DD a lui Ban (32) care a fost deja menţionat.

Majoritatea scalelor de evaluare psihopatologică presupune identificarea şi evaluarea cantitativă a unei patologii categoriale deja identificate ca: depresia, anxietatea, fobia, obsesia, mania, schizofrenia pozitivă şi/sau negativă, extinse în zona de comorbiditate cea mai frecventă. Există şi scale de evaluare psihopatologică cu orientare mai generală, care au în vedere mai multe arii sindromatice, aşa cum ar fi SCL-90 sau CRPS (Montgomery-Asberg), (Inventarul psihopatologic Minessota se plasează şi el la acest nivel, fiind mai complex ca elaborare şi neevidenţiind decât indirect intensitatea sindroamelor). Ele sunt aplicate pentru a evidenţia domeniile principale de patologie psihică pe care un subiect le trăieşte dincolo de limita considerată „normală“. In general, între scalele de evaluare, ţintite pe un sindrom anume (depresia sau tobia socială), şi interviurile psihopatologice generale (structurate, semistructurate sau bazate doar pe respectarea evidenţierii unor cecklist-uri simptomatice) există un continuum şi interferenţe. Ceea ce este comun e faptul că, pe această cale se introduce o anumită ordine şi cuantificare în diagnosticul psihiatric, care, prin repetarea procedurii, permite evaluarea dinamică, în timp, a tulburării.

Diagnosticul episodului psihopatologic este, de obicei, dublat, aşa cum s-a menţionat deja, de evaluarea sau „diagnosticarea“ terenului. Iar diagnosticul de boală (tulburare) ar urma să ţină cont, pe lângă teren, de episoadele succesive, clinice, de modelul evolutiv şi defect. Aceste probleme au fost conştientizate de echipa ce a elaborat DSM-III-IV, propunându-se un diagnostic pe axe. Acesta constă, în DSM-IV, din următoarele cinci axe:

Axa I se referă la episodul actual psihopatologic. Acesta poate fi tipic sau atipic în raport cu s.ps. standard ce au fost descrise, într-o manieră care poate fi definită §i etichetată ca atare: de ex., „depresia anxioasă“ „depresie delirantă“. El poate ridica problema unei comorbidităţi, a evoluţiei în paralel şi în mixaj a două linii de patologie distincte, cura ar fi, de ex.: tulburarea obsesiv-compulsivă şi depresia. Evaluarea diagnosticului pe axa I are în vedere un episod delimitat în timp. Totuşi, atunci când se pune problema diagnosticului de boală, se cere a se avea în vedere şi episoadele sau tulburările anterioare, frecvenţa, succesiunea, şi eventual combinaţia lor, în modalităţi particulare, precum şi defectul psihopa- tologic interepisodic.