A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea

Figura XI. Continuumul tulburărilor afective recurente (după Akiskal)
Pornind dc la acest domeniu problematic, se poate avansa spre dez- baterea - deja tradiţionala - a specificităţii nosologice a „psihozelor endogene“, întreaga experienţă clinico-psihopatologică a sec. XIX şi XX s-ar putea rezuma la polarizarea acestor tulburări în trei direcţii : 1) Psihozele delirante, a căror prototip e paranoia, dar care se extind în direcţia clasicelor psihoze delirant-haluci- natorii (paranoide), cu debut la vârstele adulte şi înaintate; 2) Psihozele schizofrene, al căror nucleu s-ar afla în simptomatologia descrisă de Bleuler, ca primară - reluată, apoi, de criteriile şcolii din Viena (36) - şi care au în vedere: s. de dezorganizare ideo-verbală şi comportamentală; s. apato-abulic-amori- vaţional; s. de depersonalizare; s.autist (simptomatologia delirant-halucinatorie nu ar fi caracteristică; ea ar apărea secundar şi e de luat în considerare pentru diagnostic doar dacă se combină cu sindroamele menţionate deja, realizându-se prin „delir primar“, prin bizareria depersonalizantă a deliriumului halucinator, prin fenomenele de transparenţă-influenţă, ce articulează cu s. dc depersonalizare); 3) Psihozele afective periodice, cu întreaga lor arie de desfăşurare, începând cu tulburarea monopolar depresivă, trecând prin cea bipolară şi mixtă şi terminând cu tulburarea monopolar maniacală.

Intre aceşti 3 poli, care agregă o cazuistică tipică, se distribuie cazurile atipice atât în ceea ce priveşte tabloul clinic al câte unui episod, cât şi diversele episoade succesive. Vom întâlni astfel: 1.1. Psihoze delirante ce se apropie de schizofrenie sau de tulburarea afectivă periodică; 2.1. Psihoze schizofrene ce se apropie de (sau se mixtează cu) psihozele delirante sau de tulburare afectivă periodică; 3.1. Psihoze afective periodice cc se apropie dc (sau se mixtează cu) elemente de psihoză schizofrenă sau psihoză delirantă (fig. XII şi fig. XIII).

Această perspectivă a „continuumului psihotic“ este susţinută de o lungă tradiţie clinico-psihopatologică, ce a comentat în permanenţă problema „psihozei unice“ („Kinheitpsychose“ în literatura germană) (39). în lumea ştiinţifică anglo-saxonă, ideea e susţinută, în ultimul deceniu, mai ales de Crow (autorul, în 1980, a concepţiei privitoare la divizarea schizofreniei în varianta + şi -).

în prezent, această problemă este reactualizară prin dezbaterile tot mai ample în jurul „primului episod de psihoză“ (40, 41).

Termenul de psihoză endogenă este regândit în manieră tradiţională (a se vedea paragraful 5.8.), deci, cuprinzând tulburările de tip schizofren, delirant, halucinator (de diverse structurări şi durate), maniacal, depresiv major (eventual cu delir). Doar că, primul episod psihotic nu mai e considerat ca definind automat o boală. El este înregistrat cât mai detaliat, împreună cu fazasa prodromală (care, uneori, poate dura ani de zile). Tratamentul şi, uneori, pro- gramele de reabilitare, instituite de la început, lac parte dintr-un program de „management“ atent, pentru a înregistra cât mai corect eventualele recăderi, iară idei preconcepute în ceea ce priveşte un anumit cadru nosologic. Doctrina, ce stă la baza acestui program de cercetare, aflat în plină desfăşurare, este apro- piaţă de concepţia psihozei unice.

1. 
   macrosindrom (m.s.) productiv ( + )
   
2. 
   macrosindrom (m.s.) deficitar (-)
   

m.s. schiztvmixtă

cu m.s. depresiv sau maniacal

*m.s. schizo(-) cu m.s. depresiv


1. SCHIZOFRENIA

(= psihoza depersonalizată şi dezorganizată a identităţii, comunicării şi sintezei prin logos)

Hn.s. schizo'dezorganizant cu m.s. maniacal

PSIHOZE

SCI I IZO-AFECTIVE

PSIHOZE

SCI IIZO'PARANOIDE

2. PSIHOZE DELIRANTE

3. PS1IIOZE AFECTIVE
(m.s. maniacale, m.s. depresive
tulburări recurente alterne şi mixte)


PSII IOZE AFECTIV'DELIRANTE (cu delir congruent şi necongruent)

macrosindrom (m.s.) dezorganizat

Figtira XII. Model triunghiular al psihozelor endogene (Lăzărcscu)

Menţionăm, în plus, că au fost descrise entităţi nosologice psihotice care nu sunt incluse în KXMO sau menţionate doar marginal. Amintim: - psihoza haluci- natorie cronică; - bufeul delirant (ambele descrise de psihiatrii francezi ai seav lului) (42); - psihozele ciclice şi sistematice descrise de Leonhard (43); - psihozele cicloide (care încearcă o sinteză a precedentelor), comentate de Perris (44). In per- spectiva gândirii continuumultii dimensional în psihopatologia clinică, lucrurile nu se opresc la acest nivel. De multe decenii s^a ridicat problema cazurilor intenne- diare între tulburările clinic-psihopatologice de formă şi intensitate psihotică, pe de o parte, şi tulburările de personalitate şi cele nevrotice, pe de altă parte.

Există o lungă tradiţie care încorporează conceptul de „paivnevroză“ ca marginal psihozei; sau, de tulburare de personalitate malignă, fapt ce a şi condus la acceptarea „tulburării schizotipale ca o entitate clinică. în continuarea unei

lungi tradiţii, în ultimii ani, s-a redeschis dezbaterea în ceea ce priveşte statutul nosologic al tulburării obsesiv*compulsive, care, nu rareori, atinge o intensitate marginal sau chiar franc psihotică.

O altă perspectivă a continuumului o întâlnim în cazul tulburărilor psihice şi comportamentale uşoare, condiţionate de factori psiho-sociali. ICD-IO le încadrează în clasa F40 - F49, mai ales la F4.3 = Reacţii la un factor de stres important şi tulburări de adaptare. Dacă o astfel de „reacţie“ nu are o intensitate care să permită un diagnostic de boală (tulburare), ea poate fi, totuşi, înregistrată în codurile Z. Multe dintre situaţiile ce intră sub incidenţa acestor coduri pot juca un rol etiopatogenic, în vulnerabilizarea persoanei de-a lungul biografiei, motiv pentru care ele sunt utilizate şi în sistemul de diagnostic ICD-10 pe axe (Axa III). Redăm câteva din aceste situaţii:

Z56 Probleme legate de serviciu şi şomaj;

Z59 Probleme legate de circumstanţele domestice şi economice;

Z60 Probleme legate de mediul social: probleme de adaptare la tranziţia ciclurilor vieţii; situaţie parentală atipică; singurătate; dificultate de aculturaţie; excludere sau reject social; discriminare socială;

Z61 Probleme legate de evenimente negative din copilărie: pierderea unei relaţii apropiate; plecarea de acasă; alterarea modelului familial; evenimente ce produc pierderea stimei de sine; abuz sexual intrafamilial; abuz fizic intrafamilial; experienţe de viaţă înfricoşătoare sau negative;

Z62 Probleme legate de educaţie (instrucţie): supraveghere şi control parental neadecvat; hiperprotecţie parentală; educaţie instituţionalizată; victimă a atitudinii ostile, „ţap ispăşitor“; neglijarea emoţională a copilului; presiune parentală anormală şi alte anomalii în procesul educaţional;

Z55 Probleme legate de educaţie şi învăţământ;

Z63 Alte probleme legate de grupul de suport primar, incluzând circumstanţele familiale: probleme legate de relaţia cu partenerul, cu părinţii, socrii; suport familial neadecvat; absenţa unui membru de familie; dispariţia sau decesul unui membru de familie; dezmembrarea familiei prin separare sau divorţ; rudă ce necesită îngrijire la domiciliu;

Z64 Probleme legate de anumite circumstanţe psiho-sociale: sarcină nedorită; căutarea şi acceptarea unor intervenţii psihologice, lizice, chimice şi nutriţionale, cunoscute ca riscante sau vătămătoare; disensiuni cu consilierii;

Z65 Probleme legate de alte circumstanţe psiho-sociale: condamnarea, în procese civile şi penale, fără încarcerare; încarcerarea; probleme legate de ieşirea din închisoare; victima unei agresiuni sau a terorismului (inclusiv tortura); expunerea la un dezastru, război sau situaţii similare;

Z72 Probleme legate de stilul de viaţă: utilizare de tutun, alcool, droguri, lipsa exerciţiilor fizice, dietă şi obiceiuri alimentare nepotrivite, comportament sexual cu risc înalt, jocuri de noroc, comportament autovătămator;

Z73 Probleme legate de dificultăţile de management ale propriei vieţi: epuizare intensă („burn-out“); lipsa de relaxare, factori ce conduc la accentuarea trăsăturilor de personalitate, stres, abilităţi sociale neadecvate, conflict de rol social (neclasificate în altă parte).

(deficit motor şi voliţional, catatonia)

LEGENDA:

POS=macro$indrom schizo-pozitiv (+-);

NEG=m.s. schizo-negativ(-);

DEP=depresie;

EXC=excitaţie.

Concepţia lui Key c interesantă, sugerând posibila şi variata combinaţie dintre m.s. depresiv şi de excitaţie, cu tablourile clinice specifice schizofreniei, în afara clasicelor episoade schizo-afcctive; în mod special, e remarcabilă sugestia combinării dini re schizo (-) şi depresie în cadrul catatoniei, care a fost susţinută de mai multe studii. Totuşi, nu se acordă un statut de independenţă (relativă, cel puţin) tulburărilor dezorganizante §i celor delirante.

Figura XIII. Modelul piraytiidal (Key)

Sistemul DSM-IV include şi el, pe lângă clasificarea oficial codificată, un capitol intitulat: „Alte tulburări ce pot fi în centrul atenţiei clinice“. în cadrul acestuia e prezentat un subcapitol intitulat „Probleme relaţionale“ ce pot li adăugate axei 1 şi IV, deoarece joacă un rol important în manifestarea simptomelor de funcţionare socială. între acestea sunt menţionate, în cadrul codului generic V şi următoarele: probleme relaţionale părinte-copil; probleme cu partenerul; probleme cu fraţii şi cu cei de aceeaşi vârstă; abuz fizic şi sexual al copilului; neglijarea copilului; abuz fizic şi sexual al adultului; necomplianţa la tratament; doliu, probleme şcolare (academice); probleme profesionale (ocupaţionale); probleme privind identitatea; probleme religioase sau spirituale; probleme de aculturaţie; probleme legate de ciclurile vieţii.

După cum se poate uşor constata, multe teme se suprapun, ceea ce înseamnă că cercetătorii - psihopatologi, psihiatri, psihoterapeuţi etc. - remarcă faptul că omul trebuie privit în ansamblul existenţei sale socio-culturale (spirituale) şi nu detaşat de aceasta, prin diagnostic, internare şi tratament. Deschiderea generic antropologică a psihiatriei clinice se impune, inevitabil, din însăşi interiorul acesteia. Faptul are egală importanţă pentru nosologie (care implică în circumscrierea stărilor psihopatologice, şi factori etiopatogenetici), cât şi pentru diagnostic şi terapie.

în perspectiva nosologiei, am comentat ideea de „boală tipică“ ce constituie un caz ideal de referinţă (aşa cum e conceput de diverse RCD), în raport cu realitatea plurimorfă. Şi apoi, perspectiva continuumului cazuistic ce poate exista între bolile tipice ideale în diverse planuri: cel al tulburărilor afective, cel al psihozelor endogene în ansamblu, cel dintre psihoze, tulburări de personalitate şi nevroze; aceeaşi problemă de continuum se ridică şi în cazul tulburărilor de personalitate, precum şi între tulburările reactive datorate stresorilor psihosociali de intensitate clinică şi cele sub-clinice, dar notabile (în direcţia unei intervenţii în criză sau a unei psihoterapii).

O altă problematică a tulburărilor maladive psihiatrice se ridică şi din perspectiva unei posibile comorbidităţi. Astfel, un pacient poate prezenta o tulburare delirantă persistentă, cu remisiuni parţiale; şi, în acelaşi timp, să manifeste intermitent episoade maniacale şi depresive. Se ridică problema coexistenţei a două boli şi a stabilirii diagnosticului principal. Se consideră că, dacă tulburarea delirantă precede episoadele afective şi persistă (parţial) după remiterea acestora, ea poate fi considerată tulburarea principală. Dacă tulburarea delirant paranoidă apare doar cu ocazia episoadelor afective, acestea fiind mai lungi şi mai bogate simptomatic decât delirul, diagnosticul principal ar fi cel de boală

bipolară. Situaţiile pot fi multiple: de ex., o tulburare obsesiv-compulsivă poate fi şi ea dublată de o tulburare depresiv recurentă sau de o ciclotimie.

Se mai ridică problema complexificării, în timp, a tabloului clinic, în sen- sul apariţiei unor stări psihopatologice secundare. Astfel, alcoolismul maladiv cu dependenţă poate apărea secundar unei tulburări anxioase sau depresive. Depresia poate apărea secundar, după evoluţia, mai mult timp a unei tulburări anxioase sau a alcoolismului. în cursul evoluţiei unei schizofrenii pot apărea episoade schizo-afective sau chiar afective pure. Un caz ce debutează sub forma unei psihoze scurte poate evolua, ulterior, ca un bipolar; în cursul evoluţiei unei tulburări bipolare pot apărea episoade schizo-afective etc.

Cele menţionate mai sus ridică problema diagnosticului de boală, care poate evolua în timp. Cu ocazia unui prim e.ps. se poate formula un diagnostic de probabilitate. După 2 ani, dar mai ales după 5 ani, se poate evalua dacă acest episod a fost unic sau s-a definit între timp o anumită boală, tipică, în sensul în care acesta a (ost discutat la începutul capitolului; sau dacă, suntem în faţa unei comorbidităţi, a unei tulburări secundare, a unui caz intermediar atipic. Această problemă are importanţă pentru epidemiologie, în sens că incidenţa constatată, cu ocazia primului episod, poate să difere de prevalenţa bolilor psihice, aşa cum se structurează acestea în timp.

Problema diagnosticului de boală psihică - de „tulburare psihică şi comportamentală“ a fost prezentat iniţial din perspectiva cazurilor tipice ideale. Dar, la fel ca în cazul sindroamelor, se constată că acestea sunt doar un cadru de referinţă, realitatea fiind mult mai plurimorfă. Toate temele comentate în acest paragraf indică eforturile psihiatrilor de a dubla nivelul referinţei simpliste faţă de entităţi abstracte, printr-o zonă diversificată a nosologiei, pe care cazuistica o impune. Aceste strădanii nu anulează însă punctul de plecare; şi deci, nici teza care c dezvoltată în întreg acest capitol, privitoare la problematica cazului psihiatric, în perspectiva ştiinţei medicale şi a logosului“.

8. 
   Problema tulburărilor de personalitate
   

1. 
   Aspecte generale
   

Una din temele majore ale medicinei contemporane - inclusiv a celei psihiatrice - constă în înţelegerea patologici, a apariţiei şi desfăşurării episoadelor maladive şi a bolilor, în general, ca o relaţie între teren şi factori stresanţi. Uneori, rolul principal îl joacă factorii de teren, ca în cazul bolilor condiţionate genetic; alteori, rolul preponderenţii joacă noxele externe circumstanţiale: traumatismele craniene, encefalite, intoxicaţii sau reacţia la stres posttraumatic. în majoritatea cazurilor psihiatrice, cele două domenii se întreţes, cu diverse poiv deri. în comentariul pe care ham făcut asupra „terenului în psihiatric“ (paragraful 2.3.)» s-a menţionat, pe lângă genetică, cumulul de noxe biologice, influenţe psiho-sociale biografice, sexual, vârsta, inteligenţa, instrucţia, statutul şi rolul social, reţeaua de suport social şi tipologia temperamental-caracterială. Dintotdeauna s-a acceptat că oamenii sunt diferiţi în ceea ce priveşte stilul lor comportamental, modalităţile trăirilor afective şi a relaţionărilor faţă de alţii şi faţă de sine. Iar această diferenţă a fost constant considerată ca putând fi grupată într-un număr finit de clase tipologico-caracteriale. în societăţile tradiţionale a fost invocată influenţa aştrilor la naştere, constituindu-se tipologiile de tip zodiacal. Hippocrate a invocat factori biologici, mai precis dezechilibrul dintre cele patru umori bazale (ceea ce a dus la tipologia: flegmatic, coleric, sangvinic, melancolic). In Franţa raţionalismului incipient s-au impus „moraliştii“ care diferenţiali „caracterele“ umane în raport cu conduite interpersonale şi etic-culturale particulare. La Bruyere, în „Caractere“ (38), reproduce textele lui Teofrast, elevul lui Aristotel, care insistă asupra manifestărilor sociale ale persoanelor particulare sau excentrice şi dezvoltă acest punct de vedere în ambianţa socio-culturală în care trăia. Ulterior, fisiognomiştii, împreună cu Lavater (pe vremea lui Goethe), încercau corelaţii între aspectul şi expresivitatea capului (a feţei) şi caracterul moral. Iar în plin sec. XX, Kretschmer studia legătura între anumite tipuri de conformaţie corporală - picnic, leptosom, atletic - şi particularităţi temperamental- caracteriale normale sau patologice: ciclotim, schizoid, epileptoid (46). Treptat, în sec. XX s-a impus distincţia între „temperament“ care constituie un aspect înnăscut al personalităţii şi „caracter“, ce se formează în urma experienţelor de viaţă cu sens, pe care individul le trăieşte de-a lungul personogenezei. Dimensiunea temperamental-caracterială reprezintă un aspect important, nuclear chiar al personalităţii, fără a epuiza înţelesul acestui concept (47).

Psihopatologia, ce s-a dezvoltat în sec. XX, a remarcat corelaţii între anumite modalităţi excentrice de tipologie temperamental caracterială şi holile psihice. De fapt, încă din sec. XIX, psihiatrii care au comentat „terenul“ pe care apar tulburările psihiatrice - în perspectiva degenerescenţei - au sugerat că acestea se pot manifesta sub forma unor „constituţii“ psihice particulare (iden- ficându-se chiar anumite „stigmate“ ale persoanei pentru anumite boli).

în prima parte a sec. XX au fost descrise diverse modalităţi de „constituţii psihice anormale“ ca, de ex., cea paranoidă, emotivă (Dupre), epileptoidă (Min- kowska) etc. Caracteriologia generală, care a încercat să găsească dimensiuni ale psihismului uman, prin a căror variaţii să explice existenţa tipurilor caracterio- logice, s-a întâlnit cu o caracteriologie ce-şi deriva parametrii (criteriile) din tulburările psihiatrice. Pe lângă dezvoltarea doctrinei „constituţiilor morbide“, a existat şi un moment în care nosologia psihiatrică, pe cale de constituire, a acceptat - prin Kraepelin - existenţa unor personalităţi anormale (patologice), ca expresie a unei psihoze endogene nedezvoltate sau ca defect post psihotic. Ulterior, prin K. Schneider, (48) s-a propus ştergerea legăturilor posibile între „boala psihică“- care nu ar putea fi condiţionată decât organic - şi variaţiile existenţei psihismului uman (care, fiind creat de Dumnezeu, e incoruptibil şi nemuritor). Lucrarea lui K. Schneider cuprinde excelente descrieri tipologice de persoane anormale, psihopate. Conform concepţiei de bază, tipurile de personalitate psihopată, ale lui K. Schneider, nu erau denumite prin expresii care să sugereze vreo legătură cu o entitate nosologică psihiatrică. De exemplu, persoana de tip „histeric - histrionic“ era denumită prin sintagma: cel-ce-doreşte-să-iasă în-evidenţă-valorizându-se (=geltungsuchtige), anxiosul evitant cu tendinţe fobice şi obsesive, deci cel ce, în prezent, e etichetat ca anankast, era denumit: nesigur de sine (selbstunsichere) ş.a.m.d.

Ulterior, în literatura anglo-saxonă a fost descris şi comentat cu insistenţă un tip de personalitate anormală (psihopată), caracterizată predominant prin încălcarea normelor sociale şi lipsa dimensiunii etice. Acesta se revendică de la „moral insanity“, descris în sec. XIX, de către Pritchard, fiind etichetat ca persoană „sociopată“, „anetopată“. Un moment de vârf, pentru această direcţie de studiu, îl constituie cercetările lui Cleckley (49). In ultimele decenii s-a revenit asupra ideii că tulburările personalităţii se pot şi se cer corelate cu patologia psihiatrică de tip medical, reluându-se, mult mai nuanţat, punctul de vedere a lui Kraepelin. La aceasta a contribuit teoria vulnerabilitate/stres.ⁿ Personalitatea cu un caracter dizarmonic a ajuns să fie considerată ca o expresie a vulnerabilităţii într-o anumită direcţie, stopată sau încrustată în structura caracterială. Astfel, vulnerabilitatea spre schizofrenie s-ar putea exprima prin tulburare de personalitate - prin persoana dizannonic psihopată - de tip schizoid; cea vulnerabilă pentru delir, în persoana paranoidă, cea vulnerabilă pentru obsesionalitate, în structura anankastă etc.

¹ * Concepţia vulnerabilitate/stres a fost comentată în paragraful 2.3.

în manualul DSM-IV, tulburarea de personalitate, privită din perspectiva unui diagnostic clinic psihiatric, s-ar caracteriza prin:

1. 
   O organizare (un „pattern“) durabilă de comportamente şi trăiri (ale personalităţii) care deviază considerabil de la standardele socio-culturale ce caracterizează comportamentul persoanelor într-o comunitate dată şi se caracterizează prin două sau mai multe din următoarele:
   

• 
  Deviaţii notabile în ceea ce priveşte perceperea şi interpretarea sinelui, ale altor persoanei şi ale evenimentelor (aspect cognitiv);
  
• 
  Deviaţii notabile în ceea ce priveşte gama, intensitatea, labilitatea şi adecvarea răspunsurilor emoţionale (aspect afectiv);
  
• 
  Deviaţii (insuficiente) în ceea ce priveşte controlul impulsurilor.
  

2. 
   Respectiva organizare este durabilă, rigidă, inflexibilă în raport cu o gamă largă de situaţii personale şi sociale.
   
3. 
   Comportamentul şi trăirile stau la baza unei perturbări semnificative (clinic) în domeniul social, profesional sau alte domenii importante de funcţionare.
   
4. 
   Organizarea psihică respectivă a persoanei este stabilă şi de lungă durată, iar debutul se află în adolescenţă sau la începutul perioadei adulte.
   
5. 
   El nu e explicabil ca o consecinţă a unei tulburări mintale definite (a unei boli diagnosticabile).
   
6. 
   El nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unor substanţe inge- rate sau a unei tulburări medicale generale
   

Ultimele criterii - E şi F - sunt de excludere. Criteriul D indică faptul că tulburarea e o consecinţă a ontogenezei şi este, prin sine, anevolutivă. Criteriul C pune accent pe aspectul dissocial ce rezultă din perturbarea structurii caracteriale, menţionată la A şi B.

Când este abordată problema tulburărilor de personalitate se face deseori distincţia - care de altfel e valabilă pentru orice teorie a personalităţii - dintre aspectul înnăscut-temperamental, cel caracterial derivat din educaţie şi experienţe de viaţă şi instanţa persoanei socio-valorice în care se pune cu acuitate problema conştiinţei morale. Această distincţie a căpătat din nou interes o dată cu dezvoltarea psihopatologiei developmentale şi cu cercetările moderne asupra personalităţii (50). Problema are importanţă, mai ales pentru perspectiva tipologică.