A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea

Prezentarea făcută în acest paragraf, privitor la combinarea sindroamelor standard în cadrul e.p., ne coboară parţial din planul idealităţii, a cazului tipic abstract, instanţă de referinţă teoretică pentru gândirea practică a medicului psihiatru. Dar acest demers metodologic este doar o atenuare a situaţiei de prim cipiu şi nu o schimbare de optică. In cele din urmă, combinaţiile sindromatice, care au fost prezentate, se menţin şi ele în planul schemelor teoretice, fiind comentate astfel doar pentru că reprezintă combinaţii frecvent întâlnite. La iei ca şi s. standard, schemele de combinare sindromatică ale e.p. rămân un ghid teoretic de referinţă, în raport cu practica diagnostică şi terapeutică a psihiatrului. Ele se plasează în instanţa lumii a 3-a a lui Popper.

6. 
   Etiopatogenia în psihiatrie¹¹
   

Etiopatogenia în psihiatrie este comentată în ultimele decenii în moda' litatea cea mai comprehensivă şi adecvată, în conformitate cu modelul „vulnerabilitate“ (diateza) „stres“ deja amintit (18). Acest model este, de fapt, o reluare şi o reafirmare a relaţiei clasice din medicină dintre predispoziţiile „terenului“ şi factorii ce actualizează sau determină un e.p., singular sau în contextul mai larg al unei „boli“ (tulburări) psihice determinante.

Modelul vulnerabilitate/stres are în vedere: - constituirea unei persoane vulnerabile pentru tulburări psihice; - accentuarea circumstanţială a acestei vul- nerabilităţi (=factori predispozanţi sau favorizanţi); - determinarea sau declanşarea actuală a unui e.ps. pentru prima dată; sau, ca recădere, în contextul unei boli psihice. O parte din factorii etio-patogenetici joacă rol doar în constituirea terenului vulnerabil; aşa sunt factorii genetici, care pot avea, însă, şi un rol major în apariţia unor boli psihiatrice, cum este, de exemplu, autismul infantil Kanner. Alţi factori pot juca rol atât în vulnerabilizare, cât şi în favorizare şi determinare (declanşare). în sfârşit, există şi factori protectori. Vom trece în revistă, în continuare, elementele ce pot interveni în etio-patogenia psihiatrică, în cele trei instanţe menţionate (fig. IX.)

1. 
   Factori bio-psihologici
   

1. 
   Factori genetici - pot juca un rol mai mult sau mai puţin predispozant (pentru unele cazuri chiar determinant), intervenind prin diverse mecanisme.
   
2. 
   Cumularea factorilor biologici, în perioada de gestaţie, perinatală, imediat post-natală şi în cursul întregii biografii; aceste influenţe pot modifica, în variate modalităţi, cursul neurodevelopmental firesc (în esenţă, la nivelul ence- falului), astfel încât subiectul prezintă particularităţi sau predispoziţii, deseori evidenţiabile prin intermediul unor „markeri“ bio-psihologici. Pe această cale poate fi potenţată predispoziţia genetică.
   

Bio-psiho-ritmurilc biologice şi culturale, deci „antropo-cosmice“ - acestea intervin prin multiple formule înnăscute, orientative pentru diverse comportamente (somn, alimentaţie, program zilnic, săptămânal etc.). Fie pot fi intens influenţate şi modificate prin factori (noxe) biologici care apar la diverse vârste, prin disfuncţii cerebrale şi endocrine, prin influenţele ritualurilor familiale şi de microgrup social în care individul trăieşte, precum şi prin factorii culturali. Oricum, persoana ajunge la maturitate cu anumite caracteristici de bio- psiho-ritm, care se înscriu de obicei în nivelul temperamcntal-caracterial al personalităţii sale; şi care, prin oscilaţiile ce le aduc, pot influenţa vulnerabilitatea circumstanţială, recăderile psihopatologice sau chiar pot prelua stilul derulării în timp al suferinţei, ca în tulburările afective bipolare şi monopolare.

▲


echilibrul dintre


stresori <


vulnerabilitate ► (actori protectivi


factori organici

• 
  generica
  
• 
  noxe somatice acute
  
• 
  bio-psiho-ritimiri şi crize biologice
  

factori psihosociali

• 
  psihorrauma
  
• 
  schimbări de viaţă
  
• 
  eşecuri
  
• 
  frustrări
  
• 
  conflict interpersonal trenant
  
• 
  epuizarea
  
• 
  situaţii stresante trenante
  
• 
  conflict intrapsihic
  
• 
  crize ale dezvoltării §i crize existenţiale
  
• 
  înhăţări patologice
  

T


>C5

13


c

c

o


vy» • —

’S

Ci «-

O O

V -

^ > rt C cj O

s Z


$


Episod psihopatologic

• 
  abilităţi de „coping“ cu stresul
  
• 
  abilităţi de relaţionare şi prelungite socială
  

reţea de suport social

• 
  relaxarea
  
• 
  satisfacţiile de viaţă
  

- sensul existenţial şi creativitatea


Figura IX. Faeton etiopatogenetici în psihiatrie

3. 
   Structura temperamental caracterială se realizează ca o consecinţă a factorilor menţionaţi prealabil şi se impune ca o caracteristică transindividuală, tipologică, în domeniul abordării §i evaluării persoanelor normale, vulnerabile şi patologice. Aspectul biologic se referă, în primul rând, la temperament, care este, în mare parte, înnăscut. Această instanţă a structurii temperamental-caracteriale se cere subliniată din punct de vedere al vulnerabilităţii şi din următoarele motive:
   

• 
  Tipul temperamentabcaracterial al persoanei poate constitui un fundal patoplastic, care face ca e. ps. să capete caracteristici particulare. De exemplu, un episod depresiv se va manifesta diferit la o persoană histrionică, anan- kastă, schizoidă sau evitantă.
  
• 
  Tipul temperamentabcaracterial joacă un rol important, activ sau pasiv, în apariţia şi desfăşurarea „evenimentelor de viaţă“ (e.v.); care, la rândul lor, pot constitui o verigă etio-patogenică importantă. Astfel, persoana tipologic histrionică sau sociopată induce mai multe e.v. în ambianţa umană în care trăieşte decât persoana pasiv-dependentă sau evitantă.
  

4. 
   Tulburările somatice, mai mult sau mai puţin endogene sau exogene, cronice sau acute care acţionează actual, joacă, desigur, un rol important în apariţia tulburărilor psihopatologice. Când ele sunt evident cele determinante ale tulburării, faptul va fi consemnat ca atare, boala fiind clasificată într-o categorie specială şi cauza respectivă fiind menţionată chiar în diagnostic. In această categorie intră cazurile de tulburări psihice ce apar în cadrul tumorilor cerebrale, a insuficienţei circulatorii cerebrale acute sau cronice, după traumatisme cranio- cerebrale, în intoxicaţii cu substanţe ce acţionează pe encefal, fie acestea exogene sau endogene (intoxicaţii cu anumite ciuperci sau cu produşi dismeta- bolici în caz de insuficienţă renală, hepatică), în cadrul infecţiilor ce pot afecta întregul organism (gripa), anumite zone ale acestuia (pneumonia) sau zona encefalică (nieningo-encefalita). Intre aspectele particulare menţionăm: consumul prelungit şi intens de alcool şi alte substanţe psiho-active, care conduc Ia
   

ţ „dependenţă“. Persoana ajunge la o astfel de dependenţă, pe de o parte, datorită

f vulnerabilităţii sale, a particularităţilor de teren, iar pe de alta, prin cumularea

^ unor stresori şi a influenţelor psiho-sociale. Ea resimte nevoia de a creşte dozele

zilnice, iar oprirea consumului determină o stare psihică neplăcută, tulburări psihopatologice (de tip delirium), dar şi tulburări somatice şi neurologice complexe (în starea de sevraj). Indiferent pe ce cale s-a ajuns la dependenţa de droguri - i care, uneori, apare secundar unor stări anxioase sau depresive - consumul con-

stării psihice, condiţionând anumite tulburări psihopatologice. Un alt aspect par- ticular îl reprezintă procesele abiotrofice cerebrale ce apar de obicei la vârsta a treia şi sunt pluricondiţionate, un factor important fiind cel genetic; aşa sunt: boala (demenţă) Alzheimer, bolile (ce evoluează de obicei spre demenţă) Pick, Huntington etc. Pot fi amintite, în acest capitol, şi tulburările ce au un determinism genetic sau de altă natură ce afectează encefalul şi conduc, încă din prima copilărie, la nedezvoltarea firească a personalităţii, mai ales în plan cognitiv (=defîcienţa mintală - oligofrenie).

2. 
   Influenţe psihosociale negative
   

Influenţele psiho-sociale negative pot fi pozitive sau negative în conformitate cu cele deja menţionate; ele pot interveni în trei variante:

• 
  pentru crearea unui teren vulnerabil sau nonvulnerabil pentru tulburări psihice:
  
• 
  pentru creşterea circumstanţială a vulnerabilităţii (deci ca factori favorizanţi) sau pentru scăderea circumstanţială a acesteia;
  
• 
  pentru declanşarea sau determinarea unui e.ps.; sau pentru protejarea subiectului faţă de stresorii ce ar putea declanşa stări psihopatologice.
  

Datorită varietăţii mai sus menţionate a rolului stresorilor psiho-sociali, inventarierea lor se face în funcţie de obiectivul diagnosticianului, pe diverse durate de timp. Frecvent, sunt investigate ultimele 3-6 luni, uneori evaluân- du-se şi intensitatea stresorilor, ca, de exemplu, în sistemul de diagnostic DSM-IV pe axe. Un alt sistem, şi anume, scala lui Zimmerman, inventariază predominant schimbările de viaţă, interesându-se de ultimul an. In sistemul de diagnostic pe axe ICD-10, axa a 3-a urmăreşte o serie de evenimente şi schimbări de viaţă avute de-a lungul întregii biografii, prin folosirea codurilor Z; acest sistem nu precizează însă clar momentul de viaţă când au avut loc diverse evenimente. O modalitate sugestivă de inventariere a evenimentelor de viaţă stre- sante e prezentă în Foaia dc observaţie standardizată AMDP (35) printr-o matrice: pe o axă e trecută vârsta, pe alta, evenimentul.

In continuare vom prezenta o listă cu posibilii stresori sau factori ce pot influenţa negativ vulnerabilitatea şi/sau pot declanşa sau determina o tulburare psihică.

1. 
   Evenimente de viaţă stresante (e.v.s.)
   

1. 
   Psihotrauma. Aceasta este un e.v.s. secvenţial (cu o durată delimitată de ore sau zile) care, prin semnificaţia sa, impresionează intens persoana. Gradul acestei influenţe sau „impresionări“ poate fi condiţionat de factori de teren în sensul cel mai complex al termenului. Pentru unele persoane, un acelaşi eveniment poate fi extrem de impresionant, iar pentru alţii nu, din motive biografice subiective (de exemplu, la moartea unui părinte, fiecare dintre cinci copii ai săi poate reacţiona diferit, de la depresie majoră la indiferenţă cinică). Intensitatea reacţiei psihopatologice comprehensive (aşa cum a denumit situaţia Jaspers, în cartea sa de Psihopatologic generala, apărută în 1911) e corelată cu trăiri biografice care s-au cumulat în timp (şi menţin, într-o zonă preconştientă, sensibilităţi specifice), sau care s-au agregat recent, crescând vulnerabilitatea, atât specific, cât şi nespecific (de exemplu, prin epuizare psiho-fizică, lipsă de somn, deficienţe alimentare etc.). De asemenea, trebuie să se ţină cont de fondul unor situaţii stresante persistente, ce pot exista fie prin condiţionare exterioară (conflict interpersonal prelungit), fie prin condiţionare interioară (conflict intrapsihic prelungit). Tipologia structurii caracteriale joacă şi ea un rol, aşa cum a demonstrat-o Kretschmer, încă din prima jumătate a secolului. Aceasta, în sensul că, unele personalităţi particulare (sau patologice, indiferent pe ce bază s-au structurat ca atare) reacţionează prevalent la un anumit tip de evenimente, ce au o anumită semnificaţie. Schneider a ridicat şi problema oscilaţiilor endotime, în unele perioade, subiectul fiind mai sensibil. Kretschmer s-a referit la reacţiile pe termen lung, care conduc la dezvoltări prevalenţiale de tip relaţional, expansiv sau autist; dar faptul este valabil pentru orice tip de e.ps., chiar pentru cele de tip acut. Pentru aceste manifestări intervine, ca factor mediator, personalitatea¹².
   
2. 
   Evenimentele de viaţă ce constau în schimbări existenţiale semnificative. Acestea se pot petrece în mod firesc, incluse fiind în ciclurile vieţii (în perspectivă profesională, maritală, locativă, socială etc.). Desigur, fiecare om poate interveni asupra ritmului, momentului, modului, stilului în care se petrec schimbările din viaţa sa (cum ar fi, de exemplu, căsătoria, faptul de a avea copii, divorţul, angajarea într-un serviciu, părăsirea lui etc.). Deşi acestea sunt naturale şi fireşti în cadrul ciclurilor vieţii, ele nu sunt fără consecinţe pentru existenţa
   

personală, deoarece necesită un efort de readaptare la un nou ritm de viaţă, la noi eforturi şi responsabilităţi, la constituirea unei noi reţele sociale (şi de suport social). Acest efort de readaptare poate fi dificil de parcurs de unele persoane vulnerabile, care, mult timp, s-au manifestat ca normale în contextul normaţi- vităţii standardizate a unei vieţi sociale date. Pentru ca, cu ocazia schimbării, dificultatea efortului de readaptare să ducă la o decompensare psihopatologică.

Dacă unele schimbări de viaţă (s.v.) solicitante şi deci indirect stresante pot apărea ca fireşti, de aşteptat şi dorit în cadrul ciclurilor vieţii, pe când altele nu au aceste caracteristici, există e.v. care, chiar dacă se petrec în cadrul ciclurilor fireşti ale vieţii, apar ca neaşteptate, atât în sens pozitiv, cât şi negativ; de exemplu, moartea prin accident a unei persoane apropiate sufleteşte, o avansare în profesie, un câştig bănesc Ia care nu te aşteptai. In general, e.v. ce apar în cadrul ciclurilor vieţii pot avea următoarele caracteristici:

• 
  indus de subiect, dorit şi acceptat de el, rezultat al propriilor eforturi;
  
• 
  indus de alţii, dar cunoscut de subiect ca derulându-se, eveniment la care se poate opune cu sau fără rezultate;
  
• 
  apărând cu totul neaşteptat către subiect, situaţie care-1 surprinde, la care se opune şi luptă împotriva ei, pentru a-i minimaliza consecinţele negative; sau pe care o acceptă ca atare.
  

Desigur, există şi multiple variante intermediare. Oricum, subiectul, prin personalitatea sa - care include structura caracterială, abilităţile, proiectele, structura sa morală etc. - poate interveni în aceste situaţii; în unele cazuri, el poate fi conştient şi, într-un fel, co-autor la cele ce se întâmplă. Ceea ce nu era cazul în situaţia psihotraumei.

3. 
   Eşecul. Este vorba, în acest caz, de neîmplinirea unui proiect (de vizare intenţională, inclusiv de acţiune împlinită) în care subiectul este angajat. Spre deosebire de precedentele două situaţii, caracteristic este faptul că „nu se întâmplă nimic“ din punct de vedere exterior. Adică, nici un eveniment sesizabil de alţii, nici o modificare exterioară în statutul şi rolul său social. Ceea ce se petrece este în plan interior, în sensul că, dorinţa şi speranţa, care au animat un proiect de acţiune, se văd anulate prin nereuşita din final. Persoana rămâne în aceeaşi stare în care a fost înainte, fără „nici o schimbare de viaţă“ (aspect comentat la pct. 2). Dar tocmai această stagnare creează o nemulţumire interioară, o situaţie de stres subiectiv, care poate creşte vulnerabilitatea prin scăderea stimei de sine, prin continua frământare interioară şi prin alte mecanisme psihologice. Eşecul poate fi resimţit interior, uneori, şi dacă schimbarea de viaţă, proiectată sau acceptată, s-a produs, dar rezultatele ei nu corespund aştep- tarilor; de exemplu, o căsătorie nereuşită, intrarea într-o profesie ce se dovedeşte ca neconformă cu ceea ce subiectul se aştepta, mutarea într-un loc de muncă nou ce se dovedeşte neprielnică, plecarea într-o altă ţară ce nu aduce nimic bun subiectului şi celor apropiaţi ere.
   

Psihotrauma se desfăşoară, în principiu, circumstanţial, fiind corelară unui eveniment secvenţial, ce se declanşează rapid şi are consecinţe pe termen relativ scurt. Schimbarea de viaţă şi eşecul intră într-un alt registru temporal, fiind vorba de „perioade de viaţă“ în care subiectul se angajează şi pe care încearcă să le parcurgă în conformitate cu un anumit scop şi sens. Atât reuşita - în sensul ciclurilor vieţii -, cât şi eşecul pot fi solicitante la o manieră stresantă pentru persoană. Iar în funcţie de fondul propriu de vulnerabilitate, pot con- tribui la accentuarea circumstanţială a acesteia sau la declanşarea (determinarea) unei stări psihopatologice. Psihotrauma şi schimbarea de viaţă se pot combina, în sensul de a se petrece concomitent; de exemplu, pierderea bruscă şi neprevăzută a unei persoane iubite, situaţie care, după primul moment psiho- traumatizant, condiţionează o schimbare de viaţă semnificativă. In mod similar, există corelaţii între schimbările de viaţă şi eşecuri, ultima eventualitate putând ii trăită şi în cazul realizării schimbării dorite, aşa cum s-a comentat mai sus.

Influenţele psiho-sociale, ce au fost menţionate până în prezent (1, 2, 3) şi vor fi menţionate în continuare, se cer evaluate în perspectiva diacronă a biografiei, a cumulării în timp a celor trăite şi învăţate, precum şi a eventualei lor agregări circumstanţiale. Putem imagina - şi constata - situaţii în care, într-o perioadă delimitată de timp (să spunem 6 luni) se cumulează eşecuri, schimbări de viaţă semnificative, psihotraume etc., precum şi situaţii în care, de-a lungul biografiei, se cumulează intermitent şi se articulează subteran multiple psihotraume, schimbări şi situaţii de viaţă particulare, eşecuri, frustrări, conflicte constatate în ambianţa existenţială şi conflicte intrapsihice. Pentru fiecare caz e semnificativ să se înregistreze ceea ce s-a petrecut în trecutul imediat şi ceea ce grevează biografia; elementele faptice se cer, desigur, supuse interpretării. Ceea ce dorim să subliniem, la acest nivel, este faptul că e.v.s. au mai multe paliere de analiză, polii extremi fiind biografia şi ceea ce s-a petrecut recent.

4. 
   Frustrarea se referă la nesatisfacerea unei dorinţe, pulsiuni, nevoi sau pretenţii legitime. „Legitimitatea“ îşi are, pe de o parte, sursa în biologie, dar, pe de altă parte, în psihologia developmentală, în psiho-sociologie, socio-cultură, dar, în cele din urmă, în structura motivaţională proprie persoanei. Frustrarea poate fi circumstanţială, prelungită sau cronică. Aria situaţiilor umane în care persoana se poate simţi frustrantă, pe diverse termene şi cu diverse semnificaţii, este extrem de vastă. Dacă abordăm problema din perspectivă developmenrală, se poate înregistra ceea ce s-a numit generic „frustrarea de mamă“ a sugarului. Sub acest generic se pot plasa: faptul că un copil este nedorit, că nu beneficiază de ofertele etologice esenţiale ale maternajului (care, la om, presupun şi adresabilitatea nonverbală faţă de acesta „făcută cu dragoste“, semnele expresive ale afecţiunii, cântecul de leagăn etc.). In continuare se poate vorbi de frustrarea de o figură securizantă de ataşament, de sărăcia stimulilor care să permită o normală dezvoltare în primii ani de viaţă. Se poate semnala şi o frustrare de imagoul paternal, important, şi el, pentru identificările şi maturizarea copilului ce trece prin diverse etape, în care intervin „obiecte tranziţionale“, imaginări, fantasme etc. Frustrarea de afecţiune sufletească e valabilă şi se poate analiza pe parcursul întregii vieţi, a adolescenţei, a vârstei adulte şi înaintate. La fel, se cere investigată eventuala frustrare de încredere şi respect din partea altora, din copilărie şi până la bătrâneţe, fapt cu importante consecinţe asupra „stimei de sine“, ca verigă importantă în instalarea variatelor stări psihopatologice. Din imensul domeniu al frustrărilor posibile mai menţionăm: frustrarea de afecţiune şi respect; dar şi de raporturi sexuale satisfăcătoare, în contextul partenerilor maritali; frustrarea de drepturi civile, cea de recunoaştere publică a calităţilor unei persoane printr-o „conspiraţie a tăcerii“. Problema frustrării e strâns corelată cu o serie de caracteristici individuale, dorinţele, nevoile şi pretenţiile, considerate legitime de către subiect, diferind mult de la o persoană la alta. Dar, ori de câte ori se ridică problema satisfacţiilor de viaţă, sunt de analizat în raport cu cea a frustrărilor şi a eşecurilor.
   
5. 
   Conflictul interpersonal trenant. Acesta se referă la starea de tensiune şi conflict constant ce e prezentă între persoane care sunt angrenate în structuri sociale bine definite, precum ar fi familia, locul de muncă, de habitat. Există, în aceste eventualităţi, un cadru care „obligă“ persoana la o prezenţă constantă şi definită în raport cu un anume microgrup social (eventual şi cu un „altul“ privilegiat). Bineînţeles că, din punct de vedere existenţialist, această „obligaţie“ poate fi oricând abolită. Dar, în fapt, lucrurile nu se petrec astfel, ieşirea reuşită din cadrul circumscris socio-cultural fiind o excepţie. Desfăşurân- du-şi viaţa de zi cu zi într-un cadru instituţional şi de relaţionare umană determinată, individul are, bineînţeles, o anumită „libertate de mişcare“. Pentru a fixa un punct de plecare, putem considera situaţia în care atât la locul dc muncă, cât şi în familie, subiectul respectiv este, în mod constant, obiectul unor stresuri negative. In perspectivă psihopatologică e de evaluat cât de intense şi prelungite sunt aceste stresuri conflictuale constante, dacă ele se desfăşoară în mai multe arii (familie, locuinţă şi vecinătate, muncă etc.) şi astfel se cumulează ce strategii de „coping“ a dezvoltat persoana în raport cu aceste influenţe negative (=srresori), cum se corelează ele cu ceilalţi stresori, cu tipul de personalitate şi cu contra- balansarea pe care o pot asigura satisfacţiile şi reţeaua socială. Uneori, stresul poate fi cantonat la relaţia cu o unică persoană, având un anumit dinamism, perioade de creştere şi descreştere. Conflictul interpersonal se mai poate cumula cu frustrarea trenantă şi cu eşecul repetat.
   
6.