A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea
Yüklə 1,88 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Vulnerabilitatea de fond poate fi modificată circumstanţial (26) (fig. II)
- Nespecifici/specifici RESURSE PERSONALE
ştiinţe conexe, cum ar fi genetica, etologia, „ştiinţele creierului“, psihologia, sociologia, antropologia culturală, etica. Practicianul, ce abordează un caz con cret, se raportează mai mult sau mai puţin conştient la cunoaşterea mai sus menţionată, pe care şi-au însuşit-o sau la care are acces. In plus, el se bazează pe experienţa sa, pe cazurile similare ce le-a tratat sau le-a cunoscut nemijlocit, pe cazuistica reunită în culegerile de „cazuri-tipice“, „cazuri şcoală“, „cazuri robot“, „cazuri atipice“, „cazuri problemă“ (10). In cele din urmă, se poate susţine că cir cumscrierea într-un tratat a unei boli reprezintă un fel de sinteză cazuistică abstractă, ce funcţionează drept ghid. In ansamblu, cazuistica poate fi conside rată ca un ansamblu de cazuri descrise, comentate şi interpretate, ce umple dis tanţa dintre o boală definită într-un manual de medicină şi un caz dat. Această perspectivă poate fi considerată ca valabilă pentru întreaga medicină şi permite un comentariu paralel cu practica juridică, în care cazuistica joacă, de asemenea, un rol important. Se cere subliniat faptul că, ori de câte ori e vorba de un bolnav (psihic) real, comentarea sa drept „caz“ e posibilă doar în măsura în care el e transpus în instanţa logosului. Adică, este descris prin limbaj, i se întocmeşte o foaie de observaţie (sau un dosar) ce cuprinde diverse documente: consemnarea datelor biografice din diverse surse, examen psihiatric, referinţe ale altora asupra comportamentului său în diverse situaţii, (de exemplu, raportul asistentului social, informaţiile de la relativi), examenul psihologic, examenele de laborator, notarea evoluţiei, epicriza, sinteza rezumativă comentată şi interpretată a tul burărilor sale. Astfel, „cazul“ devine accesibil şi altora, fiind transmis prin dis curs, prin documente scrise sau înregistrate şi difuzate prin mijloace mass-media (casete audio, fotografii, texte, înregistrări video), chiar în absenţa fizic-exis- tenţială a persoanei în cauză. Aceasta poate fi în altă localitate, poate să fi tre cut mult timp de la circumscrierea sa drept caz, poate chiar să fi decedat. Şi totuşi, ea - în calitate de caz - este accesibilă multora, tocmai datorită existenţei sale secunde, în substanţa logosului. Perspectiva psihiatriei, considerată în primă instanţă ca ştiinţă medicală, se referă deci la cazul psihiatric, la cazurile psihiatrice ce emană din realitatea nemijlocită a pacienţilor, dar nu se confundă cu realitatea efectivă a existenţei acestora, ci sunt transpuse în abstracţia ştiinţifică formulată în instanţa logosu lui. Investigarea, formularea diagnosticului, terapia, toate sunt considerate, la acest nivel, entităţi abstracte, teoretice, normative până la un punct. Acest plan teoretic-normativ stă la baza a ceea ce, ulterior, se petrece efectiv, evenimenţial, în relaţia nemijlocită interpersonală dintre medic şi pacient, între membrii echipei de diagnostic, terapie şi reabilitare, şi beneficiarii lor. Considerarea bolnavului psihic drept caz psihiatric este până la un punct distinctă de considerarea sa ca cetăţean, ca membru mai mult sau mai puţin activ al unei comunităţi umane (Cap. 3). Şi la fel, distinctă de abordarea sa din perspectiva trăirilor sale subiective, mai mult sau mai puţin conştiente, a unei psihopatologii antropologice în care pe prim plan trece analiza structurării şi devierii existenţei sale abordată din punctul de vedere al subiectivităţii conştiinţei personale (Cap. 4 şi 5).
De vreme ce psihiatria a fost acceptată ca o ramură a medicinii, un model medical al tulburărilor psihice trebuia inevitabil să se impună. Faptul a ieşit în evi denţă la cumpăna dintre secolul XIX şi XX, prin opera lui Kraepelin. (11) Autorul german a pus bazele unui sistem nosologico-nosografic relativ coerent al tulburărilor psihice şi a insistat asupra faptului că, şi în cazul acestora, trebuie să se aibă în vedere nu doar perspectiva semiologică (simptomatologică), ci şi cea a terenului, cea etiologică şi evolutivă. „Demenţa precoce“ pe care a individua lizat-o (şi care stă la baza cadrului nosologic a ceea ce ulterior s-a numit schizofrenie) a fost considerată ca o boală ce apare pe terenul unor persoane de vârstă tânără şi are o tendinţă evolutivă nefavorabilă, conducând spre un defect psihic grav „demenţial“(de aspect diferit decât cel al demenţelor organice de la vârsta adultă şi tardivă, adică la o „demenţă vesanică“). Etiologia bolii era con siderată ca necunoscută, dar plasată în marginea tulburărilor organic-cerebrale majore. Deci, cu un termen ce s-a impus la începutul secolului nostru, Kraepelin consideră demenţa precoce (=schizofrenie) ca o „psihoză endogenă“. In contrast cu demenţa precoce (=schizofrenie), Kraepelin a descris şi o altă psihoză endo genă, boala maniaco-depresivă care ar apărea la vârsta adultă şi s-ar caracteriza prin alternanţe, la diverse intervale de timp, ale unor episoade maniacale sau depresive, evoluţia obişnuită fiind spre remisiune completă interepisodică. Modelul medical a fost mult dezvoltat şi rafinat în ultimele trei decenii, în paralel cu alte modele teoretice, care nu au încetat niciodată să se afirme în decursul veacului (12). Psihopatologia ca ştiinţă s-a dezvoltat tot în acest secol XX, având un prim moment de vârf în lucrarea lui Jaspers, din 1911, intitulată „Psihopatologie generală“ (13). De la prima ediţie şi tot mai insistent în ediţiile următoare, Jaspers a insistat asupra faptului că „boala psihică“, deşi se bazează pe realitatea oamenilor suferinzi, este, în cele din urmă, un construct teoretic abstract, rea lizat din cunoştinţele comunităţii „ştiinţifice“, aşa cum se agregă acestea la un moment dat. Boala psihică şi sistemul nosologico-nosografic al psihiatriei con stituit astfel reprezintă un model ideal, de referinţă, în raport cu cazurile indi viduale şi cazuistica acumulată. Această interesantă şi importantă idee, care a fost reluată de către Glătzel (14) şi de mulţi alţii, credem că nu a fost suficient analizată de cei ce s-au preocupat, până în zilele noastre, de „modelul medical“ în psihiatrie. Comentarea tulburărilor psihice din perspectivă medicală presupune abordarea următoarelor teme: terenul, episodul psihopatologic, simptomatologia sindromatică ce caracterizează un astfel de episod, etiopatogenia, problematica bolii psihice şi a sistemului nosologico-nosografic al psihiatriei, defectul, diag nosticul şi terapiile specifice.
Unul din aspectele importante ale medicinei sec. XX constă din redescoperirea rolului pe care-1 joacă terenul, în conjuncţie cu noxele actuale, în condiţionarea apariţiei unui episod maladiv. Pentru psihiatrie, terenul constă din ansamblul caracteristicilor bio-psiho-sociale şi spirituale ale persoanei, aşa cum se manifestă ele, la un moment dat, ca rezultat al întregii biografii. Vârsta şi sexul fac parte, evident, din teren; dar şi multe alte aspecte, precum factorii genetici, particularităţile tipologico-caracteriale, inteligenţa, fondul de cunoştinţe şi abi lităţile subiectului, instrucţia, competenţele sale profesionale, statutul marital şi felul în care este el inserat în nişa sa ecologică umană (15). Terenul personalistic poate avea particularităţi, poate fi defectiv sau vul nerabil. Astfel, la vârsta adultă, ca o consecinţă a unor noxe ce au acţionat în cursul ontogenezei, individul poate prezenta un intelect insuficient de complex şi dezvoltat (o deficienţă mintală de diverse grade), o majoră incapacitate în relaţionarea socială (drept consecinţă a manifestării din copilărie a unei „dez voltări pervasive“, de tipul „tulburării autiste“). Sau, poate să se manifeste prin- tr-o tulburare a trăsăturilor tipologico-caracteriale însoţite de comportament dis-social. Această ultimă situaţie este receptată de psihiatria clinică sub forma unui diagnostic de „tulburare de personalitate“ şi plasată în unele sisteme de diagnostic, pe o axă separată de cea a tulburărilor psihopatologice „actuale“, ce se constituie Intr-un episod, maladiv psihiatric. „Tulburarea de personalitate“ poate avea diverse intensităţi §i formule de manifestare. S-au descris şi „perso nalităţi particulare“ (sau „accentuate“) (16, 17) care, prin ele însele, nu se pot erija într-un diagnostic psihiatric. Suntem într-un domeniu al continuum-ului psihologico-psihopatologic. Din perspectiva doctrinei „vulnerabilităţii“, se poate considera - pentru multe cazuri - că aceasta s-a impregnat sau „s-a încrustat“ în structura personalităţii, făcând-o mai vulnerabilă pentru tulburări psihice episodice, în general şi în special (18). Dar, vulnerabilitatea psihopato logică a persoanei poate fi prezentă şi iară evidente sau notabile tulburări ale personalităţii (fig. I). Vârsta adultă Vârsta a treia Personogeneză naştere perioade critice ale personogenezci şi ciclurilor vieţii L I persoana „normală“ şi/sau nonvulnerabilă persoană (particulară) cu vulnerabilitate crescută
t
genetică Figura I. Tipuri ale dezvoltării personalităţii Vulnerabilitatea persoanei pentru tulburări psihice este o caracteristică de fond. Ha se constituie printr-un cumul diacron de noxe ce se conjugă de-a lungul biografiei în formula unui „determinism nonlinear“. Teoria vulnerabili- tate/stres a fost comentată iniţial, de Zubin, pentru schizofrenie (19), ea fiind, în prezent, acceptată pentru aproape toate tulburările psihiatrice (18). Se au în vedere, în primul rând, factorii genetici care acţionează prin influenţarea dez voltării corporale, în general, şi a celei cerebrale, în special. Apoi, noxele fizico- biologice din perioada intrauterină, perinatală şi postnatală. Acestea pot influenţa migraţia neuronală şi formarea conexiunilor interneuronale. Şi, la fel, pot condiţiona diverse leziuni cerebrale (minore, difuze, localizate). Pe această cale se poate îngreuna achiziţionarea diverselor funcţii şi comportamente specific umane. Pe de altă parte, influenţele psihice resimţite ca venind din partea mamei în perioada intrauterină şi în cea de sugar pot contribui, de asemenea, la vulne-rabilizarea persoanei. Modul în care se realizează relaţia de ataşament - între 8 luni şi 3 ani - relaţiile intrafamiliale, raportarea la copil în primii 3 ani de viaţă şi mai târziu, eventualele abuzuri exercitate asupra copilului, diversele boli somatice şi neurologice suferite de acesta, care pot lăsa unele sechele, influenţele resimţite din relaţiile cu alţi copii de diverse vârste, cu educatorii, întregul pro ces de învăţare şi educare, la care tânărul în formare e angrenat, toate, la un loc, pot condiţiona vulnerabilizarea individului. Evenimente de viaţă stresante, cu durată limitată sau stresuri prelungite, abandonul sau lipsa unei stimulări sufi- ciente, absenţa unor imagouri de identificare şi de orientare a opţiunilor şi com portamentelor, precum şi multe alte aspecte biografice pot participa şi ele la vul nerabilizarea progresivă a persoanei. Dezvoltarea ontogenetică are perioade rela tiv stabile de progresie şi perioade „critice“, de salt developmental. Influenţele psiho-sociale nocive pot fi diferite la diverse vârste şi în anumite momente ale vieţii, ele acţionând mai dramatic în perioadele critice. Situaţiile sau eveni mentele stresante din cursul ontogenezei nu duc automat la o persoană adultă vulnerabilă. Poate funcţiona un mecanism de elasticitate („resilience“), de com pensare şi supracompensare care să conducă la formarea unui adult cu vulnera bilitate redusă sau cu „nonvulnerabilitate“ (20, 21: a, b, c)7. Vulnerabilitatea de fond pentru anumite tulburări psihice se poate uneori evidenţia prin prezenţa unor markeri bio-psihologici. Astfel, pentru schizofrenie (22) se consideră a fi markeri de vulnerabilitate: - diminuarea abilităţii de urmărire vizuală a mişcărilor continue (Smooth Pursuit Eye Movements); - modificări în potenţialul de evocare cortical la prezentarea repetată a unor stimuli: poten ţialele evocate arată o reducere a amplitudinii componentelor pozitive tardive; - tulburări de integrare interemisferică; - modificări în morfologia creierului cu lărgirea ventriculilor laterali; - deficit de atenţie şi de procesare a informaţiilor. Prezenţa acestor „markeri“ întăresc supoziţia că subiectul respectiv prezintă un risc crescut pentru boală. Vulnerabilitatea de fond poate fi compensată sau mas- cată prin factori psihosociali. Aşa ar fi, de exemplu, factorii protectori familiali şi/sau sociali din nişa ecologică proprie, adică o reţea de suport social bogată. Şi la fel, un statut social - de exemplu, profesional - care să convină particula rităţilor caracteriale ale persoanei, subiectul identificându-se cu rolul său, fapt ce-i aduce satisfacţii, stima de sine, relaţii şi reţea socială crescută. O astfel de mascare a vulnerabilităţii, prin identificare cu rolurile sociale, a fost exemplar analizată de Tellenbach (23) şi de Kraus (24, 25), în legătură cu „Tipus melan- colicus“, persoană ataşată excesiv de ordine, datorie şi muncă. Identificarea per soanei cu rolul social poate conduce la bune performanţe sociale?. Respectarea de către el a tuturor normativelor sociale îl poate pune în situaţia de a fi consi derat, dinspre exterioritatea societăţii, ca „hiper-normal“. De fapt, o astfel de persoană e, de obicei, deficitară psihic, fiind lipsită de spontaneitate, de imagi nar, neputând suporta şi depăşi sintetic, creator situaţiile ambigue, nereuşind relaţii interumane intime, lipsindu-i capacitatea de a aprecia sărbătorile, jocul şi, în general, capacitatea de a se bucura. Kraus a introdus conceptul de „nomopatie“, în sensul că, omul aparent hiper-normal (supus excesiv normelor sociale) este un om, în fond, slab, vulnerabil. Schimbările, uneori inevitabile, ce se petrec în cursul vieţii, pot face să cadă masca acestui suport pe care-1 consti tuie rolul social şi de care subiectul vulnerabil s-a ataşat, în spatele cărora „s-a ascuns“, şi să apară un episod depresiv sau anxios. O situaţie, până la un punct, apropiată de precedenta este cea a copiilor ce se doresc mereu premianţi, mereu doar de nota 10, situaţie în care sunt valorizaţi, vulnerabilitatea fiind mascată tot de performanţă. Vulnerabilitatea este uşor de descifrat dat fiind faptul că note ceva mai mici sunt resimţite ca o frustrare, ca un atentat la stima faţă de sine. O altă situaţie de mascare o întâlnim în cazul unei persoane nesigure de sine, pre dispusă spre anxietate şi fobie socială, care trăieşte lângă un partener puternic ce rezolvă toate problemele curente ale vieţii şi induce partenerului sentimentul protecţiei şi siguranţei; dispariţia acestei persoane protectoare aduce la iveală vulnerabilitatea anxioasă ce era până atunci mascată. 8 Vulnerabilitatea de fond poate fi modificată circumstanţial (26) (fig. II): Factori extrinseci:
Creşterea circumstanţială a vulnerabilităţii
Figura II. Creşterea circumstanţială a vulnerabilităţii Creşterea acesteia în anumite împrejurări depinde de mulţi factori dintre care o parte au fost menţionaţi mai sus: - reducerea reţelei de suport social, mai ales prin scăderea numărului persoanelor protective din ambianţa proprie; - pierderea unui statut social cu care subiectul se identifică; - prezenţa unei perioade „critice“ a personogenezei sau a ciclurilor vieţii. Se mai pot adăuga: cumu larea în timp relativ redus a unor variaţi şi multipli stresori, conjuncţia nefavorabilă a unor bio-psiho-ritmuri (antropo-cosmice, în formularea lui Tellenbach), perioa dele critice ce rezultă din eşuarea propriilor proiecte existenţiale, din criza conştiin ţei morale sau din alte „crize existenţiale“ (în sens profund antropologico-ontolo- gic). Pe lângă persoane „vulnerabile“, pentru tulburări psihice, întâlnim şi persoane „nonvulnerabile“, (20) care rezistă la stresori psiho-sociali extrem de duri. Acestea au abilităţi crescute de a face faţă (de „coping“) la stresori, de a rezolva probleme,de a se relaţiona social, asigurându-şi o bogată reţea de suport social; - persoane ce ştiu să se relaxeze, care au suficiente satisfacţii de viaţă. La aceasta mai poate contribui şi convingerea sau o credinţă puternică în „ceva“, ideal (sau transcen dent). La fel ca şi vulnerabilitatea, nonvulnerabilitatea poate avea o dinamică în decursul biografiei. Pentru ambele, factorii ce intervin pot fi extrinseci (de exemplu, reţeaua de suport social, statutul social, cumularea de psihotraume) sau intrinseci (abi lităţile dobândite de „coping“ cu stresul, conjuncţia favorabilă sau nefavorabilă a bio-psiho-ritmurilor antropo-cosmice) etc. Oricum, pentru un anumit caz, la un moment dat, vulnerabilitatea sa se cere analizată şi evaluată (fig. 111). Nespecifici/specifici FACTORI DE RISC FACTORI PROTECTIVI VULNERABILITATE Nespecilici/specitici STRESORJ TULBURARE MALADIVĂ
Nespecifici/specitici RESURSE SOCIALE Figura III. Aspecte ale vulnerabilităţi (după Lösel, 1987) Problema vulnerabilităţii persoanelor pentru tulburări psihice ar putea fi imaginată şi ca distribuindu-se pe o scală, între două valori extreme: maximum de vulnerabilitate şi maxim de nonvulnerabilitate; iar, la mijloc, s-ar plasa majoritatea populaţiei. Cu cât vulnerabilitatea este mai scăzută, cu atât e nevoie de stresori mai puţin intenşi, pentru a induce o stare psihopatologică. Se poate ajunge la situaţia extremă - întâlnită în unele cazuri de schizofrenie sau depre sie - ca problemele curente şi banale, ale vieţii de zi cu zi, să devină „supra- liminare“ şi să se declanşeze episodul psihopatologic (fig. IV). O astfel de diagramă nu poate fi acceptată simplist, datorită dinamicii intrinseci persoanei şi a multitudinii de variabile ce acţionează - stresant sau prorector - asupra acesteia de-a lungul timpului. scăzută > mare vulnerabilitatea Figura IV. Relaţia între vulnerabilitate şi stresori în apariţia stărilor psihopatologice (după Zubin, 1997) La creşterea vulnerabilităţii psihiatrice a unei persoane pot contribui şi stări sau episoade psihopatologice anterioare, mai mult sau mai puţin rezolvate. Această situaţie ne plasează în perspectiva bolii psihice care va fi comentată mai departe.
In raport cu terenul personalistic, se poate distinge episodul maladiv psi hopatologic (e.ps.). Acesta constă, în esenţă, dintr-o perioadă delimitată de viaţă în care persoana îşi iese din cursul firesc al existenţei sale şi se manifestă printr-un „tablou clinic“ ce constă dintr-un ansamblu de trăiri şi exprimări psihice aberante, resimţite subiectiv, manifestate expresiv şi comportamental. în perioa da unui e.ps., existenţa persoanei este modificată în sensul că, ea este dominatăde trăiri, expresii şi comportamente ce persistă rigid, sustrăgând subiectul de la angajările şi receptanţa sa firească, în raport cu diversitatea solicitărilor ce vin din lumea în care el îşi petrece viaţa, reducând sau anulând libertatea sa decizio- nală, de autocontrol şi proiecţie întru viitor. Ca o consecinţă, integrarea şi per- formanţele sale sociale suferă. Un e.ps. are o anumită durată care este important să fie precizată. El începe la un moment dat, identificabil mai mult sau mai puţin precis, evoluează spre atingerea unei intensităţi şi complexităţi semiologice maxime, regresând apoi, cu sau fără tratament, până la o remisiune totală sau cu defect. E.ps. cli nic poate fi precedat de o perioadă prodromală de săptămâni, luni sau ani de zile (fapt demonstrat, în prezent, pentru unele psihoze endogene). De asemenea, în unele cazuri, perioada de remisiune nu este de la început stabilă, existând un timp în care revenirea este reală, dar vulnerabilitatea maximă; astfel încât, consolidarea remisiunii se realizează de abia dugă un anumit timp. Iar această remisiune poate fi cu sau fără defect clinic şi social. In perspectivă temporală (diacronă) ar mai fi de făcut următoarele remarci. Există tulburări psihopatologice ce se manifestă paro xistic (cu durată de câteva minute, rar câteva ore) - de exemplu, atacuri de panică - dar recurent; sau, care durează câteva zile, revenind apoi. In aceste cazuri, delimitarea e.ps. are în vedere momentul începerii acestor episoade paro xistice sau scurte, dar recurente şi cel al finalului lor. Este, de asemenea, impor tant să se clarifice dacă în spatele manifestărilor paroxistice de scurtă durată nu stă şi o tulburare psihică „subclinică“ care, mai mult decât vulnerabilitatea de fond şi cea circumstanţială, favorizează sau potenţează apariţia recurentă a simp- tomelor (de exemplu, o tulburare depresivă pentru atacuri de panică izolate, dar repetate). In sfârşit, se cere menţionată şi situaţia în care de la începutul apariţiei şi progresiei manifestărilor psihopatologice acestea nu se remit, cazul evoluând progredient spre cronicitate. Aceasta se petrece în mod firesc în demenţe, rar în schizofrenie şi alte boli psihiatrice (fig. V, VI). Ceea ce caracterizează în mod specific un e.ps. este tabloul clinic semiotic. Adică, ansamblul simptomelor psihopatologice care apare şi se organizează de obicei în anumite structuri sindromatice. Din punct de vedere clinic psihiatric, este important să se identifice care sunt primele simptome ce se instituie, cum progresează tabloul psihopatologic până la intensitatea sa maximă, în ce constă configuraţia sindromatică a acestui moment de psihopatologie extremă, care este ordinea în care simptomele dispar; şi dacă nu rămân cumva simptome reziduale, articulate mai mult sau mai puţin cu trăsăturile de personalitate (vulnerabilă, particulară, dizarmonică). Tabloul psihopatologic al e.ps. va fi reabordat, pentru Yüklə 1,88 Mb. Dostları ilə paylaş:
|