A Bibliotecii Naţionale a României LĂZĂrescu, M1rcea

o mai bună înţelegere, după ce va fi comentată semiologia psihiatrică, în perspectiva sindroamelor psihopatologice.


Constituirea unei persoane vulnerabile


remisiune

completă


1


episod psihopatologic tablou psihopatologic specific (listă de simptome) intensitate variată


remisiune cu defect clinic şi/sau social

Alături de tabloul clinic semiologic-sindromatic şi de perspectivă temporală a duratei, dinamicii în timp, frecvenţei, e de menţionat şi faptul că e.ps. se corelează şi cu terenul, etio-patogenia şi terapia. Terenul vulnerabil poate fi un factor predispozant, caz în care întâlnim o apropiere între tabloul clinic şi caracteristicile structurale de fond ale personalităţii. De exemplu, un e.ps. anxios poate apărea frecvent la o persoană nesigură de sine şi evitantă, unul depresiv la o persoană pasiv-dependentă, cu stimă de sine scăzută, unul schizofren la o persoană schizoidă etc. Această corelaţie nu se întâlneşte totdeauna. Dacă un e.ps. anxios apare la o persoană hiperexpresiv-histrionică, atunci trăsăturile de fond ale personalităţii vor juca doar un rol patoplastic, prin care manifestările pacientului capătă unele aspecte particulare.

Factori terapeutici specifici

Figura V Episodul psihopatologic - caracteristici generale

— e.ps. ce se manifestă predominant prin stări paroxistice intermitente

e.ps. cu evoluţie
progredientă

e.ps. cu diverse durate şi intensităţi


i

i

*

Simptomatologia ep.p. poate fi:

• 
  de tip standard pur;
  
• 
  de tip mixt din aceeaşi clasă;
  
• 
  de tip mixt din clase complementare;
  
• 
  de tip mixt din clase diverse.
  

Se cere precizată ordinea apariţiei şi dispariţiei simptomelor.

Figura VI. Tipuri de episod psihopatologic

Terenul şi determinismul se cer clarificate, pe cât se poate, în circumscrierea unui e.ps.; căci, în raport cu aceşti parametri, se poate elabora şi proiectul terapeutic. In genere, un e.ps., chiar prin profilul său clinic - prin simptomatologia sa - sugerează unele indicaţii terapeutice, fizico-biologice şi psihosociale. Se poate considera că un episod psihotic se caracterizează, chiar de la început, şi prin terapia sa specifică. Acestea se precizează însă tot mai mult în perspectiva încadrării unui e.ps. într-o eventuală „boală psihiatrică“.

Revenind la caracterizarea nucleară a unui e.ps., se cere subliniat că tabloul clinic (semiologic-sindromatic) al acestuia constă din modalităţi de trăire şi comportament rigide, puţin influenţate de factorii ambientali, maladaptative, care se manifestă ca o limită sau o caricatură a trăirilor umane fireşti. Persoana umană normală „ek-sistă¹⁰“ proiectiv şi creator în lumea sa, alături de-şi-împreună-cu-alţii, inseraţi în normativitatea şi structura socio-culturii sale, dimensionată printr-o constelaţie specifică de valori şi prin anumite moduri de vizare a transcendenţei.

Subiectul normal se află permanent în situaţii problematice, pe care trebuie să le rezolve şi în care se angajează activ, împlinind astfel prezenţa sa în lume, actua- li ta tea trăirii şi afirmării sale. Când ajungem la trăirile şi comportamentele psihopatologice, se petrece o cădere din acest dinamism, din cooperarea cu alţii şi realizarea proiectivă de sine. Dar căderea - minusul, caricatura - se referă la ceva ce face parte din firescul existenţei persoanei, având un corespondent în acestea. Aşa sunt, de exemplu, variantele psihopatologice ale depresiei, anxietăţii, fobiei, asteniei, explozivităţii comportamentale, obsesionalităţii etc.

4. 
   Semiologie psihiatrică
   

în perspectivă teoretică, se pot descrie sindroame psihopatologice tipice - ideale - ca şi cadre de referinţă pentru realitatea clinică. Chiar în acest plan ideal, se cere a se face o diferenţiere între simptom, care se referă la perturbarea unui aspect limitat, a unei funcţii psihice precise - de exemplu, atenţia, percepţia, memoria, reprezentarea, curiozitatea, interesul, dispoziţia afectivă, decizia de acţiune, ritmul derulării proceselor psihice etc. - şi sindrom, care se referă la un ansamblu coerent structurat de simptome ce se manifestă frecvent împreună, având o anumită semnificaţie existenţială şi un anumit suport de perturbare neuro-fiziologică. In cadrul diverselor e.ps. întâlnim tulburări psihice care gravitează în jurul unuia sau mai multor sindroame psihopatologice tipice, interconectate într-un mod determinat în cazul dat. Totdeauna este important ca, pe lângă identificarea sindromului principal - sau a principalei configuraţii sindro- matice, care poate face parte dintr-o anumită clasă (de ex., cea anxioasă), să se noteze cu minuţiozitate şi prezenţa, în diverse grade de intensitate, a tuturor simp- tomelor, de la începutul apariţiei acestora şi până la finalul e.ps. respectiv. Scalele de evaluare (cantitativă) psihopatologice¹⁰ sunt axate tocmai pe această prezenţă şi identificare diacronă a simptomelor (27, 28, 29, 30, 31, 32, 33).

In continuare, vom comenta semiologia psihiatrică din perspectiva sindroamelor, deoarece acestea au de obicei (şi în principiu) un echivalent în trăiri omeneşti fireşti, precum depresia (tristeţea), euforia sărbătorească, spaima, frica, convingerile fanatice etc. Aspectul psihopatologic constă în faptul că respectiva trăire se detaşează de contextul comprehensibil, argumentat şi dinamic al existenţei, devine persistentă, acaparează trăirea sufletească a subiectului care-şi pierde deschiderea spre varietatea sensurilor existenţei şi apelurilor umane, interpersonale şi socio-culturale, se detaşează din integrarea normală în existenţa comunitară, uneori perturbând-o; şi astfel, subiectul devine un „străin“, un „alienat“ în raport cu ceilalţi. La baza fiecărui e.ps. „standard“ - al căror număr îl considerăm în principiu limitat - stă şi o tulburare neuro-fiziologică specifică, deseori o perturbare în neuro-transmisia anumitor sisteme cerebrale, mediate de neuro-transmiţători specifici, hiper sau hipofuncţia unor structuri funcţionale cerebrale zonale. Această bază biologică, a tulburărilor psihice sindromatice, este intens cercetată în ultima perioadă, obţinându-se, progresiv, tot mai multe cunoştinţe.

Sindroamele psihopatologice standard (s.ps.st.)* aşa cum vor fi prezentate pe scurt în continuare, sunt ipostaziate în situaţia de cazuri tipice ideale. Ele sunt indicate printr-o denumire, caracterizate prin 1-3 elemente esenţiale şi prezentate printr-o listă de simptome care circumscrie forma de referinţă. în realitatea clinică e posibil să nu fie prezente toate simptomele formei ideale, ci un grupaj semnificativ al acestora. De aceea s-a dezvoltat sistemul de diagnostic politetic, practicat în DSM-III - IV (31) şi care enumeră o listă de simptome, precizând un număr minim al acestora, necesar pentru ca diagnosticul să fie pus. Acelaşi procedeu e utilizat în sistemul internaţional lansat de OMS - ICD-10 (34). Desigur, şi simptomele trebuie definite univoc şi clar, fapt realizat, în prezent, în diverse manuale internaţionale, cum ar fi SCAN-OMS (30) şi AMDP (35). Unele simptome, sau chiar grupaje de simptome pot fi prezente în mai multe sin- droanie. Acest fapt nu creează dificultăţi în descrierea s.ps.st. dar are importanţă în identificarea corectă a tabloului clinic al unui episod psihopatologic. în diagnosticarea acestuia, pe lângă evaluarea combinaţiei sindromatice ce îl caracterizează, se cere a se face, de fiecare dată, o listă de simptome, menţionându-se şi intensitatea acestora. Lista urmează să fie reevaluată periodic, atât în ceea ce priveşte dispariţia sau apariţia unor noi simptome, cât şi în ceea ce priveşte intensitatea acestora.

Diferenţierea dintre simptom-episod maladiv-sindrom-boală, este necesară şi posibilă pentru întreaga psihopatologie şi psihiatrie clinică. Există, însă, şi domenii în care ea e problematică. De exemplu: în ce măsură halucinaţiile sau fobiile pot fi considerate simptome sau elemente ale unui sindrom fobie sau halu- cinator? Există, apoi, sindroame complexe, ce cuprind multe arii simptomatice, cum ar fi s. depresiv, s. maniacal, s. anxios etc.; şi altele, care cuprind o arie mai

redusă, aşa cum ar fi s. Korsakov. în sfârşit, se ridică şi problema interferenţei cu nosología. Desigur, se poate descrie un s. delirant, de ex., într-o formă sistematizată, de tip paranoiac, dar există şi o entitate nosologică ce^ se defineşte aproape exclusiv, prin prezenţa delirului sistematizat = paranoia. în sfârşit, aşa cum deja s-a menţionat, s. psihopatologice se pot combina în „macro-sin- droame“, care, la rândul lor, pot fi părţi componente ale entităţilor nosologice (de ex., macro-sindromul schizo + şi schizo - etc.).

1. 
   Descrierea principalelor sindroame psihopatologice standard
   

1. 
   Sindromul (S.) anxios (=anxietatea generalizată, anticipaţi vă). Anxietatea se caracterizează prin sentimentul unui pericol difuz, neprecizat ca temă, loc şi timp de apariţie; se însoţeşte de nelinişte psihomotorie şi tulburări neurovegetative, predominant în aria cardio-respiratorie. Anxietatea se întâlneşte în normalitate, mai ales în situaţiile cu semnificaţie neclară, de vid informaţional şi lipsă de repere orientative (a „punctelor de sprijin“ existenţiale). Baza sa neurobiologică este destul de bine studiată în prezent, derivând din reacţia hipervigilă faţă de stimulii noi, prezentă şi la animale. Există diverse teorii care propun şi o etio-patogenie psihogenă anxietăţii patologice.
   

în cadrul s. anxios, subiectul are sentimentul pericolului nedefinit şi se află într-o stare de aşteptare încordată, uneori de investigare continuă a ambianţei. Este hipervigil, centrat pe viitorul imediat, atenţia este distributivă, cu dificultăţi de concentrare persistentă; rezultă deficienţe în rezolvarea temeinică a problemelor. Subiectul poate imagina eventualităţi nefavorabile, ce i s-ar putea întâmpla lui sau celor apropiaţi; uneori, chiar bănuieşte apropierea unor întâmplări negative, care nu-i sunt însă suficient de clare; în unele cazuri se poate vorbi de „frica de moarte“ sau de echivalente ale acesteia. Subiectul se simte vulnerabil, e nesigur de sine, resimte nevoia de sprijin din partea altora. De aceea, suportă greu singurătatea şi întunericul. Uneori, nu poate dormi singur sau cu lumina stinsă. în general, starea de rău se accentuează vesperal, cu insomnie de adormire şi coşmaruri, ale căror teme sunt deseori iminenţa căderii în gol. Psihomotor, este neliniştit, cu un tonus muscular crescut (nu se poate relaxa), stă cu dificultate mai mult timp într-un loc, privirea e mobilă şi investigatoare, îşi mişcă permanent mâinile, uneori îşi roade unghiile. Este tensionat, uneori hiperreactiv la stimuli minimi (irascibil, nervos). Neurovegetativ, prezintă o tahicardie şi o tahipnee de fond, de obicei transpiraţii (palmare, în axile sau difuze),

accelerarea tranzitului intestinal, posibile greţuri şi balonări, hiperexcitabilitate muşchiulară (datorită hipcrpneei), uneori, dermografism crescut, ameţeli, senza- ţii de cald sau frig etc. S. anxios poate avea diverse condiţionări, intensităţi şi durate. HI se poate combina cu depresia, fobia, mai rar cu obsesia; iar în formele sale intense, cu delirul.

2. 
   Atacul de panică constă din sentimentul morţii iminente, însoţit de tulburări neuro-vegetative marcate. Este o trăire paroxistică, delimitată în timp, a cărui echivalent în normalitate poate fi considerată spaima de intensitate extremă. Neurofiziologic, sunt prezente perturbări de neurotransmisie, mai ales în hipocamp. Subiectiv, pacientul resimte faptul că se află în iminenţa morţii, pe care o corelează cu unele manifestări corporale ce le trăieşte concomitent: senzaţie de sufocare, tahicardie intensă (aceasta poate avea alura de 120-140 bătăi/minut; pacientul stă cu mâna pe puls şi are impresia că inima va înceta să bată dintr-o clipă în alta); senzaţie de vertij şi cădere în gol, de leşin. Poate apărea şi sentimentul derealizării. Trăirile şi fenomenele corporale pot consta, în plus, din algii (mai ales cefalee şi dureri abdominale), tahipnee cu dificultăţi de respiraţie (ce sugerează o criză de astm bronşic), tranzit intestinal accelerat, cu relaxarea sfinc- terelor. Pacientul adoptă uneori o poziţie nemişcată (solicitând totuşi ajutorul, fapt ce face ca, nu rareori, să se manifeste hiperexpresiv, în maniera crizei „histerice“); sau se precipită prin orice mijloc spre un serviciu medical. Durata e limitată la câteva minute sau ore. Poate apărea ca fenomen singular, sau corelat cu anxietatea, fobia, depresia; dar şi cu alte sindroame (mania, s. schizofreniform etc.).
   
3. 
   Sindromul Fobie. Fobia constă dintr-o frică intensă şi nemotivată comprehensibil. La fel ca frica obişnuită, ea se referă la anumite „obiecte“ (situaţii sau teme) ce fac parte din existenţa subiectului. Acestea pot fi parţial evitate sau se pot lua măsuri de asigurare. Lumea persoanei se împarte în două mari zone: cea a toposurilor, în care subiectul se simte în siguranţă, departe de „obiectele“ cunoscute ca fobogene, şi cea^ a unei ambianţe neprotejate, în care acestea pot apărea şi se impun ca atare. In cazul întâlnirii cu obiectul fobogen, subiectul resimte o stare subiectivă şi corporală neplăcută, ce poate să se manifeste ca şi atac de panică. Bazele neurofiziologice ale fobiei sunt, în mare, aceleaşi ca cele ale anxietăţii, cu precizarea că frica normală (şi deci, şi fobia) depinde destul de mult de experienţele trăite ale subiectului şi deci, de învăţare. O aceeaşi persoană poate prezenta unul sau mai multe tipuri de fobii, forma cea mai complexă fiind agorafobia în sens larg.
   

Fobiile se descriu şi se identifică în funcţie de obiectul (situaţia, tema) la care se referă. Astfel, se menţionează: a) Fobii speciale; o parte din acestea sunt

fobii spaţiale: - de spaţii înguste cu posibilităţi minime de a le părăsi (de ex., cabina ascensorului) = claustrofobie; - de spaţii largi ce nu pot fi parcurse de către subiect singur, fără un punct de sprijin („Plazschwindel“ descris de Westphal); - de înălţime sau adâncime (acesta se poate însoţi, uneori, de compulsia de a se arunca în gol). Altele se pot referi la: fobia de diverse animale, de foc, apă, tunet, de medic sau injecţii, dentist etc. b) Fobia socială: aceasta constă în dificultatea de a se manifesta în prezenţa unor persoane necunoscute sau semicunoscute. De ex., faptul de a vorbi în public (sau chiar de a sta într-un prezidiu), de a mânca, scrie sau chiar de a-şi face necesităţile în zone publice. In contextul apariţiei sociale, subiectul devine extrem de emoţionat, e tahicardie, transpiră, uneori îi roşeşte faţa; evitarea apariţiei în public poate avea uneori ca motiv frica de a nu roşi în faţa altora (ereutofobia). Frica de a se prezenta la examene orale se corelează cu această fobie.

Un tablou special îl constituie agorafobia în sens larg, care constă în frica patologică de a se deplasa şi acţiona singur în spaţii publice, departe de casă, loc de muncă sau alte toposuri în care subiectul se simte în siguranţă şi protejat. E vorba, deci, de deplasarea pe stradă, în pieţe, în magazine, la spectacole, în mijloace de transport în comun (tramvai, autobuz), deplasarea cu trenul sau avionul etc. In aceste împrejurări pot apărea atacuri de panică; iar, ca urmare, pacientul evită situaţiile respective, fapt ce creează serioase handicapuri. Agorafobia poate fi corelată ontogenetic cu aşa-zisa fobie de separare şi de contact (cu situaţii şi persoane noi); precum şi cu „fobia de şcoală“ ce poate apărea în prima zi de participare la viaţa şcolară, departe de mediul protectiv familial.

Fobiile se pot corela cu anxietatea şi depresia (mai ales în forma fobiei de boală, a fobiei de a nu înnebuni); dar şi cu obsesia, caz în care sunt implicate unele fobii speciale. In forme majore, anxietatea fobică poate evolua în direcţia delirului paranoid.

4. 
   Sindromul obsesiv-compulsiv. Obsesia constă din trăiri ce se impun repetitiv^ conştiinţei, fără voia subiectului care luptă împotriva lor, dar fără succes. In normalitate, astfel de situaţii apar după trăirea unor evenimente extrem de impresionante sau a unei stări în care subiectul s-a făcut de ruşine. Trăirea remuşcării, manifestată prin „vocea conştiinţei morale“, face parte din aceeaşi clasă. Bazele neuro-fiziologice ale s. obsesiv-compulsiv sunt tot mai precis identificate, ele implicând şi căile de neurotransmisie serotoninergică ce ajung în nucleii bazali.
   

Trăirile obsesive psihopatologice repliază subiectul pe sine însuşi într-o situaţie de ego-distonie. In s. anxios şi cel fobie, persoana era orientată spre lumea înconjurătoare de unde erau aşteptate evenimente periculoase sau apariţia unor „obiecte“ (situaţii) fobogene. In obsesie, subiectul e atent şi preocupat de trăiri pe care le resimte ca izvorând din el însuşi; şi încearcă să se detaşeze de acestea, dar nu poate scăpa, deoarece ele revin recurent. Lumea înconjurătoare îl interesează mai puţin; şi, în consecinţă, este mai puţin atent la ea. Totuşi, ambianţa îl poate interesa pe obsesiv, atunci când apar anumite teme fobic-obsesive. In plus, ca un alt aspect al suferinţei, obsesivul este extrem de nehotărât, astfel încât, manifestarea sa prin acţiune eficientă este minimă.

Obsesiile se referă predominant la trăiri subiective; iar compulsiile, la intenţii de act şi acte obsesive. Intre tipurile de obsesii pot fi menţionate: amintiri şi reprezentări obsesive; acestea din urmă pot pomi de la amintiri obişnuite, banale; se pot constitui şi cu o contribuţie imaginativă, sub forma unor scene terifiante ce apar ca posibilităţi (accidente ce se întâmplă celor dragi, modalităţi concrete de a-şi omorî propriul copil etc.). Ruminaţii obsesive: constau din preocuparea faţă de unele idei, teme, întrebări, probleme fie concrete, corelate cu evenimente ce vor avea loc sau au avut loc, fie constând din întrebări repetitive privitor la teme ce nu pot fi soluţionate prin simplă meditaţie (de exemplu, există oare Dumnezeu? sau extratereştrii? cum e viaţa după moarte? etc.). Dintre compulsii pot fi menţionate intenţii de act, de obicei cu coloratură hetero sau autoagresivă. De exemplu, intenţia de a înjura în biserică sau în tramvai, cea de a lovi o persoană ce se află în faţă, de a-şi omorî propriul copil, de a rupe afişe, de a da foc, de a se arunca de la înălţime, de a folosi obiecte ascuţite, agresând pe altul sau pe sine. Subiectul se luptă chinuitor cu aceste tendinţe şi până la urmă, nu trece la act sau execută un act simbolic. La acest nivel, compulsia se poate combina cu „fobii anankaste“ ca, de exemplu, cea de obiecte ascuţite sau înălţime. Ritualul este un act simplu, repetitiv, tară semnificaţie practică, uneori având, pentru subiect, o semnificaţie simbolică, magică. Aşa sunt verificarea obsesivă (dacă au fost închise robinetele, lumina, uşile); sau, aritmomania, numărătoarea obsesivă ce se poate însoţi de efectuarea, de un număr de ori, a unor mişcări, paşi, înainte de a realiza un act eficient. E de menţionat, în mod special, ablutomania, care constă din spălarea repetitivă pe mâini, de zeci sau sute de ori pe zi; aceasta se combină, de obicei, cu fobia anankastă de murdărie şi microbi.

Sindromul obsesiv-compulsiv de diverse intensităţi se combină cu depresia, anxietatea şi, uneori, poate sta în marginea sindroamelor schizofreniforme. El se poate instala reactiv (ca în reacţia de stres posttraumatic), sub modalitatea unei nevroze, ca şi comorbiditate psihotică; e prezent, de asemenea, în sindromul Jilles de la Tourette, în coreea Hungtington şi în variate tulburări organic cerebrale.

5. 
   Sindromul depresiv (depresia inhibată). Acesta are un echivalent evident în tristeţea ce urmează pierderii unei persoane dragi (doliu) sau ca o consecinţă a unor alte pierderi. Bazele neuro-fiziologice sunt tot mai sistematic studiate, principala cauză fiind considerată insuficienţa neurotransmisiei prin sistemul aminergic. In perspectivă psihopatologică, cea a s. standard, se are în vedere, la acest nivel, depresia inhibată.
   

Sindromul depresiv se caracterizează printr-o hipertimie negativă, corn stând din lipsă de speranţă, auto-devalorizare şi preocupare faţă de moarte; concomitent, se întâlneşte o bradipsihie şi o inhibiţie a tuturor funcţiilor psihice, blocând manifestarea persoanei.

Depresivul trăieşte subiectiv o suferinţă intensă. El nu mai are nici o speranţă, viitorul îl vede în negru, eventual marcat de catastrofe şi ruină generală; sau, pur şi simplu, această dimensiune a timpului nici nu mai există. De altfel, nici prezentul nu-1 atrage, nemaiexistând pentru el nici un indiciu că în lumea umană ambiantă s-ar putea găsi ceva care să merite a declanşa o acţiune cu sens. Nu-1 mai interesează evenimentele ce se petrec în jurul său şi nici persoanele cu care vine în contact. Singurul aspect temporal, ce rămâne valabil, este trecutul din care subiectul selectează doar aspectele negative, cele care susţin proasta sa părere despre sine, lipsa sa de valoare sau vinovăţia. Depresivul nu doar că nu mai are încredere în sine, ci se autodepreciază, se consideră un om incapabil, lipsit de orice valoare, uneori marcat de sentimentul ruşinii; dar mai ales de cel al vinovăţiei. Ieşirea din viitorul ce susţine devenirea - dar şi din prezentul ce menţine contactul cu lumea - precipitarea spre trecutul negativ alimentează ideea morţii. Depresivul se gândeşte la moarte, ajunge să şi-o dorească, e preocupat de ceea ce o poate favoriza (de ex., boli somatice), face planuri de punere în practică a sinuciderii; şi, uneori, o şi realizează. Ansamblul acestor trăiri subiective rupe subiectul de inserţia sa firească în comunitate; rezultă o retragere socială, un refuz al contactului şi relaţiilor.

Alte aspecte ale sindromului depresiv se referă la bradipsihie şi inhibiţie. Atenţia e deficitară în sensul dificultăţii de concentrare şi persistenţă; percepţia e diminuată; sentimentul scurgerii timpului e încetinit; memoria, sub toate formele sale, e inhibată; cursul ideativ e lent, cu ideaţie săracă şi stereotipă; rezolvarea de probleme e ineficientă; limbajul e redus cantitativ, „telegrafic“, comunicarea interpersonal-socială se reduce până la modalitatea mutismului, a nerăspunderii la întrebări şi solicitări. Psihomotricitatea e inhibată; subiectul se mişcă lent şi puţin, putând ajunge la imobilitate în poziţie fixă (=stupor melancolic). Expresia feţei este caracteristică, indicând suferinţa, cu comisurile căzute şi fruntea încreţită în forma literei greceşti omega. Instinctul sexual (ca libido şi act), precum şi cel alimentar (ca apetit şi alimentaţie) sunt inhibate. Subiectul scade intens în greutate, multe kilograme în câteva luni, prin nealimentare. Agresivitatea este în tensiune, dar cu repliere pe sine (cu tendinţa la automutilări şi suicid). Somnul e redus cantitativ, cu insomnie de trezire şi coşmaruri specifice. Rioritmul circadian se manifestă prin rău matinal. Corporal, creşte estezia intero- şi proprioceptivă, cu scăderea pragului pentru dureri şi cu apariţia cenestopatiilor. Se manifestă spasme pe organele interne, exprimate prin constipare, migrenă, favorizarea crizelor astmatiforme; scade imunitatea etc.