Tulburări formale de gândire: - neregularităţi în derularea fluxului ideativ; - mentism; - baraj mintal; - tulburări logice şi gramaticale; - preocupări exagerate şi bizare faţă de abstracţii.
Tidburări ale vorbirii şi gândirii: - stereotipii; - manierisme; - gândire şi vorbire vagă, aluzivă, neconcluzivă; - gândire şi vorbire eliptic-misterioasă; - simetrizarea exagerată a gândirii şi vorbirii; - tulburări în ordonarea exprimării lingvistice şi gramaticale; - tulburări semantice, privitor la utilizarea neobişnuită a semnificaţiei unor expresii, cuvinte sau părţi de cuvinte; - neologisme; - folosirea unor simboluri grafice şi verbale ideo-sincrazice şi necomprehensibile.
Comportament şi expresii insuficient motivate, motivate bizar sau nemotivate.
Sindromul apato-abulic; amotivaţional. Intenţionalitatea, motivaţia, energia şi dinamismul acţiunii subiecţilor, în raport cu diverse obiective şi persoane, variază foarte mult în cadrul raportării subiectului la lumea sa umană dată. Ne aflăm acum în cadrul unui deficit important al acestei dimensiuni esenţiale a exis tenţei personale care, parţial, se manifestă şi în alte sindroame (ca cel depresiv).
Dar în modalitatea de faţă, reprezintă un aspect semiologic esenţial. Elementele de bază ar consta din:
Lipsa dorinţei, curiozităţii, interesului în raport cu lumea din jur, lipsa motivaţiei de a se angaja în comunicare şi acţiune;
Indiferenţă majoră în raport cu sine (cu propria situaţie în lume, inclu- siv faţă de propria igienă şi autoîngrijire) ; dar şi în raport cu evenimentele ce se petrec în jur (reactivitate emoţională), în raport cu alte persoane (răceală afec tivă), în raport cu evaluarea sa de către alţii (indiferenţă relaţional-socială). Din toate acestea rezultă lipsa dorinţei de comunicare, retragere socială, tendinţa de a petrece timpul de unul singur, în tăcere (= autism).
15. Sindromul retragerii sociale. In mod firesc şi normal, subiectul, de toate vârstele, are o atitudine pro-socială, în sensul că, este dinamizat inte rior spre contactul psihic cu alte persoane umane. Această propensiune este înnăscută, se manifestă din primul an de viaţă prin zâmbet şi răspuns adecvat la atitudine ulterioară a relaţiilor şi legăturilor interpersonal-sociale. Baza neuro- fiziologică a acestei raportări fireşti are o structură complexă, în care^ pe lângă factorii cognitivi (perceptivi, mnestici) intervin şi parametrii afectivi. In norma- litate există o variaţie tipologică a dispoziţiei spre sociabilitate, precum şi modi ficări circumstanţiale ale acesteia, condiţionate reactiv psihogen (doliu, emoţii puternice ce determină sentimentul de ruşine şi vinovăţie, factori ce scad senti mentul de stimă asupra capacităţii de relaţionare socială etc.).
In psihopatologie întâlnim următoarele variante:
Situaţia în care contactul social - şi consecutiv relaţia „interpersonal - socială“ cu alţii - este perturbată din motive cognitiv pragmatice, pe fondul unei deficienţe de emotivitate şi a unei hipo-afectivităţi tranzitive. E vorba de procesarea informaţiei care să permită identificarea leţei (corporalităţii) altuia ca fiind umană (similară sieşi) şi a posibilităţii de a decoda intenţiile, dorinţele, obiectivele şi intenţionalitatea celuilalt, în genere, şi în raport cu propria per soană. Această deficienţă se înscrie în zona nucleară a ceea ce a fost denumit ca „teorie a minţii“ („thcory of mindM) şi a cărei perturbare o întâlnim în autismul infantil, la persoanele indiferent-schizoide (şi schizotipale), în vulnerabilitatea pentru episoade schizofrene şi în defectul post schizofren.
Situaţia în care contactul social - şi consecutiv şi relaţia, legătura interpersonal-socială cu alţii - este perturbată datorită unei hiperemotivităţi corelate cu o distorsiune cognitivă, ce conferă subiectului capacităţi reduse de afirmare socială, însoţite de o expectanţă a unei atitudini critice constante din partea altora. Este cazul persoanelor anxios-evitante şi al celor cu fobii sociale.
Situaţia în care dezinteresul faţă de relaţionarea sociala e secundar replierii pe sine în contextul unei suferinţe depresive, în care distorsiunea cogni tivă constă din autodevalorizare şi supravalorizarea altora, concomitent cu pierderea oricărei speranţe, a oricărui ataşament faţă de viitor şi prezent. In acest context, evident, şi interesul pentru relaţionarea socială se reduce semnificativ.
Notă. Comentarea acestui sindrom este puţin deplasată, în raport cu celelalte, pentru că nu i se poare recunoaşte o unică bază în fenomenele antropologice şi în perturbările de neurotransmisie cerebrală; ea a fost, totuşi, introdusă ca „problemă“ în vederea medi taţiei şi dezbaterii ulterioare (înrr-un mod similar, s-ar fi putut introduce un sindrom al hipersociabilităţii, precum şi altele).
Sindromul ambivalenţei. în unele cazuri e prezentă o atitudine afectivă ambivalenţă faţă de altul (alţii), care, în acelaşi timp, este iubit şi urât, dorit şi respins etc. Ambivalenţa se poate manifesta şi în planul deciziei (a face un act sau altul, eventual contrariul primului); şi la fel, în plan ideativ, prin ceea ce Minkowski a denumit „simetrizarea gândirii“.
- Lipsa capacităţii de decizie, a angajării în acte şi a realizării acestora în conformitate cu propriile interese şi proiecte constituie sindromul abuliei. Abulia anafectivă trebuie diferenţiată de sindromul depresiv; se întâlneşte pre dominant în schizofrenia negativă, în patologia de lob frontal, la unele persona lităţi anancast-psihastene sau pasiv-dependente.
Sindromul insuficientului control instinctivo-pulsional. Persoana conştientă fiinţează („funcţionează“) în mod normal, printr-un echilibru al tuturor nivelelor sale structurale. Nivelul instinctivo-pulsional derivă din faptul că fiecare individ uman este la origini o fiinţă biologică. In mod firesc, acest nivel este integrat echilibrat cu persoana conştientă care asimilează motivaţiile şi normele sociale, care îşi descoperă şi îşi defineşte o conştiinţă morală şi crea toare, în mijlocul interacţiunilor constante cu membrii comunităţii sociale. Din diverse motive care pot fi şi de ordin biologic, dar pot ţine de experienţa de viaţă biografică şi de învăţări, de felul în care se organizează structura temperamental caracterială şi de conjuncturi - pulsiunile instinctive se pot manifesta uneori necontrolat, chinuind subiectul sau perturbând viaţa socială. Această devianţă poate fi resimţită de către subiect în maniera egosintonă şi egodistonă. Deoarece multe din manifestările pulsionale sunt dependente şi de permisivităţile, inter dicţiile şi stimulările sociale, vom aminti doar câteva aspecte, Iară a proceda la un comentariu analitic.
Perturbări ale instinctului alimentar: - Polifagia = subiectul consumă alimente în ritm şi cantitate crescută; - Polidipsia = acelaşi fenomen în raport cu lichidele. Ambele aspecte pot fi periodice. - Bulimia = ingestia impulsivă, necon- trolabilă a unor mari cantităţi de alimente într-un interval de timp scurt; se ma nifestă paroxistic. - Inapetenţa = lipsa poftei de mâncare; poate fi condiţionată somatic şi psihogen, mai ales prin depresie, cu gravă scădere în greutate; - Anorexia, refuzul creşterii (în greutate) prin ingestia de alimente; ca o consecinţă, acestea nu sunt consumate; se ţine dietă, se produc vomismente sau diaree, se folosesc substanţe catabolizante etc. Anorexia mintală a tinerelor fete este considerată, până la un punct, ca un cadru nosologic; se poate combina cu bulimia.
Perturbări ale agresivităţii: - Reacţii explozive, heteroagresive; acestea pot viza alte persoane sau ambianţa fizică din jur; uneori, se manifestă într-o manieră elastică; adică prin distrugerea nediferenţiată a tot ce subiectul întâl neşte. Reacţii autoagresive, în care subiectul se automutilează sau realizează ten tative suicidare.
Perturbări ale instinctului sexual. Acestea sunt extrem de variate şi pluricondiţionate. Se pot menţiona: fetişismul, travestismul fetişist, exhibiţio nismul, voyerismul, sado-masochismul etc.
Tulburări privitoare la alte impulsuri (după o luptă cu tentaţia respec tivă, subiectul cedează şi trece la act): - Menţionăm impulsul de a juca jocuri de noroc; - Impulsul de a vagabonda (dromomania); - Impulsul de a da foc (piro- mania); - Impulsul de a-şi însuşi obiecte ce nu aparţin subiectului (cleptoma nia) - Impulsul de a consuma băuturi alcoolice (dipsomanía).
La acest nivel pot fi menţionate şi tulburările somnului cu vise, dintre care unele sunt părţi componente ale sindroamelor deja menţionate. Cele mai multe tulburări apar la vârsta infanto-juvenilă. La vârsta adultă mai importantă este insomnia ce persistă fără alte condiţionări psihopatologice.
Sindromul cataton. Acesta constă dintr-o tulburare psiho-motorie ce oscilează între inhibiţie marcată (=stupor) şi o agitaţie particulară ce se desfăşoară într-un spaţiu restrâns, prin mişcări stereotipe (repetitive). Subiectul este detaşat de ambianţă, nu răspunde la stimuli, nu vorbeşte, fiind repliat pe sine, pe propriile trăiri interioare (care uneori se derulează sub formele patologice ale delirului şi halucinaţiilor). In stuporul cataton, pacientul poate avea poziţii bizare; uneori se opune mobilizării şi alimentării (=negativism). Intre modalitatea stuporului şi agitaţia catatonă se pot întâlni alte manifestări, precum: păstrarea poziţiilor impri mate (=flexibilitate ceroasă) ; fenomene de imitare a interlocutorului ce seamănă cu un „ecou“ (ecomimie, ecolalie, ecopraxie). Sindromul cataton se poate întâlni în schizofrenie sau în unele suferinţe organic-cerebral.
Tulburările vigilităţii conştiente. Acestea se referă, în primul rând, la nivelul acestei vigilităţi, deci, la luciditatea ce se exprimă la un pol, printr-o corectă §i diferenţiată percepţie a realităţii vizate, asupra căreia se acţionează; şi la un alt pol, printr-o reducere drastică a lucidităţii, a vigilităţii conştiente până la suspendarea acesteia, la comă. Intre aceste două extreme avem diverse moda lităţi de raportare la realitatea ambientală, atât perceptiv, cât şi activ. Una din modalităţi este cea a obnubilării, în care subiectul percepe la un nivel redus sti muli, reacţionând întârziat şi parţial; fondul general este de imobilitate. Uneori, starea poate evolua spre somnolenţă intermitentă (sopor) sau comă. în altă variantă, ca cea a stării crepusculare (stare disociativă de conştiinţă), denive larea vigilităţii e concomitentă cu deplasarea subiectului care e parţial orientat în ambianţă; de obicei e vorba de episoade paroxistice. In stare de delirium întâlnim o marcată dezorientare temporo-spaţială, auto şi allo-psihică; psiho- motor, se constată o stare de nelinişte sau agitaţie. Vorbirea poate fi incoerentă. Pot apărea false recunoaşteri şi halucinaţii, predominant vizuale, deseori reac tivând mediul de viaţă obişnuit al pacientului. Acesta participă afectiv şi com portamental la halucinaţiile trăite. în forme grave, pacientul se agită în spaţiul patului şpexprimarea sa e total incoerentă; sau, rămâne imobil în poziţia fixă (stupor). In principiu, tulburările menţionate mai sus pot fi reversibile. Ele sunt, în marea lor majoritate, condiţionate organic-cerebral.
Sindromul dismnestic. Acesta apare predominant în suferinţe organic-cerebrale şi contă în amnezie anterogradă (de înregistrare), retrogradă (de redare a unor cunoştinţe ce au fost asimilate), lacunară (pe o perioadă limi tată de timp), electivă (dintr-o situaţie, subiectul îşi aminteşte doar unele eveni mente şi le uită pe cele neplăcute). S. Korsakov constă dintr-o amnezie pre dominant anterogradă, golurile mnestice fiind compensate confabulator; subiec tul mai prezintă, uneori, o dezorientare temporală, mai ales în sensul dificultăţii ordonării cronologice a evenimentelor biografice. Este anosognozic, neînţe- legând gravitatea deficitului de care suferă, astfel încât, poate fi uneori, chiar euforic. Tabloul clinic se poate remite sau poate evolua spre demenţă.
Sindromul demenţial reprezintă o deteriorare globală şi ireversibilă a persoanei, predominant în plan intelectiv. Ea are la bază, totdeauna, un sub strat organic, constând în moartea neuronală. Este alterată în special memoria, atât cea anterogradă, dar mai ales cea retrogradă. Capacitatea de judecare cu discernământ (de evaluare a consecinţelor pentru sine şi pentru alţii a actelor sale) se deteriorează şi ea progresiv. Apare apoi dezorientarea temporo-spaţială, auto şi allopsihică. Preocupările sunt reduse egocentric. Sunt frecvente simp- tome neurologice. Se poate ajunge la gatism. Finalul este decesul.
Tulburarea dizarmonic-psihopată a personalităţii se referă la o modificare constantă a structurii caracteriale care prezintă un set de trăsături particulare rigide şi disfuncţionale. Drept consecinţă, comportamentul interper sonal, autocontrolul impulsurilor şi respectarea normelor sociale sunt pertur bate, astfel încât se realizează un comportament dissocial. De obicei, persoana este egofilă, iar dimensiunea morală, laxă sau absentă. Pe lângă cazurile în care tulburarea de personalitate poate apărea ca o consecinţă a unei disontogeneze - caz în care se manifestă clar la vârsta adultului tânăr - există şi cazuri în care se realizează o modificare patologică a personalităţii în urma unor evenimente ce apar la vârsta adultă, cum ar fi: suferinţe cerebrale, psihoze endogene, perioade de viaţă intens psihotraumatizante, prelungite.
Noră. Tulburarea comportamentală dizarmonic-psihopată poate apărea, desigur, şi ca un sin drom circumscris în timp. In mod obişnuit, ea este o caracteristică a unei modificări constante şi definitive a personalităţii - deci nu episodic-sindromastice; menţionarea sa, la acest nivel, are aceeaşi intenţie provocatoare, la meditaţie şi dezbatere.
Manifestarea sindroamelor în cadrul episoadelor psihopatologice
în cadrul episoadelor psihopatologice, sindroamele standard apar în diverse combinaţii, putând avea variate intensităţi. Astfel, de ex., sindromul depresiei inhibate poate avea o intensitate uşoară, medie, severă (cu importante manifestări biologice ca: inapetenţă, scădere în greutate, trezire matinală şi rău matinal, spasme pe organe interne etc.). Intr-o formă extremă, inhibiţia depre sivă se poate prezenta ca „stupor melancolic“: pacientul stă nemişcat, într-o poziţie şi cu o expresivitate mimică specifică (diferită de cea din stuporul cataton), nerăspunzând la întrebări (=mutism) şi opunându-se mobilizării şi ali mentării (negativism). Sindromul depresiv se poate combina cu sindrom de anxietate generalizată, în diverse intensităţi ale tulburării şi cu variată proporţie de predominare a simptomelor din cele două sindroame (fig. VII). In depresie poate apărea, de asemenea, o convingere aberantă, deci un sindrom delirant. Acesta poate avea o tematică „congruentă“, atunci când preocupările pacientu lui reprezintă o accentuare gravă a ideilor de autodepreciere. Pot fi prezente şi halucinaţii, mai ales auditive, care întreţin aceste convingeri delirante. Tematica delirantă poate fi şi „incongruentă“, când ea constă din convingerea „paranoidă" a atitudinii ostile a celorlalţi împotriva sa; §i în acest caz pot apărea halucinaţii auditive comentative, fenomene din s. de transparenţă-influenţă, idei şi mani festări bizare, proprii sindromului dezorganizării idco-verbale şi comportamentale.
acest caz, se poate vorbi de un episod psihopatologic schizo-depresiv.
Figura VIII. Macrosindromul depresiv clasic şi combinările sale obişnuite
în cadrul configuraţiei (familiei) clinice depresive
Varietatea tabloului clinic al unui e.ps centrat de depresie este, deci, mare. Uneori, contextul etiopatogenic poate ajuta la circumscrierea cadrului nosologic. Astfel, dacă o depresie inhibată, de intensitate cel puţin medie, apare după o pierdere importantă (în condiţii de doliu), se poate vorbi de o reacţie depresivă.
Depresia inhibată sau anxioasă poate apărea şi în condiţiile unor importante schinv bări de viaţă, când se cumulează mai mulţi stresori, iar subiectul are o reţea de suport social scăzută (mai ales în aspectul afectiv, de intimanţă, al acesteia); în aces- te împrejurări, poate fi adusă în discuţie o tulburare depresivă (şi anxioasă) de dezadaptare. Episoade depresive, de diverse intensităţi şi configuraţii semiologice, pot apărea la persoane vulnerabile, printr-un cumul de factori, dar fără un evenb ment actual major care să constituie o explicaţie suficient de comprehensibilă. Aceasta e situaţia clasică a tradiţionalei „depresii endogene“. La unele persoane se repetă periodic astfel de e.ps. depresive, astfel încât, se poate vorbi de o „tulburare depresivă recurentă“, situaţie ce deja ne plasează în contextul bolilor. La alte per soane, e.ps. depresive (endogene) alternează cu e.ps. maniacale, constit uind cadrul nosologic al tulburării (bolii) afective bipolare. E.ps. depresive pot apărea şi pe fon dul consumului cronic de alcool (=alcoolism maladiv cu dependenţă) sau con comitent cu alte suferinţe (=boli) somatic cerebrale, ca insuficienţa circulatorie (din cadrul atero-scierozei), boala Parkinson etc.
Şi alte s.ps.st. pot apărea în diverse modalităţi clinice, cu variate inten sităţi, durate şi în mixtare cu altele. S. maniacal se manifestă în variante care, până la un punct, pot fi comparate - prin simetrie - cu cele ale depresiei (hipo- manie, manie expansivă sau iritabilă, agitaţie maniacală, manie cu delir congru ent sau incongruent, ep. schizo-maniacal). Totuşi, aria sa de manifestare nu e aşa de largă ca cea a depresiei. S. anxietăţii generalizate, atacul de panică şi fobiile (împreună cu alte tulburări) sunt grupate, uneori, sub denumirea generică de „tulburări anxioase“. Acestea se pot combina, de asemenea, în mod variat, de ex.: agorafobia fără sau cu atacuri de panică, însoţite sau nu de anxietate gene ralizată, combinată sau nu cu depresia etc. După stresuri extrem de puternice (care, de obicei, cuprind o colectivitate umană - cum ar fi, catastrofele naturale - astfel încât se produce o contagiune psihopatologică), se poate instala o tulbu rare cu durată de săptămâni sau luni, ce a fost denumită „reacţia de stres post- traumatic“. Ea se caracterizează prin trăiri obsesive, în sens de reamintire obse siva a evenimentelor trăite, ziua sau în vise; anxietate generalizată; fobie de tot ceea ce aminteşte de eventualul trăit, depresie, tulburare psihosomatică etc.
Menţionăm încă un aspect al combinaţiilor sindromatice, care are importanţă pentru nosología psihiatrică. Modalitatea în care am prezentat posi bilităţile de manifestare ale s. depresiv, în măsura în care se reunesc mai multe sindroame standard (depresiv, anxios, delirant, halucinator), ne sugerează exis tenţa unor „configuraţii macrosindromatice“ ce stau ia baza episoadelor psi hopatologice; şi, în cele din urmă, a entităţilor nosologice. Tulburarea depresivă recurentă, tulburarea afectivă bipolară, tulburarea anxioasă, aşa cum au fost
amintite acestea mai sus, sugerează tendinţa de agregare a unor sindroame care astfel stau la baza bolilor (tulburărilor) psihiatrice. Un grupaj specific de astfel de macrosindroame sau de agregări sindromance stă la baza unei tulburări (boli) clasice a psihiatriei, şi anume, schizofrenia. In prezent se acceptă că această tub burare (boală) constă din întreţeserea dintre trei agregări sindromatice:
Agregarea (sau macrosindromul) schizo pozitivă. Aceasta e formată din: - halucinaţii (predominant auditive comentative, dar şi olfactive, kineste- zice, sexuale, mai rar vizuale); - deliruri bizare (cel mai des cu tematică para- noidă, dar şi de grandoare, gelozie, erotoman, mistic, de transformare corporală etc.), însoţite de fenomene „paradelirante“ şi, uneori, instalându-se sub forma „delirului primar“; - sindromul de transparenţă-influenţă; tulburări ale fluxului ideativ, de exemplu, mentismul.
Agregarea (sau macrosindromul) schizo negativă. Aceasta constă din simptomatologie apato-abulic-amotivaţional, tocire afectiva, retragere socială, ambivalenţa, depersonalizare, sărăcire ideativă şi verbală.
Agregarea (sau macrosindromul) schizo dezorganizantă. Aceasta se bazează pe sindromul dezorganizării ideo-verbale şi motivaţionabcomportamentale.
