Anemiyalar

Müalicə. Aplastik anemiyanın müalicəsində əsas diqqət ağır və çox ağır for­ma­­­la­ra yönəlir. Lakin xəstəliyin yüngül forması da ciddi bir problemdir. Belə ki, xəs­tə­­­lə­rin çoxunda (60%-ə qədər) transfuzion aslılıq olur və tez-tez təkrarlanan he­mo­trans­fu­­­zi­yalar müxtəlif fəsadları ilə xəstənin hə­yatını daha da mürək­kəb­ləş­di­rir. Bə­zən yün­­­gül forma xoşagəlməz faktorların təsirindən proqressivləşərək ağır ap­­lastik ane­­mi­­­ya­ya keçir.

Aplastik anemiyada 2 əsas müalicə metodu var: 1) sü­mük iliyi transplantasiyası 2) immunosupressiv terapiya. Hal-hazırda limfoid hüceyrələrin müəyyən sub­po­pul­ya­si­­­yasının funksional ak­­tivliyini zəifləmək üçün istfadə olunan um­mu­no­sup­res­siya me­­­to­du həm sərbəst şə­kildə, həm də sü­mük iliyinin transplantasiyası ilə bir­lik­də tət­biq edi­lir.

Sümük iliyinin transplantasiyası histoloji cəhətdən uyğun donor olduqda ağır və çox ağır forma cavan xəstələr üzərində aparılır. Bu metod xəstələrə uzun müd­dət ya­şa­­­ma şansı verir. Sümük iliyi transplantasiyasının effekti yaşdan ası­­lı olaraq də­­­yi­şir. 20-25 yaşdan cavan xəstələrin uzun müd­dət yaşama şansı 75-85%, yuxarı yaş­­­lar­da isə 58-72%-dir.

Transplantasiyanın effektinə təsir edən amillərdən biri də xəstədə uzun müd­dət­­li transfuzion anamnezin olmasıdır. Tez-tez və uzun müddət aparılan hemo­trans­fu­ziya xəs­tə­­lərin çoxunu allo­sensibilizə edir və bu da ikincili xəstəliyin in­ki­şa­fına sə­bəb olur. Xəs­tələrin ancaq 25%-i histoloji cəhətdən uyğun donoru əldə edə bi­lirlər. Əgər donor qo­hum deyilsə, onda sümük iliyinin transplantasiyasının ef­fekti də yüksək olmur.

Histoloji cəhətdən uyğun donorun tapılmaması və ikincili xəstəliyin yaranma ris­ki­­­­nin yüksək olması sümük iliyinin transplantasiyasını əngəlləyən səbəblərdəndir. Yaş­­­­­lı xəstələrin müalicəsində seçim metodu kombinə olunmuş im­mu­no­sup­res­­­siv te­ra­­­piyadır.

Müalicə proqramında əsasən antilimfositar qlobulindən istifadə olunur. Klinik prak­­ti­ka­da antilimfositar (ALQ) və anti­­timositar (ATQ) immunoqlobulindən is­ti­fadə edilir. Bu po­­­­liklonal G immunoqlobulindir və tərkibindəki anticismlər T və B lim­fo­sit­lərə, NK hüceyrələrə və monositlərə qarşı yönəlib.

Bu immunoqlobulinlər sağlam donorun limfosit və ya timositləri ilə im­mu­ni­­­za­siya olunmuş heyvanın (at, dovşan, keçi) zərdabından alınır. Antilimfositar qlo­bu­­­­linin təsir me­xa­niz­mi bir mənalı deyil. ALQ və ATQ preparatları T lim­­­­fositlərin hemopoezə inhibasiyalı təsirini azalt­maq üçün on­lar eliminasiya edir. İmmunosupressiv təsirdən başqa stokin­lərin sintezinə təsir göstərir və eyni zamanda he­­­mo­sti­mul­ya­si­ya­lı təsiri də var. İmmunosupressiv terapiyaya göstəriş;

• 
  HLA uygunqohum sümük iliyi donorunun olmaması
  
• 
  hemotransfuziyadan asılı ağır olmayan xəstələr
  
• 
  30-45 yaşlı ağır və çox ağır xəstələr
  
• 
  HLA uygun sümük iliyi donoru olmayan ağır və çox ağır xəstələr
  

Aplastik anemiyanın müalicəsində ALQ üçün standart doza 15-20 mq/kq he­sab olunur. Preparatın terapiya kursu 4-8 dəfə olmaqla vena daxili infuziya şə­k­lin­də­dir. Sümük ili­yin­də aktivlənmiş limfositlərin və supressorkillerlərin səviyyəsi yük­sək olan ağır və yüngül formalı aplastik anemiyada tera­pevtik effekt almaq üçün bu do­za ki­fayətdir.

Antilimfositar qlobulinin təsirindən allergik reaksiyalar-titrətmə, eritematoz ya­xud urtikar səpkilər ola bilər. Bu əla­mət­­lər bir qayda olaraq kortikosteroid və an­ti­his­ta­mın prepa­ratların təsirindən keçir. Əgər ağır allergik reaksiyalar baş ve­rir­sə, (bron­xo­spazm, hipotoniya, Kvinke ödemi) immu­noqlo­bulinin vurulmasını da­yan­­­dır­maq la­zım­dır.

Müalicə kursu başlayandan 7-14 gün sonra xəstələrin yarıdan çoxundazərdab xəs­­tə­li­yi inkişaf edirki, bu da qızdır­ma-titrətmə, səpki, dəri qaşınması, po­li­ar­tral­gi­ya, mial­gi­ya ilə özünü büruzə verir. Bəzən zərdab xəstəliyi arterialtəzyiqin yük­səl­mə­­­­­si, ürək­bu­lanma, mədə-bağırsaq pozğunluğu, limfa­de­­nopatiya ilə ağırlaşır. Trans­ami­­­­nazanın ak­tivliyinin tranzi­tor yüksəlməsi də müşahidəedilir.

Aplastik anemiyada müasir kombinasiyalı immu-no­sup­ressiv proqramın ikinci kom­­­­ponenti siklosporin A (C_yA) hesab olunur. Bu preparat uzun müddətli və in­ten­siv im­munosup­ressiya yaradır. C_yA-Tolipocladium inflatum gö­bə­lə­yi­nin me­to­­bo­li­­­ti olub, 11 amin turşudan ibarət polipep-tiddir və universal im­mu­no­sup­ressiv təsirə ma­­­lik­dir. Bu preparat lim­fo­sitar aktivliyi blokadaya alır və bir sıra lim­fokinlər, xü­su­sən IL-2 tərəfindən həyata keçirilən immun cavabı zəiflədir.

Klinik müayinələr göstərdi ki, C_yA preparatı antilim­fositar qlobulinə müs­bət ca­­­­vab verməyən xəstələrdə və residivlər zamanı effektlidir. Siklosporin A im­mu­no­sup­­­­­ressiv müaliçənin 14-cü günü başlayır.

Preparat ilkin olaraq yüksək dozada (10-15 mq/­kq/­sutka) təyin edilir. Bəzi müəl­lif­­­lər isə aşağı (5 mq/kq/sutka per os) dozada da müsbət effekt almağın müm­kün­lü­yü­­­­nü gös­tərirlər. Təyin edilən yüksək doza sonradan xəs­tə­nin və­ziy­­­­­­yə­­tin­dən asılı olaraq tənzimlənir. C_yA hər bir xəstənin im­­mu­no­­sup­res­siv te­ra­­­piya kur­suna daxil edilir və antilim­fo­sitar müalicədən sonra və ya onun­la ey­ni vaxt­­­­da tə­yin edilir. C_yA və ALQ kombinasiyalı tətbiqi müalicənin effektini artırır. Müa­­­licə kur­su 12 aydan az olmamalıdır. Müa­li­cə­nin ilk müs­bət əlamətləri 2-3 aydan son­­­ra ya­ra­nır.

C_yA preparatı ilə müalicə fonunda, arterial təzyiqin yük­səl­məsi, böyrək və qaraciyər funksiyasının pozulması (oli­quriya, qanda kreatinin artması, hiper­bi­li­ru­bi­ne­­miya, tran­sami­nazanın aktivliyinin artması) mədə-bağırsaq traktında də­­yi­ş­ik­liklər, da­­mağın hiperplaziyası, qineko-mastiya, hiper­trixoz, nadir halda epi­lep­si­yaya bənzər tut­­malar müşahidə edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, preparatın dozasını azalt­dıq­da və ya müvəqqəti olaraq müalicəni da­yan­dır­dıq­da (3-5 gün) pre­paratın toksiki tə­si­ri də aza­laraq yox olur. C_yA preparatının qəbulu zamanı qan­da krea­tinin, bilirubin, tran­s­­­­ami­naza, elektrolitlər (kalium, kalsium, maqnezium) və pre­­pa­ratın zərdabda miq­­­­darı (bö­yüklər üçün 150-250 mkq/l, uşaqlar üçün 100-150 mkq/l) dinamik olaraq yox­­­la­nıl­ma­lıdır.

İmmunosupressiv preparatların qranulositar boy fak­tor­ları ilə birgə 5 mq/kq dozada tətbiqi (filqrastim, leno­qrastim, neypogen və s.) bilavasitə remissiyanın tam­­­­lı­ğına, qanyaranmanın bərpa tempinə deyil, ağır və çox ağır aplastik anemiyada il­­­­kin ölü­mün azalmasına təsir edir. Lakin boy faktorlarının uzun müddət təyini mie­lo­­­­­dis­plas­tik sindromun ya­ran­masına səbəb olur.

Hal-hazırda müxtəlif immunosupressiv və qanyaran­manı stimulyasiya edən pre­­paratların koloniyastimulyasiya edən faktorlarla kombinasiyasından ibarət müa­­­­li­cə proqramı işlənib hazırlanıb.

Hemopoetik boy faktorlarının müalicə zaman istifa­dəsinə münasibət bir­mə­na­lı deyil. Bu sahə ilə məşğul olan alimlərin fikrincə hemopoetik boy faktorlarının il­kin mo­­no­terapiya kimi istifadə olunması nəinki özünü doğrultmur, hətta qorxuludur. Bəzi xəs­tələrdə G-KSF qəbulundan sonra (qranulositar boy faktoru) periferik qanda qra­nu­lo­sitlərin art­ma­sı tranzitor xarakter daşıyır. Belə bir tranzitor yüksəliş sələf hü­cey­rə­lə­rin sti­mul­ya­si­ya­sı nəticəsində baş verir. Müa­licənin davam etməsinə baxmayaraq son­ra­­dan proqressiv qra­nulositopeniya yaranır. Aplastik anemiyada xü­susən onun ağır for­­­masında boy hor­mon­larının istifadəsi, onun effekti tam həll olun­mamış hesab edi­­­­lir və tədqiqata ehtiyacı var.

Aplastik anemiyanın müalicəsinin müasir proqramın­da kortikosteroid hor­mon­lardan məhdud şəkildə istifadə olunur. Bu preparatlar antilimfositar qlobulinin toksiki təsirini azaltmaq məqsədi ilə zərdab xəstəliyinin profilaktika və müa­li­cə­sin­də təyin edilir. Bir qayda olaraq müalicə kiçik dozada aparılır (30-60 mq/sutka pred­nizalon). Yüksək doza kortikosteroidlər (20-50 mq/kq sutka metil­pred­nizalon) bəzi hallarda anti­limfositar qlobulinlə kombinasiyalı şəkildə təyin edilir. La­kin bəzi tədqiqatçılar kortikosteroidlərin yük­sək dozada istifadəsinin məq­sə­də­uy­ğun­lu­ğu haqqında dəqiq sü­but­ların olmadığını qeyd edirlər. Kortikosteroidlərlə uzun müd­dətli mo­noterapiya ağır fə­sadların yaranmasına səbəb olur.

Androgenlərin eritropoezi stimulyasiya etmək qabiliy­yətinə malik olmalarına baxmayaraq sərbəst şəkildə təyi­ni­nin əhəmiyyəti yoxdur. Bu preparatı antilimfositar qlo­bilinlə birgə təyin etdikdə xəstənin müalicəyə verdiyi cavab reak­si­ya­sı yaxşılaşa bilər, lakin onların sağ qalmaq, yaşamaq şan­sını artırmır. Androgenlərin hepatotoksik tə­si­rin­dən ağır fə­sad­lar yaranır, sonrakı müalicəni çətinləşdirir və effektini azaldır.

Aplastik anemiyanın müalicəsində bəzən immuno-supressiv maddə kimi tsiklofosfandan (tsiklofosfamid) istifa­də olunur. Preparat yüksək dozada effektlidir (45 mq/kq gun), lakin toksiki təsiri cox olduğu üçün istifadəsinə məhdudiyyət qo­yu­lur.

Müalicə zamanı anemik və hemorragik sindromlarin korreksiyasına, in­­­fek­sion ağırlaşmaların profilaktika və müa­li­cə­sinə yönəlmiş simptomo-kompleks te­ra­­piya apa­rılmalıdır.

Tez-tez hemotransfuziya aparılan xəstələrdə hemoside­rozun yaranma riskini azalt­maq üçün desferalla terapiya kursu (15-20 gün 500mq vena daxilinə) göstərişdir.

Aplastik anemiyada trombositopeniya ilə bağlı ağırlaş­malar daha ciddi olduğu üçün hemostatik terapiya aparılma­lıdır. Bu məqsədlə ilk növbədə trom­bo­kon­sentrat köçürülür. Son illər hemorragik sindromu aradan qaldırmaq üçün trom­bo­poetin reseptorların aqonistlərindən (eltrombopaq) istifadə olunur və nəticə qə­naət­bəxş­dir.

İnfeksion ağırlaşmaların profilaktikası məqsədi ilə anti­bak­te­rial terapiya aparılır. İm­munosupressiv terapiya effektsiz ol­duqda xəstəyə lim­fo­si­ta­fe­rez olu­nur. Müalicə kur­­­su 5-7 seans olmaqla həftədə 1-2 dəfədir. Plazmaferezin tətbiqi isə aller­­gik ağırlaşmaların qarşısını alır. Plazmaferez ALQ-nin 4,6,8-ci infuziyasından əvvəl tət­­­biq olunur.

Aplastik anemiyada müalicənin nəticələrinin qiymət­ləndirmə kriteriyaları: (K.M.Abdulkadırov, S.S. Bessmelsev 1995)

1.Tam klinik-hematoloji remissiya

• 
  Xəstəliyin klinik simptomları olmur, hemorragik diatez əlamətlərinin qarşısı alınır.
  
• 
  Hemoqlobin>110q/l, qranulositlər>2,0x10⁹/l, trombositlər>100x10⁹/l, hematokrit>0,35.
  

• 
  İnfeksion ağırlaşmalar risqi olmur.
  

2.Hissəvi klinik-hematoloji remissiya

• 
  Xəstəliyin klinik simptomları olmur, lakin hemorragik əlamətlər olur.
  
• 
  Hər üç hüceyrə şaxəsinin göstəriciləri yaxşılaşır.
  
• 
  Qranulositlər>0,5x10⁹/l
  
• 
  İnfeksion ağırlaşmalar olmur.
  
• 
  Transfuzion terapiyadan asılılıq olmur.
  

3.Minimal yaxşılaşma

• 
  Periferik qanın göstəricilərinə əsasən müalicəni ambulator aparmaq olur.
  
• 
  Qabarıq hemorragik əlamətlər olmur
  
• 
  Qranulositlər>0,5x10⁹/l, trombositlər>20x10⁹/l,
  
• 
  Hemokomponent terapiyaya tələbat saxlanılır.
  

4. Effekt olmur

• 
  Xəstəliyin klinik-hematoloji simptomları proqres­sivləşir, hemorragik əlamətlər artır, infeksion ağırlaşmalar yaranır.