Anexă din 8 noiembrie 2010
GHID din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
| GHID din 8 noiembrie 2010
de practică medicală pentru reabilitare şi intervenţie psihologică la pacientul cu boala cronică renală - Anexa 8*) EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 290 bis din 26 aprilie 2011 ----------- *) Aprobat de INTRODUCERE Pacienţii cu boală cronică de rinichi (BCR) duc o viaţă profund alterată. În afară de problemele datorate bolii organice (progresia nefropatiei, apariţia comorbidităţilor specifice BCR - anemia, hipertensiunea arterială (HTA), boala cardio-vasculară, malnutriţia, boala osoasă renală, dislipidemiile, acidoza metabolică), pacienţii aflaţi înainte de introducerea terapiilor de substituţie a funcţiilor renale (TSFR) sunt supuşi unor presiuni externe comparabile cu cele care acţionează şi asupra altor pacienţi cu boală cronică (restricţii alimentare, hidro-electrolitice, consum de medicamente, efectele bolii înseşi, pierderi multiple - independenţă, speranţă de viaţă, rol social, serviciu, funcţie sexuală - alterarea planurilor de viitor, nesiguranţa, afectarea imaginii şi a stimei de sine). Cei care efectuează hemodializă, dializă peritoneală continuă ciclică sau dializă peritoneală intermitentă nocturnă prezintă în raport cu maşina o dependenţă fără precedent în istoria tehnologiei medicale. Cei trataţi prin dializă peritoneală continuă ambulatorie sunt legaţi de un ritual circadian repetitiv al schimbării soluţiilor de dializă. Toţi aceşti pacienţi sunt grav dependenţi de o procedură medicală şi de un grup de personal medical. În general, răspunsul psihologic a unui anumit pacient la boală va depinde de personalitatea premorbidă a acestuia, nivelul suportului familial şi social şi evoluţia bolii de fond. Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice terminale (IRCT) sunt grupate în prezent pe două mari direcţii: scăderea morbi-mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii bolnavilor. Datele despre morbi-mortalitatea acestei categorii de pacienţi oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în condiţiile în care conceptul de management al bolii cronice de rinichi este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii proprii. Aceasta pentru că, atunci când o boală cronică nu poate fi vindecată, maximizarea calităţii vieţii devine un scop esenţial al îngrijirii medicale. În acest context, evaluarea calităţii vieţii pacienţilor uremici, prin instrumente specifice, a devenit un element indispensabil în demonstrarea eficienţei intervenţiilor terapeutice. Psihologul poate interveni în îngrijirea pacientului cu BCR la mai multe niveluri: educaţia şi consilierea (ceea ce, împreună cu intervenţia medicală contribuie la reabilitarea pacientului), evalurea şi abordarea modificărilor psiho-comportamentale, evaluarea periodică a calităţii vieţii. Dacă unele din aceste intervenţii presupun munca în echipă, prin intermediul unei echipe de îngrijire multidisciplinară, care intervine prin programe complexe de reabilitare, în altele, intervenţia psihologului este individuală; în ultimă instanţă, acestea vizează scăderea costurilor necesare îngrijirii acestor pacienţi. GRADE DE RECOMANDARE Adaptate după U.S. Preventive Services Task Force (1996) Gradul A Echipa de experţi recomandă cu tărie aplicarea de rutină a instrucţiunii/recomandării la pacienţii eligibili (o instrucţiune/recomandare de grad "A" indică existenţa unor dovezi convingătoare că aplicarea acesteia/acestora ameliorează un prognostic medical important şi că potenţialele beneficii depăşesc substanţial potenţialele efecte adverse). Gradul B Echipa de experţi recomandă aplicarea de rutină a instrucţiunii/recomandării la pacienţii eligibili (o instrucţiune/recomandare de grad "B" indică existenţa unor dovezi rezonabile că aplicarea acesteia/acestora ameliorează un prognostic medical important şi că potenţialele beneficiile depăşesc potenţialele efecte adverse). Gradul C Echipa de experţi recomandă aplicarea de rutină a instrucţiunii/recomandării la pacienţii eligibili [o instrucţiune/recomandare de grad "C" indică existenţa unui consens între experţi în sensul aplicării acesteia/acestora, dar dovezile că această instrucţiune/recomandare este (sunt) eficientă(e) lipsesc, sunt de calitate îndoielnică sau contradictorii sau echilibrul dintre potenţialele beneficii şi potenţialele efecte adverse nu poate fi determinat reliabil prin analiza dovezilor existente]. Gradul D Echipa de experţi contra-indică aplicarea de rutină a instrucţiunii/recomandarii (o instrucţiune/recomandare de grad "D" indică cel puţin existenţa unor dovezi rezonabile că aplicarea acesteia/acestora este ineficientă sau că potenţialele efecte adverse depăşesc potenţialele beneficii). Gradul I: Echipa de experţi concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru recomandarea pro-/contra [o instrucţiune/recomandare de grad "I" indică faptul că dovezile sunt insuficiente, lipsesc, sunt de calitate îndoielnică sau contradictorii sau că echilibrul dintre potenţialele beneficii şi potenţialele efecte adverse nu poate fi determinat, iar experţii nu au ajuns la obţinerea unui consens în scopul recomandării acesteia/acestora]. I. Instrucţiuni/recomandări Pacientul cu boală cronică de rinichi înainte de introducerea terapiei de substituţie a funcţiilor renale Recomandare 1. Trimiterea la nefrolog trebuie luată în considerare atunci când filtratul glomerular (FG) este <60 mL/min/1.73 m² şi este obligatorie atunci când FG este sub <30 mL/min/1.73 m² sau atunci când creatinina serică a crescut la 1.5mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bărbaţi, indiferent dacă există sau nu alte indicii ale bolii renale cronice, cum ar fi proteinuria. (Gradul B) Recomandare 2. Strategia terapeutică în cazul pacienţilor cu FG <60 mL/min/1.73 m² trebuie orientată către: - Recomandare 2a. Reducerea mortalităţii şi morbidităţii legate de BCR. În general, aceasta se realizează în acelaşi fel cu abordarea anemiei renale, nutriţiei, homeostaziilor acido-bazică, fosfo-calcică şi a presiunii arteriale. (Gradul B) - Recomandare 2b. Întârzierea sau prevenirea progresiei insuficienţei renale. Aceasta va include tratamentul bolii renale de fond, măsurarea sistematică a FG şi a proteinuriei în scopul orientării terapiei, controlul strict al presiunii arteriale, inhibitori de ECA la pacienţii cu diabet zaharat şi/sau proteinurie >3 g/zi, controlul strict al glicemiei şi modificarea factorilor de risc (inclusiv fumatul, anomaliile lipidice, aportul excesiv de proteine). (Gradul B) - Recomandare 2c. Pentru implementarea acestei terapii, trimiterea la nefrolog este obligatorie. (Gradul C)
Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 m² şi scăderea funcţiei renale în pofida terapiei, trebuie să se afle sub îngrijirea unui nefrolog şi să fie pregătit pentru debutul insuficienţei renale terminale. Aceasta include: - Recomandare 3a. Alegerea celei mai adecvate locaţii (de ex. domiciliu sau spital) şi a celei mai adecvate forme de tratament (de ex. HD, DPCA, transplant sau tratament conservator). Această alegere va implica discuţia cu pacientul, familia acestuia, şi echipa nefrologică. Acest proces poate necesita implicarea unor consilieri specializaţi în boala renală şi asistenţi sociali. (Gradul C) - Recomandare 3b. Pregătirea unui acces de dializă de o manieră cronologic adecvată. (Gradul B) - Recomandare 3c. Luarea în consideraţie a vaccinării anti-hepatitice; efectele acesteia trebuie evaluate regulat (Gradul C). - Recomandare 3d. Atunci când FG a scăzut sub 15mL/min/ 1.73 m², evaluările trebuie intensificate (la intervale de 1 lună), cu atenţie specială la controlul HTA, supraîncărcării volemice, anomaliilor biochimice şi tratarea malnutriţiei (Gradul C). Recomandare 4. La nivelul clinicii de nefrologie, în abordarea pacientului va trebui implicată o echipă multidisciplinară constând, în afară de medicul nefrolog şi asistentele medicale, din: fiziokinetoterapeut; farmacist clinic; dietetician; specialist în terapie ocupaţională; asistent social cu calificare recunoscută şi/sau experienţă în bolile renale; echipă de îngrijire medicală la nivel primar; echipă de îngrijire medicală la nivel secundar (atunci când este necesar); coordonator de transplant/asistent de legătură; psiholog clinician cu calificare recunoscută. (Gradul C) Recomandare 5. În cazul în care pacientul are un FG<30 mL/min/1.73 m², trebuie să primească educaţie structurată privitoare la pregătirea pentru TSFR (Gradul C). - Recomandare 5a. Educaţia structurată sistematică precoce privitoare la BCR şi TSFR ameliorează satisfacţia pacientului şi complianţa acestuia la constrângerile medicale impuse de BCR şi TSFR, comparativ cu asistenţa medicală standard actuală. (Gradul I) - Recomandare 5b. Programele medicale structurate, echipele de îngrijire multidisciplinară (IMD) şi instructorii specializaţi educă pacienţii mai bine comparativ cu instructorii non-specializaţi. (Gradul I) - Recomandare 5c. Educaţia privitoare la BCR şi TSFR se corelează direct cu creşterea satisfacţiei pacientului, complianţa la tratament şi prognosticul pacientului. (Gradul I)
În cazul în care pacientul are un FG <30 mL/min/1.73 m² şi nu este angajat într-un program regulat de exerciţii fizice, atunci trebuie să fie educat, consiliat şi încurajat în scopul creşterii activităţii fizice. În cazul în care pacientul este incapabil de auto-îngrijire, trebuie să fie inclus într-un program de fiziokinetoterapie şi/sau reabilitare cardiacă. (Gradul B) - Recomandare 6a. Există o corelaţie directă între funcţia fizică şi prognosticul pacienţilor cu BCR care nu necesită încă TSFR. (Gradul I) - Recomandare 6b. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuării exerciţiilor fizice determină ameliorarea activităţii fizice auto-raportate, a performanţei fizice măsurabile şi a capacităţii de efort. (Gradul I) - Recomandare 6c. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuării exerciţiilor fizice se corelează direct cu ameliorarea prognosticului medical comparativ cu pacienţii care nu beneficiază de acestea. (Gradul I) - Recomandare 6d. Exerciţiul fizic supravegheat ameliorează prognosicul comparativ cu pacienţii care nu beneficiază de acesta. (Gradul I) Recomandare 7. În cazul în care pacientul are un FG <30 mL/min/1.73 m², atunci trebuie încurajat să-şi menţină activitatea profesională şi să primească consiliere vocaţională pentru identificarea preferinţelor. (Gradul I) - Recomandare 7b. Consilierea profesională la pacientul cu BCR pre-TSFR ameliorează menţinerea profesiei în timpul TSFR. (Gradul I)
Evaluarea clinică individualizată sistematică ameliorează prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR comparativ cu asistenţa uzuală, caracterizată prin evaluarea psiho-socială şi reabilitarea non-individualizată (Gradul I). Recomandare 9. Există o corelaţie pozitivă între suportul emoţional şi prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR (Gradul I). Recomandare 10. Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii cu BCR pre-TSFR. (Gradul B) - Recomandare 10a. Toţi pacienţii cu BCR pre-TSFR trebuie evaluaţi de psiholog în momentul diagnosticului şi periodic ulterior, cu focalizare specifică pe prezenţa depresiei, anxietăţii şi ostilităţii. (Gradul C). - Recomandare 10b. Pacienţii trebuie trataţi pentru depresie, anxietate şi ostilitate ori de câte ori prezintă una dintre aceste stări psihologice. (Gradul C) Recomandare 11. Oricărui pacient cu BCR trebuie să i se repartizeze un asistent social. Acesta poate rezolva multe dintre problemele pacientului, cum ar fi educaţia, transportul şi suportul. (Gradul I) Recomandare 12. Evaluarea calităţii vieţii prin instrumente standardizate trebuie efectuată atunci când FG este sub <30 mL/min/1.73 m² sau atunci când creatinina serică a crescut la 1.5 mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bărbaţi. (Gradul I) Pacientul cu boală cronică de rinichi după introducerea terapiei de substituţie a funcţiilor renale
Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi regulat de către echipa de IMD pentru creşterea nivelului de activitate fizică. (Gradul B) - Recomandare 13a. Pentru abordarea adecvată a pacienţilor (de ex. prin fiziokinetoterapie sau reabilitare cardiacă), trebuie identificate problemele caracteristice ale acestora (ortopedice/musculo-scheletice, cardio-vasculare sau motivaţionale). (Gradul C)
Măsurarea funcţiei fizice: - Recomandare 14a. Evaluarea fincţiei fizice şi reevaluarea programului de activitate fizică trebuie efectuată cel puţin o dată la 6 luni. (Gradul C) - Recomandare 14b. Funcţia fizică poate fi măsurată prin teste obiective sau chestionare (de ex. SF-36) de performanţă fizică. (Gradul C) - Recomandare 14c. La fiecare pacient, trebuie identificate potenţialele bariere de participare la activităţile fizice. (Gradul C)
Recomandări de activitate fizică: - Recomandare 15a. Mulţi pacienţi dializaţi sunt sever decondiţionaţi; de aceea, aceştia pot necesita fiziokinetoterapie pentru creşterea forţei şi rezistenţei până în momentul în care vor fi capabili să efectueze nivelurile de activitate fizică recomandate. - Recomandare 15ai. Pacienţii care necesită reabilitare cardiacă trebuie orientaţi către un specialist. (Gradul C) - Recomandare 15aii. Ţinta de activitate trebuie să fie un exerciţiu fizic de intensitate moderată de 30 minute în majoritatea zilelor săptămânii (preferabil toate). Pacienţii care nu sunt activi din punct de vedere fizic trebuie să înceapă la niveluri şi durate foarte joase şi să progreseze în mod gradat până la nivelul recomandat (Gradul C) - Recomandare 15b. Urmărire: - Recomandare 15bi. Evaluarea funcţiei fizice şi încurajarea pentru participare la activităţile fizice trebuie să facă parte de rutină din planul de îngrijire a pacientului. Reevaluarea periodică trebuie să includă evaluarea modificărilor de activitate şi funcţie fizică. (Gradul C)
Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi în mod regulat să întrerupă fumatul. (Gradul A). Se recomandă trimiterea la un specialist în întreruperea fumatului. (Gradul C) - Recomandare 16a. O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor deprimaţi cu capacitate mică de angajare în activitate fizică. (Gradul C)
Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii dializaţi. (Gradul B) - Recomandare 17a. Toţi pacienţii dializaţi trebuie examinaţi de psiholog şi un asistent social la iniţierea dializei şi cel puţin la 6 luni ulterior, pentru evaluarea stării psihologice, cu focalizare pe identificarea depresiei, anxietăţii şi ostilităţii. (Gradul C) - Recomandare 17b. Pacienţii dializaţi trebuie trataţi de depresie, anxietate şi ostilitate dacă prezintă aceste stări psihologice (Gradul C) Recomandare 18. Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 m² trebuie să fie periodic evaluaţi pentru indicii calităţii vieţii (status funcţional şi stare de bine). (Gradul B) - pentru stabilirea nivelului de bază şi monitorizarea modificărilor apărute în timp; (Gradul B) - pentru evaluarea efectului intervenţiilor asupra status-ului funcţional şi a stării de bine. (Gradul B) II. Pacientul cu boală cronică de rinichi înainte de introducerea terapiilor de substituţie a funcţiilor renale TRIMITEREA PRECOCE CĂTRE CLINICA DE NEFROLOGIE*1) Analiza literaturii Este clar că factorii care influenţează morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii dializaţi preexistă o perioadă îndelungată înaintea stadiului terminal de boală, când necesitatea TSFR este iminentă. Din nefericire, puţini pacienţi [20-25%*2)] sunt luaţi în evidenţă de un nefrolog înainte de începerea dializei; aceasta deşi programele medicale actuale recunosc importanţa implicării precoce şi continue a unei echipe multi-disciplinare specializate pentru pacientul renal în îngrijirea acestora. Este bine cunoscut că implicarea târzie a nefrologului se asociază cu numeroase prognostice negative*3),*4),*5),*6),*7). Acestea sunt reprezentate de: accelerarea progresiei bolii renale, progresia comorbidităţilor (anemia, HTA, boala cardio-vasculară, malnutriţia, boala osoasă renală, dislipidemiile şi acidoza metabolică). De asemenea, fumatul şi controlul inadecvat al glicemiei la pacienţii diabetici vor influenţa morbiditatea şi mortalitatea consecutive. Consecinţele implicării târzii a nefrologului sunt dializa de urgenţă, cu morbiditate şi mortalitate mari şi utilizarea inadecvată a fondurilor de dializă. Dializa de urgenţă impietează asupra modului de alegere a tipului de TSFR, pune în pericol capacitatea de a menţine un abord vascular de durată, împiedică pregătirea psihologică a pacientului pentru tratament şi impune spitalizarea pacientului pentru un complex patologic uneori grav. Mortalitatea în aceste situaţii de criză poate ajunge la 25%. Există numeroase exemple în literatură de îngrijire suboptimală a BCR oferită de medicii de medicină primară înaintea intervenţiei nefrologului, studii care, pe de altă parte, demonstrează că îngrijirea realizată de către nefrologi este superioară*8),*9). Există un consens în comunitatea nefrologică privitor la avantajele luării în evidenţă precoce de către nefrolog*1),*6),*10),*11). Consecutiv consensului între experţi, instrucţiunile de mai jos sunt extrase şi adaptate din European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1)*1).
- Recomandare 2a. Reducerea mortalităţii şi morbidităţii legate de BCR. În general, aceasta se realizează în acelaşi fel cu abordarea anemiei renale, nutriţiei, homeostaziilor acido-bazică, fosfo-calcică şi a presiunii arteriale. (Gradul B) - Recomandare 2b. Întârzierea sau prevenirea progresiei insuficienţei renale. Aceasta va include tratamentul bolii renale de fond, măsurarea sistematică a FG şi a proteinuriei în scopul orientării terapiei, controlul strict al presiunii arteriale, inhibitori de ECA la pacienţii cu diabet zaharat şi/sau proteinurie >3 g/zi, controlul strict al glicemiei şi modificarea factorilor de risc (inclusiv fumatul, anomaliile lipidice, aportul excesiv de proteine. (Gradul B) - Recomandare 2c. Pentru implementarea acestei terapii, trimiterea la nefrolog este obligatorie (Gradul C). Recomandare 3. Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 m² şi scăderea funcţiei renale în pofida terapiei, trebuie să se afle sub îngrijirea unui nefrolog şi să fie pregătiţi pentru debutul insuficienţei renale cronice terminale. Această pregătire include: - Recomandare 3a. Alegerea celei mai adecvate locaţii (de ex. domiciliu sau spital) şi a celei mai adecvate forme de tratament (de ex. HD, DPCA, transplant sau tratament conservator). Această a legere va implica discuţia cu pacientul, familia acestuia, şi echipa nefrologică. Acest proces poate necesita implicarea unor consilieri specializaţi şi în boala renală şi asistenţi sociali. (Gradul C) - Recomandare 3b. Pregătirea unui acces de dializă de o manieră cronologic adecvată. (Gradul B) - Recomandare 3c. Luarea în consideraţie a vaccinării anti-hepatitice; efectele acesteia trebuie evaluate regulat (Gradul C). - Recomandare 3d. Atunci când FG a scăzut sub 15 mL/min/1.73 m², evaluările trebuie intensificate (la intervale de 1 lună), cu atenţie specială la controlul HTA, supraîncărcării volemice, anomaliilor biochimice şi tratarea malnutriţiei. (Gradul C)
Există mult mai puţin consens privitor la felul în care trebuie abordată îngrijirea pacientului cu BCR în cazul în care a fost realizată luarea în evidenţă precoce. Îngrijirea realizată de o echipă multidisciplinară (IMD) nu este o idee nouă, fiind susţinută încă de la începutul anilor 90*1). Cu toate acestea, până în prezent, a fost studiată doar marginal şi cu rezultate inconstante*12)-*15). Totuşi, recent, o serie de studii au demonstrat că IMD este superioară în mai multe privinţe îngrijirii standard realizată de un singur nefrolog; mai important, acestea au demonstrat o importantă ameliorare a supravieţuirii după iniţierea dializei*16),*17), ca şi ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor dializaţi în cazul IMD predializă*18). Probleme de implementare Există, probabil, două bariere principale în faţa utilizării pe scară largă a modelului IMD. În primul rând, unii nefrologi nu acceptă că acest model este superior raportat la îngrijirea uzuală. Aparent, această atitudine se întâlneşte la acei nefrologi ai căror pacienţi formează grupurile de control din studiile [16] şi [17]. Aceste date noi demonstrează că un asemenea mod de gândire trebuie abandonat. În al doilea rând, în multe situaţii, fondurile existente sunt insuficiente pentru a suporta infrastructura, spaţiile şi salarizarea echipei de IMD, făcând-o indisponibilă sau incompletă. Cu toate acestea, este probabil că îngrijirea prin echipă de IMD va putea în curând să-şi demonstreze cost-eficienţa prin ameliorarea prognosticelor, inclusiv întârzierea debutului ESRD, creşterea utilizării fistulei arterio-venoase, creşterea aplicării unor modalităţi de dializă la domiciliu mai ieftine, scăderea debutului catastrofic al ESRD cu utilizarea intensivă a resurselor intra-spitaliceşti şi, poate, prin reducerea ratelor de spitalizare după începerea dializei. Însă, domeniul analizei economice a BCR este încă la începuturile sale*19),*20). Din fericire, dovezile aduse de studiile mai susmenţionate vor ajuta la crearea condiţiilor care vor conduce la multiplicarea cercetărilor clinice şi economice şi vor promova conceptul de IMD. O altă raţiune pentru încurajarea expansiunii abordării prin IMD este faptul că aceasta oferă oportunităţi semnificative pentru diagnosticul şi tratamentul marelui număr de pacienţi cu BCR nou referiţi*21) fără supraîncărcarea resurselor limitate ale nefrologiei curente şi fără creşterea masivă a pool-ului. În această privinţă, se pot dezvolta modele de distribuţie a îngrijirii către medicii de familie, internişti etc. În mod similar, pot fi luate în consideraţie, evaluate şi implementate modele de IMD care nu necesită evaluare de către nefolog la fiecare vizită, poate prin utilizarea unor hărţi de îngrijire, algoritmi şi implicarea unor asistente medicale specializate sau rezidenţi în nefrologie.
Acest capitol al ghidului se referă la reabilitare şi utilizează terminologia, familiară organizaţiilor nefrologice, impusă de Life Options Rehabilitation Advisory Council*22). Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|