Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
|
Relevanţa depresiei în tratamentul prin dializă cronică. Evaluarea şi tratamentul depresiei în cazul pacienţilor hemodializaţi are o importanţă crucială, dat fiind impactul depresiei asupra complianţei la tratament, a calităţii vieţii şi, nu în ultimul rând, asupra ratei de spitalizare şi supravieţuirii pacienţilor. Un nivel ridicat de depresie a fost asociat cu o concentraţie ridicată a fosforului în sânge, cu absenţa de la şedinţele de dializă şi cu scurtarea şedinţei de dializă la pacienţii cu o vechime mai mare de 1 an în dializă. În cazul pacienţilor incidenţi, depresia a fost asociată cu absentarea de la şedinţele de dializă. Friend şi col.*214) au constatat că un nivel ridicat al depresiei este asociat cu scăderea concentraţiei albuminei serice la pacienţii prevalenţi (un marker al malnutriţiei). Depresia este invers corelată cu percepţia satisfacţiei asupra propriei vieţi şi a suportului social. De asemenea, un nivel ridicat de dizabilitate (nu şi de severitate a bolii) se corelează cu un nivel ridicat al depresiei. În fine, o serie de studii recente au demonstrat clar asocierea depresiei cu spitalizarea şi mortalitatea în cazul pacienţilor hemodializaţi, cel mai important fiind studiul Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS 2002), un studiu randomizat (de clasă A), realizat la un lot de 5256 pacienţi hemodializaţi din SUA şi Europa. ANXIETATEA Mai multe studii sugerează că anxietatea este mai frecvent asociată cu BCR comparativ cu populaţia generală; pe de altă parte, anxietatea se asociază cu creşterea frecvenţei evenimentelor cardio-vasculare, fiind, în acest fel, direct asociată cu mortalitatea*187),*189),*191),*193),*194),*215)-*218). Într-un studiu, aproximativ 45% din 128 pacienţi dializaţi au prezentat semne clinice de anxietate*219). Ca şi în cazul depresiei, scorul mediu de anxietate al pacienţilor dializaţi a fost semnificativ mai înalt comparativ cu cel al subiecţilor normali*220). OSTILITATEA Cercetările privitoare la consecinţele ostilităţii la pacienţii TSFR sunt insuficiente pentru extragerea unor concluzii. Chestionarul Kellner Symptom, care a fost administrat doar la femei dializate, demonstrează că, atunci când pacienţii dializaţi sunt mai deprimaţi, ei sunt şi mai ostili comparativ cu grupul de control sănătos*221). Un alt studiu privitor la pacienţii dializaţi şi partenerii lor a demonstrat că cei dializaţi prezintă o serie de reacţii psihologice, inclusiv mânie*222). Probleme speciale (limite ale intervenţiilor) Cercetările clinice au produs date contradictorii, determinate în special de utilizarea unor diferite definiţii ale problemelor psihice. Probleme adiţionale în cadrul anumitor studii au fost reprezentate de dimensiunea mică a eşantioanelor, procentajul înalt a populaţiei pierdute pe parcursul studiului şi lipsa de control asupra variabilelor care pot influenţa rezultatele. Acest ghid se bazează în cea mai mare parte pe studii observaţionale, meta-analize şi referate generale. Au fost identificate puţine studii care să evalueze longitudinal asocierea dintre factorii psihologici şi prognosticul pacienţilor dializaţi. Probleme de implementare În România, reglementările legale şi restricţiile financiare împiedică specializarea clinică a asistenţilor sociali şi supraspecializarea în dializă a psihologilor; în consecinţă, evaluarea socio-psihologică a pacienţilor este dificilă şi după introducerea TSFR, fiind practic inexistentă înainte de aceasta. Atât asistenţii sociali cât şi psihologii, ca parte a echipei de IMD, ar trebui să evalueze pacienţii stabili la 6 luni, iar pe cei instabili ori de câte ori este nevoie, ca parte a activităţii planificate de îngrijire de echipă. Nefrologii nu au obişnuinţa evaluării psihologice de rutină a pacienţilor dializaţi, din cauza lipsei de pregătire şi a convingerii că această sarcină se găseşte în afara ariei lor de expertiză. De asemenea, adeseori nefrologii nu cunosc prevalenţa acestor probleme psihologice la populaţia dializată şi nici intervenţiile care reduc alterările psihologice. Diferitele tehnici intervenţionale discutate pentru factorii psihologici pot fi implementate de psihologul centrului sau din ambulator; costul intervenţiei acestuia din urmă nu este însă acoperit de actualul sistem al asigurărilor de sănătate. Direcţii de cercetare Sunt necesare cercetări pentru: - studiul prezenţei problemelor psihologice la pacienţii dializaţi - examinarea impactului problemelor psihologice asupra prognosticului pacienţilor dializaţi - examinarea impactului intervenţiilor terapeutice asupra prognosticului pacienţilor dializaţi Recomandare 17. Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii dializaţi. (Gradul B) - Recomandare 17a. Toţi pacienţii dializaţi trebuie examinaţi de psiholog şi un asistent social la iniţierea dializei şi ulterior cel puţin o dată la 6 luni, cu focalizare pe identificarea depresiei, anxietăţii şi ostilităţii. (Gradul C) - Recomandare 17b. Pacienţii dializaţi trebuie trataţi de depresie, anxietate şi ostilitate dacă prezintă aceste stări psihologice. (Gradul C) PERCEPŢIA CALITĂŢII VIEŢII - ASOCIEREA FILTRATULUI GLOMERULAR CU INDICII DE CALITATE A VIEŢII Premize Atunci când o boală cronică nu poate fi vindecată, maximizarea calităţii vieţii devine un scop esenţial al îngrijirii medicale. În cadrul acestui ghid, conceptul de calitate a vieţii conţine noţiunile de "status funcţional" (fizic, psihic şi social) şi "starea de bine". Studii recente au demonstrat că optimizarea funcţiilor fizice şi psihice ca şi starea de bine la pacientul cu BCR este influenţată de: trimiterea tardivă la nefrolog şi îngrijirea pre-dialitică inadecvată*223); simptome; efectele bolii asupra funcţiilor psihice, fizice şi sociale; şi satisfacţia faţă de îngrijirea medicală acordată*224). De asemenea, măsurarea calităţii vieţii a devenit un atribut al investigaţiei clinice, fiind recunoscut din ce în ce mai frecvent ca endpoint pentru studii controlate şi randomizate*225). Calitatea vieţii este evaluată şi în studiile cross-secţionale şi longitudinale, fiind şi o componentă importantă în analiza costuri-beneficii a unei terapii medicale*226). Complicaţiile BCR, cum ar fi anemia, malnutriţia, boala osoasă renală, neuropatia, comorbidăţile (diabet zaharat şi boală cardio-vasculară) pot afecta negativ calitatea vieţii. În consecinţă, pentru a ameliora calitatea vieţii, pacientul trebuie să ajungă rapid la nefrolog, iar comorbidităţile trebuie să fie tratate corect. Acest ghid descrie asocierea dintre nivelul funcţiei renale şi domeniile de funcţionare şi starea de bine ale pacientului cu BCR. Trebuie analizat întregul continuum al stadiilor BCR pentru a înţelege riscurile legate de compromiterea status-ului funcţional şi stării de bine. Înarmat cu aceste cunoştinţe, clinicianul poate identifica mai rapid stadiile BCR la care este mai probabil să apară deficite şi poate dezvolta şi implementa strategii pentru tratarea pacienţilor cu risc înalt şi ameliorarea sau eliminarea deficitelor înainte ca acestea să devină severe sau ireversibile. Definiţii Conceptul de calitate a vieţii este definit prin variabilele pe care le conţine, variabile care pot fi identificate, cuantificate şi modificate: - starea de sănătate (simptome şi semne, valori de laborator, deces); - status funcţional (fizic, mental, social, îndeplinirea rolului), şi - starea de bine (energie/oboseală, durere, percepţiile asupra propriei sănătăţi, satisfacţie)*227),*228). În toate situaţiile, auto-raportarea este preferabilă raportării de către personalul medical, întrucât rezultatele sunt dependente de experienţa trăită şi aşteptările pacientului. Dificultăţile ridicate de măsurarea acestui concept încă imperfect înţeles au făcut ca cercetătorii implicaţi în acest domeniu să studieze mai multe variabile prin aplicarea mai multor metode şi instrumente. Utilizarea mai multor instrumente a împiedicat în bună parte comparararea şi interpretarea rezultatelor şi obţinerea concluziilor. Tabelul I. Domeniile calităţii vieţii măsurate de instrumente specifice *T*
*Font 9* ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Percepţia asupra Funcţia Funcţia Servici Funcţia Instrument simptomelor fizică mentală socială şi sănătăţii ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Beck Depression Inventory (BDI) Depresie Nu Da Da Da Center for Epidemiological Studies- Depression (CES-D) Da Nu Da Nu Nu Cognitive Depression Index (CDI) Nu Nu Da Nu Nu Dartmouth COOP Functional Health Assessment Charts Da Da Da Da Da Duke Health Profile Da Da Da Da Da ESRD Severity Coefficient Da Nu Nu Nu Nu Euro QOL Da Da Da Da Da Health Index (HI) Da Da Da Nu Nu Illness Effects Questionnaire (IEQ) Da Nu Da Nu Da Karnofsky Performance Scale (KPS) Da Da Nu Da Da MOS Short Form 36 (SF-36) Da Da Da Da Da Kidney Disease QOL Da Da Da Da Da McGill Quality of Life Questionnaire Da Da Da Da Da Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSP) Nu Nu Nu Nu Da NHANES Adult Questionnaire (NHANES) Da Da Da Da Da Quality of Well-Being Scale (QWB) Da Da Da Da Da Rand Health Insurance Experiment Instrument (RHIE) Nu Da Da Da Da Satisfaction with Life Scale (SLS) Nu Nu Da Nu Nu Sense of Coherence Scale Nu Nu Da Nu Nu Sickness Impact Profie (SIP) Da Da Da Da Da Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR) Nu Da Da Da Da State Trait Anxiey Inventory (STAI) Anxietate Nu Da Nu Nu Symptom Checklist-90R (SCL-90R) Da Nu Da Nu Nu WHOQOL-100 Da Da Da Da Da ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
Modificarea indicilor status-ului funcţional şi ai stării de bine se asociază cu un prognostic negativ în BCR. Modificarea indicilor status-ului funcţional şi ai stării de bine se asociază cu creşterea riscului de deces şi spitalizare, în timp ce ameliorarea scorurilor se asociază cu ameliorarea prognosticului. Pacienţii cu un un scor a componentei fizice a SF-36 <34.6 prezintă un risc relativ de deces de 2.03 şi un risc relativ de spitalizare de 1.67. Fiecare ameliorare cu 5 puncte a scorului componentei fizice se asociază cu o supravieţuire cu 10% mai lungă şi cu 6% mai puţine zile de spitalizare. Pe SF-36, un scor al sănătăţii mentale ≤52 şi un scor al componentei mentale ≤42 indică depresie. Fiecare ameliorare cu 5 puncte a scorului componentei mentale se asociază cu scăderea cu 2% a zilelor de spitalizare*63). Alterarea status-ului funcţional şi a stării de bine se asociază cu caracteristici socio-demografice. Un venit şi o educaţie mai scăzute se asociază cu alterări mai semnificative ale status-ului funcţional şi a stării de bine la pacienţii cu BCR*232). Alterarea status-ului funcţional şi a stării de bine se poate datora afecţiunilor care determină BCR (diabet zaharat, HTA) sau complicaţiilor determinate de scăderea FG (anemie, malnutriţie, boală osoasă renală, neuropatie). HTA, diabetul zaharat asociat cu angor pectoris, infarctul miocardic anterior*233), osteoporoza şi fracturile osoase*234) şi malnutriţia*224) sunt asociate cu un status funcţional şi o stare de bine alterate la pacienţii fără nefropatie cunoscută. La veteranii cu diabet zaharat, neuropatia şi nefropatia diabetică s-au asociat cu cea mai semnificativă scădere a status-ului funcţional şi a stării de bine*235). Anemia s-a asociat cu scăderea status-ului funcţional şi a stării de bine la pacienţii cu FG sever scăzută şi la pacienţii dializaţi, iar ameliorarea anemiei cu eritropoietină s-a asociat cu ameliorarea status-ului funcţional şi a stării de bine*236)-*241). Indicii status-ului funcţional şi ai stării de bine se corelează cu nivelurile FG; sub un FG de circa 60mL/min/1.73 m², există o prevalenţă mai înaltă a alterării indicilor status-ului funcţional şi ai stării de bine. Au fost analizate datele oferite de studiile transversale şi datele de bază de la nivelul studiilor longitudinale pentru evaluarea relaţiei dintre nivelul funcţiei renale şi nivelul status-ului funcţional şi al stării de bine. Populaţiile studiate includ pacienţii cu funcţie renală scăzută, inclusiv cei cu rinichi transplantat funcţional şi pacienţii dializaţi comparativ cu subiecţii sănătoşi sau primitorii de grefă renală. Deşi cele mai multe dintre datele privitoare la impactul status-ului funcţional şi stării de bine asupra prognosticului au fost obţinute la pacienţii dializaţi, există dovezi convingătoare că anomaliile status-ului funcţional şi ale stării de bine debutează precoce la pacientul cu BCR şi se corelează semnificativ cu declinul FG. SIMPTOME
Reducerea funcţiei renale se asociază cu simptome cum ar fi oboseală la eforturi minime, slăbiciune, scăderea energiei, crampe, gust rău, sughiţ, scăderea mirosului (Figura 1). Pacienţii dializaţi şi transplantaţi diabetici raportează mai frecvent o stare de sănătate nesatisfăcătoare comparativ cu pacienţii dializaţi şi cei transplantaţi fără diabet*75),*91),*242)-*247). FUNCŢIA FIZICĂ La subiecţii din studiul NHANES III, scăderea FG se asociază cu modificarea capacităţii de mers şi urcare a scărilor. La primitorii de transplant, reducerea funcţiei renale se asociază de asemenea cu scoruri scăzute ale funcţiilor fizice. Un alt studiu a arătat că modificarea funcţiilor fizice nu s-a corelat semnificativ cu nivelul funcţiei renale, dar alterarea funcţiei fizice a fost de 8 ori mai severă comparativ cu cea a populaţiei generale. Pacienţii dializaţi raportează disfuncţie fizică mai severă comparativ cu primitorii de transplant, iar pacienţii diabetici dializaţi şi transplantaţi raportează într-o mai mare măsură disfuncţie fizică comparativ cu pacienţii non-diabetici*75),*91),*242)-*248). DEPRESIA
Reducerea funcţiei renale se asociază cu scăderea status-ului funcţional psiho-social, creşterea anxietăţii, creşterea stres-ului, scăderea nivelului stării de bine, creşterea depresiei şi percepţie negativă a sănătăţii. Pacienţii deprimaţi sunt mai înclinaţi către raportarea unei satisfacţii scăzute faţă de viaţă, indiferent de funcţia renală. Pacienţii dializaţi raportează o "fericire în ceea ce priveşte viaţa personală" semnificativ scăzută şi o funcţie psiho-socială mai scăzută comparativ cu primitorii de transplant. La americanii de origine mexicană, nefropatia este predictivă pentru simptomele depresive*75),*91),*242)-*249). Figura 1. Funcţia renală (FG) şi probabilitatea de apariţie a simptomelor care afectează calitatea vieţii şi starea de bine în Studiul MDRD, corectate pentru vârstă, sex, rasă, diagnostic al bolii renale de bază, educaţie, venit şi fumat (n=1284).*242) -------------- NOTĂ(CTCE) Figura 1 se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociată).
NOTĂ(CTCE) Figura 2 se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociată).
NOTĂ(CTCE) Figura 3 se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociată). SERVICIUL ŞI ACTIVITĂŢILE UZUALE Reducerea funcţiei renale se asociază cu reducerea activităţoilor lucrative, în primul rând a serviciului regulat. La pacienţii cu BCR şi FG<50, prezenţa disfuncţiei fizice se corelează semnificativ cu absenţa serviciului, dar asocierea cu funcţia renală nu este semnificativă, întrucât disfuncţia fizică nu este uniform prezentă. Serviciul cu normă întreagă este mai prezent la cei cu FG scăzut (creatinină serică medie 5.4mg/dL, 69%) comparativ cu cei cu boală renală terminală (creatinină serică medie 13.7 mg/dL, 12%). Mai mulţi pacienţi dializaţi raportează că sănătatea le limitează munca şi alte activităţi comparativ cu pacienţii transplantaţi. Pacienţii dializaţi sau transplantaţi diabetici raportează într-o mai mare măsură dificultate în muncă comparativ cu pacienţii dializaţi sau transplantaţi non-diabetici*75),*91),*243)-*247). FUNCŢIA SOCIALĂ Reducerea funcţiei renale se asociază cu scăderea activităţii sociale, îndeplinirea funcţiilor sociale şi interacţiunea socială. Pacienţii dializaţi raportează mai puţine contacte sociale şi o stare de satisfacţie socială mai rea comparativ cu subiecţii sănătoşi, în timp ce primitorii de transplant raportează funcţie socială şi interacţiune socială mai înalte comparativ cu pacienţii dializaţi. Pacienţii dializaţi sau transplantaţi diabetici raportează mai frecent probleme cu interacţiunea socială comparativ cu pacienţii non-diabetici. Nivelul perceput al suportului social la pacienţii cu BCR nu se asociază cu nivelul funcţiei renale*75),*91),*243)-*247). Instrumente de auto-evaluare ca instrumente clinice În prezent sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a percepţiei pacienţilor în legătură cu aspectele fizic, psihologic şi social al stării lor de sănătate (Tabelul I). Un review realizat asupra instrumentelor de evaluare a calităţii vieţii la pacienţii dializaţi*250) a arătat că: în cele 436 articole citate au fost folosite 53 de instrumente diferite (multe dintre ele nu dispuneau însă de calităţile psihometrice necesare) - 82% erau generice, iar 18% specifice IRCT. Instrumentele generice sunt cele care pot fi utilizate pentru evaluarea calităţii vieţii în orice boală cronică şi chiar la populaţia sănătoasă (Scala Karnofsky*251), The Sickness Impact Profile*252), The Medical Outcomes Study 36-Items Short Form Health Survey (SF-36)*253). Printre instrumentele specifice BCR, cel mai folosit este The Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)*254). La populaţia din ţara noastră sunt validate chestionarele SF-36*255) şi KDQOL-SFTM (vezi Anexa 4). LIMITE ALE STUDIILOR ŞI ALE INSTRUMENTELOR Analiza literaturii referitoare la aplicarea instumentelor de evlauare a calităţii vieţii la pacienţii dializaţi au arătat numeroase probleme în ceea ce priveşte metodologia de lucru (demografia pacienţilor, selecţia acestora, raportarea medicaţiei folosite, dimensiunea loturilor, analiza statistică). Pe de altă parte, până în prezent, nu s-a stabilit un "golden standard" pentru definirea calităţii vieţii, altfel spus, pentru status-ul funcţional şi starea de bine. Cercetătorii au studiat numeroase variabile folosind instrumente mai mult sau mai puţin standardizate. În consecinţă, rezultatele nu sunt comparabile între ele*250). Lipsa comparabilităţii între instrumente face ca, adesea, datele rezultate să pară conflictuale. Multe studii au analizat relaţiile dintre calitatea vieţii şi modalităţile de tratament după debutul insuficienţei renale. Puţine studii efectuate la persoanele cu FG scăzut au examinat relaţia dintre nivelul FG şi calitatea vieţii. Numai studiile MDRD şi NHANES III au examinat calitatea vieţii la mai multe niveluri ale funcţiei renale. Stabilirea unor informaţii clare în ceea ce priveşte felul în care deficitele precoce ale calităţii vieţii apar pe măsură ce se deteriorează funcţia renală necesită aceste date esenţiale. În sfârşit, întrucât anemia s-a demonstrat a limita calitatea vieţii, tratamentul incorect al acesteia poate altera rezultatele studiilor privitoare la calitatea vieţii. De aceea, studiile recente privitoare la calitatea vieţii pot să nu fie comparabile cu studiile efectuate anterior de 1990, chiar dacă se aplică acelaşi instrument. APLICAŢII CLINICE Datele raportate în studiile examinate sugerează că declinul funcţiilor renale afectează calitatea vieţii pacienţilor la nivelul mai multor dimensiuni. Deficitele status-ului funcţional sunt raportate de pacienţi chiar la niveluri incipiente ale BCR şi persistă chiar după transplant. Implicaţiile acestor date sunt cele stabilite într-un articol apărut sub egida Institute of Medicine (IOM) Workshop Assessing Health and Quality of Life Outcomes in Dialysis, care recomandă: - evaluarea status-ului funcţional şi a stării de bine în cursul bolilor renale prin aplicarea unor instrumente standardizate care să fie valide, reliabile, sensibile la schimbări, uşor interpretabile şi uşor aplicabile: Dartmouth COOP Charts, Duke Health Profile/Duke Severity of Illness (DUKE/ DUSOI), Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36), sau Kidney Disease Quality of Life (KDQOL). - evaluarea status-ului funcţional şi a stării de bine cât mai devreme în cursul BCR, imediat după luarea în evidenţă a pacientului de către echipa de IMD pentru stabilirea unui nivel de bază, favorizarea unei intervenţii cât mai precoce orientată către ameliorarea calităţii vieţii şi abordarea continuum-ului medical prin corelarea datelor clinice cu cele ale calităţi vieţii*228). - clinicienii trebuie să re-evalueze periodic calitatea vieţii pentru a certifica starea actuală reală a pacientului şi eficienţa intervenţiilor orientate către ameliorarea acesteia. Reevaluarea este necesară ori de câte ori pacientul: - raportează creşterea frecvenţei şi a severităţii simptomelor, prezintă o nouă complicaţie a BCR i se implantează o nouă cale de abord începe TSFR schimbă modalitatea de TSFR participă la o intervenţie clinică sau de reabilitare (de ex. consiliere, suport social, educaţie, terapie fizică, exerciţiu fizic independent, reabilitare vocaţională sau intervenţie medicală deosebită) Tabelul II. Instrumentele recomandate pentru evaluarea calităţii vieţii *T* *Font 8*
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ Instrument │ Caracteristici │ Proprietar │ │(aplicaţie) │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Dartmouth COOP Functional │Timp: <10 min (tineri şi adulţi), 20 min │FNX Corporation │ │Health Assessment Charts │(vârstnici şi dializaţi) │1 Dorset Lane │ │(generice pentru tineri, │Domenii: fizic, emoţional, activităţi │Lebanon, NH 03766 │ Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|